Cahlier. Association française (Curologie
CLOISONNEMENT DE LA VESSIE
Séparateur de Luys.
Cet appareil fut présenté par son auteur» en octobre 1901 et modifié l'année suivante \ Nous le décrirons, dans sa forme actuelle, d'après l'auteur (fig. 28).
« Description de l'appareil. — Cet appareil se compose essentiellement de deux sondes métalliques creuses, percées d'orifices à leurs faces creuses. Entre ces deux sondes se trouve une pièce
Fio. 28. — Séparateur de Luys démonté.
intermédiaire constituée par une tige métallique courbe comme les sondes et dans la concavité de laquelle se trouve une petite scie à chaîne. Les trois pièces de l'instrument sont réunies entre elles à- leurs deux extrémités ; à l'une par le manche, à l'autre par un petit capuchon métallique, creusé intérieurement d'un pas de vis. La tige et la scie à chaîne sont contenues dans un manchon en caoutchouc, en forme de doigt de gant. En manœuvrant un
1. Luys. La séparation de l'urine des deux reins, Association française d'urologie. Paris, p. •;28, 1901.
2. Hautaiann. Uullelins cl mémoires de la Socle'le' de chirurgie de l'aris, p. 291,
volant situé dans le manche de l'instrument, on peut tendre la scie à chaîne, ce qui soulève le manchon de caoutchouc, et ce qui détermine, par suite, l'élévation entre les deux sondes d'une petite cloison de caoutchouc. Lorsque la chaîne est détendue, l'élasticité du manchon de caoutchouc l'applique sur la concavité de la cloison métallique.
(( L'ensemble de l'appareil correspond au n° 21 de la litière
FiG. 29, — Coupe représeatant le séparateur de Luys mis en place.
Charrière. La courbure générale de l'instrument est celle de la sonde d'Escatpour les prostatiques.
« La pièce métallique intermédiaire aux deux sondes, recouverte de sa chemise caoutchoutée, dépasse légèrement par sa portion convexe la convexité des deux sondes; de telle manière que, autant par sa convexité que par sa concavité, cette pièce intermédiaire forme bien une véritable cloison.
« Enfin, pour éviter d'avoir à soutenir l'appareil à la main, nous avons fait placer dans la boîte un petit support qui suffit pour tenir l'appareil, le simple poids de l'instrument maintenant un contact parfait entre sa convexité et la paroi postéro-inférieure de la vessie.
« Mode d'emploi^ — Les diverses pièces de l'appareil démonté
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sont désinfectées chaque fois que l'on en a fait usage. L'instrument doit être monté avec soin et, avant de s'en servir, on s'as-
Fio. 30. — Séparateur de Luys, mis en place : position de la malade.
sure qu'il fonctionne bien; en particulier on veille à ce que la chemise de caoutchouc soit bien appliquée et ne déborde pas les sondes. On vérifiera aussi avec le plus grand soin si, lorsque cette membrane de caoutchouc est tendue, il n'existe sur celle-ci
pas le moindre petit trou (car c'est à la faveur d'une semblable petite lésion que la membrane pent parfois se rompre). L'appareil monté, on le lait bouillir pendant cinq minutes dans l'eau, évitant d'y mettre de la soude, car cette dernière pourrait altérer la chemise de caoutchouc et en déterminer la rupture.
« Le ou la malade étant couché, on lave le méat et l'urètre comme avant tout cathétérisme et l'on introduit une sonde molle dans la vessie, recueillant dans un tube l'urine qui s'y trouve pour la comparer macroscopiquement, microscopiquement et chimiquement à l'urine qu'on va recueillir dans un instant de chacun des deux reins.
« On lave la vessie à l'eau boriquée jusqu'à ce que le liquide ressorte clair laissant à la fin du lavage 40 à 50 grammes de cette solution, de manière à amorcer les siphons constitués par les sondes du séparateur.
« (Lorsque l'urètre est très sensible, nous injectons dans sa région profonde quelques grammes d'une solution de chlorhydrate de cocaïne à 1 p. 100, et nous attendons cinq minutes avant d'introduire le séparateur.)
« Le séparateur est lubréfié soit avec de la glycérine, soit avec le mélange de Krauss (gomme adragante, 2 gr. 50; glycérine, 10 grammes; eau phéniquéeà 3 p. 100,90 grammes) qui, comme la glycérine, se dissout très facilement dans l'eau. « Pour introduire :
« Chez la femme, on présente l'instrument au méat et on le pousse lentement et doucement dans l'urètre. S'il n'entre pas avec la plus grande facilité, si l'on éprouve la plus petite résistance, il ne faut pas hésiter à le retirer complètement et à dilater légèrement l'urètre avec deux ou trois bougies d'Hegar (n"* 5, 6, 7 ou 8), ce qui ne provoque aucune douleur. Le séparateur passe ensuite sans la moindre difficulté.
(( Chez riiomme, il est de môme nécessaire d'avoir un urètre souple et bien perméable; aussi dans le cas de rétrécissement du canal, faut-il commencer par en faire la dilatation.
(( Rien de plus simple que d'introduire alors l'instrument
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comme un béniqué ordinaire; on l'engage ainsi jusque dans le col vésical.
« A ce moment, le bec du séparateur seul pénètre dans la vessie. Pour y engager toute sa partie curviligne, il est nécessaire d'abaisser assez fortement le manche en le poussant très légèrement. Après deux ou trois mouvements d'élévation et d'abaissement, on voit tout à coup l'instrument filer dans la vessie et se mettre de lui-même à sa place.
« L'introduction étant complète dans l'un ou dans l'autre sexe, ce dont on peut toujours s'assurer par le toucher rectal ou par le toucher vaginal, on fait asseoir le malade en relevant le dossier de la table, veillant à ce que ses pieds reposent de chaque côté sur un point d'appui solide .
« On tend alors la cloison de caoutchouc en faisant manœuvrer le volant situé au niveau du manche. Si l'introduction a été bien faite, il n'y a aucune douleur au moment de l'élévation de la cloison, celle-ci étant située tout entière dans la vessie et ne pouvant dilater le col.
« Ceci fait, on ramène légèrement à soi l'instrument, de manière à bien repérer le col, puis on relève doucement le manche, ce qui applique exactement la convexité des sondes sur le bas-fond vésical, moment oiî l'on sent une légère résistance.
« Pendant toutes ces petites manœuvres, il est bon d'empêcher l'eau boriquée préalablement introduite dans la vessie de s'écouler par les sondes en en bouchant les orifices avec deux doigts, et de ne permettre l'issue du liquide que lorsque l'instrument est bien en place ; l'écoulement du contenu vésical qui se fait au moment oti Ton retire les doigts montre que les sondes ne sont pas bouchées et qu'elles sont parfaitement perméables.
« Si l'on a soin de combiner avec une grande douceur les deux mouvements, d'abord la traction légère à soi et ensuite l'élévation du manche de l'instrument, on peut être certain que le cloisonnement est parfait et que les urines ne se mélangent pas. Point n'est besoin d'employer de la force : il faut simplement mettre en jeu l'élasticité des tissus, sentir doucement
252 PROCÉDÉS POUR UlîCUElLUR SÉPARÉMENT LES URINES DES REINS
la résistance du col et du bas-fond vésical, pour être certain d'être bien placé.
« On sent du reste aisément cette résistance légère du basfond; par suite de la mise enjeu de son élasticité au niveau de la dépression que crée la portion courbe du séparateur, la paroi inférieure de la vessie s'applique elle-même exactement sur l'instrument. A ce moment, il faut être patient et attendre avant de recueillir les urines dans les tubes. Les premières gouttes de liquide qui sortent ne sont constituées que par de l'eau boriquée, et il faut avoir soin de laisser se vider complètement de leur contenu boriqué les sondes du séparateur. C'est seulement quand on voit s'établir rythmiquement les jets d'urine par les sondes, quand le liquide évacué commence à être teinté, que l'on place sous les sondes deux tubes pour recueillir les urines séparées.
« Le manche de l'instrument peut alors être fixé sur im support et l'opération peut être livrée à elle-même.
« Il est facile de se rendre compte du mécanisme de l'évacuation de l'urine. Aussitôt que quelques gouttes d'urine sortent de l'urètre, elles gagnent la dépression en cul-de-sac formée sur le bas-fond vésical par la pression de l'instrument; elles s'y accumulent quelques instants et, aussitôt qu'elles sont en quantité suffisante pour atteindre le niveau des orifices des sondes, elles sont évacuées. Les éjaculations rythmiques que l'on voit au niveau de l'orifice des sondes ne sont pas la continuaiion immédiate de l'éjaculation urétérale, mais en sont le contre-coup instantané.
« L'éjaculation urétérale remplit le bas-fond vésical et c'est la même quantité d'urine qui est évacuée au bout de la sonde par le trop-plein.
« Au bout de dix à quinze minutes on peut vider les tubes et les remplacer par d'autres pour faire une nouvelle prise de dix à quinze minutes et même plus. Nous avons laissé plusieurs fois le séparateur en place pendant trois quarts d'heure à une heure. On recueille ainsi des quantités d'urine suffisantes pour faire, non seulement l'examen du dépôt, mais encore l'analyse chimique du produit de la sécrétion de chacun des deux reins.
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Si l'on a préalablement fait une injection soUs-cutanée de 0,03 centigrammes de bleu de mélbylène, on peut comparer la manière dont se fait l'élimination de l'un et de l'autre côté. »
MM. Hartmann etLuys' ont publié un grand nombre d'observations avec applicalion du séparateur de Luys. 6 fois seulement ils n'ont pu obtenir de résultats : 4 fois parce qu'on n'a pu introduire le séparateur (urètre scléreux, femme enceinte, cancer utérin, prolapsus utérin) ; 2 fois parce qu'il n'a pu être toléré (cystite). Dans tous les cas la séparation intravésicale des urines a été effectuée avec la plus grande facilité.
Parmi les auteurs ayant publié plusieurs observations personnelles, la séparation ayant été pratiquée par eux-mêmes, nous connaissons, en France, MM. Raffm, Pasteau, Preciado, Duquesne et Fontanilles.
M. Raffîn% de Lyon, quia beaucoup employé le séparateur de Luys, donne dans son dernier Iravail l'ensemble de ses observations au nombre de 28. En dépouillant avec soin ces observations je trouve :
13 bons résultats, 9 douteux, 6 mauvais.
Sur dix-sept femmes nous en trouvons sept cbez qui un seul examen a donné une bonne séparation (n"' 1, 3, 8, 13, 18, 22, 30); et trois chez qui il fallut pratiquer deux fois la séparation (n"' H, 16, 23).
Chez quatre femmes le résultat fut douteux après une séparation dans les n"' 15, 20 et 25, après deux applications de l'appareil dans l'observation 12.
Chez trois autres femmes le résultat de la séparation des urines fut mauvais. Dans l'observation 6, l'appareil de Luys ne donna pas de résultat, tandis que celui de Downes fonctionna bien. La nialade de l'observation 19 fut d'abord examinée avec
1. Nous ne parlons pas de la thèse de Lambert (1903) parce que dans presque toutes les observations la division vésicale paraît avoir été faite par M. Luys. Ces cas sont les mémos que ceux du travail de M. Hartmann cité ci-dessus.
2. IUkfin. Travaux cliniques de chirurgie urinaire. Lyon, 1904.
l'appareil de Liiys qui donna « à gauche de l'urine un peu louche et à droite de l'urine en quantité moiliémoindre, sensihlement plus trouble, avec un écoulement moins régulier ». Conservant des doutes sur l'intégrité du reîn gauche M. Raffin appliqua l'appareil de Downes qui donna de ce côté de l'urine parfaitement limpide. L'observation 21 est celle d'une malade atteinte d'hématonéphrose du côté droit chez qui le séparateur fournit de l'urine sanglante des deux côtés; par le cathétérisme urétéral on recueillit de l'urine sanglante à droite et limpide à gauche.
Les observations de M. Raffm sur l'homme sont au nombre de H parmi lesquels nous trouvons :
3 bons résultats (n°^ 26, 27, 28) ; dans l'obs. 26 les deux premières séparations ayant laissé dans le doute, on en fit une troisième avec bon résultat.
3 mauvais {n°' 4, 5, 7).' 5 douteux (n»' 2, 9, 10, 24, 29).
Dans son étude, très remarquable et très impartiale, M. Raffm signale quelques difficultés dans l'emploi du séparateur de Luys. La mise en place de l'instrument exige, chez l'homme, un mouvement d'abaissement de la poignée de l'instrument que l'on devra exécuter avec le plus grand soin, mais qui est parfois difficile et peut traumatiser le canal et la vessie, ce qui provoque de la douleur ou de l'hématurie. « Parfois encore ou échoue faute de pouvoir iniroduire l'instrument. Supportable surtout lorsque la vessie est saine chez la femme, la séparation peut être fort douloureuse quand il y a cystite concomitante. »
Parmi les imperfections M. Raffin constate : « quel que soit le séparateur employé, qu'il suffira d'une légère inattention de la part de l'opérateur, d'une contraction vésicale, pour que les résultats soient modifiés et perdent de leur précision. L'émploi du séparateur provoque parfois l'hémorragie, qui est la plus fréquente parmi les causes qui font échouer la séparation. La séparation des urines des deux reins n'est ni microscopique ni bactériologique. Enfin, parmi les dangers, il faut mentionner la fièvre qu'on observe dans certains cas infectés ».
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Comparant la séparation des urines au cathétérisme urétéral, M. RalTin écrit :
« Dans les afTections non suppurées du rein et de la vessie le cathétérisme de l'uretère et la séparation des urines peuvent être mis de pair. Le cathétérisme urétéral est moins douloureux et aussi aisé que la séparation, mais il devra être rigoureusement aseptique sous peine de devenir dangereux.
« Dans les afTections suppurées la séparation aura tout au moins pour avantage d'indiquer le rein envahi et qu'il sera dès lors permis de cathétériser sans danger d'infection.
« Du reste, dans les lésions suppurées avec grande réduction de la capacité vésicale, tendance à l'hémorragie, la séparation des urines pourra être douloureuse, difficile ou impossible et le cathétérisme urétéral ne sera pas plus aisé.
« D'une façon générale ces difficultés sont toujours plus marquées chez l'homme que chez la femme.
« En ce qui concerne les difficultés comparées de l'une et l'autre méthode, il faut distinguer divers cas :
« a) Si le milieu est très trouble, soit du fait de l'hémorragie, soit du fait de la suppuration, la cystoscopie et partant le cathétérisme urétéral seront impossibles, tandis que la séparation pourra être effectuée avec une précision variable.
« b) Si le milieu est suffisamment clair, la vessie saine, le cathétérisme urétéral est aussi aisé, sinon plus, que la séparation et est moins pénible pour les malades.
« c) Si la vessie est lésée, toutes les manœuvres deviennent délicates en proportion de la susceptibilité de la vessie ; toutefois, dans certains cas, les lésions localisées à l'orifice urétéral pourront rendre le cathétérisme urétéral impossible, en laissant toute possibilité à la séparation.
« Il sera souvent préférable de faire précéder la séparation des urines d'un examen cystoscopique quand on soupçonnera une lésion vésicale. A mon avis, dans les allections s'accompagnant d'hématurie, un examen cystoscopique préalable sera de mise à moins que l'hématurie trop intense ne le rende impossible. »
Voici le résumé du travail de M. Pasteau* en ce qui concerne l'appareil de Luys :
« Instrument facile à appliquer chez la femme, mais que je considère comme le plus difficile à appliquer chez l'homme parmi tous les instruments qui constituent notre appareil chirurgical.
« Il donne souvent des renseignements suffisants, mais il n'est pas absolument sûr et le gros reproche à lui faire est que quand le cloisonnement est incomplet, on ne peut pas toujours le savoir.
« Pratiquement cet instrament peut s'employer lorsque l'état général est suffisant, qu'il n'y a pas de température élevée, que l'urôlre est très souple et que la vessie contient au moins 45 grammes. »
Dans sa thèse, M. Préciado* donne 10 observations personnelles dans lesquelles il a étudié les néphrites médicales chez l'homme et chez la femme à l'aide du séparateur de Luys : l'auteur ne discute pas le fonctionnement de l'appareil, qu'il n'a pas contrôlé, et dont il est satisfait.
M. Duchesne % qui préconise la séparation de Luys, ne publie que 4 observations personnelles dont deux au moins auraient besoin d'être contrôlées (obs. 1 et 3).
Dans une importante thèse, M. Fontanilles *, élève de Raffm, compare le séparateur de Luys au cathétérisme urétéral, d'après une cinquantaine de cas de chaque catégorie; cet auteur préfère d'une manière générale le cathétérisme, et accepte les conclusions que nous avons données au Congrès de Madrid et que nous développerons plus loin.
Voici les travaux étrangers dont nous avons connaissance sur la séparation des urines avec l'appareil de Luys.
