EXAMEN
— douleurs à l’épigastre et dans la fosse iliaque droite — contracture nette de la région sus-ombilicale — subictère
— urines foncées : présence de pigments biliaires. PRavttiM95 08:
Examen cyto-bactériologique des urines négatif. 27 avril 1936 :
Urée sanguine : 0 gr. 20.
Temps de coagulation : 8 minutes.
Temps de saignement : 2 minutes.
88 L'ANGIOCHOLÉGRAPHIE POST-OPÉRATOIRE
OPÉRATION le 29 avril (docteur d’Allaines). — Diagnostic : calcul probable du cholédoque. Ether.
Urée sanguine : 0 gr. 20.
Incision avec résection de l’ancienne cicatrice.
Très nombreuses adhérences accolant d’une façon serrée le côlon transverse et le duodénum au foie. Libération de ces adhérences particulièrement difficile entre le duodénum et le foie. Libération progressive de la région sous-hépatique. On découvre un moignon vésiculaire qui conduit sur le pédicule.
Hémorragies nombreuses de petits vaisseaux pré-cholédociens. Découverte du cholédoque guidée par la perception d’un petit calcul. Ouverture du canal qui est dilaté, mais souple et non épaissi. Vérification de la voie biliaire perméable en haut et en bas. Pas de pancréatite palpable.
Un drain de Kehr dans le cholédoque. Ablation du petit moignon vésiculaire, Mise en place de deux mèches : l'un au-dessus du cholédoque, l’autre au-dessous. Fermeture pariétale en deux plans. Soie perdue sur le muscle. Exploration au ténébryl le 8 mai 1936 : cholédoque doublé de volume, mais sans image de calcul. Ce n’est pourtant que le 20 mai que les selles sont de coloration normale.
Après fermeture temporaire le drain est enlevé le 23 mai. Fistule se ferme immédiatement. Malade sortie guérie le 6 juin.
Calcul de l’ampoule de Vater oublié.
M" R... (J.), 63 ans. Depuis dix ans, troubles digestifs, avec diarrhée, nausées, douleurs dans le flanc droit. En décembre 1935, crise de coliques hépatiques à la suite de laquelle s’est installée un ictère, avec décoloration des selles et urines foncées. Fièvie à peu près normale; cependant quelques clochers à 38°. En février amélioration de tous les signes, puis au début de mars, reprise des douleurs et de l’ictère, prurit. La vésicule n’est pas palpable.
INTERVENTION le 27 mars 1936 (docteurs Thorel, d’Allaines). — Locale, Incision paramédiane droite transrectale. Vésicule scléro-atrophique, bourrée de calculs, dont le fond adhère intimement au duodénum, Au cours des manœuvres de libération, petite perforation duodénale; on lenfouit par deux sutures, complétées par une épiplooplastie.
Le cholédoque est peu dilaté; il contient un gros calcul : incision, aspiration, ablalion du calcul,
Un tube de Kehr est mis en place après vérification de la perméabilité de la voie principale. Petite mèche cellophane. Paroi en deux plans, soies perdues.
Une radiographie après injection de lipiodol est pratiquée le 15 avril 1936 (fig. 8) : le transit est, à tort, considéré comme normal et le drain
F1G. 10. — Observation n° 5. Calcul de l’ampoule de Vater. (Reproduction en vraie grandeur.)
90 L'ANGIOCHOLÉGRAPHIE POST-OPÉRATOIRE
retiré, La malade quitte le service le 2 mai 1936, cliniquement guérie, sans fistule.
Mais elle entre à nouveau dans le service le 10 juillet 1936, présentant un tableau d’ictère chronique par rétention avec fistule biliaire au niveau de l’ancien orifice du drain; matières décolorées.
En reprenant le cliché pratiqué le 15 avril 1936, on conclut à l’existence d’un petit calcul au niveau de lampoule de Vater qui expliqueait la réapparition de l’ictère et de la fistule.
DEUXIÈME INTERVENTION le 15 juillet 1936 (d’Allaines, Malgras). — Après excision de l’ancienne cicatrice et décollement prudent du duodénum qui est très adhérent, on pratique un décollement duodénopancréatique : on trouve au niveau du Vater un calcul ayant exactement les dimensions et la forme de l’image suspecte. En outre, plusieurs petits calculs dans la portion sus-jacente du cholédoque. Après extraction, le cathétérisme en direction du duodénum se fait sans difficulté. On trouve dans la vésicule un volumineux calcul qui est extrait.
Drain de Kehr dans le cholédoque et deux mèches.
Ce drain tombera spontanément le 26 juillet 1936, de sorte que nous ne pouvons pas, Comme nous en avions l'intention, pratiquer une nouvelle exploration radiologique. A cette date, suppuration de la parotide gauche qui guérit très simplement après incision.
Sort guérie le 15 septembre 1936.
Cholécystite chronique. Fausses images par mauvais remplissage.
M" de K..., #3 ans. À la radiographie simple, un calcul vésiculaire du volume d’un petit œuf de poule.
INTERVENTION le #4 mars 1936 (docteur Desplas). — Ether (n° 64). Paramédiane droite,
Vésicule absolument saine, ardoisée, transparente.
Dans la vésicule, gros calcul noirâtre.
Voie biliaire principale libre.
Pancréas grenu.
Foie : d'apparence normale.
Taille vésiculaire : bile verte.
Ablalion du calcul du volume d’un petit œuf de poule. Pas de calculins.
Cholécystostomie sur sonde.
Examen de la bile : pas de germes, pas de leucocytes, quelques rares hématies. Suites opératoires simples. Ecoulement de 250 grammes de bile en moyenne.
Un premier lipiodol est pratiqué le 8 avril 1936 qui montre un cholédoque de forme et d'aspect normaux, de terminaison normale avec
remplissage du duodénum. Une goutte de lipiodol au niveau du hile, mais Sans aucune injection de l’hépatique.
La malade quitte le service le 18 avril 1936.
Séjour à Châtel-Guyon en juin. Violentes douleurs vésiculaires le dixhuitième jour de la cure.
Nouveau lipiodol le 17 juillet 1936 : seule la vésicule est remplie, sans même que le cystique se dessine. Il semble qu’il s'agisse là d’un mauvais remplissage, car de nouveaux clichés pratiqués cinq jours plus tard montrent un remplissage analogue à celui d’avril 1936. Toujours aucune injection de l’hépatique et des voies biliaires intra-hépatiques. La sonde a été définitivement retirée le 26 juillet 1936. Troubles ménopausiques.
Depuis l'opération, la malade a grossi de 3 kilos.
Chirurgie cholédocienne en deux temps.
M" M.., 39 ans, entre à Tenon le 18 avril 1934, pour crise douloureuse de l’hypocondre droit.
La première crise a eu lieu il y a douze ans, survenant le onzième jour après un accouchement avec subictère, et décoloration des selles. Des crises vont alors se succéder pendant sept mois, puis tout accident disparaît. Nouvelles crises en 1930 et 1931.
A son entrée existent du subictère et une légère défense de la paroi dans la région sous-hépatique. Point douloureux vésiculaire. Calculs visibles à la radiographie, sans préparation.
INTERVENTION le 18 avril (docteur Moulonguet). — Vésicule adhérente et très dure. Sa libération est très laborieuse. Cystique énorme, entouré de lipomatose. Winslow impossible à trouver. Après avoir libéré la vésicule, on ouvre le cholédoque : son cathétérisme est facile en direction du hile, mais impossible vers le bas. On renonce à poursuivre une opération longue, et après avoir enlevé la vésicule on place un drain de Kehr dans le cholédoque, avec mèche cellophane.
Une exploration lipiodolée, pratiquée neuf jours plus tard, montre un calcul du volume d’une noisette, avec passage et complet remplissage du duodénum.
Injections d’éther : les premières injections sont bien tolérées; mais elles deviennent bientôt très pénibles et on y renonce.
RÉINTERVENTION le 29 mai 1934. — Ether. Le drain de Kehr laissé en place est un guide commode. Après libération du petit épiploon, on refoule facilement le côlon et le duodénum. Décollement duodéno-pancréatique. On extrait un calcul du volume d’une grosse noisette. Le cathéter passe alors facilement dans D2. Drain et mèche. Fermeture en un plan.
Guérison sans incidents.
92 L'ANGIOCHOLÉGRAPHIE POST-OPÉRATOIRE
Cholécystite calculeuse. Vérification de la voie biliaire principale.
M" G.., 53 ans. Souffre depuis dix ans de gastralgie. Amaïigrissement progressif. Suit un régime. Plusieurs crises de coliques hépatiques en 1935 et 1936; la dernière date d’un mois.
Vue en octobre 1936.
Présente un fibrome et des signes de cholécystite calculeuse. Murphy et point cystique. Pas d’ictère, pas de vomissements, seulement nausées,.
EXAMEN MÉDICAL. —— Rien à signaler, cœur, poumons, système nerveux normaux. Tension artérielle : 12-7. Urines : ni sucre ni albumine.
EXAMEN RADIOLOGIQUE le 13 octobre (docteur Codet). — Cholécystographie : la vésicule n’a pas été injectée par le tétraiode, ni à la douzième ni à la seizième heure. Présence de trois calculs visibles dont l’image se projette à la partie moyenne de l'ombre de la onzième côte droite. Conclusion : lithiase vésiculaire.
Examen médical : rien de particulier à signaler.
Analyse des urines : ni sucre ni albumine.
Pigments biliaires : néant.
Sels bilaires : réaction de Hay, négative.
Urobiline : traces.
Urée sanguine : 0,32.
OPÉRATION le 20 octobre 1936 (docteur Didier). —— Anesthésie générale au Schleich :
1° On fait une hystérectomie subtotale pour fibrome volumineux.
2° Cholécystite. Incision en S à droite, à travers le grand droit. On trouve un foie fixé et une vésicule collée, impossible à mobiliser. Elle est cartonnée, rouge, très épaissie, très enflammée. On l’amarre par deux gros catguts, on l’incise et on explore son contenu. On retire 45 calculs à facettes dont trois sont de la taille de grosses billes. Le cholédoque est libre.
On fait une cholécystostomie, mais il est impossible d'amener la vésicule à la peau. On y place une sonde de Petzer, on ferme la vésicule sur la sonde, on fixe la vésicule au péritoine, on laisse une petite mèche par-dessous. Suture de la paroi plan par plan. Peau au crin.
Suites normales.
Le 6 novembre 1936 : EXAMEN RADIOLOGIQUE, après injection de ténébryl (Malgras).
Transit normal.
La sonde est enlevée le 1° décembre; très léger suintement blanc jaunâtre et guérison complète quelques jours après.
Cholécystite calculeuse et pancréatite sténosante guérie par simple cholécystostomie.
MN... (Marie), 38 ans, entre le 29 octobre 1936, à la Pitié, pour un ictère ayant débuté huit semaines auparavant. Prurit très intense. Le premier signe à été une crise douloureuse dans l’hypocondre droit, avec irradiation lombaire, ayant duré une heure. Tout phénomène douloureux a disparu depuis cette date.
Selles décolorées. Pigments et sels biliaires dans les urines. Pas de calculs visibies à la radiographie.
Très gros amaigrissement.
Dans les antécédents on retrouve des crises douloureuses depuis 1921, très espacées, pour lesquelles on a posé le diagnostic de coliques hépatiques.
INTERVENTION le 11 novembre 1936 (docteur Adrianopoulos). — Locale. Incision de Mayo. Grosse vésicule renfermant trois calculs; cholédoque dilaté. Pancréas gros et douloureux. Après ablation des calculs vésiculaires, on pratique une cholécystostomie, technique Desplas.
Au bout de quinze jours, l’ictère a disparu, mais les selles restent décolorées. À ce moment, deux injections de 3 à 4 centimètres cubes d’éther par le drain; ces injections sont douloureuses, mais les selles reprennent une coloration normale aussitôt après. Vingt jours après l'intervention, il n’y a plus ni pigments ni sels biliaires dans les urines.
Une exploration radiologique avec ténébryl est pratiquée le 8 décembre, soit vingt-huit jours après l'intervention. L’image est caractéristique : le cholédoque et l’hépatique sont augmentés de volume, mais la portion pancréatique de la voie biliaire est filiforme. Passage dans le duodénum. On décide done de maintenir longtemps le drainage en surveillant radiologiquement cette sténose (fig. 8).
La malade quitte le service fin décembre; rentrée chez elle, le drain tombe accidentellement en février et la fistule se ferme spontanément. Quand la malade revient à la consultation, toute exploration radiologique est devenue impossible.
Revue en mars 1937 : excellent état général. Pas de subictère, ni de douleurs. Selles de coloration normale. A grossi de 15 kilos depuis lintervention.
Hésitation entre pancréatite chronique et néoplasme.
Pancréatite sans sténose cholédocienne.
M"" G... 59 ans, admise pour ictère franc dans le service Desplas.
L'apparition de l’ictère a été brusque. Il remonte à trois semaines. A cette époque la malade n’a pas fait de fièvre, mais accusait de la fatigue, ainsi qu'une douleur épigastrique en ceinture.
94 L'ANGIOCHOLÉGRAPHIE POST-OPÉRATOIRE
Depuis plusieurs mois la malade avait sensiblement maigri et elle présentait de l’anorexie.
Antécédents. — Trois enfants bien portants.
Appendicite chronique opérée en 1930.
Crises de douleurs rhumatismales (?) traitées par le salicylate de soude trois semaines environ avant le début de l’ictère.
A L'EXAMEN. — Ictère franc.
Un peu de prurit.
Selles non décolorées. Constipation.
Urines : foncées, mousseuses; albumine +; sucre = 0; pigments +; sels +.
Abdomen : La douleur épigastrique persiste.
Points douloureux au niveau du bord inférieur du foie.
On ne sent pas la vésicule.
Les autres régions de l’abdomen ne sont pas sensibles.
Réflexes tendineux et pupillaires normaux.
Bordet-Wassermann et Hecht : négatifs. Urée : 0 gr. 25. Temps de coagulation : 4 1/2.
Temps de saignement : 9 17/2.
La malade à perdu 2 kilos depuis son entrée dans le service en vingt jours.
Un examen du transit gastro-duodénal, puis intestinal, ne montre rien d’anormal. La radiographie simple ne montre pas d'image au niveau de la vésicule; après radiotétrane, pas d'injection de la vésicule. Le diagnostic reste donc très hésitant.
INTERVENTION le #% décembre 1935 (docteur Desplas). —- Ether (op. 239). Incision paramédiane droite; très grosse vésicule absolument libre; paroi normale, vascularisation normale. A la palpation : ne contenant pas de calculs, se vidant mal. Cystique et cholédoque dilatés.
On vide la vésicule et on retire 100 à 150 grammes de bile en voie de décoloration.
La vésicule vidée est explorée; muqueuse saine, cholédoque dilaté; pas de calculs, ganglions le long de la chaine cholédocienne; noyaux pancréatiques de la tête, Il est impossible de dire s’il s’agit de pancréatite ou de n6o. On ne croit pas à l'existence de calculs.
Dans ces conditions, tout en sachant les inconvénients d’une fistule biliaire externe qui peut être fatale, on fait une cholécystostomie sur sonde qui permettra l'exploration radiographique du cholédoque et secondairement une cholécysto-duodénostomie.
I faut noter que le Joie est en très mauvais état : capsule blanchâtre; nodosités.
Deux transfusions, dont une le soir de l'intervention. L'écoulement de bile est de 30 à 120 centimètres cubes suivant les jours, noire les cinq premiers jours, puis jaune claire.
Un lipiodol est pratiqué le 21 février 1936; il montre un cholédoque entièrement injecté, de calibre absolument normal, dont la terminai-
son au niveau du duodénum est effilée suivant le type que nous considérons normal, avec remplissage de D, et reflux jusqu’au genu superius. Les voies biliaires intra-hépatiques entièrement injectées sont très finement dessinées.
La sonde vésiculaire est enlevée le 5 mars 1936. Bile tarie immédiatement.
Revue en novembre 1936 (Malgras) : Il persiste un peu de subictère de temps en temps; mais bonnes digestions, bon état général. A grossi de 1 kg 300 depuis l'intervention.
Cancer de la tête du pancréas.
(Observation communiquée par le docteur DE MARTEL.)
Mrs B... Syndrome d’ictère par rétention.
INTERVENTION le 7 février 1927. — La vésicule biliaire est très dilatée, paroi mince. L’aspiration (trocart et canule) révèle de la bile peu épaisse, presque incolore, semblable à du sérum sanguin.
Résection de la vésicule biliaire après suture du canal cystique.
Ligature des vaisseaux cystiques.
Le cholédoque est très dilaté, sa paroi est mince. L’aspiration du cholédoque donne une grande quantité du même liquide peu épais et de couleur claire. Le conduit est ouvert; la sonde passe très facilement en montant dans le cholédoque, mais, poussée vers le bas, semble rencontrer une résistance.
On ne sent pas de calculs dans le cholédoque, mais une obstruction est évidente au niveau de la tête du pancréas.
Derrière le duodénum, la tête du pancréas est dure au toucher, noueuse, assez élargie, néoplasme probable de la tête de cette glande.
Une sonde en caoutchouc avec un bout en T est introduite dans le cholédoque. Une mèche de gaze remplit le lit de la vésicule biliaire.
Fermeture du péritoine et fascia en deux plans avec points de soie interrompus..Agrafes sur la peau.
EXAMEN HISTOLOGIQUE de la vésicule biliaire. — La vésicule biliaire a des parois épaisses, la tunique musculaire lisse est hypertrophiée.
Les cryptes glandulaires sont peu nombreuses et peu développées; autour de la principale des cryptes glandulaires, la musculeuse est partiellement hypertrophiée.
Il y a peu de réaction inflammatoire : çà et là, une légère infiltration lymphocytaire, notamment autour des vaisseaux.
Un mois plus tard, injection de lipiodol par le drain combinée avec un repas baryté. Dilatation de l’hépatique avec arrêt complet du transit cholédocien au bord supérieur de D, (fig. 9).
La malade, à son départ pour les Etats-Unis, est adressée au docteur Pool, à New-York. Celui-ci écrit qu'il a réopéré la malade le DAV rIL9278
96 L'ANGIOCHOLÉGRAPHIE POST-OPÉRATOIRE
« Ouverture du péritoine. À la palpation on constate qu’il existe une grosseur dure et noueuse, d'environ 6 centimètres de diamètre, dans la région de la tête du pancréas. Ceci semble sans aucun doute être un cancer, et il semble peu sage de soumettre la malade à une opération importante et dangereuse pour établir une anastomose entre le canal cystique et le transit gastro-intestinal.
« On introduit un drain, pour faire une fistule biliaire permanente.
« Cing jours après l’opération, la malade fait une grosse hémorragie par le drain, due à une ulcération du néoplasme où à une érosion à la suite de l’ablation de la sonde en T.
« Une transfusion améliore momentanément la malade, mais elle meurt le jour suivant. »
Pancréatite sténosante ne cédant pas au drainage externe
avec sténose duodénale secondaire.
M" A. (Pol), 38 ans. Début le 15 septembre 1933, par un syndrome typique de colique hépatique, avec irradiations dans l'épaule droite, nausées et vomissements; un syndrome d’ictère net est apparu dans les jours suivants. Le 5 octobre, cet ictère persiste, variable dans son intensité d’un jour à l’autre, avec variations concomitantes de la température.
La radiographie, sans préparation, montre un gros calcul en avant de la deuxième costoïde lombaire.
Le 14 octobre, l’ictère ayant à peu près disparu, on intervient : vésicule rouge, avec péri-cholécystite. Il existe une masse rétro-péritonéale pancréatique extrèmement importante, dure, bosselée, avec des ganglions suivant le pédicule hépatique et fixant l'angle de la première et ‘de la deuxième portion du duodénum. Dans ces conditions, on se contente de faire une cholécystostomie continente sur sonde suivant le procédé habituel.
L'écoulement de bile est abondant, de l’ordre de 250 grammes par vingt-quatre heures. Une première exploration lipiodolée est pratiquée le 19 octobre 1933 : le cholédoque et l'hépatique sont très augmentés de volume, et les six ou sept derniers centimètres du cholédoque sont filiformes avec passage dans le duodénum. Les premières selles colorées n'apparaissent que le 10 novembre. Une deuxième exploration lipiodolée, pratiquée le 23 novembre, montre un aspect strictement identique.
Le 21 novembre, une crise douloureuse, type colique hépatique, à la suite de laquelle les selles se décolorent à nouveau pendant une dizaine de jours, en même temps que la bile augmente de quantité et devient plus foncée, Crises analogues, mais plus discrètes le 4 et le 20 décembre.
Nouvelle exploration lipiodolée le 28 décembre : même aspect.
Devant ces alternatives de douleurs avec décoloration des matières et
recrudescence de l'évacuation biliaire, on décide de réintervenir le 11 janvier 193% (docteur Desplas).
Sous anesthésie à l’éther, incision transversale : peu d’adhérences au niveau de la cholécystostomie, mais péritonite sous-hépatique avec vésicule rouge, hémorragique, maintenue en cet état depuis la première intervention. Cependant adhérences moins importantes puisqu'on arrive à abaisser le duodénum, à dégager le cystique et le cholédoque et à faire même un décollement duodéno-pancréatique. Il s’agit d’une lésion pancréatique importante, extrêmement dure avec des ganglions, occupant la tête du pancréas, adhérant au duodénum et comprimant le cholédoque. Il n’y a pas de calcul. On dégage le cholédoque et on pratique une cholécyslo-gastrostomie.
L’exploration du duodénum par l'exploration gastrique ne montre pas d’ulcère du duodénum, ni de lésions épithéliales au niveau de la papille. On laisse deux mèches et on referme partiellement la paroi.
Sort en bon état le 5 février 1934.
Après une période de calme d’un an, s'installent progressivement des douleurs avec irradiation postérieure, et de l’amaigrissement. La radiographie montre un estomac dilaté et une sténose pylorique très marquée.
RÉINTERVENTION le 16 mars 1935 (docteurs Lubin, Desplas). — Médiane sus-ombilicale. Estomac dilaté. Du côté du pancréas, une grosse masse très dure qui englobe le duodénum. L’anastomose entre vésicule et estomac semble normale : la bile passe bien dans l’estomac.
Gastro-entérostomie postérieure trans-mésocolique au catgut. Fermeture.
Revue en janvier 1936 (docteur Lubin) : Bon état général. A grossi de 12 kilos. Revue à nouveau en octobre 1936 : des douleurs abdominales réapparaissent de temps en temps. Aucune masse palpable.
Pancréatite sténosante secondaire ayant cédé à la cholécystostomie.
M"° F... (Suzanne), 32 ans. Entre une première fois en janvier 1930, pour un syndrome infectieux ayant débuté, le 2 janvier, par une douleur extrêmement vive et des vomissements abondants qui ont duré vingt-quatre heures. A partir de cette date existent, dans la fosse iliaque droite et la région sous-hépatique à la fois, une douleur provoquée à la palpation et de la défense. On intervient le 18 janvier, avec le diagnostic d’abcès sous-phrénique droit d’origine indéterminée (docteur Desplas).
Médiane sus-ombilicale; on trouve des adhérences très marquées entre le péritoine pariétal, le foie et l'estomac; après avoir effondré le ligament gastro-colique, on trouve une collection purulente qu’on ouvre et draine avec drains et mèches.
Pendant trois semaines persistera une fistule laissant écouler un
98 L'ANGIOCHOLÉGRAPHIE POST-OPÉRATOIRE
liquide clair que l'examen permet d'identifier : il s’agit de suc pancréatique. La fistule fermée, l’état général nettement amélioré, la malade rentre chez elle. à
Mais cette amélioration n’est que transitoire et la malade est hospitalisée à nouveau le 6 mai 1930 : très fatiguée subictérique; fièvre : 39°; écoulement de liquide purulent par la fistule qui s’est rouverte. Les matières ne sont pas décolorées. Douleurs abdominales très vives.
DEUXIÈME INTERVENTION le 8 mai 1930. Après incision transversale sous-hépatique, on trouve une masse bilobée constituée d’une part par une vésicule énorme, renfermant environ 250 grammes d’une bile verte et foncée, sans calculs; d’autre part une masse rénitente, dépassant largement la région pancréatique, entourée d’une grosse vascularisation. On la ponctionne : il vient du sang, on n’insiste pas. Cette extrême vascularisation empêche de faire une biopsie du pancréas; on se contente de faire une stomie sur sonde de Petzer. La quantité de bile qui s'écoule varie de 150 à 350 grammes par vingt-quatre heures, très foncée; dès le 18 mai, la fistule pancréatique est fermée.
Une injection de lipiodol, pratiquée le 28 mai, montre une vésicule hyperkinétique, un hépatique et la partie supérieure du cholédoque un peu plus que doublés de volume, alors que les cinq derniers centimètres de l’hépatique sont absolument filiformes, avec remplissage normal du deuxième duodénum. Les voies biliaires intra-hépatiques sont injectées sur quelques centimètres seulement.
En juin, l'écoulement de bile est encore de 200 grammes par vingtquatre heures environ; le 12 juin, un nouveau lipiodol est pratiqué. L'aspect est le même que sur les clichés de mai, sauf sur un point : bien que le duodénum soit parfaitement rempli, la partie basse du cholédoque est non pas filiforme comme sur les radiographies précédentes, mais absolument invisible.
La malade quitte la maison de santé le 1° juillet, très améliorée, avec augmentation de poids. Mais, en septembre, poussées douloureuses à nouveau, aussi intenses que les crises qui existaient avant l’intervention. Nouvelles crises en octobre. Au moment des crises douloureuses, la bile qui s'écoule par la sonde est noire.
Le 23 octobre 1930, une nouvelle exploration lipiodolée est pratiquée, qui révèle un aspect analogue à celui de mai.
Le 18 février 1932, la malade est opérée une troisième fois par le docteur Desplas, pour son éventration, ce qui permet de vérifier l’état des lésions. Il existe des adhérences importantes, mais lâches et facilement libérables. Dans la tête du pancréas, un noyau dur, absolument comparable à une maladie kystique de Reclus. La vésicule est en place, Sur le périloine pré-pancréatique, une concrétion calcaire. Consolidation de la paroi aux crins.
La malade à été revue en juillet 1934; elle présente toujours par intervalles des douleurs dans la région pancréatico-hépatique, ayant les mêmes caractères que les douleurs qui existaient jadis. De temps en Lemps sort un peu de liquide par la fistule.
Cholécystite et ulcère de la petite courbure.
MP 5 68ans.
Signes cliniques : uleère duodénum, amaigrissement, nausées.
EXAMEN MÉDICAL. —- Cœur, poumons, système nerveux, normaux. Urines : sucre, Ü; urée sanguine, 0,24; albumine, 0. Temps de saignement et de coagulation normaux.
OPÉRATION le 13 février 1937 (docteur Didier). -— Schleich. Incision en S à droite, à travers le grand droit. On tombe sur une grosse vésicule tendue, adhérente à l’épiploon et aux organes voisins. On inspecte l'estomac : gros ulcère à la base de la petite courbure, contre le pylore. On fait une gastro-entérostomie postérieure, trans-mésocolique. On inspecte les voies biliaires : pas de calculs, cholédoque libre.
On fait une cholécystostomie : paroi par 3 places, crins sur l’aponévrose et sur la peau.
EXAMEN RADIOLOGIQUE (ténébryl) le # mars 1937 (docteur Codet). — Transit biliaire normal. Il est intéressant de noter que le ténébryl, après avoir suivi le cadre duodénal, reflue légèrement par la bouche de gastroentérostomie.
Sonde enlevée après l’examen.
Malade vu le 8 avril : a repris 2 kilos depuis l’opération. L’écoulement de la bile a cessé le 6 avril. Plus de douleurs ni de nausées. Appétit normal. A repris son travail.
Fausse image de calcul oublie.
M"° D... (Philomène), 62 ans, présente une histoire de cholécystite chronique classique; depuis quelques années, sur ce fond de troubles digestifs, apparaissent des crises douloureuses beaucoup plus nettes, durant deux à trois jours, avec vomissements et fièvre, suivies d’un léger ictère.
Pas de calcul visible à la radiographie.
INTERVENTION le 9 février 1937 (Adrianopoulos). Scopolamine morphine et éther. Incision pararectale droite.
La vésicule est très adhérente à l’épiploon, au côlon et au duodénum. Après une libération laborieuse, elle apparaît comme un cordon fibreux plaqué contre la face inférieure du foie, auquel elle adhère très solidement. Le cholédoque à un diamètre considérable : 5 centimètres après incision, on en retire 5 calculs, l’un de ces calculs mesu-
rant 1 cm. 5 de diamètre; en outre de nombreux calculins.
100 L'ANGIOCHOLÉGRAPHIE POST-OPÉRATOIRE
FiG, 11, — Observation n° 15. Simple défaut de remplissage stimulant une image de calcul.
Un second examen, deux jours plus tard, a montré une voie biliaire principale normale.
Drain de Kehr. Mèche. Paroi en trois plans.
Suites simples. Toutefois, on craint d’avoir oublié des calculs et une exploration au ténébryl est pratiquée.
Notre ami Adrianopoulos ne pouvant assister à l’examen, un cliché est pris que nous reproduisons (fig. 11). Tout, dans cet arrêt du transit en forme de cupule, permet de poser le diagnostic de calcul oublié. Toutefois, comme on ne possède qu’un unique cliché, on décide de pratiquer un nouvel examen radiologique avant de décider une réintervention.
Ce deuxième examen, pratiqué quelques jours plus tard, ne montre aucune image lacunaire. Le passage dans le duodénum se fait immédiatement avec un cholédoque d'aspect normal.
Ablation du drain de Kehr le 2 avril. Guérison.
Cholécystite calculeuse avec induration du pancréas süns sténose.
M" G..., 70 ans. Malade présentant à la fois :
1° Une vésicule calculeuse dont l’image est très nettement visible au niveau de la crête iliaque. Cette vésicule est d’ailleurs palpable.
2° Une sténose pylorique nette à l’examen radiologique.
INTERVENTION le 1°" octobre 1935 (docteur Desplas). —— Ether. Incision paramédiane. On voit tout de suite une grosse vésicule bourrée de calculs, et on constate, en outre, l’existence d’une sténose par ulcus parapylorique de localisation plutôt duodénale. Dans ces conditions on fait :
1° Une gastroentérostomie.
2° Un drainage de la vésicule. On en sort un très grand nombre de petits calculs avec de la boue biliaire, et deux gros calculs dans Île cystique. Pas de péricholécystite. On enlève, enfin, les calculs du cystique. On ne sent plus alors que deux ganglions au niveau cystique et une certaine infiltration de boue dans la voie biliaire principale. A la fin de l’opération, il n’y a pas de bile dans le tube de drainage.
L’exploration du pancréas le montre grenu.
Examen de la bile de ponction : assez nombreuses hématies; pas de leucocytes, pas de germes.
Une première exploration est pratiquée le 8 novembre 1935 : le cholédoque apparaît doublé de volume, mais sans sténose dans la traversée pancréatique. Reflux dans le Wirsung, sur 4 centimètres, avec ampoule de Vater nettement dessinée. Une deuxième exploration, pratiquée le 15 janvier, montre le même aspect. Ablation de la sonde le 18 janvier. Guérison.
Malade revue en très bon état en janvier 1936.
102 L'ANGIOCHOLÉGRAPHIE POST-OPÉRATOIRE
Ictère chronique par rétention sans obstacle (docteur LACOSTE)
Le 18 novembre 1934, nous sommes appelés auprès de M"° M... cultivatrice des environs de Tulle, pour un ictère chronique par rétention.
Ictère caractéristique des téguments et des muqueuses, de coloration jaune foncée, avec décoloration des matières, hypercoloration des urines; tachycardie; prurit tenace qui sera une des grandes raisons pour lesquelles la malade acceptera l’opération.
Cet ictère est apparu progressivement depuis environ un mois, à Ja suite d’une crise douloureuse violente, étiquetée crise de coliques hépatiques, ayant nécessité la morphine. La malade aurait eu une crise identique un mois avant.
Cet ictère a retenti considérablement sur l’état général, avec amaigrissement de plusieurs kilos.
ANTÉCÉDENTS. —— Pas de fièvre typhoïde. Trois enfants bien portants.
Notre confrère avait cru, devant un pareil tableau, porter le diagnostic d’ictère chronique par rétention d’origine lithiasique, malgré certains signes :
Ictère peu fébrile, sans frissons, température en plateau à 38°.
Peu douloureux.
Non variable (d’une manière générale progressif).
Aucun signe annexe de cholécystite, pas d’antécédents de coliques vésiculaires, vésicule non perçue, pas de signe de Murphy; d'autre part, le foie paraît de volume normal.
Devant un pareil tableau, nous décidons l'intervention pour le surlendemain, nous proposant d’ailleurs, si nous ne trouvons pas facilement un obstacle, de pratiquer un anus biliaire par cholécystostomie, étant donné l’état général altéré.
INTERVENTION le 10 novembre 1934 (docteur Lacoste). -— Anesthésie générale au Schleich. Paramédiane, droite.
Pédicule hépatique souple, cholédoque sans obstacle appréciable au palper, non dilaté. Deux ganglions.
Pancréas normal.
Vésicule souple, de couleur, forme, tension normales.
Foie de volume, de coloration normaux.
Nous pensons qu'il doit s'agir d'un ictère par rétention sans obstacle, et praliquons une cholécystostomie continente sur sonde de Petzer.
Suiles opéraloires absolument normales :
a) Mouvement fébrile ne dépassant pas 38°.
b) Selles mastic, urines foncées jusqu’au 27 novembre 1934 (septième jour). Les selles se recolorent à partir du 28, en même temps que les urines redeviennent plus claires.
A partir du dixième jour, les selles sont de couleur normale, sauf de légères intermittences.
c) L'ictère mettra plus longtemps à s’atténuer et à disparaître. Pendant huit jours, on ne note aucune différence, A partir de ce moment, atténuation progressive; mais la malade présente encore du subictère lors de son départ du service, le 24 décembre 1934. Il faudra encore un mois avant qu'il ne disparaisse complètement,
d) L’écoulement de bile sera d'environ 280 centimètres cubes pendant les trois premiers jours; tombera à 80, le 27 et le 28 novembre 1934 (simultanément, meilleure coloration des matières); remontera à 160 ensuite, chiffre autour duquel il se maintiendra pendant le reste du drainage.
Très foncée (bile noire) les quatre premiers jours, la bile s’éclaircira progressivement pour prendre sa coloration normale le dixième jour.
Il n’a pas été fait d'examen chimique et bactériologique.
Malgré un drainage qui persistera trois mois, nous ne notons pas d’asthénie; au contraire, la malade reprend appétit et engraisse légèrement.
Devant cet excellent état, nous décidons d’enlever la sonde; mais, avant, nous praliquons une injection de lipiodol sous écran le 18 février 1935. Le lipiodol injecte le cystique, le cholédoque, rapidement le duodénum. Il n’y a aucun reflux dans l’hépatique, aucune contraction vésiculaire.
Nous fermons la sonde avec un fausset pendant quatre jours; rien ne se produit.
Le 22 février 1935, ablation de la sonde.
A la suite, légère fistule donnant très peu (quelques gouttes par jour), se fermant en deux mois.
Reprise rapide de l’état général et de l’embonpoint antérieurs. Aucune crise douloureuse, pas de reprise de l’ictère, aucune décoloration des matières.
Revue en octobre 1935 : excellent état.
Revue en juillet 1936 : excellent état (docteur Lacoste).
Îctère par rétention sans obstacle.
(Recueillie avec mon ami MONSAINGEON, interne du professeur LENORMANT.)
M": L.. (Suzanne) entre le 21 septembre 1936, dans le service, pour un ictère franc datant d’une dizaine de jours. Il a été précédé de crises douloureuses ayant commencé trois semaines auparavant; ces crises ont débuté brusquement, siègent dans l’hypocondre droit, irradiant vers l’épigastre et le sein droit sans irradiation scapulaire. Leur intensité est très variable : tantôt très vives, elles arrachent des cris à la malade, avec vomissements fréquents; tantôt se calment progres-
104 L'ANGIOCHOLÉGRAPHIE POST-OPÉRATOIRE
sivement, laissant une journée de quiétude relative pour réapparaitre le lendemain.
Progressivement la fièvre s’est élevée à 38°5 et lictère est apparu.
A l'entrée dans le service : ictère jaune vif, pigments et sels biliaires dans les urines, décoloration complète des matières, prurit, pas de bradycardie, fièvre à 38°5. À ce moment, on assiste successivement à une accentuation de l’ictère, à sa régression, puis à une reprise très nette au bout de quelques jours.
L'examen local ne montre pas grand chose : lhypocondre est sensible, mais souple; on ne perçoit ni le bord inférieur du foie, ni la vésicule biliaire.
Une radiographie sans préparation ne montre pas de calculs.
Malgré l’absence complète de tout antécédent lithiasique, on pose devant cet ictère à la fois douloureux, variable et fébrile, le diagnostic de calcul du cholédoque.
Préparation de la malade par insuline et sucre, arhémajectine, chlorure de calcium, hyposulfite de soude.
INTERVENTION le 2 octobre (M. Menegaux), l’ictère étant très foncé et la température presque normale. Protoxyde d'azote. Incision paramédiane droite. Vésicule normale, non dilatée. Foie d'aspect normal, Aucun calcul palpable dans le cholédoque. Cholécystostomie sur sonde de Petzer.
Pendant les premiers jours, il ne s'écoule que 40 à 80 grammes de bile par jour, tantôt claire, tantôt foncée. Au delà du dixième jour, le débit atteint 100 à 200 grammes de bile par jour.
Le 28 octobre, l’ictère reste aussi marqué et l’on craint qu’un obstacle au niveau des voies biliaires n'ait été méconnu.
Injection de lipiodol par la sonde de cholécystostomie : transit biliaire absolument normal, sans reflux dans les voies biliaires intrahépatiques. On conclut par élimination à un ictère par hépatite, et on abandonne l'idée d'une réintervention.
Lentement on assistera à la régression de l’ictère avec recoloration des selles, et diminution de l’écoulement biliaire qui n’est plus que de 70 centimètres cubes de bile par 24 heures.
Le 18 novembre, une pince de Kocher est placée sur la sonde de Pelzer; cette obluration temporaire n’entrainant aucun trouble, l’ictère avant entièrement disparu, et l’état général étant excellent, on enlève le drain.
Mais la fistule biliaire ne se-ferme pas spontanément et l’on doit réintervenir le 13 janvier, sous anesthésie locale, pour la fermer (M. Menegaux).
Le 30 janvier, la fistule est fermée.
La malade quitte le service le 5 février, ayant repris plusieurs kilos depuis l'intervention.
Cholécystite chronique sans calcul.
M'° L.. (M.), 42 ans. Nient consulter en juillet 1936, pour cholécystite.
Cette femme, depuis quinze mois, souffre de douleurs épigastriques après les repas ; douleurs dans l'épaule droite ; céphalée, nausées intenses et perpétuelles. Gros amaigrissement de 15 livres. Asthénie. Murphy. Résiste à tous les régimes. Prétend avoir rendu des calculs ?
A L'EXAMEN. — Paroi abdominale grasse. Ptose. Le foie est légèrement abaïissé. Vésicule douloureuse à la palpation.
EXAMEN MÉDICAL. — Cœur, poumons, système nerveux normaux. Tension artérielle : 15-9. Urines : sucre, 0; albumine, 0.
EXAMEN RADIOLOGIQUE (docteur Codet). — Grosse vésicule, d'aspect élargi, comme on le note chez les atoniques, mais sans aucune image de calcul, ni déformation suspecte de ses contours. Le cholécystite s’est coloré de façon homogène par le tétraiode (17 juillet 1936).
Une intervention est décidée.
OPÉRATION le 20 juillet 1936 (docteur Didier). —— Anesthésie générale au Schleich. Incision en S à travers le grand droit, à droite. On tombe de suite sur une grosse vésicule, œdématisée, de couleur vert glauque, adhérente.
On relève le foie, on dégage les adhérences et on inspecte les voies biliaires; le cholédoque semble de volume normal. La tête du pancréas est légèrement hyperlrophiée, mais on n’y sent aucune induration suspecte.
Le duodénum est enfoui sous quelques adhérences. La vésicule est sous tension, remplie de bile noire; on n’y trouve pas de calculs, pas de boue; rien dans le cholédoque. On fait une cholécystostomie. La vésicule est tellement friable que l’on a, pour la fixer, les plus grandes difficultés. On fait une couronne de points à la soie et on place dans la vésicule une sonde de Petzer. Paroi plans par plans.
Les jours suivants, issue de bile noire : 200 à 300 centimètres cubes par vingt-quatre heures.
EXAMEN RADIOLOGIQUE fait le 23 juillet 1936 (docteurs Codet, Maloras). — Lipiodol : On assiste au remplissage de la vésicule, de Ja voie biliaire principale avec léger reflux dans les voies biliaires intrahépatiques, puis passage dans le duodénum. L'ensemble ne présente aucune anomalie de forme ni de transit.
Le 4 août 1936 : EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE de la bile (Carrion). — 1° Pas de bacilles de Koch.
2° Nombreux bacilles ne prenant pas le Gram, ayant l'aspect micro-
106 L'ANGIOCHOLÉGRAPHIE POST-OPÉRATOIRE
scopique du colibacille. Peu nombreux staphylocoques. Quelques entérocoques.
3° Pas d'éléments histologiques anormaux.
La malade est partie guérie fin août. Guérison maintenue.
Cholécystite calculeuse.
M"° G.. (Lucie), 57 ans, nous est adressée fin juillet 1936, pour cholécystite. Cette malade aurait eu, à plusieurs reprises, depuis une dizaine d'années, des crises de subocchrion causées par un dolichocôlon sigmoïde.
Depuis quatre à cinq ans, apparition de coliques hépatiques qui se répètent trois ou quatre fois par an. Jamais d’ictère. La dernière crise aveu lieu dle/7juin 1936.
Au cours des crises, la malade ressent de très vives douleurs irradiées au creux épigastrique et dans tout le côté droit. Depuis plus d’un an, fortes douleurs lombaires. Au cours des crises, des nausées, mais jamais de vomissements.
À L'EXAMEN. — Le ventre est tendu, ballonné; le foie est petit; la vésicule, palpable, semble assez abaïissée.
EXAMEN MÉDICAL. -— Rien d’anormal.
EXAMEN RADIOLOGIQUE. — Vésicule grosse, très abaissée, peu per-
méable au tétraiode, arrivant jusqu'au plan de la quatrième lombaire; on peut y voir l’image de sept gros calculs.
L'intervention est décidée.
OPÉRATION le 5 août 1936 (docteur Didier). -— Anesthésie au balsoforme. Incision à travers le grand droit à droite.
Le foie est très abaissé. Enorme vésicule adhérente à l'épiploon et au duodénum. On inspecte le cholédoque sans y rien trouver d’anormal: pas d'hypertrophie du pancréas.
On incise la vésicule, elle contient de la bile vert foncé, mais nettement verte; on en retire sept gros calculs à facettes, agglutinés. Le cystique semble rétréci, le cholédoque libre. Rien d'autre à signaler. On fait une cholécystostomie, avec une sonde de Petzer dans la vésicule.
Suites normales.
Le 11 août 1936 : EXAMEN RADIOLOGIQUE après lipiodol (docteur Richard). -— Transit biliaire normal, sans reflux intra-hépatique.
La sonde est retirée. Fermeture de fistule. Guérison.
Le soir de l'exploration radiologique, deux vomissements bilieux.
Cholécystite aiguë avec exploration cholédocienne
opératoire impossible.
M" T.., #9 ans. Syndrome de lithiase hépatique durant depuis vingt-deux ans, caractérisé par des crises de coliques hépatiques de plus en plus fréquentes, de plus en plus importantes, ayant entrainé de temps en temps de l’ictère. Depuis novembre 1935, crises répétées presque subintrantes ; trois jours avant son entrée à la maison de santé, apparition d’une température à 39° avec des oscillations et frissons, amaigrissement de 13 kilos depuis six mois, insomnies, injections fréquentes de morphine pour calmer les couleurs. Malade diabétique depuis trois ans. A son entrée, présente une glycémie à 3 grammes et 25 grammes de sucre par litre d'urine,
L'examen montre une grosse vésicule, tendue, douloureuse, mobile. La malade est mise au repos, à la glace et aux calmants; la température s’abaisse, mais reste aux environs de 38°5, et on est obligé de l’opérer en pleine fièvre le 18 mai 1936.
LAPAROTOMIE LATÉRALE DROITE (M. d’Allaines). -— Protoxyde d’azote. Très grosse vésicule biliaire adhérente, surtout à l’épiploon. Ouverture de la vésicule biliaire contenant une centaine de calculs, de la bile et un liquide puriforme dont la culture donne du colibacille; à la fin de l’ablation des calculs, il vient de la bile foncée mélangée d’un peu de pus. Toute exploration de la voie biliaire principale est impossible, car les adhérences profondes masquent le pédicule hépatique. L’état général, le diabète et la fièvre obligent en outre à faire une intervention rapide. Deux drains dans la vésicule, fermeture de la paroi en deux plans avec des soies perdues.
Les suites opératoires ont été caractérisées par une chute rapide de la température, un écoulement abondant de bile et une transformation de l’état général qui s’est remonté très rapidement; les suites locales ont été normales avec toutefois, pendant les dix Jours qui ont suivi l'opération, élimination presque quotidienne de quelques petits calculs; le dernier a été éliminé la veille de l’exploration radiologique.
ExXPLORATION (ténébryl) le 9 juin 1936 (Malgras). — Aspect des voies biliaires normales. Le drainage est supprimé quelques jours plus tard. Guérison maintenue.
Cholécystite aiguë. Exploration de la voie biliaire
principale impossible.
M'° P.…., 46 ans, de Madranges (Corrèze), nous est envoyée le
14 août 1936, par le docteur Sirieix, du Lonzac (Corrèze), pour un syndrome abdominal douloureux avec contracture généralisée de l’ab-
108 L'ANGIOCHOLÉGRAPHIE POST-OPÉRATOIRE
domen, d’une intensité telle que nous n'avions jamais eu auparavant l’occasion d’en observer.
A L'EXAMEN pratiqué à la sixième heure, nous constatons que le maximum de la douleur de la contracture siège au creux épigastrique, mais signes paradoxaux, car le pouls est à 80 et la température à 39°.
Comme ANTÉCÉDENTS, cette malade présente depuis longtemps des troubles abdominaux qui ont fait porter le diagnostic d’appendicite chronique. Aussi le médecin traitant nous amène-t-il cette malade avec le diagnostic d’appendicite aiguë, que nous ne retenons pas, car le parfait état général de la malade ne paraît pas cadrer avec une péritonite appendiculaire déterminant une telle contracture.
On pense donc à un ulcère perforé, tout en ne comprenant pas très bien une dissociation aussi normale du pouls et de la température. On décide une INTERVENTION immédiate (docteur Lacoste).
La malade endormie, la contracture s’atténue et on voit se dessiner sous la paroi, dans l’hypocondre droit, à côté de l’ombilic, une tumeur périforme à grosse extrémité inférieure mobile avec la respiration; on se demande alors s’il ne pourrait pas s'agir de la vésicule biliaire.
Malgré cela, on pratique une médiane sus-ombilicale.
Rien à l'estomac. Enorme vésicule surdistendue de la grosseur d’une grosse orange dont la ponction retire 250 centimètres cubes de bile claire. Léger épanchement biliaire dans l’abdomen et d’ailleurs, par la pression de la vésicule, on voit sourdre une légère rosée biliaire. La vésicule ouverte, on peut extraire 33 calculs de volume variable, dont trois ou quatre de cystique et peut-être un du cholédoque, car toùutes les voies biliaires sont extrêmement dilatées.
Les parois de la vésicule étant très saines, on se contente de pratiquer une cholécystostomie sur sonde de Petzer, d'après la méthode du docteur Desplas; mais au lieu d’amarrer la vésicule à une contreincision latérale droite, on la fixe à l’aponévrose de la ligne médiane.
Suiles opéraloires excellentes et sans manifestations fébriles anormales.
Le lendemain, la bile s'écoule; en vingt-quatre heures, 200 centimètres cubes de bile très noire. Pendant quatre jours, il va s’écouler la même quantité de bile de la même couleur. À partir du 18 août 1936, la bile commence à s'éclaircir; la quantité évacuée par jour est de l’ordre de 150 centimètres cubes, et elle va devenir de coloration normale jaune d’or vers le 25 août 1936.
Comme il est de règle dans cette technique, il n’a été nécessaire de faire des pansements, d’ailleurs très peu souillés, que tous les trois ou quatre jours.
La malade sort de la clinique le 4 septembre.
Mais le problème restait entier de savoir si nous n'avions pas laissé un calcul dans la partie rétro-duodénale ou watérienne du cholédoque, el nous ne voulions pas enlever la sonde sans la certitude du passage de la bile dans le duodénum.
Aussi fimes-nous pratiquer, le 28 septembre 1936, par notre ami, le
docteur Soulié, une injection de lipiodol dans la vésicule en se servant de la sonde de cholécystostomie.
L'EXAMEN RADIOLOGIQUE montre une vésicule se contractant peu et l’arrêt du lipiodol à 5 centimètres environ du collet de la vésicule.
La RADIOGRAPHIE, faite vingt-huit minutes après l'injection du lipiodol, montre cet état.
Une autre, faite cinquante-cinq minutes après, montre que le lipiodol a progressé dans le cholédoque, mais est également arrêté d’une manière très nette pouvant faire craindre l'existence d’un calcul, Cependant, il semble bien que l’on trouve des traces de lipiodol dans l'intestin.
Soixante-quinze minutes après, il est certain que le lipiodol passe dans l'intestin, la radioscopie étant beaucoup plus affirmative à ce sujet que l’épreuve radiographique qui est un peu floue, et où il y a superposition de l’ombre vésiculaire et de l’ombre duodénale.
Mais, pour plus de précaution, nous faisons prendre à la malade 20 gouttes de génatropine par jour, pendant dix jours, et nous la faisons examiner de nouveau à la radio le 8 octobre 1936.
Toujours atonie vésiculaire, et trente minutes après l’injection de lipiodol, celui-ci n’a dépassé que de quelques centimètres le collet de la vésicule et, comme la dernière fois, au bout d’un temps assez long, le lipiodol va gagner lentement le duodénum, ainsi qu’en témoigne une radiographie faite en position debout qui montre ce dernier dans le quatrième duodénum.
Nous nous croyons alors autorisé à enlever la sonde, et d’ailleurs nous avons eu des nouvelles de cette malade le 3 novembre 1936. Elle n’a pas eu de crises douloureuses, ses matières sont colorées et, quoique la technique si parfaite de notre maître Desplas n’ait pas pu être faite aussi régulièrement qu’elle aurait dû l’être par suite de la fixation de la vésicule à la ligne médiane, aucune fistule ne s’est produite et en trois ou quatre jours la petite plaie a été fermée.
OBSERVYATION N° 23
Angiocholite avec pancréatite.
M"° L.., 52 ans, présente depuis des années des poussées d’angiocholite avec fièvre, ictère et décoloration des selles. On pense à un calcul du cholédoque. Aucune image de calcul vésiculaire. La vésicule ne s’imprègne pas au tétraiode. Pigments biliaires dans les urines.
INTERVENTION le 6 décembre 1933 (Desplas, Malgras). -- Ether. Incision verticale. Grosse vésicule blanche contenant des calculs : extraction de boue biliaire et de calculs à facettes. Stomie.
Pancréas grenu. Noyaux pancréatiques faisant penser à un calcul. Cholédoque dilaté dont la ponction ramène une bile noire, L’exploration le montre libre à la fois vers le haut et vers le bas. Un drain en T
110 L'ANGIOCHOLÉGRAPHIE. POST-OPÉRATOIRE
dans le cholédoque et un point sur le cholédoque. Une sonde de Petzer dans la vésicule.
La bile est très foncée jusqu’au 10 janvier; elle devient claire à partir de cette date.
PREMIÈRE EXPLORATION LIPIODOLÉE le 28 décembre. —— Cholédoque très dilaté, sans imprégnation de la traversée pancréatique, avec remplissage du duodénum.
DEUXIÈME EXPLORATION le 11 janvier 193%. —— Mème aspect. Le drain cholédocien est retiré le lendemain.
TROISIÈME EXPLORATION le 9 février 193%, par la sonde de cholécystostomie. — Le diamètre du cholédoque est très diminué et le rétrécissement de sa partie inférieure a disparu. À partir du 24 février, il ne s'écoule plus de bile par la sonde. Elle est enlevée deux jours plus tard. Jamais d'écoulement depuis.
Malade revue en novembre 1936 (Malgras). Selles bien colorées. Digestions un peu lentes, mais pas de douleurs. Les crises douloureuses ont entièrement disparu. Suit un régime diététique peu sévère.
Calculs du cholédoque oubliés. Fistule.
M": O..., 28 ans, entrée le 25 avril 1936.
ANTÉCÉDENTS. -— Malade bacillaire avant eu pneumothorax droit actuellement interrompu et poumon guéri.
Depuis trois ans, crises douloureuses épigastriques sans irradiations nettes, sans vomissements, sans fièvre, sans modification d’apect des selles et des urines.
En février 1936, à la suite d’un accouchement (cinquième), apparition d’ictères avec urines foncées et selles décolorées. Douleurs dans les deux épaules. Pas de fièvre.
Prurit intense.
L'ictère est d'intensité variable d’un jour à l’autre. Le foie paraît de volume normal; pas de douleurs dans l’hypocondre droit qui est souple, mais la rate est augmentée de volume et douloureuse à la palpation.
La malade est en médecine (service Guy Laroche) depuis le 1°" avril 1936. Dans ce service ont été pratiqués les examens suivants :
1° EXAMEN DE SANG (2 avril) :
FLÉMATTES RE ee ET NL 3.780.000 D'EUCOCYÉES M Ne A EE RE 4,500 LÉO FOIE 90 POIYSETERITOS ST RE PE 70 — POLYSMÉOSIDOSN TP PAPE EN PEER 2 —
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OBSERVATIONS 111 2° Cholestrol total : 2,10 par litre; estérifié : 0,73. 3° Urée sanguine (29 avril 1936) : 0 gr. 20.
OPÉRÉE le 30 avril 1936 (Jourdan, Malgras). -- Ether. Diagnostic de probabilité : lithiase du cholédoque, mais sans certitude.
Incision paramédiane transrectale. La vésicule est libre et contient des calculs. Grâce à une extériorisation facile du foie, on peut exposer convenablement une voie principale très haute et très interne.
Tout l'arbre biliaire est rempli de calculs jusque dans la cavité biliaire. Après cholédocotomie et extraction des pierres, on cathétérise aisément le segment inférieur; la tête pancréatique est à peine perçue au cours des manœuvres d'exploration du bas cholédoque. Une exploration minutieuse des branches d’origine du canal cholédoque permet de conclure qu’elles ne renferment plus de calculs.
L'écoulement de bile est modéré, les parois cholédociennes sont épaissies de façon peu considérable; la malade étant jeune et résistante, on décide d'enlever la vésicule calculeuse : rétrograde facile.
Revision dernière : on ne sent aucun calcul. Drain de Kehr taillé en gouttière.
Un fil de suture sur le cholédoque, mèche cellophane; fermeture en deux plans; crins perdus.
Une RADIOGRAPHIE, après injection de ténébryl par le drain de Kehr, est pratiquée le à mai, c’est-à-dire six jours après l’intervention. Elle est parfaitement indolore et révèle la présence de deux volumineux calculs cholédociens sous forme de lacunes extrêmement nettes à la fois sur les clichés de face et de profil; le plus haut situé est à 1 centimètre au-dessous du moignon cystique bien injecté. En fait, il existe une image lacunaire correspondant à un troisième calcul situé audessus du moignon cystique; mais nous ne savons pas lire l’image de ce troisième calcul à cette époque.
Dès le 9 mai, on injecte de l’éther par le drain suivant la technique de Pribram, manœuvre que l’on répète les deux jours suivants; bien que précédées d’une injection de morphine, ces injections sont tellement douloureuses qu’on doit les interrompre.
Les suiles opératoires sont d’ailleurs des plus simples : lictère régresse progressivement, les selles sont colorées, et, en dehors de la radiographie après ténébryl, tout permettrait de penser que lobstacle est levé et la malade définitivement guérie. Comme les injections d’éther intra-cholédociennes ont été très douloureuses, on suppose que ces douleurs étaient liées à l’expulsion des calculs et une nouvelle injection de substance opaque est pratiquée le 6 juin, de lipiodol cette fois. Tout le cholédoque s’injecte avec passage dans le duodénum. Toutefois, deux éléments anormaux :
1° Il existe une image lacunaire au-dessous du moignon cystique, par conséquent au même endroit que sur les clichés pratiqués un mois plus tôt, mais il existe une seule image lacunaire cette fois et non pas deux.
2° L’hépatique au-dessus de cette image lacunaire est considérable-
122 L'ANGIOCHOLÉGRAPHIE POST-OPÉRATOIRE
ment augmenté de volume, le rapport des diamètres de la voie biliaire au-dessus et au-dessous de l'obstacle étant de 1 à 4 environ. À noter enfin que le Wirsung est injecté sur une longueur de 6 ou 7 centimètres.
Néanmoins on décide de ne pas réintervenir et le drain cholédocien est obturé à titre d’essai le 8 juin; son obturation n'entrainant aucun trouble, ce drain est définitivement enlevé le 13, et la malade quitte le service le 17 juin, la fistule fermée et selles bien colorées, done cliniquement quérie.
En fait, elle entre à nouveau d'urgence dans le service le 23 juin, pour accidents graves : ictère, fièvre à 39°5, crises douloureuses extrèmement vives dans la région hépatique. Dans l’ensemble, état général très alarmant. Localement, il existe une volumineuse tuméfaction dans la région sous-costale et la fosse iliaque droite. Aucun écoulement de bile par le trajet du drain.
RÉINTERVENTION le 23 juin 1936. — Anesthésie générale à l’éther. Incision d’une volumineuse collection renfermant de la bile et des glaires. On met en place un gros drain et une mèche sans explorer davantage.
Dans les jours qui suivent, la fièvre descend lentement, l'écoulement de bile est extrêmement abondant, variant de 500 à 1.500 grammes par vingt-quatre heures. Trois jours après l'intervention, un volumineux calcul à facettes est retrouvé dans le pansement. Ce n’est qu'à partir du 8 juillet que les selles se recolorent d’une façon progressive. Le 20 juillet, une fusée purulente dans la paroi nécessite une contre-incision complémentaire.
Le 12 septembre 1936, une NOUVELLE RADIOGRAPHIE, après injection de ténébryl dans le trajet fistuleux, montre des voies biliaires présentant un aspect analogue à celui du cliché de juin. Même aspect lacunaire, même dilatation au-dessus de cette image, même injection du cholédoque sous-jacent à l'obstacle avec passage immédiat dans le duodénum qui est injecté. Pendant toute cette période, l'écoulement par la fistule, le drain ayant été supprimé, se fait de façon intermittente : à plusieurs reprises l'écoulement s'arrète, et après deux ou trois jours réapparaissent ictère, fièvre et douleurs avec pigments et sels biliaires dans les urines. Il suffit, par la pose d'une laminaire, de rétablir la perméabilité de la fistule : la bile s'écoule à nouveau, et tous ces accidents régressent.
OX RÉINTERVIENT donc le 10 octobre 1936 (Jourdan, Malgras). Anesthésie générale à l’éther. Excision de la cicatrice circonscrivant le trajet fistuleux : on tombe dans un système d’adhérences très étroites unissant le parenchyme hépatique à la paroi, à l’angle colique et au canal duodéno-pylorique. En progressant lentement et prudemment, on arrive sans {rop de mal à pénétrer dans le cholédoque dont on extrait deux gros calculs. L’exploration poussée vers le haut et vers le bas ne montre aucun autre calcul. Mise en place d’un volumineux drain de Kehr. Mèche cellophane dans la région sous-hépatique. Paroi catgut.
OBSERVATIONS 113 Suites opératoires très simples. Quitte le service, fistule fermée, sans
qu'une nouvelle exploration radiologique ait été pratiquée, Guérison maintenue en avril 1937.
IG
Fistule après cholédocotomie, liée à un calcul oublié.
M. D..., 53 ans, entre pour un syndrome d’ictère par rétention dont toute l’histoire fait penser à la lithiase, Fièvre à 39°, ictère, selles décolorées.
INTERVENTION le 18 janvier 1929 (docteur Moulonguet). -— Ether. Incision transrectale droite. Vésicule masquée par le grand épiploon. Après libération, on commence à la décoller du foie; à ce moment, on blesse le col: du liquide et un gros calcul s’échappent. Cholédoque dilaté, parois très épaissies.
Le cathétérisme vers le bas est impossible; on arrive, après dilatation, à franchir l’obstacle. En direction du hile, il est impossible de franchir un point rétréci à l’union de l’hépatique et du cystique. On parvient, enfin, avec une lame courte, à franchir cette zone et de Ja bile s'écoule en grande quantité.
Drain de Kehr. Mèche. Paroï en un plan.
Les suites sont d’abord très inquiétantes, avec coma et délire; puis tout s’arrange. Le tube de Kehr enlevé, la fistule se ferme très rapidement et le malade sort paraissant guéri.
Il reviént fin mars 1929, parce qu’une fistule s’est installée avec des alternatives de bien-être et de malaise. Dès qu’on obture la fistule, de gros malaises surviennent avec fièvre à 39° et léger subictère, vomissements. Mauvais état général.
XADIOGRAPHIE sans préparation. —— Pas de calcul visible. Injection de lipiodol par la fistule : remplissage de toutes les voies biliaires intrahépatiques. Cholédoque triplé de volume avec arrêt complet dessinant une image en cupule tout à fait caractéristique. Aucun passage dans le duodénum.
RÉINTERVENTION le 15 avril (docteur Moulonguet). -— [ncision de Kehr avec résection du trajet fistuleux. Libération aisée de estomac et du duodénum. On suit le trajet jusqu’au cholédoque : impossibilité de cathétériser vers le bas. Décollement duodéno-pancréatique. On sent une induration et on fait remonter un gros calcul que l’on extrait. Tube
de Kehr.
Mickulicz dans le décollement duodéno-pancréatique. Fermeture partielle.
Malade revu en mars 1933. Guérison maintenue. Etat général transformé.
