TRAVAUX SUR LE PLESSIMÉTRISME OU LA PERCUSSION MÉDIATE
LE PLESSIMÉTRISME OU LA PERCUSSION MÉDIATE (an., ph., ch. méd.), est le fait capital, la découverte la plus importante de la vie scientifique de M. Piorry.
Datant de 1827, le plessimétrisme est né des'recherches d’Avenbrugger sur la percussion simple. Son auteur, appréciant à leur haute valeur les magnifiques travaux de Laënnec, aspirait avant tout à marcher sur les traces de ce grand observateur. Se rappelant que les vibrations sonores d’un corps sont de beaucoup plus distinctes quand elles se communi- * quent à d’autres corps solides, appliqua ce fait aux organes, et parvint à constater l’exactitude des propositions suivantes :
A Un corps solide étant appliqué sur une substance consistante, liquide, gazeuse ou présentant à la fois ces diverses états, si l’on vient à frapper, à percuter ce corps : métal, bois, caoutchouc, ivoire, os recouvert de peau (ainsi que l’est le doigt), il en résulte un bruit dont les éléments sont complexes. Ce bruit est, en effet, composé, soit de ceux que
(1) De la percussion médiate (1828) ; Du procédé opératoire de la percussion^ 1832-1833); Atlas de plessimétrisme 1833. — Chez J. B. Baillière, rue Hautefeuille, 19.
fournit le corps percuté, soit des sons produits par les parties qui lui sont sous-jacentes ;
B. Ce bruit est de beaucoup plus fort que celui qui résulterait de la percussion simple du corps situé au-dessous de l’instrument de médiation;
C. La force du bruit varie : en raison de celle que présente la percussion elle-même ; en raison des conditions de sonorité ou de vibratilité qu’offre l’instrument de médiation ; en raison de sa disposition matérielle, de la densité, de la consistance, de l’élasticité, de la disposition organique des parties situées au-dessous de l’instrument médiateur ;
D. Les divers corps métalliques, alors qu’il sont mis en vibration, produisent chacun un son spécial ; or, chaque organe ayant une structure qui lui est particulière, donne également lieu à des bruits qui lui sont propres ;
E. Quand on applique très-exac¬
tement un instrument médiateur de percussion (plessimètre) sur une sur- fij-i.
face au-dessous de laquelle des organes divers sont superposés, il arrive que, suivant la manière dont on percute (1), on obtient des sons variables et qui correspondent à la structure des parties plus ou moins profondément placées.
F. On éprouve encore par le plessimétrisme des sensations tactiles tout aussi importantes en diagnostic et non moins variables que les bruits dont il vient d’être parlé; elles correspondent aussi à la disposition matérielle et organique des parties : tantôt il s’agit d’un sentiment de dureté, de mollesse, de résistance, et tantôt
(1) Superficiellement, profondément, obliquement, perpendiculairement, fortement, faiblement, en frôlant, en appuyant le doigt, etc.
d’une sensation d’élasticité ou d’une sorte de matité que le doigt éprouve. Ces impressions tactiles ont été étudiées par M. Piorry le premier. Réunies aux notions fournies par les bruits plessimétriques ; elles sont telletnent utiles à bien apprécier, que si l’on écoute, sans percuter soi-même, les sons que donne la percussion médiate, on reconnaît infiniment moins bien les états organiques que si l’on percutait et si l’on écoutait en même temps.
G. Puisque chaque organe a une structure et une consistance qui lui sont propres, puisqu’il donne des sons et des sensations tactiles qui lui sont particulières, il en résulte que sur chaque point de la peau qui correspond à la ligne de démarcation de cet organe, il suffit de faire une marque avec le crayon pour indiquer nettement eétte ligne ; or, comme on peut en faire autant sur toute la circonférence de la partie explorée, il arrive que 1’ obtient ainsi à l’extérieur le dessin linéaire de presque tous lés organes qui composent le corps de l’homme. C’est de cette façon que la percussion médiate devient un des moyens principaux de l’organographisme, méthode dont plus tard il sera parlé,
H. Comme le plessimétrisme fait reconnaître approximativement la distance à laquelle les organes sont éloignés de la peau, ainsi que les limites de leur superposition, on peut, à l’aide de cette voie d’exploration, constater les rapports que, dans tous les sens, les parties ont entre elles.
Une multitude d’expériences cadavériques et de recherches expérimentales sur le vivant, l’investigation suivie pendant trente ans, soit à l’hôpital, soit en ville, sur un nombre immense de malades, ont mis ces faits au-dessus de toute discussion et ont prouvé que, grâce au plessimétrisme, et pendant la vie, les formes, les rapports, quelquefois certaines conditions de structure, sont, au millimètre près, parfaitement appréciables. Etendue, variations de configuration et d’épaisseur; matières dures, molles, liquides, gazeuses, contenues ensemble ou séparément dans les cavités du corps de l’homme; présence, proportion, hauteur, élévation ou abaissement de niveau dans les épanchements ; bruits spéciaux en rapport avec la réunion de liquides et de gaz, ou avec la présence des hydatides, tout, cela est apprécié d’une manière fixe et mathématique par des mains exercées à manier la plaque d’ivoire; il ne peut y avoir de
dissidence à cet égard. L’étranger a publié des livres qui consacrent ces vérités ; des chaires sont instituées à Vienne, à Madrid, qui ont pour objet ces études, ainsique celles qui ont l’auscultation pour but, et l’Académie des sciences a décerné, en 1829, et sur le rapport de M. Duménnil, au nom d’une commission composée de MM., à M. Piorry la première récom¬
pense sur les prix Montyon ; elle a ainsi encouragé une découverte dont l’importance est telle que, sans plessimétrisme (pratiqué sur le doigt ou sur la plaque d’ivoire), il est de venuimpossible de faire delà médecine exacte et calculable. La certitude de ces documents est portée à ce point que les aiguilles que Von introduit sur le cadavre , au niveau des limites et des dessins plessimétriques tracés par le crayon, tombent toujours sur la circonscription des organes indiqués à l’extérieur.
Voici quelques-uns des faits que le plessimétrisme a démontrés ou élucidés, et quelques-uns des services qu’il rend au lit du malade.
1° Applications anatomiques et physiologiques du Plessimétrisme.
Le plessimétrisme a permis de beaucoup mieux préciser qu’on ne l’avait fait auparavant quels sont ,pendant la vie, le volume et les rapports des organes, rapports et volume qui diffèrent alors sous beaucoup de rapports de ce qu’ils sont après la mort.
A. Les cavités droites du cœur sont normalement beaucoup moins dilatées que cela n’a lieu sur la plupart des cadavres.
B. Les mesures purement anatomiques prises après la mort exposeraient à de très-grandes erreurs sur l’état normal, car l’espèce d’agonie influe énormément sur la dilatation et sur la rétraction, et partant, sur l’épaisseur des parois du cœur.
C. Dans l’état normal chez les individus pléthoriques et lors du coucher sur le dos, le poumon droit en arrière contient beaucoup plus de sang que les autres parties de cet organe.
D. Le cœur, le foie s’abaissent considérablement lors de l’expiration.
E. Chaque os rend plessimétriquement un son différent d’un autre os. 11 en résulte qu’il y a des différences notables entre eux au point de
vue de leur solidité et des proportions relatives de sels calcaires et de tissus organisés qu’ils contiennent.
F. Les troubles dans la respiration, la gêne au passage du sang dans les capillaires pulmonaires sont promptement suivis d’une dilatation de l’oreillette droite ; le degré de cette dilatation, appréciable par le plessimétrisme, donne en quelque sorte la mesure de ce trouble ou de cette gêne.
G. Les aliments séjournent beaucoup plus long-temps dans l’estomac qu’on ne le croit généralement.
H . Chez un homme en parfaite santé, et pendant le cours de la digestion stomacale, il ne se dégage pas de gaz dans l’estomac.
I. Il serait intéressant d’étudier par le plessimétrisme la durée du séjour de divers aliments dans l’estomac ; on jugerait ainsi de leur digestibilité, ce qui permettrait de mieux diriger le régime de chaque individu considéré en particulier.
K. Fréquemment l’appétit se fait sentir alors que des aliments sont encore contenus dans F estomac.
L. On trouve par la percussion les boissons ingérées dans l’estomac et jamais dans l’intestin. Ce fait s’accorde complètement avec les expériences de M. Magendie sur ce sujet.
M. C’est presque toujours dans la dernière portion du gros intestin que s’accumulent les matières stercorales.
N. Une des fonctions les plus importantes du foie est de constituer une sorte de réservoir pour le sang en excès, et de rendre à la circulation une proportion de liquide qui remplace celle que les hémorrhagies ou les grandes évacuations ont fait perdre.
Cet organe proportionne ainsi la masse des fluides circulants aux besoins de l’organisme. Ce fait important est prouvé par les variations survenues dans l’étendue de la figure plesshnétrique du foie, soit avant ou après les pertes de sang, soit dans la pléthore sanguine, soit dans l’hypêmie. On voit des variations du même genre, mais à un moindre degré, dans le cœur et dans d’autres organes.
M. Un usage réel semble, d’après les faits plessimétriques, devoir être attribué à la rate, qui ne varie de volume ni avant, ni pendant, ni après
la digestion, ni durant les efforts inspiratoires, ni pendant le rire, etc; c’est d’être en quelque sorte un moyen protecteur qui, dans le plan merveilleux de l’organisme, retiendrait momentanément les miasmes paludéens si fréquemment dégagés dans la nature, et préviendrait ainsi leur action délétère sur des viscères plus importants. Au moins voit-on, sous l’influence de tels miasmes, la rate augmenter constamment de volume. Quand elle ne suffit plus pour remplir cet office, quand elle ne peut assez tôt se prêter à cette extension, parfois elle se déchire, et ailleurs le miasme en excès se porte sur d’autres parties, cause des accidents terribles et même mortels, et -donne lieu ainsi à des fièvres intermittentes pernicieuses.
2° Applications chirurgicales.
A. Dans le cas ou une blessure a été faite sur quelque point du corps, au niveau duquel les organes profonds sont susceptibles de varier de position, la délimitation de ces parties au moyen du plessimètre prouve qu’elles correspondent ou non à la plaie extérieure.
B. En démontrant que des liquides sont contenus dans des organes creux tels que la plèvre, le péricarde, etc., le plessimétrisme conduit avec certitude à pratiquer les opérations qui ont pour but leur extraction et sert à déterminer le lieu où elles doivent être faites.
C. Permettant de constater la présence de gaz vers des points où normalement ils ne se rencontrent pas, le plessimétrisme met sur la voie pour découvrir la source d’où ils proviennent.
D. La présence de fluides élastiques étant reconnue au moyen du plessimétrisme dans un intestin déplacé, il en résulte évidemment qu’il s’agit d’une hernie et non pas d’une tumeur liquide ou solide. De là des indications chirurgicales de premier ordre.
E. Le son d’un organe engagé dans une hernie se modifiant par l’injection de liquides, il arrive qu’au moyen d’une semblable injection et du plessimétrisme pratiqué, alors qu’elle vient d’être faite, on reconnaît avec facilité quel est le viscère engagé dans la tumeur.
F. La percussion médiate fournissant des notions absolues sur la posi-
tion réelle des organes dans l’abdomen, donne à la main du chirurgien la hardiesse qui naît de la certitude.
G. La percussion des os fait reconnaître de légères déviations du rachis, ainsi que des tumeurs vertébrales auparavant si bien méconnues qu’on avait pris les accidents qu’elles causaient pour des névralgies ou des rhumatismes. Ces tumeurs, généralement suivies de la mort, guérissent sous l’influence du repos, du phosphate de chaux et de l’iodure de potassium j mais il faut pour cela que, dès là première apparition du mal, on puisse les reconnaître, et c’est là ce que le plessimétrisme apprend. (Mémoire lu à l’Académie des sciences en avril 4853.)
H. Donnant avec certitude, dans un membre tuméfié à la suite d’une fracture, la forme et la position des fragments, et cela au moyen du son spécial propre aux os, la percussion médiate fournit des documents importants pour le diagnostic et la réduction.
J. Les caractères de matité, de sonorité, d’élasticité, etc., variant suivant la structure des tissus, il en résulte que le plessimétrisme des tumeurs peut donner sur la composition et la nature de celles-ci des documents d’une extrême importance.
J. Quand l’accumulation d’une grande quantité de gaz dans les intestins ne permet pas à la main qui palpe le ventre de reconnaître la distension de la vessie par l’urine, le plessimétrisme rend évident cet état dangereux et donne l’exacte mesure de la proportion du liquide renfermé dans le réservoir urinaire.
K. Quand une ulcération communique avec une cavité profonde, s’il arrive que celle-ci contient des liquides ou des gaz, on peut, par la percussion médiate, reconnaître les uns et les autres, et par conséquent savoir quel est le siège du mal profond.
L. Lorsqu’il s’agit de pratiquer la ponction abdominale, le plessimétrisme permet de constater, par la matité que donne la sérosité, que l’intestin plein de gaz n’est pas en contact avec les parois. Par la profondeur à laquelle il faut porter la plaque d’ivoire pour obtenir un son clair en la percutant, on juge de l’étendue de l’espace qui existe entre ce meme intestin et la surface interne de la paroi du ventre.
M. Dans les cas d arrêt au cours des matières, elles s’accumulent au-
dessus du point où cet arrêt a lieu ; or, la présence de ces matières est reconnue par la matité ou par d’autres bruits en rapport avec leur disposition physique. Ce fait a conduit à inciser, ainsi qu’il fallait que cela fût, aurdessus du point où l’obstacle existait.
N. M. Piorry, guidé par les bruits que donnent les cavernes pulmonaires percutées et auscultées, a comprimé avec des bandages et guéri dans quelques cas des ulcérations situées dans une portion de poumon voisine des côtes. Quelques chirurgiens, plus hardis que M. Piorry, plongeront un trois quarts dans ces cavernes ainsi reconnues, et dont le siège, la circonscription auront été bien précisées par le plessimétrisme ; ils y injecteront de la teinture d’iode et obtiendront peut-être d’heureux résultats.
O. Avant de pratiquer une opération de quelque gravité, le chirurgien doit explorer les divers organes, à l’effet de savoir s’il n’existe pas quelque part de lésion qui compromette promptement la vie du malade, ou qui augmente actuellement les chances de mort; or, l’exploration plessimétrique combinée avec l’auscultation lui donne en général des lumières suffisantes à cet égard, et tantôt encourage ses tentatives, tantôt le détourne de les hasarder.
Application à l’art des accouchements.
A. Dès la fin du deuxième mois, on peut regarder la grossesse comme très-probable , alors que les règles faisant défaut, la vessie étant vide, le plessimètre très-profondément porté dans la direction de l’axe du petit bassin permet de constater une obscurité de son très-marquée.
B. Par la percussion médiate, et sans que le toucher soit pratiqué d’une manière très-marquée, à la fin du troisième mois, et à plus forte raison dans les périodes plus avancées de la gestation, on trouve le globe utérin dont le dessin linéaire permet de tracer la forme et le volume.
C. Des différences de sonorité, de matité, de résistance servent à distinguer les diverses parties du fœtus qui correspondent avec les parois abdominales; ces caractères plessimétriqués, qui n’excluent ni la palpation,
ni l’auscultation, font reconnaître bien longtemps avant l’accouchement la position de l’enfant; ils mettent ainsi le chirurgien sur ses gardes relativement aux précautions qu’il [faudra prendre alors que le travail se déclarera ou s’accomplira.
D. Après l’accouchement, le plessimétrisme faisant juger du volume, de la forme, de la position, de la consistance de l’utérus, donnera d’utiles documents : sur la présence du sang dans la matrice , sur les pertes internes , sur la rétention du placenta, sur l’existence d’un second enfant, sur des états pathologiques coincidants, etc.
E. Lorsqu’arrive le rrioment où il s’agit de savoir si la femme peut se lever et marcher, le médecin, en constatant plessimétriquement le volume que présente encore l’utérus, répondra mieux à cette question que s’il était privé d’un tel document.
F. C’est principalement à la suite des couches et alors que presque tous les symptômes pathologiques marchent d’une manière latente que l’on tire du plessimétrisme des signes matériels importants pour découvrir : l’augmentation survenue dans le volume de l’utérus, les abcès iliaques, l’accumulation de gaz ou de matières fécales dans les intestins, les hydropéritonites, les hydropleurites, les pneumonites dites lobulaires, les splénopathies, etc., qui, si fréquemment, à l’insu du médecin, se déclarent , progressent et déterminent une mort lente ou rapide.
G. Tout récemment, sur une femme accouchée à la Charité, M. Piorry, percutant, vingt minutes après l’accouchement, la région hypogastrique, trouva un son très-tympanique et une élasticité extrême qui prouvaient qu’une grande quantité de gaz ou plutôt d’air avait pénétré dans l’utérus et le distendait.
Application à la médecine proprement dite.
A. A moins que 1 on ne veuille dire qu’il faut soigner les malades sans connaître les lésions dont ils sont atteints, il est impossible de nier que le plessimétrisme soit indispensable au médecin, et qu’étant l’un des principaux moyens de diagnostic, il guide pour ainsi dire la thérapeutique ; à 1 appui de cette proposition, il faudrait citer presque tous les faits
de la percussion médiate. Mais il suffit de mentionner quelques-uns d’entre eux.
B. Toutes les fois qu’un organe est accessible au plessimétrisme (et il en est ainsi pour le plus grand nombre), on apprécie nettement par ce moyen de diagnostic le degré auquel son augmentation ou sa diminution de volume est porté. On saisit aussi les degrés et les périodes de cette intumescence ou de ce décroissement, de sorte que Ton parvient ainsi à savoir : si Ton doit agir, s’il faut le faire promptement et largement, lentement et faiblement; si Ton doit persister ou non dans ces actions, et par exemple, par l’effet obtenu sur le volume des organes à la suite de l’emploi des saignées, des purgatifs, du sulfate de quinine, etc., on juge de l’efficacité des agents médicamenteux, de la dose à laquelle ils doivent être porté, etc. Ces propositions sont vraies par rapport au foie, aux reins, à la rate, au corps thyroïde; elles le sont encore alors qu’il s’agit de tumeurs développées dans l’abdomen ou dans la poitrine.
C. Les épanchements qui se forment dans les cavités internes (plèvre, péricarde, péritoine, organes creux) sont reconnus par la matité qu’ils donnent, par le niveau auquel s’élève cette matité, par le déplacement de celle-ci en raison des changements de position de la région où cet épanchement existe. Suivant les résultats obtenus, suivant les variations survenues dans la hauteur du liquide, on apprécie quel est le mode d’agir et l’énergie des moyens thérapeutiques dont on fait usage.
D. Par le degré de matité que donne un organe congestionné ou infiltré, par l’étendue de l’espace où la matité, la sonorité sont observées, on apprécie les degrés d’augmentation ou de diminution successives du mal, et c’est aussi de la même façon que Ton peut juger de l’action thérapeutique des moyens employés pour combattre ces états morbides. Ces considérations sont principalement applicables aux poumons, à la rate, etc.
E. Quand une douleur vient à se déclarer profondément vers un point quelconque du ventre ou de la poitrine, le plessimétrisme, en démontrant que tel organe correspond au lieu où la souffrance a son siège, fait ainsi voir en quelque sorte quel est l’organe malade.
Ces données générales étant appliquées à toutes les parties consti-
tuantes du corps de l’homme, il en est résulté une multitude de travaux partiels de M. Piorry, dont voici quelques-uns :
Des recherches sur le volume normal du cœur, du foie, de la rate (1), des reins. ( Trait, de diagn., n 08 200, 1810, 1906 Trait , de méd. prat. et n° 9374 ).
Des études sur la présence des matières ou des gaz dans le tube digestif (2), et sur les moyens les plus convenables pour y remédier.
Des Mémoires spéciaux sur lapneumonite (Traité de méd. prat., n 08 6745, 6734, 6858, etc.), sur la curation des maladies chroniques de poitrine et sur les affections tuberculeuses (Traité de méd. prat., n° 7060, etc.).
Des recherches nombreuses sur les maladies de la colonne vertébrale et sur l'efficacité de l’îodure de potassium et du phosphate de chaux dans les affections des rachis, dites mal de Pott (Mémoire lu à l’Académie des Sciences, avril 1853).
Des documents sur les déviations de la colonne vertébrale et sur la possibilité d’y remédier par des mouvements volontaires et par l’emploi du phosphate de chaux (Traité de méd. prat., n° 12473).
Des études très-suivies sur les maladies du cœur et sur les influences qu’exercent les poumons sur le cœur, et sur celles que peut avoir le développement des viscères abdominaux sur les organes contenus dans le thorax (Traité de méd. prat., n 08 1490, etc.; 6001, etc,).
Dans un grand nombre de déformations de la colonne vertébrale et des os du tronc, les organes intérieurs éprouvent des changements dans leur position : le foie, le cœur, la rate sont refoulés en haut, portés de droite à gauche ou en sens inverse. La place qu’occupent les poumons est parfois très-peu étendue; C’est spécialement au dessin linéaire, tracé au moyen du plessimètre, que l’on parvient à reconnaître ces états anatomiques qui sont d’une si haute importance au point de vue pratique.
(T) Les travaux ultérieurs qui me sont propres, et d’autres encore, recueillis par M. Conrad ( Monit. des hôp. ), sur une très-large échelle, prouvent que les dimensions normales delà rate ont été exagérées dans le Traité de diagnostic, et que, dans la crainte de les restreindre par trop, je les ai considérées comme supérieures à ce qu’elles sont en effet. Cet organe, chez l’adulte complètement sain, n’a dans le diamètre vertical et dans la direction de l’avant du corps que cinq centimètres et detni à six centimètres.
(2) Trait, de diagn.,n™ 1882, 1894,1636,1704, etc.; de mèd. prat., n°* 7808, 7829, etc.
Enfin, comme dans toute maladie et queUe que soit la partie affectée, il est indispensable de chercher et de constater les états maladifs qui peuvent exister dans les autres parties de l'organisation, il en résulte quil n’est pas un seul cas où il ne soit utile d’avoir recours au plessimétrisme qui permet de préciser l’état matériel qu’offrent les organes profondément placés.
