INDICATIONS OPÉRATOIRES

Ce chapitre nécessite un débat préalable que nous ne prétendons certes pas régler, mais dans lequel nous devons prendre position. Que valent, à titre de traitement curatif de la pancréatite chronique, la cholécystostomie et la dérivation interne par anastomose bilio-digestive ?

Beaucoup de chirurgiens pensent encore que ces deux interventions constituent l’une et l’autre un moyen de drainage de valeur sensiblement égale, de sorte que dans tous les cas douteux ils conseillent de pratiquer une dérivation interne. Elle à certes l'avantage d’être FPopération « à tout faire », et il est incontestable qu'elle à rendu de grands services et permis des guérisons que l’on peut appeler définitives dans nombre de cas de pancréatite. Cet optimisme doit-il être sans réserve ? Nous ne le pensons pas pour deux raisons

1° S'il est certain que la cholécystogastrostomie est « la meilleure opération de dérivation de la bile », comme l’écrivent Bérard et Mallet-Guy, il n’en faut pas pour autant conclure qu’elle est la meilleure opération « de drainage ». L'expérience de ces auteurs est pleine d'intérêt. Partis avec l’idée, «a priori, que la cholécystogastrostomie était une véritable dérivation, ils durent reconnaitre que la bouche n’est pas incontinente dans tous les cas; chez les deux tiers de leurs opérés, le passage de la bile se fait d’une facon non pas continue, mais intermittente, et il n’est dès lors plus possible de la considérer comme l'équivalent d’un drainage

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externe. Certes une anastomose très large donne plus de chances d'obtenir une bouche drainant en permanence, mais elle permet du même coup le reflux, donc l'infection ascendante.

2° La dérivation interne n’a pas un pronostic éloigné entièrement bénin. Certes les accidents sont rares, mais leur gravité est telle que nous n’avons pas le droit de les oublier :

— l'observation de notre maitre Desplas se termine par une pancréatite aiguë mortelle deux ans après l’anastomose

— celle de Delore et Savy se termine également par un décès

— Lecène doit réopérer l’un de ses malades après quatre ans de guérison, et trouve un volumineux calcul de bilirubinate de chaux infecté à l’union du cystique et de l’hépatique, entraînant un ictère par rétention.

Par conséquent la cholécystogastrostomie ne constitue pas un drainage biliaire aussi efficace que la cholécystostomie, et surtout elle représente pour l’avenir un danger à la vérité très peu fréquent, mais grave. Il ne nous paraît donc pas indifférent de pratiquer l’une ou l’autre intervention. La cholécystogastrostomie ne doit vivre, pensons-nous, que des contre-indications du drainage; elle se limite donc à deux cas :

— cancer de lastéte

— celles des pancréatites chroniques qui ne cèdent pas au drainage externe.

Ces pancréatites nous amènent à poser deux questions précises :

— dans quelle proportion les pancréatites chroniques guérissent-elles par simple cholécystostomie ?

—— possédons-nous un critère qui nous permette de prévoir, en présence d’une pancréatite chronique, si elle guérira ou non par cholécystostomie ?

La proportion des pancréatites chroniques guérissant par simple cholécystostomie a été étudiée à plusieurs reprises.

Mallet-Guy groupe les résultats suivant l’état de la vésicule et arrive aux chiffres suivants :

1° Cholécystite non calculeuse : 6 opérations (3 succès définitifs, 3 anastomoses biliaires complémentaires).

2° Cholécystite calculeuse : 5 guérisons, 1 opération complémentaire.

3° Vésicule saine : 12 guérisons, 2 opérations complémentaires.

Brocq et Miginiac, sans reprendre cette classification, nous donnent les chiffres globaux que voici : sur 65 cas de pancréatite chronique traités par cholécystostomie, il a fallu réopérer dans

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6 cas seulement. La cholécystostomie a donc guéri 9 malades sur 10.

Le problème nous paraît, en fait, mal posé de la sorte : ce n’est ni en tenant compte de l'état de la vésicule, ni en prenant en bloc toutes les pancréatites chroniques qu’il nous paraît intéressant d'étudier les résultats éloignés de la cholécystostomie. C’est en classant les malades suivant qu'il existe ou non une sténose vraie du bas cholédoque, vérifiée par lexploration radiologique postopératoire. Les conclusions suivantes nous paraissent, dès maintenant, possibles :

—— toutes les fois que le calibre du cholédoque reste normal, la guérison par le simple drainage externe nous parait la règle

— quand existe une sténose pancréatique, il nous parait impossible d’en prévoir l’évolution. Dans certains cas, la guérison est obtenue en quelques semaines et reste définitive; d’autres fois, dès qu’on tentera la fermeture de la cholécystostomie, des accidents réapparaîtront, obligeant à un nouveau drainage, et finalement à une dérivation interne. Nous ne possédons pas de critère radiologique nous permettant, sur un cliché unique révélant une sténose pancréatique, de prévoir si elle cédera ou non à la cholécystostomie. L’angiocholégraphie conserve toutefois, ici encore, un grand intérêt : elle permet, par des clichés répétés, de surveiller le calibre cholédocien et par conséquent de décider, en comparant les images entre elles sur une période de plusieurs mois, de la conduite à tenir.

On ne manquera pas d’objecter que la cholécystogastrostomie immédiate est techniquement beaucoup plus facile que pratiquée secondairement sur une vésicule préalablement mise à la peau; l'argument, à priori, semble grave, mais nous y répondrons en invoquant lexpérience de Bérard et Mallet-Guy, exprimée au Congrès de Québec : loin de présenter la gravité dont on l’accuse, la cholécystogastrostomie secondaire serait de suites opératoires plus simples que la cholécystogastrostomie pratiquée d'emblée.

Celle orientation du traitement des pancréatites chroniques ne se limite d’ailleurs pas aux chirurgiens Ivonnais et à notre maitre Desplas. Voici quelques témoignages de l’école parisienne dont l'autorité s'impose

Lecène, après avoir préconisé la cholécystogastrostomie dans tous les cas d’induration de la tête du pancréas, arrivait à une conclusion tout autre à la Société de Chirurgie en 1929 « J'avoue », écrit-il à la suite de lobservation à laquelle nous avons fait allusion antérieurement, « que ce cas a modéré mon < enthousiasme pour l’anastomose cholécysto-gastrique, lorsqu'il

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« s’agit de remédier à un ictère dû à une pancréatite chronique et < non à un cancer. Peut-être la cholécystostomie simple est-elle « préférable dans les cas de pancréatite. » (Soc. de Chirurgie, 1929, p. 539.)

Gosset est plus formel encore, quelques mois plus tard, à la même tribune : « Pour ma part, lorsque je me trouve en présence, < dans un cas d’ictère sans calcul, d’une induration de la tête « pancréatique, je pratique d’abord l’abouchement de la vésicule « à la peau. Quelques mois plus tard, après avoir constaté que la « bile passe dans Pintestin, je fais artificiellement, pendant quel- « ques heures, une fermeture de la fistule, et si la malade la sup- « porte bien, alors je pratique simplement la fermeture de la « fistule biliaire, tout en conservant la vésicule.

« Si la malade supporte mal cet essai de fermeture, je pratique « lPanastomose de la vésicule dans lestomac ou dans le duo- « dénum. »

Leveuf, en 1929, concluait : « Je crois donc qu’il ne faut pas « recourir d'emblée aux anastomoses de la vésicule avec le tractus « digestif, lorsque l’histoire clinique et le résultat de Popération < sanglante ont conduit au diagnostic probable de pancréatite « chronique. »

C’est à des indications opératoires strictement analogues qu’aboutit Brodin en 1930, demandant, en outre, de profiter de la cholécystostomie pour pratiquer une injection lipiodolée.

Au risque de paraître schématique, nous conelurons done :

— Toute pancréatite chronique découverte en cours d’intervention relève des mêmes indications opératoires, qu’elle s’accompagne ou non d’ictère.

-— Ne pratiquer, dans un premier temps, qu’une simple cholécystostomie, afin d'explorer radiologiquement larbre biliaire et apprécier l’état de la voie biliaire principale, ce que l'exploration opératoire ne permet pas de faire.

—— Ce n’est que dans les cas où la sténose persiste à des examens successifs qu’une cholécystogastrostomie secondaire sera pratiquée.

Nous reconnaissons volontiers que le cas difficile reste celui où on hésite entre cancer et pancréatite; une installation radiologique permettant la prise de clichés en cours d’intervention apporterait la solution du problème.