CHAPITRE III

Diagnostic.

Il est difficile d'obtenir une certitude sur l'existence de calculs dans les reins et les uretères. On a vu ces organes remplis de pierres sans que les malades eussent ressenti la plus légère douleur , et sans qu'on eût soupçonné cette affection pendant la vie : et d'autres fois tous les symptômes d'une affection calculeuse viennent s'offrir sans qu'il existe de calcul. L'issue de graviers par le canal de l'urètre , jointe aux signes de la néphrite , peut seule fournir une certitude a cet égard, Cependant l'absence de cet indice ne devrait pas empêcher de chercher a combat-

tre la diathèse calculeuse que Ton soupçonnerait.

Quelquefois des calculs contenus dans la vessie ne produisent aucun phénomène qui dénote leur présence ; dans ce cas, ordinairement ils sont petits, lisses ou immobiles; mais le plus souvent une série de symptômes accompagne leur existence.

Une douleur , tantôt vive et insupportable , tantôt sourde et gravative, se fait sentir dans toute l'étendue de la vessie et le trajet des uretères ; elle augmente surtout dans les mouvemens brusques du corps qui peuvent donner lieu aux frottemens de la pierre , et après l'évacuation de l'urine , qui rend le contact plus immédiat. La sécrétion abondante de mucosités, nuisible en ce qu'elle favorise l'accroissement du calcul , rend cependant la douleur moins vive.

Les calculeux éprouvent un besoin fréquent d'uriner ; mais souvent l'issue de l'urine est brusquement interrompue une ou plusieurs fois avant que l'évacuation soit complète : cette interruption est produite par la pierre , qui vient se placer sur l'orifice de la vessie.

Quelques malades ne peuvent uriner que dans certaines positions , parfois très-singulières. Les enfans exercent ordinairement sur la verge des tractions répétées et machinales: aussi la longueur du pénis est-elle un des indices secondaires

de la présence , a cet âge , d'un calcul dans ïa vessie. Lorsque la pierre s'engage dans le canal de l'urètre , une rétention complète d'urine se manifeste ; d'autres fois un symptôme tout-afait contraire , l'écoulement continuel de l'urine , peut en être le résultat ; ce symptôme peut encore dépendre du volume de la pierre , qui remplit toute la capacité de la vessie.

L'urine continue quelquefois d'être limpide ; mais le plus souvent lorsque le calcul a séjourné dans la vessie pendant un certain temps , ce liquide devient sanguinolent; il contient du mucus en abondance 3 et même du pus. Les parois de la vessie , long-temps enflammées , s'épaississent et se racornissent; une série de phénomènes généraux , l'insomnie , la fièvre lente , vient ordinairement se joindre aux symptômes locaux et termine la vie du malade.

La réunion de tous les symptômes ci-dessus ne suffit pas pour engager le chirurgien à prononcer qu'il existe une pierre dans la vessie. En effet : le catarrhe est accompagné de douleur et de l'évacuation d'une urine muqueuse et purulente. Le spasme, des fongus de la vessie, peuvent produire la brusque interruption de l'écoulement de l'urine , etc. L'introduction du doigt dans le rectum chez l'homme , et dans le vagin chez la femme , donne rarement des résultats certains , et ne peut fournir que des

DU GATHÉTÉRISME. 3û

indices secondaires: cependant elle peut, ainsi que l'observe M. le professeur Boyer , faire connaître la disposition du rectum, et la forme relative de la vessie. Le cathétérisma peut seul fournir sur l'existence du calcul des signes apeu-près certains , et procurer des notions sur sa forme et son volume.

Du Caihétérisme. Le plus souvent cette opération se fait avec une sonde d'argent creuse , et ne présentant qu'une seule courbure. Le chirurgien couche le malade sur le dos, il enduit la sonde d'huile ou de beurre ; placé au côté gauche du malade , il saisit la verge avec la main gauche, introduit la sonde lentement et avec précaution , ayant soin, d'après le précepte de Ledran; de mettre de l'harmonie entre la main droite qui fait pénétrer la sonde dans l'urètre 7 et la main gauche qui tire la verge sur la sonde. Il prendra garde surtout de n'abaisser le pavillon que lentement, sans effort, et seulement lorsque le bec sera parvenu sous la symphyse des pubis. Lorsque le bec de l'instrument approche du col de la vessie , il faut observer attentivement si , au moment de son introduction , la sonde fait sentir un léger choc ou un obstacle qui cède et fuit devant elle. « Souvent en effet , lorsque la pierre est pe- )) tite , elle s'engage dans le col de la vessie : on » peut alors la distinguer si l'on apporte une » grande attention au moment où la sonde tra~

4o DIAGNOSTIC.

» verse cette partie ; mais si l'on néglige ce » moment , la pierre est déplacée , elle nage an » milieu de l'urine ou se porte vers quelque » point de la vessie où il n'est pas toujours )) possible de l'atteindre. » (Boyer, Traité des Maladies chirurgicales. )

Le plus souvent on reconnaît la présence du calcul avec facilité. Mais d'autres fois on est obligé d'explorer avec la sonde toute l'étendue de la vessie, de la porter dans toutes les directions, de placer le malade debout ou dans diverses positions , de le sonder lorsque la vessie est distendue par l'urine, par un liquide injecté artificiellement, ou lorsqu'elle est vide. Si les recherches variées de la sorte sont infructueuses , et que cependant les signes rationnels indiquent l'existence d'un calcul , le chirurgien devra renouveler plusieurs fois ses tentatives, et toujours avec précaution , pour ne pas blesser la vessie , et il ne devrait point prononcer qu'il n'existe pas de calcul , mais engager le malade à se faire sonder par d'autres. Il se peut en effet que le calcul soit très-petit et se dérobe au contact de la sonde ; qu'il soit contenu dans les uretères , dans un kyste, et tout-a-fait inaccessible. Il peut être enchatonné , renfermé dans une hernie de vessie. D'un autre côté, on devra moins encore prononcer à la légère qu'il existe un calcul : la méprise , dans ce cas, serait funeste, surtout si ,

DU CATHETERISME. fa

au lieu de tenter l'emploi des divers moyens d'extraire les calculs de la vessie , on en venait de suite à l'opération de la taille. Il se pourrait même que, malgré une attention scrupuleuse et répétée , on fût induit en erreur par un kyste osseux développé dans la vessie par la dégénérescence cartilagineuse ou squirrheuse des parois de l'organe, etc. (i).

Le cathétérisme peut encore fournir des données sur la situation, le nombre, le volume, la forme et la consistance des calculs ; ces notions , bien qu'elles soient parfois inexactes, serviront à déterminer le chirurgien dans le choix des moyens a employer pour extraire les calculs de la vessie ; car ces moyens sont variables suivant les dispositions physiques des calculs , et suivant un certain nombre de circonstances relatives au malade lui-même. Lorsque la pierre est volumineuse , de même que lorsqu'elle est un peu engagée dans le col de la vessie , elle est constamment en contact avec la sonde ; mais dans le premier cas , on ne peut faire exécuter de mouvemens à l'instrument dans la vessie , tandis que dans le second on peut l'agiter dans tous les sens. Si la pierre est petite et mobile ,

(i) Zacutus Lusitanus , de Prax. medic. , lib. obs. 77.

Journal de Desault , vol. 11 , pas. 125.

elle fuit au moindre choc de la sonde , qui ne l'atteint que par instant et dans divers points de la vessie. Si les mouvemens que Ton imprime a la sonde produisent une sorte de cliquetis , on peut supposer que la vessie contient plusieurs pierres. Un son clair et sec indique que le calcul est dur. Si , au contraire , sa mollesse est très-grande , il semble que l'instrument pénètre dans du sable mouillé.

Lorsque le bas-fond de la vessie est fort déprimé , il se peut que le bec de l'algalie passe au-dessus du calcul sans le toucher, et que les recherches soient vaines.

Deschamps dit que dans ce cas il est parvenu à reconnaître la présence de la pierre au moyen de la sonde en S. La sonde droite me semble bien préférable dans ce cas : en effet, le bec de l'instrument, après avoir franchi le col de la vessie , arrive directement sur le bas-fond de cet organe , et avertit de la présence du corps étranger : elle peut encore, bien mieux que la sonde courbe, déterminer son volume et sa forme; car les cercles plus ou moins étendus que décrit le bec de la sonde courbe, toujours difficiles a apprécier avec justesse , peuvent être une source d'erreur.

M. Gruithuisen , dont le nom reparaîtra plusieurs fois dans ce Mémoire, avait déjà (i) fait

(i) Gazette de S altzbourg , en i8i3,

sentir les avantages de la sonde droite pour le cathétérisme exploratif : « Avec une sonde droite, dit-il, on peut explorer tous les points de la vessie et calculer géométriquement la grandeur de la pierre, afin de régler d'après son diamètre l'étendue de l'incision, lorsqu'on fait l'opération de la taille. J'ai fait l'expérience que, même pendant l'érection , on peut introduire une sonde droite assez volumineuse, et que les mouvemens de cet instrument sont assez faciles pour pouvoir explorer tous les points de la vessie. Une sonde droite d'argent d'un pied ou un pied et demi de long , vaut infiniment mieux pour la recherche d'une pierre, que les sondes ordinaires, qui ne permettent que des mouvemens peu étendus. » De la Sonde droite. Si les tentatives, peu nombreuses à la vérité, que l'on a faites pour parvenir a briser les calculs mécaniquement ont été toutes inutiles jusqu'à notre époque , on doit l'attribuer à la prévention que tous les hommes nourrissent contre des essais qu'ils se sont habitués à regarder comme impraticables, et plus encore à l'idée généralement admise que la sonde , pour pénétrer dans la vessie de l'homme ? doit présenter une courbure plus ou moins marquée. Si cette courbure ne causait pas une difficulté insurmontable, ainsi que l'instrument de M. Eldgerton nous en fournira la preuve , elle rendait au moins le mécanisme plus compliqué t

plus difficile , et privait du moyen le plus puissant : je veux parler de la faculté d'imprimer un mouvement de rotation a la tige armée de dents qui agit sur le calcul. Il est donc important d'établir la question relative à l'emploi de la sonde droite , puisqu'elle forme la base des instrumens lithontripteurs. On lit dans l'ouvrage de Deschamps (i) : « A l'égard de la courbure des son- » des, il paraît qu'elle a été universellement » adoptée dès que l'on a connu celle de l'urètre. » Celse s'exprime a ce sujet d'une manière po- » sitive en disant: incurvas paululum jistulas , y) sed magis in vins. Galien et Albucasis ne se » sont pas expliqué si clairement : ce dernier » trace même la figure d'une sonde droite » (2). Si l'on consulte les ouvrages cités, on verra qu'il y a quelque chose de vrai dans ce que dit Deschamps : c'est que Galien et Albucasis ne se sont point expliqué clairement. Après avoir parlé des causes de la rétention d'urine, principalement de celle qui est due à l'engagement d'un calcul dans le canal de l'urètre , et des moyens de la faire cesser, Albucasis ajoute : Quod si his quce diximus non est liberatur , oportet ut eductionem ejus moliaris , instrumenta cathetere no-

(1) Traité historique et dogmatique de la Taille, tom. ier, pag. 220.

(2) Albucasis, de Chirurgie arab. et la t., edidit }, Channing. Oxonii , 1778, pag. 276.

minaio cujus est forma. {Voyez pi. i $ fig. 8). Ex argento conficitur y sit vero tenue glabrum , concavum uti pennœ avis cannula radii gracilitate ; longum quasi spiihama et dimidia , in cujus capite est infundibulum parvum.

Modus autem urinamper illud attrahendi est : ut sumas Jilum duplication cujus extremitati lanamvel gossypium alligabis ligatura valida ; immitasque fui in catheteris inferius orificium et si quid lance superfluum sit ;forcipe abscindas udeo ut in cannulam intratâ lanâ eam sicut fabula obturet Albucasis dit qu'il faut graisser la cannule -, et continue : Tune catheterent in urethram leniter imittas donec ad urethrœ radicem pervenerit ; tum caput virgae sursum versus umbilicum flecte ; tum catheterem trudas introrsum donec intraverit, etprope sedem pervenerit; et tune inferne tnrgam vertas , et catheterem in illâ : tum trudas illum donec in vesicam advenerit, sentieritque infirmus illum jam in locum vacuum pervenisse. Hoc modo equidemfit operatio , quoniam meatus per quem emittitur urina inflectitur* Tum extrahe illum et urina effundetur y nec desines facere catheterem repetens donec cum Mo vesica evacuetur et ceger juvamen invenerit, si Deus volueri*

On voit que , dans tout ce passage , il n'est pas dit un mot sur la direction de la sonde ; et si même on examine les préceptes que donne Al-

bucasis sur la manière de l'introduire , oïï Sera porté à croire que la sonde dont il se servait était courbe. En effet, on ne saurait concilier ces préceptes avec l'emploi de la sonde droite, et on ne peut les rapporter qu'a l'introduction de la sonde courbe. Ce qu'il dit plus bas sur la courbure du canal , meaius per quem emittitur urina injlectitur , peut confirmer dans cette opinion. Mais quelle peut être la signification de ces mots : tum caput virgœ sursum versus umbilicumjlecte ?lje chirurgien arabe a-t-il voulu indiquer le tour de maître , ou le conseil donné plus tard par Ledran , de pousser la verge sur la sonde en l'inclinant vers l'ombilic ? Quant a la figure de la sonde droite d'Albucasis, j'en ai donné le dessin exact d'après celui que j'ai trouvé dans les différentes éditions de cet auteur, et entr'autres dans celle de 1778, citée par Deschamps. Ce dessin est par trop informe pour que l'on puisse affirmer que ce soit une sonde que l'on a voulu représenter. L'auteur de cette édition, la plus estimée , dit lui-même dans sa préface : (( In utroque codice , instrumenter um icônes » rudiorem pingentis manum fatentur : ple- » rumque descriptioni <verbali congruunt et )> non ubique. fi

On a trouvé dans l'officine d'un chirurgien de Portici de longues sondes d'airin, toutes droites, qui devaient avoir servi au catliétérisme.

DE LA SONDE DROITE. /^n

Lieutaud paraît être le premier chirurgien qui ait annoncé clairement l'idée de pénétrer dans la vessie avec une sonde droite, k Je puis assurer, » dit-il , sur la connaissance que j'ai de ces parn ties saines ou malades , qu'il n'y a aucun cas 7 » si l'on en excepte la pierre engagée dans le )) canal, qui puisse empêcher une sonde droite » conduite par une main un peu exercée , d'en- » trer dans la vessie >j (i). Cette remarque de Lieutaud ne reçut point les développemens dont elle était susceptible ; on ne songea point alors a en tirer parti pour parvenir à briser les calculs vésicaux, ce qui prouve que l'on a eu tort de dire que l'idée du lithoprione était toute entière dans celle de la sonde droite. L'observation de Lieutaud était demeurée tellement inaperçue , que la nécessité de la courbure des sondes était redevenue un axiome, et la sonde droite une découverte.

M. Montaigu (2) annonça, en 18 10, que l'on peut arriver dans la vessie avec une sonde droite ; mais il ne déduisit de cette assertion aucune conséquence pratique, et ce fait demeura ignoré comme la plupart de ceux que l'on consigne dans les dissertations inaugurales.

(1) Précis de Médecine pratique. Paris , 1769, t. Ier, pag. 648.

(2) Montaigu , Propositions sur les maladies de V Urètre. Thèse. Paris, 1810.

4& blAGNOSTIO

M. Gruithuisen , quelques années plus tard i devina la possibilité de pénétrer dans la vessie avec une sonde droite , et il découvrit une grande partie des applications pratiques auxquelles cette seule modification dans la forme des sondes pouvait donner lieu. Voici comment il s'exprimait dans la Gazette de Saltzbourg : « Le cathétérisme droit trouve beaucoup d'opposition chez la plupart des médecins; on est tellement habitué à cette ancienne idée , que les cathéters doivent se régler exactement sur la direction du canal urinaire , que beaucoup de personnes ne peuvent comprendre la possibilité d'introduire une sonde droite dans la vessie , et m'ont dit en face que ce n'était pas possible. Ce qui existe réellement est possible. Chez deux individus sur lesquels j'essayai a dessein cette méthode , j'introduisis sans aucune difficulté deux cylindres de verre arrondis a leur extrémité, et de trois à quatre lignes de diamètre. Je prétends même que cette espèce de cathétérisme est infiniment plus facile que celui que l'on pratique avec des sondes courbes ; je m'en suis convaincu par différens essais; mais pour persuader les incrédules, j'en ai fait publiquement l'expérience sur un homme de trente ans, devant le conseiller de médecine Mussinau , le professeur Kaurk , etc. , etc. »

» Pour introduire le cathéter droit ,1e malade doit être debout . et la direction de la portion

de sonde que Ton a dans la main doit être telle , qu'elle forme avec l'horizon un angle de cinquante degrés. A mesure que l'instrument pénètre, l'inclinaison diminue, et il devient tout-a-fait horizontal. Quand on est arrivé au bulbe de l'urètre , on incline la sonde de cinquante degrés audessous de l'horizon, et l'on parvient a la prostate. En cet endroit il faut de la prudence : l'on imprime d'abord de petits mouvemens circulaires pour élargir le canal , jusqu'à ce que le malade vous dise qu'il lui semble qu'il a besoin d'uriner : alors l'on est dans la portion du canal qui est située dans la prostate; on continue d'exercer une pression légère et des mouvemens peu étendus , et Ton pénètre dans la vessie. On doit observer que , pendant l'introduction de la sonde droite , il faut avoir une main derrière le scrotum, dans un endroit où l'on puisse sentir où le bec de l'instrument est arrivé , ce qui est facile, surtout chez les personnes maigres. »

Ce fut en i8i3 que M. Gruithuisen publia ces faits devenus aujourd'hui si intéressans. Sa voix ne fut que faiblement entendue au milieu des éclats bruyans de la guerre , et son travail demeura inconnu à ses concitoyens mêmes , prévenus peut-être contre les productions d'une imagination vive et parfois bizarre. En 1822 , M. Amussat parvint enfin à éveiller en France l'attention des médecins sur l'emploi de la sonde

5o DIAGNOSTIC.

droite et les avantages quelle présente. On commença par affirmer que l'introduction d'une sonde droite est impraticable , et quinze jours plus tard, lorsque l'expérience eut démontré la facilité de ce mode de cathétérisme , on prétendit que la chose n'était pas nouvelle, et il n'y eut presqu'aucun chirurgien qui n'eût quelquefois employé une algalie droite. M. Civiale surtout revendiqua l'idée de la sonde droite , et cela devait être dans l'intérêt de ses autres prétentions. Voici comme il s'exprime dans son ouvrage (i), pag. 3o : (( Il est une troisième ma- » nière de sonder , qui nous est propre , ou du » moins nous ne sachions pas qu'elle ait été )) décrite nulle part. A la vérité, au rapport de )> Deschamps , on trouve dans Albucasis la fî- » gure d'une sonde droite ; l'on trouve dans » Licutaud le passage suivant : je puis assurer » qu'il lï y a aucun cas > si Von en excepte la » pierre engagée dans le canal , qui puisse em~ )) pécher une sonde droite , conduite par une » main un peu exercée , d'entrer dans la ves- » sie. » Ainsi la sonde droite se trouverait décrite dans Albucasis ; elle aurait été mise en usage par Lieutaud , et cependant elle serait de l'invention de M. Civiale.

(i) Nouvelles Considérations sur les Rétentions d'urines. Paris, i823, in-8°.

DIAGNOSTIC 5l

Bien que M. Àmussat ait été devancé par plusieurs médecins , et spécialement par M. Gruithuisen,il serait injuste de refuser de reconnaître la part qu'il a eue dans l'emploi de la sonde droite , et de ne pas lui rapporter une partie des fruits qu'a produits cette idée.

Des moyens de reconnaître la nature chimique des calculs contenus dans la vessie ou toute autre portion des voies urinaires , et même la disposition à la formation d'un calcul. Cette connaissance paraîtra fort inutile aux chirurgiens qui ne voient d'autre remède a la pierre que l'opération de la taille * pour eux les notions surles caractères physiques que procure la sonde sont suffisantes ; mais les médecins qui voudront admettre que l'on peut avec avantage , que l'on doit même quelquefois avoir recours aux remèdes dissolvans , seront loin de la regarder comme futile : ils feront usage des moyens déjà connus lorsqu'ils leur paraîtront des guides assez sûrs , et probablement ils agrandiront ce champ d'observations, qui n'a jamais été plus négligé que depuis que nos connaissances chimiques nous ont fourni les moyens d'y faire de plus grandes découvertes. Quelques chimistes seulement , Fourcroy et M. Vauquelin, MM. Wollaston , Marcet,Prout, se sont occupés de ces recherches, et déjà leurs travaux ont procuré des notions , sinon certaines, du moins assez satisfaisantes, et

i>2 DIAGNOSTIC.

qui pourraient être confirmées par un plus grand nombre de faits. Des expériences faites dans les hôpitaux sur les urines des malades qui doivent être soumis à l'opération de la taille , seraient extrêmement importantes et pourraient conduire h des résultats positifs.

Nous avons vu qu'il existe certains rapports entre les caractères physiques et chimiques des calculs ^l'introduction de la sonde , en nous fournissant quelques données sur les uns , pourra donc , jusqu'à un certain point , nous faire préjuger de la nature des autres.

Ainsi , lorsqu'un calcul produit un son clair à la percussion, lors qu'en parcourant sa circonférence avec une sonde droite, on reconnaît qu'il est de moyenne grosseur , et qu'il n'est pas hérisse d'aspérités très-marquées , ou même qu'il est lisse , on pourra supposer qu'il est formé d'acide urique ou d'urate d'ammoniaque. S'il présente un son clair, s'il est petit, si la sonde fait reconnaître qu'il est hérissé d'aspérités, on pourra soupçonner qu'il est formé d'oxalate de chaux. Enfin , si la pierre produit un son plus mat et si elle procure la sensation d'une masse de plâtre , on peut croire a l'existence d'un phosphate ; mais il est facile de voir qu'il faudrait que ces caractères lussent bien tranchés pour être appréciables, et que presque toujours ce mode de recherche doit être insuffisant.

L'analyse de l'urine et des sédimens qui se déposent dans ce liquide fournit un autre moyen d'investigation. Voici quels sont les caractères d'après lesquels , suivant le docteur Prout , on peut soupçonner la nature d'un calcul contenu dans la vessie. L'urine des personnes affectées d'un calcul formé d'acide lithique présente une couleur foncée; sa pesanteur est plus grande que, dans l'état de santé ; elle laisse déposer presque toujours un sédiment rougeâtre cristallisé , formé d'acide lithique > qui devient plus abondant lors-v que la douleur et l'irritation existent, et se trouve alors mêlé avec d'autres sédimens qui sont pulvérulens, et du mucus ; mais cette dernière substance est bien moins abondante dans cette espèce de calcul que dans lesfautres: l'urine 9 qui, au moment de son évacuation , était parfois opaque, devient ordinairement transparente après quelques instans de repos. Le docteur Prout croit aussi que les symptômes des calculs lithiques sont moins redoutables que ceux des autres espèces , et que seuls ils peuvent demeurer dans la vessie un temps plus ou moins long sans que rien 3 pendant la vie des malades, manifeste leur présence. Ce dernier fait n'est pas tout-a-fait exact; car des calculs de phosphate ammoniaco-magnésien et d'oxalate de chaux (i), d'un volume même

(i) Richerand, Nos. chir, , tom. m , pag. 53i»

considérable , n'ont été trouvés qu'après la mort chez des sujets qui n'avaient jamais soupçonné que leur vessie recelât des hôtes aussi redoutables.

Les calculs composés de phosphate ne peuvent , dit le docteur Prout , exister long-temps dans la vessie sans produire tous les symptômes qui appartiennent aux affections calculeuses ; les souffrances sont horribles, et non-seulement les symptômes locaux sont portés a un point de violence extrême , mais l'ensemble de la constitution paraît éprouver une altération remarquable , de sorte que ceux qui sont habitués a voir des malades atteints de ce calcul peuvent les reconnaître à la simple inspection de leur physionomie. L'urine est en général abondante , légèrement opaque , et présente un aspect analogue à celui du petit-lait. Sa pesanteur est faible. Ce liquide laisse précipiter les phosphates sous forme de sédiment pulvérulent jaunâtre, mêlé a une grande quantité de mucus , et passe rapidement par tous les degrés de la décomposition alcaline et putride : dans cet état il exhale une odeur infecte.

Quant aux calculs d'oxalate de chaux et d'oxide cystique , qui , ainsi que nous l'avons vu, forment les deux autres diathèses , on ne peut soupçonner leur présence que par l'existence des symptômes de la pierre, joints a l'absence des phé-

nomènes appartenant aux diathèses lithique et phosphatique. En effet, l'oxalate de chaux ne se présente jamais seul sous forme de sédiment pulvérulent; on ne l'observe que très-rarement sous forme de graviers cristallisés , et pour l'ordinaire l'urine reste claire et n'entraîne point de sable et de graviers.

Les calculs formés d'oxide cystique n'ont été observes jusqu'ici qu'un petit nombre de fois , et Tonne peut encore reconnaître leur existence par des caractères particuliers.

Ces divers signes, indiqués par le docteur Prout, ne peuvent fournir de notions que sur la diathèse actuellement existante, et la nature du sel actuellement précipité. Si le calcul est alternant, ils ne peuvent faire connaître la nature du sel dont la précipitation a précédé.

Lorsque ce passage d'une diathèse a une autre, par exemple, de la diathèse urique a la phosphatique , s'opère pendant que le malade est soumis aux soins du médecin, celui-ci pourra le reconnaître au changement des caractères de Furine et des phénomènes généraux, soit que cette transformation survienne naturellement, ou bien qu elle ait été amenée peu a peu par le régime et les remèdes.

Méthode de Fourcroy. Pour connaître la nature d'un calcul contenu dans la vessie , Four» croy a conseillé d'injecter successivement par

l'urètre une très-faible lessive de potasse , et de l'acide hydro-chlorique affaibli, et après que Tune ou l'autre de ces injections a séjourné pendant quelque temps dans la vessie , de lui donner issue et d'en faire l'analyse. Si l'acide hydrochlorique faible produit un précipité dans le résidu de l'injection alcaline , on peut en conclure que le calcul est principalement formé d'acide urique. Si l'injection a été faite avec l'acide hydro-chlorique , et qu'après son évacuation les réactifs y fassent reconnaître la présence de la chaux et de la magnésie , on peut regarder comme un phosphate le calcul contenu dans la vessie. Pour reconnaître une pierre formée d'oxide cystique , il suffirait , ce me semble , de faire une injection avec les acides citrique ou acétique étendus , cette substance pouvant seule être dissoute par des acides aussi faibles ; on le séparerait ensuite de ces dissolutions par la chaux ou un autre alcali avec lequel l'oxide cystique formerait de petits cristaux granulaires. Quant a l'oxalate de chaux, étant inattaquable à froid par les réactifs , ce sel ne manifeste point sa présence dans les injections, etl'onnepeut,de même que dans le procédé du docteur Prout, soupçonner sa présence que par l'absence des caractères propres aux autres calculs. Cette méthode , proposée par Fourcroy , serait loin d'être impraticable , et ne demanderait même que des con-

naissances chimiques très-ordinaires : cependant «lie n'a jamais été mise en usage , tant on s'obstine à dédaigner la connaissance de la nature du calcul contenu dans la vessie.

La méthode de Fourcroy, comme la précédente , ne peut faire deviner que la nature de la couche superficielle du calcul , et ne peut rien apprendre sur sa composition intérieure : cependant si , par un dissolvant quelconque , dont pour un instant j'admets l'efficacité, le médecin avait été assez heureux pour détruire cette couche externe , il lui serait facile , avec de l'attention , de s'apercevoir du moment où son remède cesserait d'agir, et par un nouvel emploi des injections exploratrices , de reconnaître la nature de la couche subséquente.

Nous avons vu que parfois les calculs se fendent dans la vessie , soit par le choc qu'ils éprouvent les uns contre les autres quand il en existe plusieurs, ou bien naturellement et par l'effet d'un travail qui ne nous est pas encore bien connu : dans ce cas , des fragmens entraînés avec les urines peuvent apprendre quelle est la nature du calcul auquel ils ont appartenu.

Enfin , il est une dernière manière d'acquérir cette connaissance, qui est bien plus certaine que toutes les autres , lorsqu'on peut la mettre en usage : je veux parler du lithoprione. {Voyez pi. m , fig. 1 1 3 12 , a et 4- ) Cet instrument \ dont

plus tard je donnerai la description , fournit les moyens de saisir la pierre , de l'isoler des parois de la vessie , et de la perforer de part en part au moyen d'une tige d'acier terminée par une petite scie circulaire (pi. m, fig. 2). Cette tige étant creuse , elle rapporte dans sa cavité une portion de la pierre absolument comme les sondes dont on se sert pour connaître la pâte d'un fromage de Gruyère : on peut ainsi analyser le calcul couche par couche , depuis sa superficie jusqu'à son noyau. Ce moyen d'exploration peut être mis en usage dans la plupart des cas : cependant il peut arriver qu'un spasme, une sensibilité extrême de la vessie , l'impossibilité de saisir le calcul, etc., apportent a son emploi un obstacle insurmontable.

Les calculs contenus dans l'urètre sont ordinairement faciles a reconnaître : cependant il se peut que , développés lentement dans ce canal, ils se creusent des cellules dans l'épaisseur de ses parois et ne fassent qu'une saillie légère dans sa cavité. Il est arrivé que, dans ce cas, on a cru a l'existence de rétrécissemens que l'on a cherché a détruire.

Les calculs de la prostate ne manifestent point leur présence par des signes précis , et il est fort difficile de les distinguer de l'engorgement de cette glande , a moins qu'ils ne soient a nu dans le canal de l'urètre et au col de la vessie.

M. Astley Cooper reconnut distinctement la présence de calculs dans la prostate chez un jeune homme. En introduisant le doigt dans le rectum, on sentait ces concrétions dans l'épaisseur du corps glandulaire transformé en un kyste , et on pouvait entendre le bruit de leur choc les uns contre les autres.