FISTULES BILIAIRES EXTERNES S

mier geste du chirurgien en présence d'une fistule biliaire ancienne. Elle seule, en identifiant la cause de la fistule, permet d'agir logiquement. Nous nous séparons donc nettement de Mencière qui, dans sa thèse, ne faisait intervenir l’'angiocholégraphie qu'après échec des « petits moyens » : obturation temporaire du trajet, injection d’éther, tubages duodénaux répétés.

Ces petits moyens ont rendu de très grands services, mais ils présentent le gros inconvénient d’être trompeurs dans leurs résultats, et de laisser croire dans certains cas à des guérisons qui ne sont qu'apparentes, avec accidents ultérieurs graves :

1° L’obturation de la sonde pendant deux ou trois jours sans que survienne aucun incident n’est pas un argument suffisant pour rejeter la possibilité d’un obstacle. Dans notre observation n° 24, non seulement l’obturation temporaire de la sonde n’entraîna aucun trouble, mais la malade put rentrer chez elle avec une fistule fermée. Elle revenait quelques jours plus tard avec un phlegmon biliaire mettant sa vie en danger. Dans l’observation n° 9, la malade est restée plusieurs mois guérie, et pourtant un calcul au niveau de l’ampoule de Vater avait été oublié, calcul qui entraina un nouvel ictère par rétention.

2° Les injections d’éther dans les voies biliaires présentent le même inconvénient, et il est d’ailleurs à noter que Pribram, dans son article en 1934, ne les utilise que sous le contrôle de l’angiocholégraphie. C’est là une condition qu’on semble avoir trop souvent oubliée en France.

3° Les tubages duodénaux offrent, eux aussi, une fausse sécurité : ne parvient-on pas, dans certains ictères chroniques lithiasiques, à faire céder entièrement l’ictère par ces tubages, de facon à opérer le malade dans de meilleures conditions ?

En conclusion, il ne s’agit pas de dresser un réquisitoire contre ces trois méthodes parachirurgicales; ce que nous voulons, c’est insister sur la nécessité de ne les utiliser que sous le contrôle d'un diagnostic anatomique précis, diagnostic que seule l'angiocholégraphie peut fournir.

Cette exploration dans les fistules a, d’ailleurs, un autre intérêt qui semble n’avoir guère retenu l'attention des chirurgiens. En renseignant sur l’état de la voie biliaire principale, l'angiocholégraphie permet dans quelques cas d'éviter une réintervention inutile.

— Notre observation n° 18 en est un exemple; on était prêt, devant la persistance de l’ictère en dépit d’une fistule vésiculaire,

82 L'ANGIOCHOLÉGRAPHIE POST-OPÉRATOIRE

à réintervenir, quand l'exploration radiologique permit de vérifier la perméabilité de la voie biliaire principale, et par conséquent d'affirmer que l’ictère avait pour cause une hépatite.

__ Dans la deuxième observation de son article, en 1926, Kempeneers se trouve en présence d’une fistule après cholécystectomie pour lithiase. Le transit des voies biliaires se révélant normal, on surseoit à une réintervention et le malade guérit.

= Un €as rapporté par Marcel Labbé et Soupault est particulièrement intéressant. Deux mois après une cholédocotomie pour calcul persiste une fistule dont l'obturation entraine la reprise de l’ictère et de la fièvre. L'exploration lipiodolée ayant permis de vérifier l'intégrité du transit biliaire, une épreuve de Meltzer-Lyon fut pratiquée qui entraina la guérison définitive : fermeture de la fistule, disparition de l’ictère, recoloration des selles.

— Brulé et Moulonguet rapportent une observation analogue dans leur communication à la Société de Gastro-Entérologie en 1934 (p. 1023), avec guérison par tubages duodénaux sous le contrôle d'une exploration lipiodolée.

En conclusion, l'angiocholégraphie nous parait très utile dans le traitement des fistules biliaires, parce qu'elle permet d'en préciser et le siège et la cause. Elle permet donc, suivant les cas :

— d'utiliser méthodiquement les moyens parachirurgicaux qui sont à notre disposition

— quand on est obligé de réintervenir, de connaitre à l'avance la disposition des lésions

— et quelquefois d'éviter une réintervention inutile, toujours fort grave chez ces malades.