SOINS APRÈS L'INJECTION

Immédiatement après la prise du dernier cliché, il suffirait de laisser s’écouler le mélange de bile et de liquide de contraste par la sonde; c’est ce que nous avons fait pendant très longtemps. Depuis quelques mois il nous a paru plus sage, les explorations étant terminées, d’aspirer le liquide avec la seringue qui a servi à l’injecter; on peut de la sorte retirer la totalité du liquide de contraste, comme une radiographie complémentaire prise quelques minutes après cette vidange nous a permis de le vérifier à plusieurs reprises. Il est d’ailleurs intéressant de noter que le liquide ainsi recueilli est homogène quand linjection a été faite avec le ténébryl, ce qui permet d’affirmer que la bile et le ténébryl sont parfaitement miscibles entre eux. Peut-être la même remarque serait-elle à reprendre avec le lipiodol; ne l’employant plus qu’exceptionnellement nous n’avons pas eu l’occasion de vérifier ce fait sur un nombre de cas suffisamment important pour nous faire une opinion.

Les injections étant faites au cours de la matinée, nous supprimons le repas de midi; un goûter un peu copieux est donné au

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milieu de laprès-midi et l'alimentation normale est reprise au dîner. Peut-être la suppression du repas de midi est-elle superflue ? Nous l’autorisions au début, mais ayant assisté deux ou trois fois à des accidents douloureux une à deux heures après ce repas, nous croyons préférable de le supprimer. Sont-ils vraiment liés à un petit drame pancréatique comme on l’a prétendu? Nous lignorons. Toutefois en supprimant toute alimentation dans les cinq heures qui suivent l'injection des voies biliaires, nous n'avons plus assisté à ces crises douloureuses : il s’agit peut-être là uniquement d’une série heureuse; un recul suffisant nous manque pour en juger.

Dans les cas où la radiographie révèle une injection du Wirsung, enfin, nous faisons immédiatement une injection souscutanée de 1/4 de milligramme de sulfate d’atropine, espérant de cette facon bloquer complètement la sécrétion pancréatique. II s’agit, peut-être, là encore, d’une précaution inutile, puisque nous avons vu que le remplissage du canal pancréatique était habituellement une curiosité radiographique sans manifestation clinique.

On surveillera enfin soigneusement si l'écoulement de la bile par la sonde est identique à celui qui existait les jours précédents; personnellement nous n'avons jamais noté de modification ni dans le débit, ni dans l'aspect de la bile qui s'écoule.

Dans les cas où a été pratiquée non pas une cholécystostomie, mais une cholédocotomie avec mise en place d’un drain de Kehr, le liquide de contraste sera injecté directement dans ce drain. Quelques précautions sont nécessaires

— n'injecter le liquide que très lentement, car la distension douloureuse des voies biliaires risque de se produire beaucoup plus vite

— prendre le premier cliché très rapidement, car, si la voie biliaire principale est libre, le passage dans le duodénum sera presque immédiat

= n'injecter qu'une petite quantité de liquide, de l’ordre de 10 centimètres cubes.

se

Reste enfin le cas où, après ablation du drain, une fistule biliaire a persisté. L’injection est, dans ce cas, beaucoup plus délicate à pratiquer.

On peut essayer de mettre en place une sonde, soit simple sonde

de Nélaton dont on a coupé l'extrémité transversalement, soit petite Petzer; cette façon de faire n’est pas très satisfaisante, car cette mise en place de la sonde est aveugle et on risque d’obturer l'extrémité de l’un des canaux biliaires qui arrivent ou partent du point fistulisé, d’où deux inconvénients : 1° croire à tort à un obstacle; 2° provoquer la brusque distension d’un segment très limité de l’arbre biliaire. Aussi, après avoir souvent utilisé cette méthode, croyons-nous préférable de procéder comme le recommande Cotte : injecter le trajet fistuleux en y introduisant directement l’embout de la seringue. L’embout métallique tronc conique, ou l’olive de caoutchouc de Janet, utilisés en urologie, nous ont paru particulièrement commodes parce qu’ils réduisent au minimum le reflux, toujours important en cas de fistule. Le trajet pariétal sera naturellement représenté sur le cliché par une tache irrégulière plus ou moins étendue et pouvant se superposer à l’image des voies biliaires elles-mêmes; on aura recours alors à des clichés successifs sous des incidences différentes, afin de dissocier l’image du trajet de celle des voies biliaires.

Quel que soit le mode d'injection utilisé, un point reste à discuter : est-il nécessaire d’associer à ce remplissage de l’arbre biliaire un repas baryté, de facon à injecter le cadre duodénal ?

C’est une précaution qu'ont prise la plupart des auteurs dans les débuts de la méthode, certains même remplissant le cadre duodénal avec une sonde d’Einhorn. Nous avons vu, en fait, que toutes les fois que persiste une perméabilité, même très réduite du cholédoque, le duodénum se trouve injecté, de sorte qu’un repas baryté est inutile. Au contraire, quand aucun passage dans le duodénum ne se fait, il est indispensable de combiner un repas baryté, car les repères osseux n’ayant aucune valeur, comme nous l’avons vu, en raison du siège très variable de la voie biliaire principale, seul le cadre duodénal peut servir de point de repère et aider à préciser à quel niveau s’est produit l'arrêt du liquide dans le cholédoque.

Il était indispensable, avant de parler d'images pathologiques, de décrire l'aspect du transit dans des voies biliaires normales; aussi reste-t-on étonné, en reprenant les nombreux articles publiés sur l’angiocholégraphie, de constater que seuls deux groupes d’auteurs aient tenté de le faire, Bérard et Mallet-Guy d’abord, Chiray et Lomon plus récemment. Cette tâche préliminaire est évidemment difficile, parce que lexpérimentation radiologique sur l'organe sain, telle qu’elle put être réalisée pour l'estomac et l'intestin, où même pour le système urinaire, est ici impossible, une fistulation préalable à l'examen radiologique étant nécessaire. Les seuls malades que l’on puisse explorer ont subi une intervention précisément pour une lésion soit vésiculaire, soit hépatocholédocienne, soit pancréatique. Il fallait donc suivre l’évolution de ces malades et obtenir des images au stade où les lésions pour lesquelles ïls furent opérés semblent définitivement hors de cause, c’est-à-dire au stade où l'arbre biliaire tout entier peut être considéré comme revenu à l’état normal.

Une fois ces documents recueillis, il nous restait à les interpréter et à comparer nos conclusions avec celles des auteurs qui se sont Gceupés de la question. Elles rejoignent un grand nombre d’entre elles, naturellement. Mais au moment de les exprimer, nous nous séparons de ces mêmes auteurs, car tous ont décrit une image unique de voies biliaires normales, ce qui est, pensonsnous, un vice de méthode risquant de jeter la confusion dans l'esprit du chirurgien désireux de se familiariser avec ces images radiologiques toutes nouvelles. Présenter comme aspect normal des voies biliaires une image unique, toujours identique à ellemême, c’est, en effet, partir d’une affirmation & priori, à savoir que, dans les conditions actuelles d'injection, un seul aspect des

voies biliaires normales est possible, C’est, du même coup, affirmer que toute image qui ne se superpose pas strictement au type ainsi défini rentre dans les limites du pathologique. La réalité, en fait, nous semble tout autre; il n'existe pas une, mais plusieurs images des voies biliaires que l’on peut considérer comme normales, dues soit à des dispositions anatomiques différentes, soit à des moments différents du remplissage.

Aussi nous a-t-il paru plus exact d'étudier un à un chacun des segments de l'arbre biliaire, et de définir pour chacun d’eux les différents aspects qui nous paraissent devoir être considérés comme normaux. Nous n'osons pas espérer que l’aspect radiographique des voies biliaires normales se trouvera ainsi définitivement fixé, mais c’est, pensons-nous, avec cette méthode qu’il importerait, à l’avenir, de reprendre et compléter son étude.

À côté de cette expérimentation indirecte sur l’homme, il eût été intéressant d'étudier le transit biliaire chez l’animal. Seuls des animaux d’assez grande taille permettraient de le faire, et nous avions pensé utiliser le chien. Après nous être renseigné auprès du professeur Bourdel, du Muséum, nous avons dû y renoncer, car il existe dans les voies biliaires du chien une disposition très particulière risquant de fausser entièrement les résultats : un canal biliaire accessoire important, drainant le lobe gauche, vient se jeter à la partie moyenne de la voie biliaire principale. C’est pour avoir méconnu cette notion anatomique au départ que Mallet-Guy et Ponthus, après une longue série d’expérimentations radiologiques chez le chien, ne purent transposer chez l’homme les résultats qu’ils avaient obtenus.

Pour la clarté de l'exposition, nous ne nous occuperons d’abord que des injections pratiquées par une sonde de cholécystostomie, nous réservant d'étudier ultérieurement les images obtenues en poussant l'injection dans un drain de cholédocotomie, ou dans une fistule bifiaire de siège indéterminé.

Deux modes d’exploration sont à notre disposition : radioscopie et radiographie. Nous les croyons de très inégale valeur, ou plus exactement susceptibles de nous fournir des renseignements d'ordre très différent. La radioscopie permet de suivre pas à pas la progression du liquide opaque dans les voies biliaires et, par

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conséquent, d'étudier leur motricité, ce que ne permet pas la simple radiographie, qui ne peut fixer que certaines des phases de cette progression. Par contre, le cliché présente l’incontestable avantage de faire apparaître des détails que la simple radioscopie voit mal ou méconnait, et, en outre, de les fixer, permettant ainsi une étude comparative des plus fructueuses dans les cas où plusieurs examens seront pratiqués chez un même malade. De sorte que si Bérard a pu dire que la radioscopie permettait « l’inventaire fonctionnel de la vésicule fistulisée », nous ajouterons que la radiographie permet seule « l'inventaire anatomique rigoureux de la voie biliaire principale >». C’est dire que nous lutilisons toujours comme complément de la radioscopie, et que dans bon nombre de cas nous n’utilisons qu’elle pour lhépato-cholédoque.

Le remplissage suivi à la radioscopie se fait dans un ordre à peu près constant : après avoir injecté la vésicule et le cystique, le liquide remplit le cholédoque en entier jusqu’à l’ampoule de Vater; ce n’est qu’à ce moment habituellement que le liquide reflue dans l’hépatique. Après quoi, des passages successifs se font dans le duodénum, dont le rythme est absolument comparable aux passages successifs de l'estomac au duodénum. Pendant ces migrations du liquide, on assistera à des contractions péristaltiques non seulement au niveau de la vésicule, mais encore au niveau du cholédoque. Toute cette exploration, en utilisant les substances de contraste usuelles (lipiodol, ténébryl), ne doit s’accompagner d'aucune sensation douloureuse prolongée; nous avons vu que peut exister une douleur plus ou moins vive, mais brève, de l’ordre de deux à trois secondes, due à une injection trop brusque, et qui doit cesser dès qu'on diminue la pression dans la seringue. Nous décrirons successivement la {opographie des voies biliaires, puis leur morphologie.

L'étude de la topographie comportait, dans les conditions où nous nous {rouvions, une cause d'erreur considérable : le fait que la vésicule ne se trouvait plus en situation normale, mais « amarrée » à la paroi; on pouvait craindre qu'entrainant avec elle les voies biliaires, elle n’en modifiat la direction générale et le siège. IT était donc indispensable d’avoir comme point de comparaison l'aspect radiologique de voies biliaires normales et dont aucune intervention n'avait pu modifier les rapports. Cette étude radiologique à été faite sur le cadavre par Duval, Gatellier et Béclère, en 1922; ces auteurs, après injection des voies biliaires, referment

soigneusement la paroi pour ne modifier en rien la topographie des organes. A notre grande surprise, les images obtenues dans ces conditions sont strictement superposables à celles que nous avons obtenues chez nos opérés de cholécystostomie. Les conclusions auxquelles arrivaient Duval, Gatellier et Béclère restent donc vraies ici lPhépato-cholédoque est oblique en haut, en avant et à droite, dessinant dans l’ensemble une courbe à concavité droite - Sa situation dans le sens transversal est extrêmement variable, car s'il répond habituellement aux apophyses transverses, Sa projection peut également se faire dans toute l'aire qui s'étend du sommet de ces apophyses à la ligne médiane - les variations de situation dans le sens vertical ne sont pas moins grandes, aussi bien pour le confluent hépatique que pour ampoule de Vater, de sorte que cette dernière se projette suivant les cas sur le corps de L, ou de L,, ou même sur le disque L.L.. Une conclusion immédiate s'impose donc : ni la situation de la voie principale biliaire, ni le niveau d’arrêt du transit, appréciés par rapport au squelette, ne semblent pouvoir aider dans lPinterprétation d’une image pathologique. Mais il est un autre repère qui permettra d'apprécier la topographie exacte d’une image, c’est Le cadre duodénal, en raison de l’abouchement constant du cholédoque à la partie moyenne de sa deuxième portion. Aussi, dans les cas difficiles, est-ce par rapport au cadre duodénal, et non par rapport au squelette, que lon essayera d'établir le siège exact de l’image à interpréter.

L'étude de la morphologie sera faite isolément pour chacun des segments de l’arbre biliaire, en décrivant les différents aspects possibles qui peuvent être considérés comme normaux.

LA ESICULE

L'étude de la vésicule a été faite d’une façon très complète par Bérard et Mallet-Guy, et, nous l’avons vu, la radioscopie est pour cet organe très supérieure à la radiographie. Nous nous limiterons, dans sa description, aux éléments qui aideront à interpréter l'aspect de la voie biliaire principale.

Souvent elle se présente distendue et globuleuse, de contours

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régulièrement arrondis. Sur d’autres clichés, existera une incisure représentant une onde contractile en train d’évacuer la vésicule, ou même un contour légèrement sinueux, tous ces aspects apportant, comme l’écrivent Chiray et Lomon, « une éclatante confir- « mation à l'existence et à l'efficacité des contractions de la vési- « cule biliaire que certains auteurs ont mises en doute ».

Dans d’autres cas, la vésicule prend un aspect tout différent : plus ou moins allongée, son diamètre est réduit au tiers où au quart du diamètre habituel; ses bords ne sont pas régulièrement arrondis ou sinueux, mais présentent de profondes incisures, au point que l’on hésiterait au premier abord à reconnaitre l’image d’une vésicule si la présence du drain à son niveau ne supprimait toute discussion. Une telle image n’est certainement pas celle d’une vésicule normale : il s’agit de ces vésicules hyperkinétiques et intolérantes pour lesquelles Bérard et Mallet-Guy ont pu parler de « véritable danse de la vésicule ».

LENCYSTIQUE

Il peut revêtir deux aspects différents :

Habituellement, il se présente comme un canal plus où moins sinueux, continu dans son ensemble, parfaitement dessiné dans ses contours, qui, le plus souvent, vient se jeter dans le bord droit de la voie biliaire, plus rarement la croise pour se jeter dans son bord gauche.

Quelquefois, cependant, l’image du eystique est très différente : il est discontinu, prenant l'aspect d’une vrille dont chaque tour de spire ne serait visible que dans la moitié de sa longueur, cet aspect discontinu risquant de faire croire à tort à un trouble du transit.

Cet aspect radiologique correspond certainement à l'existence de la valvule spirale de Heister. Voici ce qu'écrit Rouvière :

< Au nombre de 5 à 12, les valvules du cystique sont transver- « sales où obliques, et s'attachent à la paroi suivant une ligne « spirale. Parfois même l’ensemble des valvules dessine assez net- « tement une crête spirale, appelée valvule de Heïster. » (P. 813.)

Quant au mode d'abouchement du cystique dans le cholédoque, il est des plus variables, la radiographie permettant de retrouver tous les types d’abouchement décrits dans les traités d'anatomie.

La voie biliaire principale a un diamètre supérieur à celui du cystique et uniforme sur toute sa longueur, sans rétrécissement dans la traversée pancréatique. Apprécier le diamètre du cholédoque représente l’une des grosses difficultés de lecture de ces clichés, car l’image obtenue dépend évidemment de la distance à laquelle le film se trouvait de l’organe, et dire, comme beaucoup d'auteurs, que son diamètre est de 5 millimètres normalement, ne diminue pas l’embarras d’un débutant : ce qu’il faut, c’est avant tout apprécier ce diamètre en comparant son image avec celle du cystique et de la vésicule.

Ceci posé, le remplissage de la voie biliaire principale est très variable suivant le moment où le cliché a été pris, de sorte qu’un remplissage limité au cystique ou à un segment du cholédoque ne doit pas faire poser à la légère le diagnostic d’obstacle. Un deuxième cliché, pris une ou deux minutes plus tard, pourra montrer le remplissage de nouveaux segments. Nous avons longtemps cherché s’il existait une vitesse constante de remplissage des voies biliaires normales : nous croyons pouvoir conclure aujourd’hui que rien n’est plus variable. Dans la majorité des cas, le remplissage total, avec passage dans le duodénum, se fait avec une extrême rapidité, de sorte qu’il se trouve déjà réalisé quand le dernier centimètre cube de liquide est chassé de la seringue; d’autres fois, c’est en une dizaine de minutes au moins que se produit le passage dans le duodénum, sans que lon ait le droit, pour autant, de parler de spasme du sphincter d’Oddi, comme le font quelquefois les auteurs américains.

Dans un premier temps, le cholédoque seul est injecté, de sorte qu’il paraît prolonger directement le cystique, sans que l’on puisse affirmer avec exactitude le point de jonction entre les deux canaux. Ce mode de remplissage s'explique aisément si on veut se rappeler que, prolongeant la cloison d’accolement de l’hépatique et du cystique, existe un véritable éperon s’avançant dans la lumière du canal biliaire.

Dans un deuxième temps, l’hépatique est rempli également, le liquide atteignant le hile : il dessine alors un canal parallèle et sus-jacent au cystique dans sa portion la plus interne. Souvent même l’image des deux canaux est confondue sur une longueur de 1 à 2 centimètres, de sorte que l’on pourrait croire l’abouchement du cystique beaucoup plus haut qu’il ne se fait en réalité, notion

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anatomique bien classique. Nous ne croyons pas inutile, toutefois, de la rappeler, parce que la juxtaposition en canon de fusil des deux canaux donne une image très élargie de ce segment de la voie biliaire principale et pourrait faire croire à une dilatation localisée.

D'une façon inconstante enfin, les voies biliaires intra-hépatiques sont remplies, soit partiellement, au niveau des gros troncs seulement, soit dans leur totalité, réalisant un très fin chevelu qui s'étend dans la presque totalité du parenchyme hépatique, rappelant le dessin délicat de la trame d’une broderie japonaise. Ce remplissage des voies biliaires intra-hépatiques est l’un des points les plus discutés dans l'interprétation radiologique des voies biliaires. Certains auteurs sont formels et considèrent que la présence de lipiodol en amont du hile est à coup sûr une anomalie du transit : c’est l’opinion de Mirizzi notamment, que Mencière reprend dans sa thèse. Bérard et Mallet-Guy sont beaucoup moins absolus et considèrent que si l'injection massive des voies biliaires intra-hépatiques est un signe indirect d’hyperkinésie vésiculaire, elle peut se voir également dans les cas où l'injection lipiodolée a été poussée rapidement (p. 141). C’est à la même conclusion que nous sommes arrivés : le remplissage des voies biliaires intrahépatiques dans nos conditions actuelles de technique ne comporte, pris isolément, aucune signification. Il peut se voir dans des voies biliaires parfaitement normales; toutefois, son existence, en dehors de la présence d’un obstacle cholédocien, devra faire songer à la possibilité d'hyperkinésie vésiculaire au même titre qu'une vésicule dont la paroi présente de profondes contractions ; mieux vaudra, toutefois, comme nous l’avons déjà dit, confirmer ce diagnostic par une seconde exploration lipiodolée sous radioscopie pour apprécier la motricité de la voie biliaire accessoire et son mode d'évacuation.