OBSERVATION XV

Kyste du pancréas.

I s’agit d’un nommé P..., 46 ans, entré à la clinique privée du Pr Küster pour une tumeur de la moitié supérieure de l'abdomen, située un peu à droite de la ligne médiane. Diagnostic : kyste du pancréas. On intervint chirurgicalement. On ouvrit le kyste et on retira 2 litres de liquide dont l’examen chimique donna un ferment diastasique actif. L'opération confirma donc le diagnostic. Le malade reprit des forces et F. Müller, grâce à l’amabilité de Heidenhain et Schmidt, put examiner la digestion du malade dans différentes conditions alimentaires.

Pour cequiest des graisses, voici les résultats qu’il rapporte d’une analyse qualitative.

62 0/0 de G. N., 20,9 0/0 de A. G.., 16, 80/0 des.

3° Cas où les sécrétions biliaire et pancréatique sont exclues à la fois de l'intestin

OBSERvVATION XVI

Cancer de la tête du pancréas.

P.... Caroline, femme P...., 80 ans, entre le 5 août 1904 au lit no 12 de la salle Sainte-Jeanne,à l'Hôtel-Dieu, parce qu’elle est devenue jaune et qu’elle a perdu ses forces. Il est difficile d’avoir des renseignements sur ses antécédents, car elle répond mal aux questions qu'on lui pose. Toutefois il est possible d’apprendre d’elle qu'elle est malade depuis une quinzaine de jours environ. Elle s’est aperçue un matin au réveil qu'elle était devenue jaune, mais moins qu'elle ne l’est actuellement ; la veille au soir, elle s'était couchée bien portante, dit-elle, sans éprouver aucune douleur dans le ventre ni dans la région hépatique. Mais quelques jours après, de vagues douleurs ont commencé dans l’abdomen, dans les lombes et surtout dans le creux épigastrique.

La malade à ce moment perd l’appétit ; elle n’a plus envie de rien

et se nourrit à peine. Elie n'a pas eu de vomissements, mais a eu du sang dans ses garde-robes.

Interrogée sur le point de savoir si c’est la première fois qu’elle est jaune ainsi, elle répond affirmativement. Elle n'avait jamaiseu de coliques hépatiques antérieures,mais une fièvre typhoïde qui aurait duré 6 semaines ; elle n'en précise pas l'époque.

Lorsqu'on examine cette malade, la première chose qui frappe, c'est la teinte ictérique jaune brunâtre très marquée qu'elle présente sur. tout le corps. Elle l'est surtout aux conjonctives et à la face palmaire des mains. La face dorsale de celles-ci est au contraire presque de coloration normale. La malade est très amaigrie.

Quand on examine le ventre,on constate que la moitié gauche de l'abdomen est flasque et se laisse facilement déprimer, tandis que la moitié droite est dure, tendue, et. présente une défense musculaire assez nette. La pression dans le creux épigastrique est douloureuse, tout l'hypocondre droit est douloureux jusqu'au voisinage de la fosse iliaque. La fosse lombaire elle-même est douloureuse. La percussion révèle une augmentation du:volume ‘du foie. Sa limite supérieure est dans le 4e espace intercostal, à un centimètre audessous du mamelon droit.Son bord inférieur dépasse de 4 travers de doigt le rebord des fausses côtes, au niveau de la ligne mamillaire, passant à 2 au-dessus de l'ombilic. Le foie est douloureux à la pression. Sa surface paraît normale, lisse.

La consistance est un peu plus dure que normalement : son bord inférieur estlisse et tranchant; nous avons pu au-dessus de l'ombilic accrocher le bord inférieur; mais immédiatement en dehors de l’ambilic à droite, le doigt bute sur.une tumeur mate, large. d’environ 3 cm., descendant verticalement jusqu’à environ 2 travers. de doigt au-dessus de l’arcade de Fallope, point au-dessus duquel la sonorité normale de l'intestin reparaît.

‘Le bord droit de cette tumeur qui se continue avec le bord gauche par une courbe à convexité inférieure remonte parallèlement :à celui-ci pour aller se continuer avec le bord inférieur du foie. qui présente les mêmes caractères que précédemment. Les doigts placés en crochet peuvent ainsi circonscrire presque toute la circonférence d’une tumeur, sorte de boudin long de 6 à 7 cm.,à grosse extrémité dirigée en bas, et qui n’est autre que la vésicule-biliaire distendue.

La rate est normale. Rien à signaler aux poumons, ni au cœur. Pulsations un peu ralenties.Les matières fécales sont gris:pâle, .cou-

leur mastic. Elles ont été à un moment mêlées de stries sanguinolentes.

Les urines contiennent des pigments biliaires normaux en abon-

dance. Il ne s’y trouve ni sucre, ni albumine. « Nous voici donc en présence d’une malade qui présente comme signes un ictère intense avec gros foie et vésicule hypertrophiée. Nous croyons qu'en dehors de la lithiase, que l’on peut éliminer par l'absence de coliques hépatiques, il faut faire intervenir l’action comprimante d'un néoplasme. Ce néoplasme siège-t-il à l'ampoule de Water ou dans la tête du pancréas? Le melœna peut aussi bien se rencontrer dans les 2 cas, quoiqu'il soit plus classique de penser quil est le fait d’un néoplasme ulcéré de ampoule de Water; mais. n’avons-nous pas yu chez nos chiens à double fistule biliaire et pancréatique survenir de la diarrhée sanglante ?

Nous croyons donc cliniquement que nous sommes en présence d’un eancer de la tête du pancréas. L’ictère, la grosse vésicule, le gros foie doivent être mis sur le compte de la rétention biliaire ; l’amaigrissement et la cachexie rapide, les douleurs au niveau de la règion épigastrique sont le fait d’un néoplasme pancréatique.

. L'examen des, matières fécales après un repas d’épreuve nous a donné des renseignements complémentaires que voici:

-. Ao Utilisation 0/0. — Cette malade a pris dans un repas carminé

50 gr. de graisses (beurre), avec difficulté du reste, car elle a un dégoût considérable pour toute alimentation, etparticulièrement pour cette dernière.

. La quantité de graisse excrétée a été de 43 gr, c'est-à-dire que

86 0/0 des graisses ingérées ont été rendues dans les fèces et l’utilisation n’a été que de 44 0/0, chiffre infime. . Le rapport des diverses parties des graisses excrélées s’est montré le suivant : 36 gr. de G.N., 4 gr. 20 d’A.G.et 2 gr. 80 d'S., autrement dit il y avait 83 gr. 7 0/0 de G. N., 9 gr. 7 0/0 deA.G. et 6 gr. 5 0/0 de CE à peine le 4/8 des graisses a été dédoublé.

L'autopsie nous a révélé, comme nous l’avions supposé cliniquement et comme cet examen des matières semblait le prouver, qu'il s'agissait d'un cancer de la tête du pancréas. En effet, cet

organe un peu rétracté présente une surface irrégulière bosselée;

satête,. confondue avec le duodénum, offre une tumeur grosse comme une noix, d'un dureté ligneuse ; la coupe en ce point fait voir une masse blanchâtre, ferme, sans cavité kystique. Les canaux pancréa-

tiques en amas sont fortement dilatés, tandis qu'en ce point ils sont comme étranglés dans la gangue néoplasique.Le canal cholédoque de même à son embouchure est étranglé, comprimé, et derrière les voies biliaires sont distendues ; le foie est augmenté de volume, et la vésicule biliaire est énorme, remplie de bile que l’on ne peut qu'avec beaucoup de difficulté renvoyer par pression dans l’intestin. De minces coupes pratiquées au niveau de la tête du pancréas où siège le néoplasme montrent l'existence d’un stroma conjonctif formé de fibrilles et de cellules embryonnaires encerclant des alvéoles remplies de cellules cancéreuses. .

OBsERvATION XVII

Ictère grave.— Hépatite et pancréatite toxiques.

De ce malade, qui n’occupa que quelques jours le lit n° 2 de la

salle Saint-Christophe dans le service de notre maître M. le P° Dieulafoy, à l'Hôtel-Dieu, nous ne pouvons rapporter l’observation clinique qui fera l’objet d’une publication ultérieure ; nous ne signalerons que quelques points de l'observation anatomique qui sont utiles à notre sujet, c'est-à-dire qui permettront de comprendre la valeur de l'examen des matières fécales en pareil cas,puisque le diagnostic d’ictère grave fut le seul porté par la clinique et que l'analyse des graisses des fèces put seule avant la mort faire connaître la coexistence d’une lésion très étendue du pancréas. . Nous avons intitulé cette observation ictère grave, et entre parenthèses nous avons ajouté de cause toxique, je puis dire que ce n’est là qu’une supposition que rien n’a permis d'affirmer d’une façon certaine par la suite. Il s’agissait d’un homme qui,d’une bonne santé antérieure, fut pris brusquement du syndrome ictère grave auquel il succomba très rapidement après une huitaine de jours.Nous avons supposé qu’une intoxication (le phosphore) pouvait être en cause, mais rien, encore, n’a permis de l’affirmer, puisque la recherche n’en a pas été faite dans les organes; la dégénérescence graisseuse du foie et du pancréas appelait cependant cette cause comme origine.

Voici le protocole de l’autopsie tel qu’ilest consigné dans les registres du laboratoire de l'Hôtel-Dieu, et le résultat des examens de coupes de foie et du pancréas que nous a obligeamment communiqué notre camarade M. Nattan-Larrier, chef du laboratoire.

Ca!

Poumon gauche adhérent à la base, très congestionné, vert noirâtre.Il montre, avec de la bronchopneumonie,du pus dans les grosses bronches. Le poumon est friable, se déchirant sous le doigt. — En somme bronchopneumonie avec splénisation de la base. Le sommet présente de l'œdème et une petite cicatrice tuberculeuse.

Le poumon droitest également adhérent à la base, lobe inférieur très volumineux,des adhérences existent même à la partie moyenne.

Le cœur, mollasse, anémié, présente des valvules normales: léger degré d’athérome à l'aorte.

Les reins pèsent 250 gr. ; très volumineux, ils sont mollasses; la décortication se fait bien ; la substance corticale jaune grisâtre est très épaissie ; la substance pyramidale un peu congestionnée, et très diminuée. Rein de néphrite aiguë à prédominance graisseuse.

La rate, entourée d'adhérences solides, n'offre qu’une bouillie pulpeuse; elle semble très volumineuse. L’estomac est enlevé avec le pancréas et le duodénum. Il semble normal et ne présente que quelques taches hémorragiques. Le duodénum est normal, un peu congestionné ; comme l'estomac, ilest le siège de légèresecchymoses. Il n’y a pas de bile apparente dans l'intestin. Le pancréas semble graisseux et mollasse ; le canal de Wirsung est normal.

Le canal cholédoque, perméable, est teinté légèrement par la bile; il n’y a donc pas d’oblitération des voiesbiliaires; il n’y a pas de compression ganglionnaire.

Le foie est gros; il pèse 2 kg. 300, il est mollasse, il conserve l'empreinte des doigts. A la coupe, il montre une coloration chamois très nette, sans aucune apparence de cirrhose, Les voies biliairessont pleines de bile, ainsi que la vésicule qui en contient environ 60 gr.

Pas de tumeurs du hile; les ganglions sont cependant un peu plus perceptibles que de coutume.

L'examen de coupes fines du foie montre que les cellules hépatiques sont profondément altérées, elles sont tuméfiées, déformées, avec des granulations graisseuses abondantes ; par places elles sont complètement détruites et le lobule est remplacé par une masse amorphe parsemée de gouttelettesde graisse ou de vacuoles. Le tissu conjonctif du lobule ne semble pas altéré; en tous cas il n'existe pas de lésions de cirrhose.

De même si on fait des coupes histologiques dans ce pancréas jaunâtre tuméfié, d'apparence graisseuse, on voit que les acini glandu-

laires offrent des cellules déformées et tuméfiées en état de dégénération granulo-graisseuse.

En présence de ces constatations anatomiques,on peut donc conclure que si pendant la vie il n’y a pas d’obstacle aux sécrétions biliaireet pancréatique, la destruction très étendue, massive en quelque sorte de ces 2 organes glandulaires, a entraîné un défaut de sécrétion que nous avons pu constater par l'examen des matières fécales. Nous avons pu en effet, dans ce cas, où les symptômes hépatiques dominaient, affirmer avant la mort le diagnostic de la lésion pancréatique retrouvé à ce moment.

L'analyse des fèces est en effet des plus concluantes.

40 L'utilisation 0/0 a fait voir que 60 gr. de graisses (lait) ingérées étaient rendues dans les excréta presque en totalité, puisqu'on retrouvait 52 gr.; 87 0/0 passaient donc sans être absorhées ; seules 12 0/0 étaient utilisées.

2° Le rapport des diverses parties excrétées nous a Anne 43 G. N.5,30 0,0 A. G. 3,70 S.;ce qui revient à dire que dans ce cas encore, commedans le précédent, 1/5 des graisses excrétées avait subi le dédoublement capable de les rendre plus facilément assimilables.

OBSERVATION XVIII Pancréatite chronique avec obstruction du canal cholédoque(l).

Nous devons les quelques notes cliniques quiaccompagnent cette observation à l’obligeance de notre collègue et ami Lardennois, interne à l’hôpital de la Pitié, dans le service de MM. les Professeurs Terrier et Gosset, que nous remercions bien vivement ici de nous avoir mis à même d'étudier les matières fécales d’une de leurs malades dont ils pouvaient nous donner un diagnostic opératoire certain puisqu’une biopsie de la tumeur pancréatiquea pa être faite par le chef de clinique, M. le docteur Lecène.

M... R..., femme F..., 40 ans, entrée le 19 septembre 1904.

Antébédents petsénnels: : une crise hépatique à l'âge de 26 ans.

Maladie actuelle : depuis 3 ans crises caractérisées par douleur

cystique, fièvre, frissons. Ictère durant 8 à 8 jours. Décoloration des matières. Crises à 4 ou 5 mois d'intervalle.

Entrée le 19 septembre après une crise en plein ictère.

Opération le 22 septembre par MM. Gosset, Lecène et I ardennois.

Incision verticale faite sur le bord externe du grand droit. Vésicule biliaire friable, amincie et molle.

Ablation de cette dernière, pas de calcul. Recherche du cystique et du cholédoque. Drainage (cystique ouvert). Le noyau enlevé est pancréatite chronique. (Diagnostic histologique porté par le docteur Lecène.)

Suites. — Ecoulement abondant de bile. Matières décolorées. Examen des fèces le 10 octobre. Matières se recolorant à partir du 15 octobre. Beaucoup de bile évacuée par la fistule biliaire.

Pais surviennent les crises suivantes : frisson, température 38°5- 39, pouls 110, poussée d’ictère.

Arrêt de la bile ; celle-ci ne passe ni dans l'intestin, ni dans la fistule:biliaire.

8 crises semblables, 15 et 31 octobre, 10 et 17 novembre, 3,9, 14, et 16 décembre.

Dans l'intervalle des crises, bon appétit. Selles colorées.

‘Urines 900 à 1000 gr., réaction de Gmelin.

Il a été fait chez cette malade 2 examens des matières fé-

cales après répas d’épreuve.

Le 1% repas’comprenait 480 gr. lait,32 gr. pain et 50 gr.

(1) Gétte observation: est publiée tout au’ long-dans la thèse de notre ancien collègue et ami Desjardins, Pancréatites chroniques. Paris, 1905. Dans cette thèse, où sont fort bien étudiées les divérses voiés d'accès de l'inflammation de la glande pancréatique, dont la plus fréquente semble être la voie canaliculaire, Desjardins ins ste sur les pancréatites secondaires à une infection des voies bilraires ét‘montre la difficulté d’un diagnostic quand au syndrome pancréatique se surajoulent des symptômes hépatiques, Néanmoins insistant sur le point pancréalique l'ictère, l’amaigrissement, la (umeur douloureuse sas-ombilicale ét‘médiane, il montre l'intérêt ‘que ‘présente pour le diagnostic de ces cas délicats l'examen des fèces que nous avons pratiqué pour MM. Terrier et Gosset dans un des cas qu’il rapporte à là page 166.11 veüt bien signaler nos travaux sur ce sujet dans cette phrase que nous rapportons ici; car elle nous semble être un des meilleurs garants de notre examen. « La méthodé ‘coprologiqué de René'Gaultier nous a permis d'établir d’après le fonctionnement de la glande un diagnostic que nous avons vérifié exact et un pronostic qui ne l'élail pas moins dans le cas auquel nous faisons allusion et qu’on-trouvera'à l'observation 85. »:(p4 16). Voir même ouvrage p. 86, p. 120,

viande; le poids des fèces fraîches, qui eût dû être normalement 30 gr. environ, était de 111 gr., et à l’état sec, au lieu de 7 à 8 gr. était de 23gr.La réaction était légèrement acide, 0 gr.53 0/0 calculé en acide stéarique. Dans les aliments ingérés on pouvait calculer 4 gr. 30 de graisses neutres d’une part venant de la viande, d'autre part 18 gr. environ venant du lait. On trouva dans les fèces 1 gr. 80 de graisses non utilisées, ce qui fait que si l'on tient compte de la graisse émulsionnée du lait si facilement absorbable, on constate que l’utilisation est pour ainst dire nulle.

Le rapport entre les diverses graisses était de 73,50 0/0 G. N. 26,50 A.G. OS. |

Et nous concluions à ce moment de la façon suivante :

Malgré l’irrégularité de ce repas d’épreuve qui n’a pas été donné dans les termes convenus,on peut néanmoins,je crois, facilement conclure ici à un trouble digestif intestinal considérable, consistant dans la transformation incomplète de certains aliments ainsi que dans leur absorption notablement diminuée; puisque : |

1° La quantité rendue de matières fécales est quadruple de ce qu’elle devrait être à l’état frais, et également à l’état sec ;

20 Puisqu’il y a réaction acide, et que celle-ci, ne pouvant être mise sur le compte durégime, est duecertainement à un défaut des sécrétions biliaire et pancréatique ;

3° Enfin, puisque Putilisation des graisses autres que celles du lait déjà émulsionnées, et par suite facilement absorbables, peut être considérée comme nulle, et que leur transformation est presque incomplète.

On peut donc considérer la sécrétion pancréatique comme presque totalement annihilée, tandis que la sécrétion biliaire, très amoindrie, persiste encore légèrement.

+ Un 2° repas d'épreuve fut imposé à cette malade le 410

d'a mi ns