MALADIES DE L APPAREIL URINAIRE

motif de plus pour préférer cette méthode , puisque, plus tard, ils pourraient tomber dans la vessie , et nécessiter des opérations nouvelles : on devra donc choisir celle que l'on pourra renouveler avec moins de douleur et de danger.

Les calculs enchatonnés et adhérens ne peu-» vent être saisis par la pince , et ne peuvent en conséquence être attaqués par les instrumens comminuans, sans de grandes difficultés. Les calculs qui se sont arrêtés aux orifices des uretères dans la vessie sont dans le même cas. M. Magendie conseille pour ces derniers , de chercher à les faire tomber en introduisant une sonde métallique dans la vessie, et portant le doigt dans l'anus ; je crois même que ce moyen a été mis en usage avec succès par Desault : on pourrait donc le tenter également pour les calculs enchatonnés , et pour ceux qui sont contenus dans une hernie accidentelle de vessie.

Parmi les maladies de la vessie qui peuvent coïncider avec la pierre , et qui forment un obstacle à l'emploi des agens lithontripteurs , il en est qui sont aiguës et de courte durée , ou qui du moins ne se reproduisent que par accès passagers : tels sont le catarrhe aigu, le spasme de la vessie, la cystite. Ces affections reconnaissent à-peu-près les mêmes causes et cèdent aux mêmes moyens , les anti-phlogistiques , les dérivatifs , les applications locales émollientes ;

toutes trois peuvent être occasionées par la présence même d'une pierre dans la vessie , et dans ce cas ce traitement n'est que palliatif. Lorsque les symptômes de la cystite et du catarrhe vésical auront disparu , on pourra tenter , mais avec prudence et ménagement , l'essai de la méthode lithontriptique que les circonstances feront paraître préférable. Le spasme , lorsqu'il est indépendant de l'inflammation de la vessie , peut bien céder a un traitement méthodique ; mais le plus souvent la disposition, seulement assoupie , est réveillée par l'introduction des instrumens y rend impossible l'action des agens mécaniques , et apporte des difficultés plus grandes a l'emploi des dissolvans , dont les résultats dans les circonstances favorables ne sont déjà que trop peu certains» Le catarrhe de la vessie , surtout lorsqu'il existe en même temps que la pierre , affecte ordinairement une marche chronique , et dure aussi long-temps que la cause qui l'entretient, il est important de connaître cette maladie parce que ses symptômes i lorsqu'elle est seule , présentent avec ceux de la pierre une ressemblance qui pourrait en imposer ; et parce que f si elle est entretenue par le contact d'un calcul vésical , et que la vessie soit altérée , elle peut détourner le chirurgien de l'emploi des remèdes lithontripteurs. Il est, en effet , facile de concevoir que les injections dissolvantes long-temps

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prolongées ne feraient qu'augmenter l'irritation déjà existante , et que la sensibilité de la vessie ne pourrait supporter le jeu des agens mécaniques. Cependant M. J. Cloquet dit avoir guéri des catarrhes chroniques de vessie extrêmement intenses en établissant dans l'organe , au moyen d'une sonde double , un courant continuel d'eau distillée. Ce procédé pourrait, donc être mis en usage lorsque le calcul existe avec un catarrhe vésical assez grave pour détourner de l'idée d'employer le lithoprione (l'observation que j'ai rapportée page 96 en estla preuve): on combattrait de la sorte et la cause et l'effet. Le catarrhe vésical chronique est caractérisé , ainsi que la pierre , par une douleur obtuse dans la vessie, plus forte avant, pendant et après l'excrétion de l'urine ; par un besoin d'uriner qui se renouvelle à des intervalles fort courts : le cathétérisme est donc un moyen nécessaire d'investigation. Dans l'ulcération des reins, comme dans le catarrhe vésical , l'urine est trouble , épaisse et ammoniacale : cependant l'examen de ce liquide peut servir a distinguer l'une de l'autre ces maladies. Wintringham observe (1) « que le produit de la suppuration des reins est parfaitement semblable au véritable pus , tandis que

(1) De Morbia quibusdam Comment ari i , 3 18. Lond.r

la matière qui provient de la vessie est visqueuse et très-pesante. » Dans l'ulcération des reins, le dépôt sanieux ou purulent se mêle facilement avec l'urine et s'y dissout. Dans le catarrhe , le mucus se dépose lentement en flocons qui ne se dissolvent plus qu'avec la plus grande difficulté. La sonde introduite dans la vessie trouve la capacité de cet organe diminuée , sa membrane interne rugueuse , d'une sensibilité extrême , saignant facilement.

Les ulcérations vésicules présentent les mêmes caractères que le catarrhe: seulement alors la consomption et le marasme affectent une marche plus rapide , qui doit engager à pratiquer promptement l'opération de la taille.

Les tumeurs fongueuses de la vessie ou Yengorgement variqueux des vaisseaux de cet organe peuvent exister en même temps que la pierre , et mettre obstacle a l'emploi des lithontripteurs, au moins des agens mécaniques.

La vessie qui contient une pierre peut être en même temps épaissie , endurcie et dans un état de racornissement. Lorsque l'épaississement de la vessie existe indépendant d'un engorgement de la prostate , la sonde parvient facilement jusqu'à la pierre , qu'elle heurte aussitôt qu elle a franchi le col. Vainement on cherche a repousser le calcul, a le déplacer, il se présente continuellement an bec de Tinstrument. Lorsque l'on essaye

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de faire pénétrer une injection dans la vessie , le liquide est rejeté a l'instant même et k peine s'il en demeure quelques gouttes; il existe en même temps une incontinence d'urine, toutes circonstances qui pourraient faire croire que la pierre a un volume énorme , bien que souvent elle soit petite. On conçoit que cet état de la vessie empêcherait les instrumens propres a briser la pierre de se déployer , et l'observation que j'ai rapportée page i58 en est un exemple : on devra donc renoncer a ce genre de traitement. Sœmmering conseille, pour guérir l'épaississement de la vessie , des boissons abondantes , des injections fréquentes^, et l'emploi du mercure, fondé sur des faits rapportés par Gil christ (i), Lind et Franck. Le traitement par les injections et la double sonde serait surtout avantageux, car le courant du liquide , dont on pourrait par intervalle suspendre la sortie pour déterminer son accumulation dans la vessie , servirait tout k la fois a distendre cet organe , a combattre son épaississement , et a dissoudre le calcul.

D'autres maladies qui n'ont pas leur siège dans la vessie peuvent apporter un obstacle a l'introdaiction des instrumens employés dans les diverses méthodes lithontriptiques, et nécessiter un traitement préalable : tels sont spécialement

(i) Essays and Observations , vol. ni, p. 472.

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l'engorgement de la prostate , et les rétrécissemens du canal de l'urètre.

L'engorgement de la prostate , fort bien décrit parBaillie (i), détermine l'augmentation de volume de cette glande, qui peut acquérir la grosseur du poing (2) 5 son extrémité postérieure fait saillie dans la vessie , et obstrue le passage de l'urine ; la portion du canal de l'urètre qui traverse la prostate est comprimée et tordue, et cette disposition apporte a l'introduction de la sonde un grand obstacle. L'engorgement de la prostate est rare dans la jeunesse, et assez commun dans la vieillesse. Des blennorrhagies virulentes successives , l'exercice habituel du cheval, les rétrécissemens de l'urètre, les calculs développés dans la substance de la prostate, sont les causes les plus ordinaires de cette maladie , qui se manifeste par une difficulté toujours croissante d'uriner , devenant plus grande par les efforts que fait le malade pour vider sa vessie. On ne peut qu'avec la plus grande peine faire pénétrer les sondes , quelquefois même leur introduction est impossible. Lorsqu'on porte le doigt dans le rectum, on sent la prostate tuméfiée, et la tumeur n'éprouve aucun déplacement dans quelque position que l'on mette le corps.

(1) Anat. pathol. , chap. xvni , sect, 3.

(2) Morgagni , de Sed. et Caus. morb. , cap xli

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Je placerai ici une remarque que j'ai omise en parlant du diagnostic : c'est qu'il est parfois difficile de distinguer un calcul prostatique qui se trouve à nu dans le canal , d'avec un calcul vésical , et l'erreur avec la sonde courbe est plus facile à commettre encore ; voici pourquoi : le bec de la sonde courbe étant relevé et n'appuyant pas sur la paroi inférieure du canal , passe sur le calcul sans le toucher, ou s'il" l'atteint ce n'est que légèrement , et l'opérateur croit avoir repoussé dans la vessie une pierre qui se trouvait au col de cet organe. Lorsqu'ensuite il vient à imprimer a la sonde un mouvement direct d'avant en arrière , la convexité de la courbure frappe sur le calcul , et procure une sensation tout-a-fait analogue a celle que produirait une pierre volumineuse placée sur le trigone vésical. Ne serait-il pas possible que des chirurgiens pratiquassent l'opération de la taille prenant le calcul de la prostate pour un calcul vésical, et que najant rien trouvé dans la vessie , ils crussent avoir opéré un homme qui n'avait pas^a pierre? 'Une expérience faite sur le cadavre, dans laquelle un petit calcul placé dans l'épaisseur de la prostate présentait dans le canal une portion de sa surface , m'a confirmé dans cette opinion que l'observation sur le vivant m'avait fait concevoir.

Lorsque les calculs prostatiques, parles saillies

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qu'ils font dans l'urètre, gênent l'écoulement de l'urine , on pourrait , comme les petites pierres enchâssées dans une des parois du canal , les attaquer au moyen de l'instrument représenté pi. il, fig. 16, qui se trouve décrit pag. 126. Il est facile de concevoir que dans ce cas il faudrait faire usage d'une canule courbe , présentant une ouverture sur sa convexité.

Lorsque l'engorgement de la prostate existe depuis très-long-temps, et que cette glande a acquis une dureté cartilagineuse, le traitement le mieux dirigé ne procure aucun succès. Cette maladie est toujours dangereuse chez les vieillards : cependant E. Home rapporte plusieurs exemples de guérison obtenue chez des individus de soixante a soixante-quatorze ans , par l'emploi bien dirigé des sondes et des bougies. On peut, en même temps que l'on cherche à rétablir le canal déformé, donner à l'intérieur quelque préparation d'iode, dont l'action sur les engorgemens glandulaires est bien constatée. La prostate engorgée et tuméfiée , formant un bourrelet au-devant du col de la vessie , augmente la courbure de l'urètre , et met un obstacle trèsgrand, quelquefois même insurmontable , à l'introduction de la sonde droite, qui, ainsi que je l'ai fait voir au chapitre premier, ne pénètre qu'en déprimant le col de la vessie pour effacer la courbure du canal. J'ai déjà rapporté page 79

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un exemple de cette difficulté ; j'en citerai un second plus remarquable encore. Le portier d'une maison rue Saint-Lazarre , homme de cinquantesix ans, replet, d'une forte constitution, avait éprouvé depuis douze ans des douleurs dans la région de la vessie , et pendant ce laps de temps il avait plusieurs fois rendu des graviers. Depuis un an il avait été pris d'une rétention d'urine ? et il portait habituellement des sondes qui pénétraient avec facilité. Le docteur Pasquier fils ayant été consulté , rencontra dans la vessie une pierre qui lui parut petite , et de nature a être brisée par le lithoprione. Nous visitâmes en conséquence le malade conjointement avec MM. Navière et Boulu, au commencement du mois de juin dernier. La sonde courbe ayant pénétré avec une grande facilité , nous reconnûmes la présence d'un calcul peu volumineux; mais lorsque je voulus introduire la sonde droite pour apprécier son volume avec plus d'exactitude , il me fut impossible d'y parvenir , et M. Pasquier, bien qu'il ait unegrande habitude du cathétérisme,ne fut pas plus heureux que moi. Nous attribuâmes cette difficulté a l'état de spasme du canal ; des bains furent prescrits, et nous arrêtâmes une nouvelle réunion pour le lendemain. Pensant néanmoins que le spasme de l'urètre ne s'opposait pas seul a l'introduction de la sonde droite , et que la courbure un peu trop pronon-

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cée de ce canal pouvait encore y contribuer, j'espérai la rendre plus facile au moyen d'un conducteur. Pour cela je me procurai une grosse canule de gomme élastique , dans laquelle la sonde droite passait avec aisance; je fis faire un mandrin courbe en fer qui remplissait la canule , et dont l'extrémité arrondie formait un bouton a son extrémité, dont je fis disparaître entièrement les inégalités avec un peu de cire a mouler. Je me proposais d'introduire la grosse canule courbe , de retirer son mandrin , et de glisser la sonde droite a sa place. Pour avoir la facilité d'extraire ensuite la canule de gomme élastique, j'avais fait disposer la sonde de telle manière qu'il n'y eût point d'anneaux, et que son pavillon ne formât point l'entonnoir. Tissant a son extrémité une tige de fer longue de deux pieds , destinée a la maintenir et a l'empêcher de s'enfoncer dans le canal ou d'en sortir, il m'était] facile de retirer la canule sans craindre de déranger la sonde. Ayant éprouvé autant d'obstacles que la veille pour l'introduction de la sonde droite , je voulus faire usage de mon conducteur: la grosse canule et son mandrin courbe pénétrèrent dans la vessie avec facilité ; mais lorsqu' après avoir retiré le mandrin, je tentai de faire glisser a sa place la sonde droite , j'éprouvai une résistance invincible. J'introduisis alors le doigt dans l'anus , et je reconnus Fexis

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tence d'un engorgement considérable de la prostate, auquel était dû la rétention d'urine; car l'effort que j'avais exercé ayant déprimé cette glande, le malade urina sans sonde un moment après , ce qu'il n'avait pu faire depuis un an. Je proposai de laisser tous les jours , pendant un certain temps, une sonde avec son mandrin dans le canal, et de diminuer chaque jour sa courbure, afin de creuser une sorte de gouttière dans la prostate qui pût laisser arriver les instrumens droits. Cette tentative fut commencée dès le lendemain; mais le malade, pendant deux heures que la sonde garnie de son mandrin resta dans le canal, éprouva des douleurs telles, que l'on fut obligé de la retirer. Dès-lors les urines reprirent leur cours habituel ; elles cessèrent d'entraîner, comme auparavant, des mucosités épaisses ; les douleurs disparurent presque complètement , et depuis cette époque , cet homme se trouve tellement satisfait de l'état de sa santé, qu'il éloigne toute idée d'opération. Bien que le conducteur dont j'ai fait usage dans cette circonstance pour favoriser l'entrée de la sonde droite n'ait pas rempli le but que j'en attendais, je pense qu'il peut se présenter des occasions dans lesquelles il serait utile.

Lorsque l'engorgement de la prostate ainsi que la prolongation de la symphyse des pubis, dont j'ai parlé au chapitre premier , s'opposent

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à l'introduction des instrumens droits , on peut tenter l'emploi de l'instrument courbe de M. Eldgerton ou de celui de M. Weisse , malgré les difficultés qu'ils présentent , ou mieux avoir recours à la sonde a double courant.

Les rétrécis s emens du canal de V urètre sont de toutes les maladies de l'appareil urinaire qui existent en même temps que le calcul, celle qu'il est le plus essentiel de connaître , à cause de leur fréquence , de l'incommodité , du danger même qui les accompagnent, et de la possibilité de les guérir par un traitement bien dirigé.

On a établi un grand nombre de distinctions entre les divers rétrécissemens du canal de l'urètre : la division la plus simple, proposée par M. Lisfranc, estla suivante: Rétrécissemens dépendans,

i°. D'une cause située hors de l'urètre;

2°. D'une cause située dans l'épaisseur de ses parois ;

3°. D'une cause située à la surface interne de ce canal.

Parmi les maladies des organes qui avoisinent l'urètre , il en est un grand nombre qui , par la pression long- temps prolongée qu'elles déterminent sur ce canal, peuvent devenir causes de rétrécissemens : tels sont la dégénérescence squirrheuse du rectum , des fongus , des calculs stercoraux , des tumeurs hémorrhoïdales développées dans cet organe; telles sont les tumeurs de di-

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verse nature situées au périnée , le long du pénis ; tel est surtout l'engorgement de la prostate dont je viens de parler tout-a-l'heure.

La seconde classe comprend le rétrécissement spasmodique dont J. J. Rousseau a offert un exemple remarquable. Le rétrécissement inflammatoire , aigu ou chronique , qui dépend de l'épaississement , de l'induration des parois du canal par une forte inflammation. Le rétrécissement variqueux dans lequel le développement des veines n'est, d'après Desault, Hunter et Chopart, que l'effet et non la cause du rétrécissement. Enfin les cicatrices qui résultent d'une blessure de l'urètre.

Dans la troisième classe se trouvent les brides qui y d'après MM. Laennec et Ducamp , sont formées par une exsudation plastique, une espèce de fausse membrane qui se développe sur la muqueuse épaissie à la suite d'inflammations répétées : beaucoup d'auteurs les ont regardées comme des cicatrices j mais on révoque en doute aujourd'hui l'existence des ulcérations auxquelles ces cicatrices succéderaient. Avant Brunner et Mery on croyait généralement que les rétrécissemens du canal de l'urètre étaient constamment dus a des végétations charnues qu'on appelait carnosités. Plus tard , un certain nombre d'auteurs très-recommandables nièrent tout-a-fait l'existence de ces carnosités, qui paraissent pourtant avoir été rencontrées un petit nombre de fois.

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Il est probable , en effet , que de petites végétations polypeuses peuvent se développer sur la membrane de l'urètre comme sur la plupart des autres muqueuses; que des fongus , des espèces de choufleurs syphilitiques peuvent exister dans ce canal , de même que sur le gland et le prépuce.

Les rétrécissemens produits par l'épaississement et l'induration de la membrane muqueuse de l'urètre , et ceux qui sont dus a la formation de brides dans ce canal , sont les plus fréquens de tous ; c'est à ces deux espèces que se rapportent la plupart des descriptions qu'on a données, c'est contre elles que les traitemens divers ont cté dirigés spécialement.

Les rétrécissemens peuvent exister dans divers points du canal ; le plus souvent il n'y en a qu'un ou deux; parfois on en rencontre un plus grand nombre ; Hunter dit en avoir vu jusqu'à six. Tantôt le diamètre de l'urètre n'est que très-peu diminué ; tantôt , au contraire , ce canal est oblitéré presque complètement , et l'urine ne peut s'échapper que par un mince filet ; quelquefois enfin l'écoulement de ce liquide est tout-afait supprimé.

La situation des rétrécissemens est très-variable ; mais le plus souvent, d'après les observations de Ducamp , ils se trouvent a une distance de cinq pouces de l'orifice de l'urètre.

La longueur des rétrécissemens est le plus or-