ICTÈRES « PAR RÉTENTION SANS OBSTACLES

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Quelle est la cause de l’ictère dans ces cas, et par quel mécanisme la cholécystostomie entraine-t-elle la guérison ?

Beaucoup considèrent, comme on peut le vérifier par cathétérisme explorateur, que la voie biliaire principale est entièrement libre et que l’ictère est lié uniquement à une hépatite : Fiessinger et Toupet, Mocquot, Raoul Monod, Petit-Dutaillis, expliquent ainsi l’ictère. D’autres, au contraire, tout en admettant qu’il existe une hépatite incontestable, vérifiée par les biopsies hépatiques nombreuses qui ont été pratiquées, pensent que cette hépatite n’est pas seule en cause. Elle serait secondaire à un obstacle de la voie biliaire principale au même titre que l'hépatite au cours de la lithiase dont Caroli a récemment repris l’étude. Brulé, Caroli et Benoit, Chabrol, Brocq et Porin, ont défendu cette hypothèse, mais en invoquant des étiologies diférentes. Chiray et Lomon, Caroli et Benoit pensent à un obstacle fonctionnel et expliquent l’hépatite par un spasme du sphincter d'Oddi. Chabrol, Brocq et Miginiac invoquent des lésions de cholédocite sur lesquelles notre maître Brulé avait insisté à plusieurs reprises auparavant.

Le problème ainsi posé, l'intérêt théorique de la cholangiographie nous parait considérable; elle vient, en effet, compléter l'exploration opératoire et prend la valeur d’une véritable expérience cruciale pour établir si la perméabilité de la voie biliaire principale est conservée ou non, et si le spasme du sphincter d’Oddi mérite la place qui lui est faite dans certaines publications. C’est à Mocquot que revient le mérite de l'avoir préconisée en 1929, à la Société de Chirurgie, avec Ch. Monod, puis en 1953 dans un article du Journal de Chirurgie.

Le plus souvent les voies biliaires apparaissent de calibre normal, et rien ne nous parait justifier l’interprétation de Chabrol, Brocq et Porin qui, en dépit d’un transit lipiodolé normal, invoquent la cholédocite dans tous les cas, sous prétexte que la pression au cours de l’exploration lipiodolée est supérieure à la pression normale de la bile dans le cholédoque. Si cet argument joue ici, il faudrait le faire jouer également dans toute exploration par injection directe des voies biliaires : c’est donc remettre en cause la méthode tout entière en dehors des cas où existe un obstacle grossier tel qu’un calcul ou une pancréatite sténosante. Ce jugement nous semble d’autant moins équitable qu’il est des cas où le transit révèle une modification très nette du calibre cholédocien; il est très réduit, véritablement filiforme, faisant immédiatement penser aux cholédocites sténosantes décrites par Charrier et Tha-

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lemier en 1929. On en trouvera deux très belles images dans le livre de Bérard et Mallet-Guy. Nous en avons nous-même observé un cas, en l'absence d’ictère, au cours d’une cholécystite chronique traitée par la cholécystostomie. Resterait à préciser à quoi est liée cette atrésie de la lumière cholédocienne : sténose définitive ou transitoire ? Comme dans les pancréatites sténosantes, les clichés successifs prennent un intérêt majeur, en montrant si le calibre cholédocien redevient normal sous l'influence du drainage. Dans d’autres cas, au contraire, la voie biliaire principale a un diamètre plus grand que la normale, fait que Caroli et Benoit ont bien décrit dans leur article. En conclusion, la cholédocite semble jouer un rôle indéniable dans certains ictères, mais loin de représenter le mécanisme constant dans les ictères par rétention dits sans obstacle, comme le prétendent Chabrol, Brocq et Porin, elle n'intervient que dans un certain nombre de cas, l'hépatite paraissant seule en cause dans les autres.

Après la cholédocite reste à discuter le rôle du spasme du sphineter d’Oddi. Il revient souvent dans les publications améri- ‘aines en général, dans celles de Mirizzi et de Pribram; Chiray, Lomon et Pavel lui donnent une part importante sans en fixer très exactement les conditions. Nous avouons ne pas avoir découvert les critères sur lesquels s'appuient les auteurs pour affirmer un tel diagnostic; peut-être nos recherches ont-elles été incomplètes et nous nous en excusons. Mais il nous semble, pour ne parler que de notre expérience personnelle, qu'on a singulièrement abusé de cette étiologie. Nous ne prétendons pas, naturellement, en nier l'existence; mais l’invoquer, toutes les fois qu’une hépatite ne trouve pas son explication dans une cause mécanique évidente, nous parait excessif. Il importerait donc à l'avenir de ne parler de spasme du sphincter d'Oddi qu'en indiquant la durée pendant laquelle on à assisté à un remplissage de tout l'arbre biliaire, sans que le sphincter d'Oddi se laisse forcer : c'est ainsi que dans l'observation rapportée par Okinezye à la Société de Chirurgie, le lipiodol, au bout de plusieurs heures, n’est pas encore passé dans le duodénum.

En résumé, il semble que rien ne permet de conclure à une éliologie unique ; s'il est des cas où langiocholégraphie permel de mettre en évidence de la cholédocite associée, ou beaucoup plus exceptionnellement un spasme du sphinecter d’Oddi, il en est d’autres où l'hépatite semble seule en cause, et où l’on peut parler « d'ictère par rétention sans obstacle » avec Mocquot, ou, pour serrer la réalité de plus près, « d'hépatite ictérigène sans obstacle ».

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Il est un autre cas où l'exploration radiologique est indispensable également pour affirmer le diagnostic d’hépatite ictérigène sans obstacle : c’est celui où existe à l’intervention une induration au niveau de la tête du pancréas pour laquelle on prononce le mot de pancréatite chronique. Dès lors l’ictère est étiqueté : « par rétention, lié à une pancréatite chronique ». Nous avons établi, au chapitre précédent, que l’équation simpliste :

induration de la tête du pancréas — sténose cholédocienune,

n'est pas forcément exacte et que l'intégrité de la perméabilité cholédocienne, dans un certain nombre de cas, oblige à rejeter toute explication mécanique de l’ictère, donc à parler d’hépatite ictérigène sans obstacle. De sorte que si Lecène a pu très justement insister sur la nécessité de ne jamais parler d’ictère par hépatite, sans avoir soigneusement palpé la tête du pancréas, il nous semble non moins indispensable de ne jamais rejeter ce diagnostic avant d'avoir vérifié l'intégrité du cholédoque, même si la tête du pancréas est augmentée de volume et dure.

Un dernier point reste à fixer : la durée pendant laquelle doit être maintenue la cholécystostomie. Nous ne saurions trop mettre en garde contre le fait que la cholangiographie n’est ici d'aucune utilité : se contenter d’un drainage court, sous prétexte que la voie biliaire principale est libre, serait entrer en contradiction avec la pathogénie même que nous défendons. Si nous nions l’origine mécanique de ces ictères, il nous faut dénier toute valeur au fait que la voie est libre : de l’état du parenchyme hépatique seul dépend la durée du drainage, et ce n’est pas l'exploration radiologique qui est capable de nous renseigner. Mocquot n'avait maintenu le drainage dans sa première observation que pendant un mois, et la guérison définitive fut longue à s'installer, avec subictère à plusieurs reprises; dans la deuxième observation, il le conserva pendant quatre mois et la malade guérit plus simplement. C’est un drainage de plusieurs mois qu'ont maintenu Toupet et Fiessinger; dans le cas de Ch. Monod, rapporté par Mocquot, la fistule ne s’est fermée qu’au bout de deux mois, et c’est un laps de temps du même ordre de grandeur qui fut respecté dans nos deux observations. Il convient de rappeler d’ailleurs que M. Desplas

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nous a toujours recommandé cette précaution, et qu'il est courant dans son service de laisser des malades avec une choléeystostomie pendant quatre, six mois et même davantage quand le drainage semble nécessaire. Loin d'entraîner des troubles de la dénutrition comme on l'a souvent écrit jadis, cette période de drainage s'accompagne d'une reprise de l'état général et d'un accroissement du poids.

En résumé, il ne nous parait pas exagéré de conclure que la contribution de la cholangiographie est de premier ordre dans ces ictères chroniques sans obstacle. Seule elle permet d'affirmer à coup sûr que les voies biliaires ne sont en rien modifiées dans leur perméabilité, et par conséquent d'éliminer une erreur d'interprétation au cours de l'intervention. Seule elle permet de distinguer les hépatites pures des hépatites associées à une cholédocite. Elle nous permet, enfin, de démembrer le chapitre des pancréatites chroniques et de faire rentrer, dans le cadre des hépatites ictérigènes sans obstacle, certains ictères jusqu'ici considérés à tort comme ictères par rétention relevant de la pancréatite.

CHOLÉCYSTITES AIGUÉS ET'ANGIOCHOLITES GRAVES

Il paraitra sans doute pour le moins inattendu d'isoler un chapitre de cholécystites aiguës dans un travail sur la voie biliaire principale. Il est pourtant indispensable, car si bon nombre de ces cholécystites sont dues à une lésion vésiculaire, d’autres relèvent d’un obstacle au niveau de la voie biliaire principale. Comme y insistait avec raison M. Caroli, nous nous déclarons satisfait quand, ayant opéré une cholécystite aiguë, nous avons assuré son drainage et identifié le germe en cause. Mais ce germe ne constitue pas un diagnostic étiologique suffisant; encore importe-t-il de préciser quel obstacle ou quel trouble fonctionnel a permis à linfection d'évoluer. Or si l’exploration opératoire de la vésicule est habituellement aisée, il n’en est pas de même pour la voie biliaire principale; de sorte que dans les cas où Ia vésicule apparait simplement distendue, sans lésions très importantes, on lPabouchera apidement à la peau sans pouvoir, ni vouloir d’ailleurs, pratiquer une exploration de la voie biliaire principale, car la fragilité de ces sujets gravement infectés est bien connue. Après disparition des accidents aigus, l’exploration radiologique prendra tout son intérêt, permettant de vérifier s’il existe ou non un obstacle sur la voie biliaire principale, et par conséquent de réintervenir secondairement. Ce fut la conduite suivie dans nos observations nM21 et:22,

Il est certain qu’à ce propos se pose le problème des dangers possibles de cette exploration : nous ne devons pas oublier que ces sujets infectés ont souvent des fonctions hépatiques très compromises. Aussi nous paraît-il sage dans ces cas de ne pratiquer l'exploration lipiodolée qu'après

—— un drainage prolongé, afin de ne pas risquer un essaimage des canaux biliaires en cas d'infection latente résidueile

—— une exploration fonctionnelle du foie, afin de juger du degré d'insuffisance hépatique.

FISTULES BICIAIRES EXRERNES

Nous ne nous occuperons que des fistules post-opératoires; les fistules spontanées au niveau de l'arbre biliaire sont devenues tellement exceptionnelles que nous n’avons pas eu l’occasion d’en explorer. Nous avons vu que c’est pour des fistules que furent tentées les premières radiographies avec substance de contraste, l'exploration, au début, visant simplement à établir sur quelle portion de l'arbre biliaire siégeait la fistule. Puis, rapidement, on essaya de préciser du même coup la nature de l'obstacle qui en était la cause.

En apportant ces deux ordres de renseignements, il n’est pas exagéré d'affirmer que l’exploration radiologique a transformé le traitement des fistules. Rien n'était plus vague que le diagnostic avec lequel on réintervenait jadis; et chacun sait que les difficultés d'exploration opératoire sont telles qu’il est souvent difficile d'identifier chacun des organes du carrefour sous-hépatique. C’est dire assez la gravité de ces réinterventions, et la nécessité dans laquelle on se trouvait dans certains cas de pratiquer une dérivation interne sans avoir pu se rendre compte exactement de l'état des lésions.

Nous ne reviendrons pas sur la technique de l'exploration quand existe un trajet fistuleux. Elle est certainement plus dangereuse que dans les cas où l'injection est poussée dans un drain de cholécyslostomie ou de cholédocotomie. D'autre part, les images sont quelquefois d'interprétation plus difficile, du liquide de contraste ayant fusé dans le tissu cellulaire à partir du trajet pariétal, Si le trajet est de diamètre trop réduit, une dilatation préalable par mise en place d’une laminaire pendant vingt-quatre heures rendra l'exploration plus aisée.

Ces réserves faites, il ne nous parait pas moins certain que l'exploration par substance de contraste doit représenter le pre-