CHAPITRE PREMIER

DÉTERMINATION DE LA VALEUR FONCTIONNELLE DU REIN CONSIDÉRÉ COMME ORGANE DE FILTRATION

Les substances solnbles dans l'eau qui passent à travers le rein et sont contenues dans l'urine varient suivant deux conditions principales : la composition du san^- et l'état du parenchyme rénal. Il faut ajouter des conditions accessoires mal connues, parmi lesquelles les conditions de la circulation rénale et certaines actions nerveuses, inliibitrices ou excito-sécrétoires, jouent un rôle important.

Il me suffira d'indiquer combien Yéfal anatomique du rein modifie sa fonction de sécrétion externe. Les médecins ont étudié depuis longtemps les modifications de l'urine qui correspondent aux lésions des reins et nous savons que, à l'état pathologique, le rein laisse filtrer, le plus souvent en moindre quantité, parfois au contraire en abondance plus grande, les substances normalement contenues dans l'urine; nous savons encore que des substances normalement contenues dans le sang, comme l'albumine, ne passent dans l'urine, du moins en quantité notable, que lorsque le rein est altéré. La connaissance de ces faits a conduit depuis longtemps les médecins à déterminer lu lésion des reins par l'examen du produit sécrété.

La composition du sang joue un rôle prépondérant dans le phénomène de la filtration rénale. Toutes choses égales d'ailleurs, la composition de l'urine varie avec la composition du sang : l'urine contiendra plus ou moins d'urée ou de chlorures, elle sera plus ou moins toxique, suivant que le sang contiendra lui-môme davantage de ces sels ou de ces poisons, et la proportion des substances éliminées variera, pour chacune d'elles, suivant des lois particulières impossibles à préciser pour la plupart.

Nous savons l'intluence qu'exercent sur la composition du sang

DKTEHMINATION DE L.V VAMiUU FONCTIONNELLE DU REIN 11

les (liffcrentes modalités de l'aeliviLé organique : nous connaissons quelque peu à ce point de vue l'action des grandes périodes du nycthéracre, de l'état de veille ou de sommeil, celle de la digestion, etc., etc. C'est ainsi que dans l'équilibre fonctionnel de l'état de santé, on a pu déterminer une moyenne de la sécrétion rénale considérée dans les vingt-quatre heures, c'est-à-dire dans une période de temps suffisante pour que les actes de la vie se répètent avec une certaine régularité.

Mais indépendamment de l'état anatomique du rein et de la composition du sang, d'autres conditions, peut-être trop négligées habituellement, jouent un rôle important dans la quantité et la qualité de l'urine sécrétée, notamment les conditions de la circulation rénale et l'action du système nerveux.

Les travaux des physiologistes ont démontré que ce qu'il importe surtout de déterminer dans Vinfluence de la circulation rénale sur la séci'éiion d'itrine, c'est la quantité de sang qui passe par le rein dans l'unité de temps. Plus il passe de sang par le rein, plus grande est la quantité d'urine sécrétée : l'urine sécrétée plus abondamment est, il est vrai, moins riche en substances dissoutes, mais l'augmentation quantitative compense, et au delà, la dilution des matériaux de l'urine, de telle sorte que, en définitive, la quantité de substances dissoutes éliminées dans l'unité de temps se trouve augmentée. En clinique, si nous ne pouvons apprécier quelle est la quantité de sang qui passe par le rein dans un temps donné, nous connaissons au moins les effets de la stase circulatoire que les médecins ont étudiée, notamment dans le rein cardiaque.

Les chirurgiens n'ont guère étudié les modifications fonctionnelles du rein suivant les variations de la circulation sanguine : elles offrent pourtant un intérêt capital pour nous.

Depuis longtemps mon maître Guyon a démontré l'existence de congestions rénales, se produisant par poussées de durée variable, dans les dilférentes maladies de la prostate, de la vessie et des reins; il nie suflii-ii, à titre d'exemple, de rappeler les congestions rénales des rétentions d'urine, celles des rétentions rénales, des néphrites héinaturiques, etc.

L'étude des modiiications fonctionnelles des reins dans ces diiï'érents cas est encore peu avancée. Avec M. Guyon* nous avons montré que, pendant la rétention vcsicale complète, le rein sécrète, en quantité moindre, une urine plus concentrée, et que, lorsque la rétention cesse et qu'à la slase sanguine du rein fait place une circulation plus active, on assiste à une phase de polyurie avec augmentation parfois considérable de la quantité d'urine. De même, j'ai'' montré que dans certaines crises du rein mobile, il existe une congestion rénale considérable, sans rétention d'urine dans le rein, avec suppression même de la sécrétion urinaire, et que la fin de la crise peut être marquée par une polyurie de plusieurs litres. Récemment Strauss ' a confirmé ces faits en pratiquant le cathétérisme urétéral pendant une crise douloureuse. Je signalerai encore la stase rénale qui accompagne les grosses tumeurs abdominales, comme les grosses tumeurs rénales elles-mêmes : la congestion rénale dans ces cas peut être telle que la concentration moléculaire du sang augmente par défaut de dépuration (voir page 19).

A côté de ces grandes congestions rénales que je viens de citer, il est facile de comprendre que dans un grand nombre d'autres cas, sous des influences variables, le rein doit présenter des modifications circulatoires capables d'exercer sur son fonctionnement une influence plus ou moins considérable et prolongée. Il est hors de doute que dans les affections chirurgicales de l'appareil urinaire, les phénomènes de congestion rénale sont fréquents; ceux-ci doivent entrer en ligne de compte dans le problème de la détermination de la valeur fonctionnelle des reins, surtout lorsqu'il s'agit d'établir une relation entre le trouble de la fonction et l'état anatomique de l'organe.

1. GuYON et Albarran. Ânatomie et physiologie pathologique des rétentions d'urine, Archives de médecine expérimentale, 1S90, p. 181.

2. Ai.BARRAN. Physiologie pathologique de l'augmentation de volume du rein et de la polyurie dans les crises d'hydronéphrose intermittente, Association française d'urologie, 1896, p. 2T.

:). Straus. Zur fonctionellen Niercndiaguostik, Berliner klin. Wuc/ienschrifl,

OETlillMlXATION DE LA VALElJll FONCTIONNELLE DU REIN

Ij' influence du sijstème nerveux sur le fonctionnement des reins est si peu connue en physiologie que je m'abstiendrai de longues considérations sur ce point. On connaît l'existence de libres nerveuses vasoconstrictrices et vasodilatatrices, et si on n"a pas démontré l'existence de fibres excito-sécrétoires directes, il est probable que ces libres existent et qu'elles ont leurs origines dans les 12° et 13^ racines dorsales (Bradford). On connaît aussi les centres bulbaires de la polyurie, de la glycosurie et de l'albuminurie.

Si peu avancées que soient nos connaissances sur le rôle du système nerveux dans la sécrétion rénale, nous devons admettre son influence prépondérante dans la régulation de la sécrétion, dont l'ensemble, gouverné parles besoins de l'économie, est siijet à tant de variations. Rien ne montre mieux ce rôle régulateur du système nerveux que la comparaison de la sécrétion des deux reins.

Nous avons démontré en effet' que, à l'état normal, le rein droit et le rein gauche fournissent, pendant le même espace de temps, des quantités différentes d'urine ayant une composition dissemblable. Mais, d'après la loi de compensation que nous avons établie, le rein qui sécrète la plus grande quantité de liquide produit de l'urine moins concentrée.

Kn pathologie l'action du système nerveux sur la sécrétion urinaire est des plus manifestes. Nous savons en effet que, sans altération anatomique du rein, l'action nerveuse peut se manifester par des effets aussi opposés l'un à l'autre que le sont la polyurie et l'oligurie allant jusqu'à l'anurie. Nous connaissons tous la polyurie des névropathes, les oliguries et les anuries réflexes, notamment les anuries des calculeux si intéressantes pour nous. Je n'insiste pas sur ces faits et il me suffira d'indiquer que les phénomènes nerveux dits réflexes, notnmment ceux d'ordre inhibitoire, s'observent plus particulièrement dans des reins altérés par la maladie; on comprend dès lors l'impor-

1. ALBAniiAN. EUiilo pliysiolo^fiquc sur la socrcUon comparoo des deux reins, Académie des sciences, mai Wm, cl Annales des maladies des organes génilo-uririaiies, lîi janvier 190't.

tance que nous devons attacher au système nerveux lorsqu'il s'agit de déterminer la valeur fonctionnelle des reins.

11 existe trois grandes méthodes pour étudier le fonctionnement des reins : la première détermine la composition du sang ; la seconde recherche les substances contenues dans l'urine, et la troisième établit une comparaison entre le contenu du sang et celui de l'urine :

1° La méthode qui essaie de déterminer le fonctionnement des reins en étudiant le sang, est basée sur ce fait que, le rein étant un des principaux organes qui règlent la composition du sang, toute altération de sa fonction normale devra se traduire par une modification qualitative du sang : le sang sera trop riche en matériaux excrémentiliels si le rein en élimine anormalement peu ; il sera trop pauvre s'il y a hyperactivité de la fonction rénale. C'est ainsi que dans une néphrite qui diminue la perméabilité des reins aux poisons, le sang deviendra hyper toxique, tandis que certaines lésions épithéliales qui font du rein, comme l'a dit Bard, un filtre percé, pourront déterminer la diminution anormale de certaines substances contenues dans le sang ;

2° L'étude de l'urine pour explorer l'état fonctionnel des reins est fondée sur ce fait, que l'urine étant le produit de la fonction rénale, elle devra se trouver modifiée lorsque cette fonction ellemême s'écarte de ses conditions normales ;

3° Ces deux méthodes d'examen qui s'adressent à l'urine ou au sang déterminent la fonction rénale en étudiant ces liquides avant ou après leur filtralion à travers le parenchyme du rein : une troisième méthode, plus précise en théorie, analyse à la fois l'état du sang et de l'urine pour connaître la valeur du filtre interposé.

Avant de passer à l'exposé rapide de ces trois méthodes et d'en faire la critique, qu'il me soit permis d'indiquer les objections générales qui peuvent leur être adressées.

Nous savons quelle est, à l'état normal, la grande fixité de la composition du sang : que par une injection intraveineuse on augmente la quantité d'eau du sang, que par la digestion il

DÉTEUMINATION DE L.\ VALEUR FONCTIONNELLE DU RELN

s'ajoute à ce liquide de nouvelles substances, que par un acte spontané quelconque de l'organisme, ou par absorption pathologique, la composition du sang se trouve modifiée, c'est merveille que de constater avec quelle rapidité l'équilibre se rétablit, et par quelle admirable régulation le liquide sanguin reste presque toujours semblable à lui-même. La constance de la concentralion moléculaire du sang, bien établie aujourd'hui, témoigne de cette régulation automatique. Or, la fixité de la composition du sang est 'due en partie à l'action des reins, en partie encore à l'action de toutes les autres glandes de l'économie, enfin à l'accumulation dans les tissus de substances que le sang peut charrier et qui restent emmagasinées jusqu'au moment oii elles peuvent être éliminées.

11 résulte de ces faits qu'il n'existe pas un rapport direct constant et nécessaire entre la composition du sang et celle de l'urine, et que le travail du rein se trouvera modifié par celui de toutes les autres glandes et par les modifications que détermine dans la composition du sang la plus ou moins grande rétention de produits dans les tissus. Ni l'étude isolée de l'urine ou du sang, ni le rapport qui existe entre ces deux liquides, ne peut mesurer d'une manière exacte la fonction rénale, parce que le sang et l'urine présentent des modifications en rapport avec des conditions indépendantes de la sécrétion rénale.

A l'état pathologique, une nouvelle cause d'erreur vient compliquer le problème. Dès le début d'une maladie rénale, les modifications du parenchyme retentissent sur la composition du sang qu'elles modifient puisque l'élimination ne peut plus se faire comme à l'état normal : à partir de ce moment, le liciuide qui devra filtrer à travers le rein présente une composition anormale; or, nous l'avons vu, tout changement de composition du sang modifie l'élimination rénale. lien résulte que, dans le cas de maladie rénale, les qualités de l'urine sécrétée par le rein dépendront d'un facteur primitif, maladie du rein, et d'un facteur surajouté, composition anormale du sang. La comparaison d(> l'urine et du sang ne peut môme pas nous renseigner sur l'état de la fonction rénale, car il nous faudrait

savoir, pour établir une comparaison juste, comment un rein normal se comporterait en présence d'un sang ainsi altéré. Le terme de comparaison nécessaire serait une notion de physiologie pathologique impossible à établir.

Ajoutons, enfin, que ces méthodes d'examen de la fonction rénale ne tiennent aucun compte des influences de la circulation et de l'innervation dont nous avons dit plus haut l'importante action sur la sécrétion des reins.

Lorsqu'on se propose d'explorer la fonction rénale, il faut bien savoir la complexité extrême du problème et bien comprendre que, avec les moyens dont nous disposons, nous ne pouvons le résoudre avec précision. Nous ne demanderons donc point aux différentes méthodes d'exploration ce qu'elles ne peuvent donner ; nous les étudierons pourtant en essayant de déterminer pour chacune d'entre elles la part de vérité qu'elle renferme, l'indication plus ou moins juste qu'elle peut donner.

PAR L'EXAMEN DU SANG

On peut, au point de vue des affections rénales, étudier le sang dans sa composition chimique, dans sa toxicité et dans sa concentration moléculaire.

h'analyse chimique du sang, que Gréhant a si bien précisée, présente de telles difficultés techniques qu'elle est abandonnée dans la pratique. De même, la toxicité du sérum sanguin, qui n'est d'ailleurs pas la môme que celle du sang en nature, ne peut être appréciée que par des expériences compliquées de laboratoire; l'étude de la toxicité du sang, faite isolément, na d'ailleurs donné dans les aflcctions du rein que des résultats contradictoires.

L'étude de la concentration moléculaire du sang dans les maladies des reins a été faite par Koranyi • à l'aide de la cryos-

1. Koranyi. Diagnostic des afl'ections chirurgicales des reins, Mona/xberic/ile aber die Krankheiteii der llarn- und Sexualorgane, 1889, p. 1. — Ueber die Bedeulung der Kost bel der Diagnose der Niereninsul'fisenz auC (îrund der Gefrierpunklserniedrigung des Blutes, Berl. kihu Woch., 1889, p. 91.

EXAMEN DU SANG

copie, et c'est en se basant sur les résultats ainsi obtenus que Kiunniell' a essayé de guider l'action chirurgicale.

On sait que, à l'état normal, le point de congélation du sang, le point A qui indique sa concentration moléculaire, est remarquablement fixe : on s'accorde à le fixer à — 0°56. On sait aussi que le point A du sérum est sensiblement égal à celui du

sang.

Sans entrer dans des détails de technique, je me bornerai à dire que, pour la recherche du point A du sang, on recueille ce liquide à l'aide d'une saignée ou simplement avec" des ventouses scarifiées (3 ventouses suffisent en moyenne). Le sérum du sang recueilli par ventouses a un point de congélation plus bas de 0°02 à 0"03 que le sang des vaisseaux, et il convient, à l'exemple de Koraiiyi, de faire passer à travers le sang, pendant cinq minutes, un courant d'oxygène pour corriger cette différence qui serait due à un excès d'acide carbonique.

Koranyi a montré que lorsqu'un seul des deux reins est suffisant dans son élimination, le point A du sang ne subit pas de modifications, tandis que, lorsque les deux reins sont insuffisants, le point de congélation du sang s'abaisse. Pour cet auteur, abstraction faite des causes d'erreur dont nous allons parler, le point A = — 0°37 ou — O'-oS indique que les deux reins ne fonctionnent pas bien. Mulon - dit avec raison que des diiïérences aussi minimes ne sont pas suffisantes pour établir le diagnostic de lésion rénale double; la certitude pour lui commence avec A = — 0°S9 — O^eO. C'est le chiffre de a = — 0°60 (|ue Kûmmel indique comme limite à la néphrectomie.

Récemment encore, Kûmmell et Rumpel ' ont publié, dans

^ 1. KûNMELL. Die Bedeulung dor Gefrierpunktstoestimmiing des Bluls und des Ui-ins ;m operaliven Eingriflon an den Nieren, Congrès internalional de médecine, Paris, M)00, Section de chirurgie urinaire, p. 48.

î. Mulon. ApplicUionH médicuies de la cryoscopie, Thène de Paris, 1900, p. Sd. I'. KûAiMELL und 0. RuMPKL. Chinirgisclie Erfaiiningen iiber Nierenkrankheiten unlcr Anwendimg dor nouren UnlfirMicliinigsmeliio.loM, lleitrâqe zur Mmschcn Chirurgie von Prof. v. liruns, 1903, li.uid X.WVIi, .l. IIcfL, \>. 788.

Rb-iiPEL. Erfalirungen iiiier die praktische Anwendung der Gerrierpunklsbestinino»Tï r" >«''Gi'cnerkraiikungen,A/««c/(e«ec lucd.Woch., 190;i,

Ai.iuuKAN. — Explor.'ili.m rénale. 2

un remarquable travail, un grand nombre d'observations dans lesquelles on a mesuré le A sanguin. Dans plus de 300 cas, ils ont fait les constatations suivantes :

1° Chez 123 malades n'ayant aucun soupçon de maladie rénale, ils ont trouvé, dans 78 cas, le A sanguin =-0"o6; 31 fois, 0°57; dans 13 cas, -O^SS, 2 fois -OTit, et une fois, chez une femme très anémique, — 0°53;

2" Le deuxième groupe de cas comprend des malades chez qui une lésion des deux reins avait déterminé un trouble de toute la fonction rénale :

41 cas de néphrite chronique.

l'^ — de pyélonéphrite,

13 — de néphrolithiase bilatérale avec pyonéphrose, 3 de tuberculose bilatérale, 3 — de kystes du rein, 2 — de tumeur rénale.

Dans tous ces cas, le A sanguin était inférieur à — O^SS, et, dans le plus grand nombre, atteignait de — 0"60 à — O^Gri (48 cas). Chez un malade atteint d'urémie grave, le A sanguin

s'abaissa à 0°81 ;

3° Dans le troisième groupe d'observations se rangent 83 malades ayant une lésion rénale unilatérale, sans trouble de l'ensemble de la fonction rénale.

22 pyélites,

19 lithiases rénales,

18 pyonéphroses,

14 tuberculoses rénales,

8 hydronéphroses,

2 néoplasmes.

Chez tous CCS malades, la concentration du sang a varié do 0»o7 à 0°o5.

Les auteurs arrivent aux conclusions suivantes : 1" Lorsque le rein est intact, la concentration moléculaire du sancr, grâce à la prompte régulation rénale, est constante e;, correspond à un point de réfrigération de -0»56;

2" Lorsqu'il y a affection bilatérale du rein, il survient une

EXAMEN DU SANG

iulgmentalion de la concentration du sang marchant parallèlement avec une diminution de la concentration de l'urine;

3" Une adection unilatérale du rein ne cause aucun trouble de la fonction totale s'exprimant par l'élévation de la concentration moléculaire du sang et une diminution de la concentratioii moléculaire de l'urine ;

4° Lorsque la concentration moléculaire du sang est normale, il n'y a pas de trouble général de la fonction, qui, le plus souvent, est en rapport avec une lésion bilatérale , tandis qu'une augmentation de cette concentration laisse faire cette supposition.

Les conclusions ainsi formulées me paraissent trop exclusives.

L'abaissement du A sanguin à — O^ôO et aie delà peut être indépendant de toute lésion rénale. — Kiimmell et Rumpel eux-mêmes reconnaissent la possibilité de ce fait dans des circonstances différentes : dans les affections du cœur non compensées; dans le diabète et l'éclampsie; pendant l'attaque d'épilepsie; dans un cas de gros cancer ovarien.

Dans tous les cas d'insuffisance respiratoire dépendante du cœur ou du poumon, l'accumulation d'acide carbonique dans le sang peut déterminer l'abaissement du A sanguin; dans ces cas, on pourrait peut-être éviter la cause d'erreur en faisant passer par le sang à examiner un courant d'oxygène.

De même, le diabète peut, par hyperglycémie, abaisser le point de congélation du sang jusqu'à — O^GT (Senator) et même 0"80 (Léon Bernard). Des troubles de la circulation normale dépendant de maladies du cœur, de tumeurs abdominales et même de simples phénomènes douloureux peuvent déterminer un abaissement considérable du A sanguin.

Avec ce dernier groupe, nous arrivons à des faits qui intéressent particulièrement le chirurgien.

L abaissement du A sanguin par troubles dus à la circulation locale du rein est bien démontré par l'observation de pyonéphiose de Koranyi, dans laquelle le point A, qui était de — O^ôS avant l'opération, tomba après l'extirpation du rein à — O^S?. De jnème, dans un cas de néoplo.smc du rein avec intégrité de l'autre rein, Moritz vit le A à — 0,61 .

Voici encore une intéressante observation de Wiebrecht *. Un homme de cinquante-deux ans présentait, dans le côté gauche du ventre, une tumeur ayant le volume de la tête d'un adulte : le A du sang était de — O^ôO. On extirpa la tumeur qui était un cancer du rein, et, après la guérison, le A du sang fut trouvé = — 0°58. Kûmmell et Rumpel font remarquer que ce malade avait une néphrite bilatérale et qu'à sa mort, survenue quelques semaines après, on trouva une métastase dans l'autre rein. 11 n'en reste pas moins établi que la néphrectomie fut faite avec succès, et qu'elle détermina l'élévation du A sanguin.

Les troubles de la circulation rénale consécutifs à un réflexe douloureux peuvent déterminer un fort abaissement du A sanguin sans qu'il existe de lésions capables de provoquer l'insuffisance rénale. Exemples, les deux cas suivants de Koranyi :

Premier cas. — Colique néphrétique :

A sanguin, pendant l'accès = — O^'ô

A sanguin, après l'accès = — O^o?

Deuxième cas. — Néoplasme rénal avec paroxysmes douloureux :

A sanguin, pendant la douleur = — OoGQ

A sanguin, en dehoi's de la douleur = — 0°o8

D'autres causes encore, telle que la chlorose, même sans lésion rénale, peuvent déterminer l'abaissement du point A. L. Bernard^ a observé une jeune fille chlorotique chez qui le A sanguin était = — 0°61 , alors que, comme le démontraient les autres méthodes d'exploration, les reins avaient une perméabilité normale.

Il faudrait encore tenir compte, dans l'état d'anémie où se trouvent souvent les malades que nous devons opérer, de l'abaissement du point A que ce seul facteur peut déterminer : en outre,

1. WiRRRRCiiT. Gonlribulion statistique aux indications de la ncplirectomic basées sur la fixation du point de réfrigération du sang, Centralblalt fur Chirurgie, 1900, n« 52.

2. L. BiîHNARD. I>es moyens d'apprécier iac ivilé éliininalrice des 7'ei)is, 1903, Mém. inédit.

EXAMEN DU SANG

chez ces malades, un régime riche en albuminoïdes pourrait aussi abaisser à l'excès le point A.

Tous les faits que nous venons de signaler montrent les multiples causes d'erreur qui peuvent faire croire à une insuffisance des deux reins alors qu'un seul est malade ou même en l'absence de toute affection rénale.

Le ^ sanguin normal — 0°S6 nindiqiie pas avec certitude que la fonction réncde est suffisante. Il est évident que si par une cause indépendante du rein le point de congélation du sang est plus élevé que normalement, comme cela se voit dans les hydrémies, l'effet d'une lésion rénale déterminant l'insuffisance de ces organes aura pour effet, en abaissant le point A, de le rapprocher de la normale. Yoici entre autres trois observations qui le démontrent: 1° Israël' a observé un cas d'anurie par pyonéphrose gauche avec destruction du rein droit; or, chez ce malade, le point A du sang fut trouvé normal = 0°SS. 2° Un malade de Léon Bernard atteint de néphrite interstitielle double, chez qui tous les procédés d'exploration démontraient l'insuffisance fonctionnelle du rein, avait une concentration moléculaire normale du sang A = 0''56.

J'ajoute encore qu'une observation de Wiebrecht démontre que chez un malade atteint d'une tuberculose caverneuse avancée d'un rein unique on peut constater un A sanguin normal ; dans ce cas il était de 0^5 SG.

Lorsqu'un seul rein est malade le A du sang peut être de

— 0''60. — Nous venons de signaler plusieurs observations qui démontrent cette proposition et nous avons vu que la trop forte concentration moléculaire du sang a été observée dans des cas de pyonéphrose unilatérale, dans le cancer unilatéral du rein et môme dans la colique néphrétique. En parcourant les observations de Kumraell et Rumpel je trouve môme un cas d'hydronéphrose (obs. VII, p. 837) dans lequel le A sanguin était

— O'GO. Croyant à l'insuffisance rénale Kûmmeil fit la néphrostomic; l'analyse des urines de la fistule et de l'autre