JouPFHAY. Thèse de Lyon

ALBAnnAN. — Exploration rénale. q

114 EXPLOlUTlON DES FONCTIONS RÉNALES

l'analyse chimique donne des résultats contraires ; 2 fois des résultats discordants entre les deux méthodes, mais moins dissemblables.

Sur 7 fois où Fexamen cryoscopique, d'après les formules de Claude et Balthazard, fut comparé à l'élimination du bleu de méthylène, nous avons vu deux fois une mauvaise élimination du bleu avec formules d'insuffisance rénale; deux fois un mauvais bleu avec cryoscopie satisfaisante ; 3 fois l'élimination du bleu fut satisfaisante lorsque la cryoscopie donnait des formules insuffisantes.

La comparaison du bleu de méthylène et de la phloridzinc nous a donné des résultats concordants dans deux pyélonéphrites.

Pîjonéphroses. — Sur 7 observations de pyonéphroses, nous trouvons 6 fois concordance entre les résultats de l'épreuve du bleu et l'analyse chimique; 1 fois l'élimination du bleu fut médiocre et l'analyse bonne; 2 fois les épreuves du bleu et de la phloridzine donnèrent des résultats concordants.

Hydronéphroses. — Sur 4 observations, nous trouvons 3 fois une élimination médiocre du bleu avec bonne analyse chimique, et 1 fois concordance entre les résultats des deux épreuves. Sur 2 cas dans lesquels l'épreuve du bleu et de la phloridzinc ont été faites en même temps, 1 fois les résultais ont été concordants et 1 fois dissemblables. Dans 1 cas, le bleu a donné une élimination assez bonne, alors que les formules de Claude et Balthazard indiquaient une insuffisance rénah" marquée.

Tuberculose rénale. — Sur 16 observations, nous trouvons : 10 fois concordance entre l'épreuve du bleu et Tanalyse chimique; S fois une discordance faible, et 1 fois des résultais nettement contradictoires.

Cancer du rein. — Sur 2 observations, nous avons, dans les 2 cas, des résultats dissemblables entre l'épreuve du bleu et l'analyse chimique, sans que pourtant les différences aient été très considérables.

Rein mobile. — Dans deux cas de rein mobile sans rétention

BLEU DE MÉTHYLÈNE

rénale, l'épreuve du bleu et l'analyse chimique donnèrent de bons résultats. Dans un autre cas, l'analyse chimique était normale et le bien n'apparut dans les urines que trois heures et demie après l'injection.

Rein ^inique fonctionnant seul après néphrectomie ou destruction de raiutre rein. — Dans 4 cas, le rein étant sain, nous avons eu une élimination intense du bleu, mais intermittente et prolongée jusqu'à 6 et 8 jours, avec analyse chimique satisfaisante. Dans 2 cas où le rein unique était malade, nous avons eu l fois concordance entre l'épreuve du bleu et l'analyse chimique, tandis que, dans l'autre cas, l'élimination du bleu était bonne et l'analyse chimique donnait des résultats insuffisants.

En résumé, si nous laissons de côté les cas de rein unique sain, nous trouvons sur 51 observations : Analyse chimique et bleu :

27 fois concordance des résultats.

12 — discordance forte.

\2 — discordance faible.

Cryoscopie à'o.^vhs les formules de Claude et JBalthazard : 2 fois concordance des résultats.

C — discordance forte.

Pliloridzine :

S fois résultats semblables au bleu de méthylène. 1 — discordance forte.

11 résulte de ces faits que, dans les affections chirurgicales des reins, lorsqu'on examine la totalité des urines rendues par les deux reins en vingt-quatre heures, on observe fréquemment des discordances entre l'épreuve du bleu et les autres méthodes d'exploration; les différences sont surtout accentuées pour la cryoscopie et lepreuve de l'iodure de potassium; elles sont moindres pour l'analyse chimique. Habituellement, les épreuves du bleu et de la phloridzine donnent des résultats concordants.

Dans la seconde partie de cet ouvrage, nous étudierons compo,rativement, dans l'urine isolée de chaque rein, les résultats des différentes méthodes d'exploration, et nous verrons alors

H6 EXPLORATION DES FONCTIONS RÉNALES i

que, cVime manière générale, les résultats obtenus pour chacun ^| des deux reins sont beaucoup plus uniformes avec les différents , procédés que lorsqu'on étudie la totalité des urines, et que ! toutes les méthodes donnent des résultats d'autant plus corn- ; parables que le rein est plus altéré. j

Jetant un coup d'œil d'ensemble sur les observations concer- , nant les maladies médicales et chirurgicales des reins, nous î r voyons que, dans certains cas, les résultats donnés par l'épreuve i du bleu de méthylène ne sont pas en concordance, et que dans d'autres, plus rares, ils diffèrent de ceux que donnent les autres méthodes d'exploration des fonctions rénales. Bard et Bonnet ont voulu expliquer les cas dans lesquels l'iodure de potassium passe facilement alors que le bleu s'élimine mal, en disant que ! l'iodure, très diffusible, s'élimine par les glomérules, tandis que le bleu, comme l'indigo, s'élimine par les épithéliums; très ingénieusement, ils expliquent ainsi le parallélisme ou la | discordance des éliminations du bleu et de l'iodure, suivant que la lésion atteint les glomérules, les épithéliums, ou ces deux portions en même temps.

Le fait physiologique sur lequel est basée cette conception, l'élimination de l'iodure par les glomérules et celle du bleu par les tubuli, est probablement vrai, mais les faits cliniques ne sont pas toujours d'accord avec l'explication proposée. C'est ainsi que dans l'observation de Widal déjà citée, il s'agissait d'une néphrite interstitielle avec élimination normale de l'iodure et anormale du bleu; de même, dans les pyélonéphrites, lorsque l'élimination de l'iodure est normale alors que celle du bleu est entravée, on ne peut soutenir que les lésions atteignent surtout les épithéliums. | Il nous paraît plus simple d'admettre que, l'iodure étant plus diffusible que le bleu, il peut encore passer (par les glomérules et peut-être en môme temps par les tubes), lorsque les ; lésions sont déjà suffisantes pour entraver le passage du bleu; lorsque les lésions sont plus marquées, les deux éliminations sont entravées. Nous trouvons la confirmation de cette hypo- | thèse dans ce fait que, habituellement, l'élimination du bleu i est plus faible que celle de l'iodure, et qu'il est exceptionnel de

BLEU DE MÉTHYLÈNE

voir l'imperméabilité à l'iodure alors que la perméabilité persiste pour le bleu.

Les discordances souvent constatées entre l'élimination du bleu et de la pliloridzine pourraient s'expliquer par le fait que cette dernière substance met plus particulièrement en jeu la fonction glandulaire du rein, tandis que le bleu passe surtout par- filtralion. Il est plus malaisé d'expliquer les discordances entre l'élimination du bleu et celle de la rosaniline ou des substances toxiques de l'urine, ainsi que les résultats différents qu'on peut obtenir lorsqu'on explore la fonction rénale par le bleu de méthylène et par l'analyse chimique ou la cryoscopie.

A notre sens, on peut conclure d'une manière générale de tous ces faits, que les éliminations des différentes substances sont souvent dissemblables, et que l'imperméabilité plus ou moins complète au bleu de méthylène n'indique pas que les autres procédés de recherches doivent démontrer l'insuffisance des fonctions rénales.

2° Relations de l'épreuve du bleu et de F état anatomique des reins.

Nous ne connaissons pas encore d'une manière précise comment se comportent les différents éléments anatomiques du rein dans l'élimination du bleu de méthylène.

En 1894' Kuhn étudiant l'élimination du bleu chez la grenouille et Galeotti^sur la salamandre constatent que les tubes contournés se coloraient tandis que les glomérules restaient incolores. Gastaigne a constaté le môme phénomène chez les mammifères lorsqu'on pratique l'expérience de Ileidenhain avec le bleu de méthylène, c'est-à-dire lorsqu'on abaisse la pression artérielle et qu'on fait en même temps une injection de la matière colorante. Le même auteur détermine des lésions glomérulaires par intoxication saturnine aiguë ou des lésions tubulaires par intoxi-

1. Kuhn. Noliz iiber vitale Reaction der Zcllgranula nach subculaner Methylen- Waiiinjection, Arch. f. Anal., u. Pliysiol. Anal. Abllmil, 1S90.

2. Galkotti. Ricerclie sulla coionibilità dolle cellule vivcnti, Zeilschr. f. wiss. Mikrosfc, 1894, p. 172.

cation par le sublimé et il conclut de ses expériences que le bleu s'élimine par les glomérules sous forme de chromogène et que les cpithéliums canaliculaires régénèrent le bleu. Ces expériences ne sont pas démonstratives, parce que dans les intoxications par le plomb ou le mercure on ne détermine pas des lésions exclusivement glomérulaires ou tubulaires.

Ch. Garnier ' a publié récemment une importante étude sur l'élimination du bleu de méthylène chez la grenouille. Cet auteur injecte dans le sac lymphatique dorsal ou dans la veine abdominale 1 ou 2 centimètres cubes de solution aqueuse de bleu au 1/20; le rein est enlevé vingt minutes après et fixé au molybdate d'ammoniaque au 1/10 suivant la technique de Bethe pour le système nerveux coloré au bleu de méthylène. Sur ces préparations, on constate très nettement que les glomérules ne prennent aucune part à l'élimination du bleu; les particules colorées passent exclusivement au niveau des canalicules.

Les recherches de Policard ^ démontrent aussi que le bleu de méthylène s'élimine par les cellules des tubes contournés, par celles de la branche ascendante de Henle et par celles du segment intermédiaire.

Au point de vue clinique, il importe surtout de savoir si les troubles de la perméabilité au bleu correspondent toujours à des lésions du rein. Nous savons qu'Achard et Castaigne ont insisté à plusieurs reprises sur ce fait que leur procédé ne pouvait servir qu'à l'exploration physiologique du rein, non à son exploration anatomique ; qu'on ne devait pas lui demander de renseignements sur les lésions histologiques de l'organe, mais sur ses troubles fonctionnels. Nous admettons très bien que des troubles fonctionnels puissent exister dans l'économie sans répondre à des altérations profondes des organes ; ces modifications purement fonctionnelles sont d'ailleurs surtout connues pour le système nerveux (peut-être parce

1. Ch. Garnier. Recherches histo-physiologiqiies sur l'élimination du hlou de méthylène par le rein, Bulletin de la Société anatomique. Paris, 1904, p. 772.

2. PoLiCAUD. Élude sur l'élimination par le rein normal des matières colorantes étrangères à l'organisme, Thèse de Lyon, 1903-1904.

BLEU DE MÉTHYLÈNE

que certaines le'sions, plus difficiles à déceler dans ces organes que dans les autres, nous sont encore ignorées). Mais elles ne sont pas bien individualisées dans la pathologie des autres organes, et du rein en particulier. Et, à coup sûr, si l'épreuve du bleu accusait une perméabilité diminuée pour des reins que l'examen histologique nous montrerait normaux, la portée et la valeur du procédé en seraient bien amoindries, et sa précision deviendrait suspecte pour le diagnostic et le pronostic des atïections rénales. Jl paraît donc utile de comparer, dans une vue d'ensemble, les données de l'épreuve du bleu avec celles de l'examen histologique, dans les cas où cette comparaison a été possible.

A ce point de vue, nous distinguerons trois groupes de cas suivant : a) qu'il existe une élimination normale avec des reins malades; b) que l'élimination est anormale avec des reins sains ; c) en lin suivant que l'élimination anormale coïncide avec des lésions rénales.

a) Cas d'élimination normale du bleu de méthylène lorsque les reins sont 7nalades. — Expérimentalement, nous avons noté que Widal et Lesné ont vu l'élimination du bleu se faire normalement chez des lapins à qui ils avaient déterminé une néphrite épithéliale intense par l'injection d'acide chromique.

Chez l'homme, les travaux de Bard et Bonnet ont démontré que dans les néphrites épithéliales le bleu s'élimine aussi bien ou même plus rapidement qu'à l'état normal ; ce fait a été confirmé depuis par Lcmoine, L. Bernard, Widal, Vaquez, Achard lui-même et tous les observateurs. Mais il faut dire que la perméabilité normale ou exagérée ne se voit pas dans toutes les néphrites épithéliales ; elle manquerait dans les cas où il s'agit de lésions purement dégénératives (Bard). Il est difficile, en ne sortant pas du domaine des faits, d'accepter dans son intégralité la division des néphrites épithéliales indiquée par Bard, et d'admettre des lésions de fermentation épithéliale avec hyperperméabilité et des lésions de dégénérescence avec hypoperméabilité; mais on peut citer des exemples de lésions épithéliales du rein avec perméabilité conservée au bleu, telles les obser-

valions banales de néphrites épilhéliales chroniques, tandis que dans d'autres lésions épithéliales la perméabilité se trouve diminuée : à ce dernier groupe appartiennent certains cas de néphrite tuberculeuse, l'observation de néphrite de Pugnat et Revilliod, etc.

A côté de la perméabilité habituellement conservée des néphrites épithéliales, il convient de signaler que dans le reiîi amyloïde^ l'élimination du bleu présente ses caractères normaux (Achard et Lœper

Exceptionnellement enfin, on peut voir le bleu de méthylène s'éliminer comme à l'état normal chez des malades atteints de lésions rénales scléreuses franches. Nous avons signalé en passant une observation de Widal : nous en trouvons un autre exemple dans l'observation Y du mémoire de Bard et Bonnet', dans laquelle l'épreuve du bleu contribua à l'erreur de diagnostic : l'épreuve du bleu, qui se rapprochait de ses caractères noi'maux, fit penser à une aortite chronique, et l'autopsie démontra qu'il s'agissait d'une néphrite interstitielle bien marquée. De même, dans l'observation VIII de Jouffray (albuminurie^chez un tuberculeux) et dans l'observation XIII (néphrite goutteuse), le bleu s'élimina normalement malgré des lésions rénales évidentes.

b) Elimination anormale des reins sains. — Les observations démontrant l'élimination anormale du bleu lorsque le rein est sain sont rares. Nous avons pourtant signalé les observations d' Achard et Castaigne dans lesquelles ces auteurs ont vu le bleu s'éliminer^mal chez des malades dont les reins étaient histologiquement sains. Je rappelle aussi le cas où nous avons constaté avec Bernard un retard de plus de deux heures dans l'apparition du bleu, malgré l'intégrité du rein, et les faits plus haut signalés démontrant le rôle du système nerveux dans les anomalies de l'élimination.

c) Eli?nination anormale avec lésions rénales. — Dans ce troi-

1. Achard et Loeper. L'épreuve du bleu de méthylène dans la dégénérescence amyloïde des reins, Bulleiin de ta Société de biologie, p. 1027, 1900,