C.VTIIIÎTÉUISME CYSÏOSGO PIQUE A LA LUiMlÈllE DlIiECTE

OU la lampe se salir, d'avoir un milieu vésical trouble, ou encore d'avoir injecté trop ou trop peu de liquide, etc. A tous ces incidents de l'examen, on remédiera facilement grâce au système irrigatcur annexé à la pièce urétérale de mon cystoscopc.

11 peut être difficile de. voir les uretères. Pour reconnaître ces orifices, il faut avoir un peu d'habitude et bien connaître les dilïérents aspects qu'ils peuvent présenter. Le plus souvent, lorsque le prisme est en face de l'orilice, on voit une petite fente de couleur rosée, parfois même une simple dépression linéaire. Très fréquemmenl, l'uretère apparaît sur une saillie en bourrelet plus ou moins développée ; on voit bien ce bourrelet, surtout lorsque le prisme est placé un peu de côté. Souvent, on voit jaillir de l'orifice urétéral un jet intermittent d'urine.

Dans certains cas de pyonéphrose, lorsque le pus qui descend du rein est très épais, l'orifice urétéral se trouve caché par une couche adhérente de pus crémeux. Dans ces cas, en tâtonnant un peu, on poussera la sonde dans la direction approximative de furetère; on déplace alors un peu de pus, et souvent on arrive ainsi à apercevoir l'orifice. On peut aussi, pour déplacer la couche crémeuse du pus, injecter un peu de liquide par la sonde urétérale, collée contre la paroi vésicale, dans les environs de l'uretère.

Parfois, on arrive bien sur l'orifice urétéral; mais, lorsqu'on pousse la sonde, la vessie se déprime sans que l'instrument avance. Il faut alors changer un peu la direction du bec de la sonde, pour que celle-ci se présente bien à l'orifice, dans la direction oblique de l'uretère.

Lorsque la prostate est saillante dans la vessie, si on opérait comme à l'ordinaire, la sonde, repoussée par la saillie de la glande^ irait buter contre la paroi vésicale, en arrière de l'uretère.

Pour réussir dans ce cas, il suffit d'injecter assez de liquide pour pouvoir enfoncer davantage le cystoscope; la sonde ne louche plus alors à la saillie prostatique et le cathétôrisme urétéral se fait aisément, sauf dans des cas exceptionnels.

Dans la traversée de l'uretère normal, on ne rencontre habituellement aucun obstacle et la sonde s'enfonce facilement jusque dans le bassinet.

Chez certains sujets pourtant, la sonde urélérale ne peut pénétrev que dans une étendue de 2 à 4 centimètres ; la muqueuse de l'uretère coiffe son extrémité et l'empêche d'avancer : il faut connaître cette particularité qui n'est pas très rare. Le mieux, dans des cas pareils, est de retirer un peu la sonde, de changer la direction de l'onglet ou celle du cystoscope et d'essayer à nouveau. D'autres fois il faudra changer la sonde et en prendre une très souple ou présentant une autre forme ou un calibre différent; parfois encore, il conviendra de modifier la quantité de liquide contenu dans la vessie, mais chez certains malades aucun artifice ne réussit. Dans ces derniers cas on ne pourrait explorer avec la sonde tout l'uretère, mais on peut quand même séparer les urines des deux reins par la manœuvre suivante que nous avons employée plusieurs fois avec succès. Il faut d'abord pousser la sonde jusqu'à l'obstacle et éteindre la lampe du cystoscope; on ouvre ensuite le robinet latéral d'irrigation du cystoscope, qui laisse s'écouler facilement l'eau de la vessie, parce que le canal de l'instrument est beaucoup plus large que la sonde qu'il contient'. Il faut ensuite soutenir le cystoscope, comme on soutient un séparateur, pendant tout le temps qu'on désire recueillir les urines; l'urine d'un rein s'écoule par la sonde urétérale, tandis que celle de l'autre rein vient par le canal latéral de l'instrument.

Grâce aux travaux de Pawlick, de Nitze, de Casper, de Kelly et aux nôtres, le cathétérisme urétéral est entré définitivement dans la pratique de la chirurgie urinaire. Malgré la grande autorité d'Israël qui a beaucoup combattu le cathétérisme urétéral, malgré la vigoureuse opposition de M. Bazy, de Paris, et les critiques moins absolues de Litten, de Wussidlo, de Ilarris et

1. Comme le canal du cystoscope est courbe, on ne peut introduire une qui le remplisse exactement.

CATIIÉTÉRISME CYSTOSCOPIQUE A LA LUMIÈRE DIRECTE m

d'autres auteurs, les observations de cathétérisme urétéral se comptent aujourd'hui par milliers, aussi bien en France qu'en Allemagne, en Autriche et en Amérique. Nous sortirions du cadre que nous nous sommes tracé, en étudiant ici les multiples applications du cathétérisme urétéral en dehors de son emploi dans le but de séparer les urines des deux reins. Nous n'envisagerons qu'à, ce dernier point de vue, qui est le plus com- I battu, les objections formulées contre ce procédé d'exploration. Voici les principales objections :

1" Le cathétérisme urétéral est dangereux. — Avant que l'expé- I rience eût prononcé, il était naturel de craindre la possibilité de I l'infection des reins lorsqu'on cathétérise l'uretère ; lorsque la ' vessie présente des phénomènes de cystite, on peut surtout ! redouter d'infecter par transport microbien direct l'urine urété- ■ raie. En fait on a signalé quelques très rares observations dans ; lesquelles à la suite du cathétérisme urétéral les malades ont eu de la fièvre. Nous avons vu nous-même, dans des cas abso- I lument exceptionnels, un peu d'élévation de la température et quelques malades qui se sont plaint, dans la journée, de douleurs du côté cathétérisé. La cystoscopie simple, aussi bien que l'emploi des séparateurs, comme un cathétérisme quelconque, peut d'ailleurs déterminer de la fièvre chez les malades infectés.

En réalité, lorsque le cathétérisme urétéral est pratiqué aseptiquement, ce qui aujourd'hui est facile, il ne faut craindre la possibilité d'une infection que dans des cas exceptionnels, et, dans ces cas, il faut prendre des précautions spéciales. Pour montrer d'une manière générale jusqu'à quel point les craintes d'accidents sont exagérées, il nous suffira de dire que nous n'avons jamais observé d'accident sérieux imputable au cathétérisme urétéral, quoique nous ayons certainement fait plus de mille fois ce cathétérisme chez les malades les plus variés; depuis sept ans le cathétérisme urétéral est d'un usage courant à la clmique des voies urinaircs de Nccker, dans le service de ^I. Guyon, à Necker, oii les malades sont attentivement suivis ftt où, certainement, on n'aurait pas continué à employer ce ALBARRAN. — Exploration rénale. 20

procédé d'exploralion s'il eût paru dangereux. Tous les auteurs qui ont une grande expérience du catiiétérisme urétôral pensent qu'il ne présente pas de dangers : nous citerons Gasper qui l'a pratiqué un millier de fois; Nitze dont les observations se comptent par centaines; Kalischer dont les cas dépassent oOO; Pasteau qui a fait plus de 500 fois le catiiétérisme uréléral; Howard Kelly qui, depuis des années, emploie couramment cf procédé; nous nommerons encore Kûmmel, Landau, Gross d.- San Francisco), Tilden Brown, lllyes (de Budapesth), Gellci l. Marguliez, dont la longue expérience, comprenant des centaines de cas, confirme l'innocuité du catiiétérisme urétéral. En réalité, le calliétérisme urétéral a surtout été critiqué a priori par des chirurgiens qui ne l'ont jamais fait, qui parfois même ne l'ont jamais vu faire, ou qui ne l'ont que rarement employé. Nous ne connaissons aucun auteur qui, ayant quelque pratique de ce moyen d'exploration, y ait renoncé.

Dans l'immense majorité des cas, le cathétérisme urétéral bien fait est une manœuvre simple et courte ; le malade ne souffre pas et n'est nullement incommodé par la sonde qu'on laisse dans l'uretère.

On comprend bien l'innocuité du cathétérisme urétéral lorsqu'on réfléchit à ce que un certain nombre de malades ne présentent pas d'infection vésicale, et que chez un plus grand nombre l'intection des urines est assez légère pour que le lavage préalable de la vessie, nécessaire pour rendre transparent le milieu vésical, suffise à rendre inoffensif le sondage de l'uretère. D'un autre côté, pour réaliser l'infection ascendante des reins, il ne suffit pas d'introduire des microorganismcs dans l'uretère ; il y a bien des années ' que nous avons démontré que l'injection dans les uretères de cultures pures de différents microorganismes virulents ne réussit à déterminer l'infection ascendante que s'il existe des conditions adjuvantes à l'infection et que, parmi celles-ci, la plus importante est la stagnation de l'urine dans l'uretère; dans les cas ordinaires, lorsque des micro-