OBSERVATIONS CONCLUSIONS

Calculs cholédociens méconnus à l’intervention.

M"'° M.., 60 ans, entrée dans le service Bazy le 16 mai 1934, présentant un tableau d’angiocholite avec subictère. La fièvre oscillante et progressivement ascendante atteint 39° la veille de l'intervention. Présence de pigments et sels biliaires dans les urines.

La radiographie simple ne montre pas de calculs vésiculaires. En raison du subictère et de la fièvre, on renonce à pratiquer un tétraiode.

INTERVENTION le 2% mai 193% (docteur Louis Bazy). —- Anesthésie paradurale haute.

Incision transversale. Le foie apparait dur, bosselé et présente sur son bord antérieur de petites masses jaunâtres, comme si dans l’épaisseur du parenchyme il existait de petits abcès miliaires.

La vésicule est distendue, épaisse, mais on ne sent dans son intérieur aucun calcul. L’exploration du cholédoque reste négative, mais la tête du pancréas est le siège d'une induration élastique et uniforme.

Cholécystostomie très simple sur sonde de Petzer.

Paroi par étages au catgut.

Crins et agrafes sur la peau.

Nota : La ponction de la vésicule montrait qu’il s’écoulait une bile jaune, épaisse, comme purulente.

EXAMEN DE LA BILE. — Présence d’hématies, de quelques polynucléaires et de rares cellules.

ENSEMENCEMENT SUR BOUILLON. — Au bout de vingt-quatre heures. Frottis — présence de colibacilles.

Il s'écoule 1 litre de bile dans la journée qui suit l'intervention. Le débit de cet écoulement dont le graphique est établi varie ensuite entre 300 et 800 grammes, avec un clocher à 1.000 grammes tous les

huit ou dix jours.

Le 5 juin, soit le onzième jour après l'intervention, une première

86 L'ANGIOCHOLÉGRAPHIE POST-OPÉRATOIRE

injection de lipiodol est pratiquée par la sonde de cholécystostomie. Le cholédoque est considérablement augmenté de volume dans toute sa longueur, avec injection de plusieurs gros canaux intra-hépatiques. Bien qu'un peu de lipiodol soit passé dans le duodénum, l'extrémité inférieure du cholédoque est franchement anormale; elle se termine brusquement comme si le cholédoque avait été coupé {ransversalement. Le Wirsung n’est pas visible.

Une seconde exploration lipiodolée est pratiquée le 23 juin 1934 et montre le ième aspect général que le mois précédent, mais avec des détails complémentaires pleins d'intérêt (fig. 6) :

a) l’extréinité inférieure de l’image cholédocienne ne présente plus un arrêt transversal net, mais une image en cupule paraissant mouler le pôle supérieur d’un calcul

b) immédiatement au-dessus, une image lacunaire indique la présence d’un deuxième calcul

ce) dans la portion de l’hépatique parallèle au cystique, existe une aire quadrangulaire au niveau de laquelle le lipiodol n’a pas pénétré; trois de ses bords seulement sont marqués par un contour baryté, le bord inférieur manque complètement

d) le Wirsung, enfin, est injecté sur une longueur de 7 à 8 centimètres, son extrémité inférieure correspondant exactement au caleul le plus bas situé, indiqué seulement par son pôle supérieur.

Une troisième injection lipiodolée est pratiquée le 9 juillet et montre exactement le même aspect, la dilatation du cholédoque restant toujours aussi importante avec, toujours, passage immédiat dans le duodénum. On conclut donc à l'existence de calculs dans les voies biliaires principales et on réintervient.

INTERVENTION le 17 juillet 1934. —— Anesthésie générale au balsoforme. Médiane sus-ombilicale. Il n'existe pas d’adhérence, l’'induration pancréatique à disparu et l'exploration du pédicule hépatique est des plus aisée.

Très simplement, on arrive sur le cholédoque dilaté. On sent les calculs qui l’obstruent et on pratique sur lui une incision verticale. On en extrait un calcul quadrangulaire en forme de dé, puis une grande quantité de fragments de calculs plus où moins volumineux. On s’assure, lant au moyen de la curette que par la palpation, qu'il ne persiste pas d’autres fragments et on cathétérise le cholédoque au moyen de explorateur métallique et de sondes en gomme, puis on fait un lavage à l’éther à l’intérieur du cholédoque.

Lorsque lon pense que les voies biliaires sont parfaitement libres, on suture partiellement la brèche du cholédoque par quelques points de catgut fin et, à défaut de tube de Kehr, on place une sonde de Nélaton.

On entoure cette sonde par deux mèches de cloisonnement au centre desquelles on place un drain. On referme la paroi, par étages, au catgut.

Suites opératoires très simples.

Chute du drain cholédocien le treizième jour après l'intervention; la malade quitte le service le 6 août 1934.

Le 20 octobre, un examen au lipiodol est pratiqué par la sonde &e cystostomie : les voies biliaires sont injectées en entier avec quelques arborisations intra-parenchymateuses. Aucune image lacunaire. Hépatique et cholédoque restent dilatés, conservant un calibre triple du calibre normal, mais l'extrémité inférieure du cholédoque s’effile régulièrement et se termine au contact des villosités duodénales. A noter cette fois qu’il n’existe aucune injection du Wirsung. Le drainage est maintenu jusqu'à février 1935; après l’ablation de la sonde, une fistule biliaire persistera jusqu’en juin.

Malade revue en novembre 1936 (Malgras). Pas de crises douloureuses, pas de poussées de subictère, selles toujours bien colorées. Digestions excellentes. La malade a grossi de 11 kilos depuis son opération et se déclare très satisfaite.

Cicatrice soli£e et indolore.

Calcul du cholédoque vingt ans après une cholécystectomie.

M" St.., 55 ans. Il y à vingt ans, cholécystectomie pour lithiase. Amélioration nette pendant quatre ans.

Il y a seize ans, apparition de crises douloureuses abdominales, caractérisées par :

— douleurs dans l’hypocondre droit et l’épigastre, se propageant des deux côtés dans la région lombaire tout en restant plus fortes du côté droit

= un peu de fièvre

— pas de vomissements

— pas de nausées

— pas de constipation.

La fréquence de ces crises ne peut être précisée par la malade.

Elle entre d'urgence, pour une nouvelle crise douloureuse, le 1° avril 1936.