MALADIES DE L APPAREIL URINA1RE

dinairement d'une ou deux lignes ; quelquefois ils ont une étendue plus considérable : on trouve dans Chopart , Hunter et Bell des exemples de rétrécissemens de un , deux et trois pouces.

Les rétrécissemens du canal de l'urètre donnent lieu fort souvent a des fistules urinaires ; l'obstacle ne permettant qu'un écoulement trèslent de l'urine , ce liquide s'accumule derrière le point rétréci, distend cette portion de l'urètre, en détermine la rupture et va se faire jour plus ou moins loin au dehors , ordinairement vers le périnée. Une partie de l'urine et quelquefois la totalité s'écoule par ce nouveau passage , des callosités se forment a son pourtour y une membrane semblable aux muqueuses se développe dans son intérieur , et la nature adopte tout-a-fait cette voie insolite. Cependant l'urine ne parcourt point librement ces canaux fistuleux , et l'obstacle qu elle éprouve occasione parfois la formation de calculs très-volumineux( i ).

Le malade affecté d'un rétrécissement considérable éprouve fréquemment le besoin d'uriner ; mais , ainsi que l'a fort bien expliqué Ducamp , la vessie ne se débarrasse dans chaque excrétion que de l'excès de liquide qui la distend. Les contractions ne peuvent être permanentes , elles ne durent que pendant un Lemps trop court

(\) Chopart, tom. u, pag. 334

pour que l'urine ? qui ne franchit l'obstacle que goutte à goutte, puisse s'écouler. Cette stagnation détermine la distension de la vessie , son inflammation catarrhale et la formation de graviers.

Un certain nombre de symptômes généraux accompagnent les rétrécissemens du canal de l'urètre ; mais il n'entre point dans mon plan de tracer l'histoire complète de cette maladie : je me contenterai de jeter un coup-d'œil sur les méthodes de traitement employées pour la combattre , la dilatation et la cautérisation.

La dilatation de la portion rétrécie du canal s'opère au moyen des bougies et des sondes.

Les bougies dont se servent aujourd'hui les chirurgiens ne sont plus, comme autrefois, imprégnées ou formées de substances médicamenteuses. Les idées erronées sur lesquelles était fondé l'usage de ces substances ont disparu. On emploie quelquefois des bougies de corde a boyau : leurs inconvéniens ayant paru plus grands que leurs avantages , elles avaient été abandonnées : cependant l'éloge qu'en a fait M. Lallemant, dans son ouvrage sur les rétrécissemens , les a remises depuis peu en faveur. La ténuité , la faculté de se dilater par l'humidité , tels sont les avantages des bougies de corde a boyau ; mais ces avantages mêmes donnent lieu aux inconvéniens qu'on leur reproche. Si l'on éprouve de la difficulté pour faire

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pénétrer la bougie et que Ton tâtonne , elle se ramollit et ne présente plus assez de résistance* Si, dans l'instant où elle a toute sa roideur, on veut surmonter un obstacle , on s'expose a perforer le canal et a pratiquer une fausse route.

Les bougies métalliques sont depuis longtemps totalement abandonnées en France : cependant en Angleterre elles ne sont point tombées dans une défaveur aussi complète. Au commencement de ce siècle M. Smith a fait , au moyen d'une composition métallique particulière , ayant le même aspect que l'argent , susceptible d'un très-beau poli , des bougies flexibles et présentant cependant assez de solidité pour surmonter la plupart des obstacles ; elles sont pleines ou creuses , et peuvent ainsi remplir les fonctions d'une sonde (i). Quelques chirurgiens anglais ont fait un grand éloge des bougies métalliques ; mais elles paraissent susceptibles de se rompre, et l'on en trouve la preuve dans le Journal London médical repositorjr, vol. ix, n°. 5i. Elles sont en outre dépourvues d'élasticité : cependant , comme en France elles sont encore tout-a-fait inconnues , nous ne pouvons en parler que par analogie.

On fait encore des bougies avec des bande-

(1) Smith, Brief Essaj on thc Advantage of flexible metallic bougies , in-8°. Lond. , i8o4-

QUI MODIFIANT LE TRAITEMENT. ï8o,

lettes de linge roulées avec soin, et revêtues d'un mélange de diachylon, de cire et d'huile; mais elles n'ont point assez de souplesse; et de plus, par un séjour prolongé dans le canal, elles sont susceptibles de s'altérer et de se rompre.

Les bougies en baleine ont été abandonnées a cause de leur dureté. Celles que l'on faisait autrefois avec du linge enduit de cire ont occasioné des accidens graves , parce qu'une portion de la cire venant k se séparer , tombait dans la vessie et devenait le noyau d'un calcul. Depuis la publication de l'ouvrage de Ducamp, on a fait en France un grand usage de ces bougies en cire,* mais pour obvier a leurs inconvéniens , au lieu de linge on met k leur centre une tige de cuivre ou de fil de laiton très-fine et très-flexible , qui donne a la cire plus de consistance et l'empêche de se briser. Ducamp a donné en outre k ces bougies une forme particulière. Dans un point donné qui doit correspondre au rétrécissement , il formait un renflement d'une grosseur et d'une étendue proportionnées k la largeur et k l'étendue de ce même rétrécissement , et par la il évitait de distendre inutilement le reste du canal de l'urètre , et principalement le méat urinaire , sur lequel les bougies coniques portent leur action. Mais ces bougies a ventre ne peuvent guère être mises en usage que quand le rétrécissement n'est pas très-considérable , ou pour compléter

igO MALADIES DE L* APPAREIL URINAIRE

la dilatation déjà commencée par des bougies d'une autre forme ou par la cautérisation.

Les meilleures bougies et les plus généralement employées aujourd'hui sont celles de gomme élastique. Elles ont une forme cylindrique ou conique , elles sont pleines ou creuses. Les premières sont formées d'un cordonnet de soie enduit de plusieurs couches de caoutchouc séchées successivement. Les bougies creuses sont, comme les sondes , faites d'un tissu de soie revêtu également de gomme élastique , et parfois d'huile de lin. Elles ne diffèrent des sondes que par le manque d'yeux à leur extrémité. On fabrique aujourd'hui , d'après les observations de Ducamp, des bougies et des sondes à ventre en gomme élastique , qui s'emploient dans les mêmes circonstances que les bougies à ventre en cire , et sont préférables.

Lorsque l'on veut traiter par la dilatation un rétrécissement du canal de l'urètre que l'on juge très-considérable, on choisit une bougie d'un petit calibre , et le malade étant couché ou debout , on l'introduit d'après les règles tracées dans la Chirurgie de M. le professeur Boyer. Si la bougie franchit le rétrécissement , si sa présence n'incommode pas trop le malade , on la laisse dans le canal jusqu'à ce que le besoin d'uriner force de la retirer pour la replacer ensuite ; si même le malade peut uriner sans de tr ip grands

efforts avec la bougie, on la fixe à demeure pour vingt-quatre heures. Si la sensibilité de l'urètre est très-vive , on ne laissera la bougie que pendant une heure , une demi-heure , dix minutes même les premiers jours, et peu à peu on accoutumera le canal a sa présence. Si de prime-abord on ne peut franchir le rétrécissement, on retire la bougie et l'on cherche de nouveau , mais sans effort , a la faire avancer. Si ces tâtonnemens sont infructueux , on laisse la bougie en contact avec le point rétréci pendant un instant ; le spasme qu'avait d'abord produit sa présence disparaît et son introduction devient possible. Enfin si toute tentative est inutile , il faut appuyer l'extrémité de la bougie sur le point rétréci , et la fixer sur la verge dans cette situation. Au bout d'un certain temps ou le lendemain, elle pénétrera plus avant ou même parviendra dans la vessie. Cette méthode, conseillée par Desault et Chopart, je l'ai vue employer par M. Dubois avec le plus grand succès lorsque j'étais élève a la Maison royale de Santé. Dans ce cas , la bougie , disent les auteurs , n'agit pas seulement en dilatant les parties a la manière d'un coin; mais, par l'excitation qu'elle détermine, elle augmente l'absorption intersticielle, et produit une exsudation puriforme qui dégage les tissus. ScemmeringetTrye, les premiers, ont employé, pour frayer une route à la bougie ,

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une manœuvre que l'on pourrait répéter avec succes. Ils injectaient une certaine quantité d'huile , et pressant sur le canal, ils forçaient ce liquide atraverser le rétrécissement; ils cherchaient ensuite a faire pénétrer la bougie. J'ai tenté dernièrement ce moyen sur le commis d'un agent de change. Je parvenais bien à faire passer un peu d'huile que j'injectais au travers du rétrécissement ; mais l'introduction de la bougie n'en était pas après pour cela plus facile : cependant il y avait, par suite d'excès vénériens commis la veille , impossibilité d'uriner depuis plusieurs heures. Je mis le malade au bain , et je renouvelai mes tentatives , qui furent encore inutiles. L/idée me vint alors de modifier le procédé de Trye : je fis dans le canal une injection d'huile , je portai une bougie fine jusqu'au rétrécissement , pressant légèrement sur l'urètre ,• je déterminai , au moyen du liquide , la distension de la partie de ce canal située au-devant delà coarctation, et je cherchai en même temps à pénétrer au-delà de l'obstacle ; par la j'effaçai probablement les sinuosités du rétrécissement , ou je déplaçai la bride qui obstruait le passage, car la bougie fut a l'instant introduite avec une facilité dont je fus étonné. J'ai continué de traiter ce malade par les sondes , et il guérit au bout de six semaines.

Lorsqu'on est parvenu a laisser pendant vingtquatre heures des bougies fines dans le canal ,

<£Vl MODIFIENT LE TRAITEMENT. Iû3

on augmente progressivement leur volume , et aussitôt qu'on le peut on leur substitue des sondes , ne passant à un calibre supérieur qu'après que l'on aura employé pendant quelques jours la sonde du numéro inférieur, et lorsqu'elle est devenue mobile dans le canal. On continue de la sorte jusqu'à ce que le point rétréci ait acquis le même diamètre que le reste du canal, suspendant le traitement lorsque la présence de la sonde détermine de la douleur et de la fièvre, pour le reprendre lorsque les anti-phlogistiques et le repos auront calmé les accidens.

Je pense qu'aussitôt que l'introduction d'une sonde à ventre sera possible , il faudra y avoir recours . Je ne reviendrai pas sur les motifs de cette préférence.

La seconde méthode de traitement desrétrécissemens du canal de l'urètre est la cautérisation. Cette cautérisation se faisait, au 17e siècle, avec des substances cathérétiques que l'on portait sur le point rétréci. Plus tard, on employa la pierre infernale. François Romalli, et un demi-siècle plus tard, J. Hunter , firent usage d'une canule dans laquelle glissait une tige terminée par une espèce de porte-crayon , qui servait à porter le caustique sur le rétrécissement. Cet instrument fut ensuite abandonné pour la bougie armée du même J. Hunter, bien plus défectueuse, puis qu'elle expose à cautériser le canal dans toute son étendue. Nous savons

ig4 maladies de l'appareil urinaire

ce quenoas devons penser des éloges donnés par

les chirurgiens anglais a cette méthode.

Un jeune médecin français, auquel tous les écrivains, même en combattant ses idées, se sont empressés de payer un juste tribut d'éloges, Ducamp, a imaginé, pour cautériser les rétrécissemens de l'urètre , un procédé bien plus ingénieux et bien préférable. Une sonde appelée exploratrice , terminée par un pinceau en soie chargé de cire a mouler , est portée jusque sur le rétrécissement : on la laisse un instant dans le canal, puis on tend la verge sur la sonde , pressant la cire ramollie contre le rétrécissement ; on note sur l'échelle graduée tracée sur cette dernière le point qui répond au méat urinaire , et l'on retire la sonde : la cire rapporte une empreinte qui indique la forme de la coarctation. Mais il ne suffit pas de connaître la disposition de l'ouverture de ce rétrécissement , il est encore utile de savoir quelle est l'étendue qu'il occupe : pour acquérir cette connaissance, Ducamp a proposé une sonde d'un petit calibre , qu'il appelle porte~bougie , dans la cavité de laquelle une bougie fine chargée de cire à mouler est glissée jusqu'au point rétréci. Lorsque la première sonde exploratrice a fait voir que l'ouverture du rétrécissement est située au centre du canal, le porte-bougie est percé a son centre. Si l'ouverture de la coarctation est sur la partie la-

QUI MODIFIENT LE TRAITEMENT. Ïû5

ïérale, on emploie un porte-bougie don t l'ouverture , placée un peu dénoté, dirige la bougie dans le rétrécissement même ; les empreintes qu'elle rapporte indiquent la longueur du rétrécissement, mais, il faut l'avouer , d'une manière très-inexacte. Ducampse servait encore, pour mesurer la longueur de la coarctation , d'une sonde terminée par une espèce de petit compas , et trèsremarquable par l'invention et l'exécution , dont on trouve la description dans le Traité des rétentions d'urine, mais qui ne peut servir que dans les coarctations peu considérables.

Après avoir acquis ces connaissances , Ducamp procédait à la cautérisation. Son porte-caustique se compose d'une canule de gomme élastique flexible , terminée par une douille de platine arrondie et percée au centre, ou présentant une éminence et une ouverture latérale, suivant que leporte-empreinte a fait voir que le rétrécissement est situé au centre du canal ou de côté, ainsi que nous l'avons vu pour le porte-bougie. Il faut que l'orifice de la douille se trouve précisément au-devant de l'ouverture du rétrécissement , et conduise le caustique dans cette ouverture. La pierre infernale est contenue dans une rainure pratiquée sur un petit cylindre de platine , supporté par une bougie de gomme élastique , qui lui sert de manche. Lorsque le porte-caustique est arrivé sur la coarctation , et que l'ouverture de

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celui-ci se trouve vis-a-vis l'orifice de la douille f on fait saillir au dehors, en poussant la bougie, le petit cylindre qui porte la pierre : il s'introduit dans le rétrécissement même , et l'on cautérise a volonté , ou toute la circonférence , ou seulement un côté , suivant que cette coarctation est située au centre du canal ou latéralement. La cautérisation dure une minute, et après quelques jours on la renouvelle jusqu'à ce que l'obstacle soit détruit. Alors on emploie , pour obtenir une large cicatrice > ou un dilatateur fait avec l'appendice ccecale du mouton, dans lequel on pousse , au moyen d'une seringue , de l'air et de l'eau (1), ou mieux des bougies et des sondes à

(1) Il est très-difficile de maintenir ce dilatateur dans un état de distension , ainsi que Ducamp lui-même l'avait observé. D'ailleurs, on peut, contre ce moyen, diriger un reproche semblable à celui que ce médecin faisait aux sondes et aux bougies cylindriques ; même ce reproche serait plus grave ; car , si les bougies et les sondes cylindriques distendent non- seulement le rétrécissement , mais encore la partie saine du canal , le dilatateur distend plus encore cette portion saine que la coarctation elle-même. Voulant , au mois de septembre dernier , me servir du dilatateur pour un rétrécissement situé à deux pouces et demi, je ne pouvais parvenir à maintenir le boyau de chat dans un état de dilatation , bien que j'y eusse poussé de l'air , puis de l'eau , ainsi que le conseille Ducamp. Je m'avisai d'un moyen qui me réussit dans cette circonstance et dans une autre

ventre, dont j'ai parlé, et on augmente le volume du renflement jusqu'à ce que le point rétréci ait acquis un diamètre de quatre lignes , que Ducamp suppose être le diamètre naturel de l'urètre. Les hommes qui ne se laisseront point aveugler par l'envie ne pourront, sans éprouver une surprise mêlée de plaisir, lire dans l'ouvrage de Ducamp ces pages si pleines de remarques fines et judicieuses et de procédés ingénieux. Un seul livre de médecine moderne offre sous ce

semblable , Fun et l'autre rétrécissement existant près de l'entrée du canal. Je pris un bout de sonde de femme en argent, long de trois pouces , qui se trouva sous ma main. Après avoir égalisé avec la lime et poli son extrémité fracturée, j'introduisis dans sa cavité le bout du boyau de chat que j'avais porté avec le stylet dans le point rétréci. Je fis une injection d'air, je nouai solidement l'ouverture du boyau ; glissant alors sur lui la canule, je refoulai le fluide élastique et augmentai la distension , agissant sur cette poche comme le serrenœud de Desault sur le fil qui embrasse la base d'un polype , et graduant à volonté la distension du rétrécissement , de même qu'avec le serre-nœud on augmente la constriction du pédicule de la tumeur. Cette modification , quoique très -peu importante, m'a paru avoir quelqu' avantage : elle simplifie l'appareil destiné à l'emploi du dilatateur; elle rend son action plus certaine f plus circonscrite , et , de plus , elle permet d'augmenter graduellement la dilatation avec la même quantité d'air ou de liquide.

J§8 MALADIES DE L'APPAREIL URIÎNAlRE

rapport une lecture plus attachante : c'est le traité de l'Auscultation médiate, qui semblerait être le fruit des observations de tout un siècle.

Mais quelqu'ingénieux qu'il soit, le procédé de Du camp doit-il être préféré a la dilatation? Suivant ce médecin , le traitement par les bougies est incertain , et assez souvent impraticable ; il est douloureux et très - long > il n'est jamais que palliatif.

Il est facile de voir qu'il y a de l'exagération dans cette assertion ; et si l'on examine les faits et les raisonnemens sur lesquels elle est basée , on connaîtra qu'ils sont loin de la justifier. Cette même exagération se retrouve dans le tableau que Ducamp trace de sa méthode, et l'on ne peut excuser que par une conviction profonde le ton d'assurance avec lequel il en parle. Enfin la plupart des médecins n'ont pu voir sans déplaisir traiter avec tant de légèreté, je dirai presque de dédain, ceux qui furent et sont encore leurs maîtres. Lorsque de tels hommes adoptent de préférence à toute autre méthode un procédé qui n'est pas sans danger, qui peut même compromettre les jours du malade , nous devons croire que leur choix est basé sur l'expérience et la conviction , et nous ne pouvons supposer qu'ils n'aient en vue que de faire briller leur hardiesse et leur dextérité.

Sans doute le cathétérisme forcé expose a des

fausses routes , àdeshémorrhagies; mais que prétendrait-on lui substituer ? Ducamp affirmait qu'il était toujours possible d'arriver dans la vessie avec une bougie : cela paraîtra vraisemblable si l'on admet qu'il existe encore au rétrécissement une ouverture même très-petite. Mais si l'occlusion du canal, si la rétention d'urine sont complètes , on n'a plus alors a choisir qu'entre la sonde conique et la ponction de la vessie : or, j'admets pour un moment que les dangers que font courir les deux procédés opératoires sont égaux ; il me semble que l'on devrait préférer celui qui procure une guérison immédiate et durable a celui qui ne serait que palliatif; car il se pourrait qu'après avoir pratiqué la ponction de la vessie , on fût obligé d'avoir recours au cathétérisme forcé ou a la bougie armée, pour rétablir le canal de l'urètre. La sonde conique est donc encore le meilleur moyen de débarrasser la vessie lorsqu'il existe une rétention complète d'urine ; mais at-on raison d'employer constamment une sonde conique courbe? Il est facile de concevoir que si le rétrécissement est situé dans la portion droite du canal, la sonde conique courbe expose à pratiquer une fausse route : dans ce cas on pourrait ouvrir le passage avec une sonde conique droite ? et lui substituer une sonde ordinaire à l'instant même. Si le rétrécissement commençait à cinq pouces environ du méat urinaire , c'est-

200 MALADIES DE l'APPAREIL URINAIRE

à-dire vers l'endroit où le canal commence a se courber , il serait plus prudent , ce me semble y de commencer l'opération avec une sonde droite ,et de la terminer avec la sonde courbe.

Le traitement par les bougies , dit Ducamp , est incertain et assez souvent impraticable, et cependant on lit dans le même ouvrage , quelques pages plus loin , que la bougie peut toujours pénétrer dans la vessie : il est vrai que le porte-bougie est pour cela d'un grand secours. Ce conducteur, la bougie et la sonde à ventre , sont des moyens dont la méthode par la dilatation doit s'enrichir, et qui achèvent de lui assurer la supériorité.

Le traitement par les bougies n'est , dans un grand nombre de cas, que palliatif. Si par là Ducamp a voulu dire que le malade, après sa guérison , est astreint à passer de temps en temps une sonde dans son canal, sous peine de le voir se rétrécir de nouveau, il a eu raison ; mais on peut en dire autant de la cautérisation. Un malade traité par lui m'en fournit actuellement la preuve.

Le traitement par les bougies est douloureux : cela est vrai ; mais la cautérisation Test-elle moins, et ne faut-il pas toujours en venir à dilater le canal ?

Enfin, et ce reproche est le plus fondé, la dilatation entraîne un temps fort long, tandis que la cautérisation apporte à l'écoulement des urines un changement très - prompt. Le chirur-

gien introduit une minute le porte - caustique dans l'urètre d'un homme , qui pisse goutte a goutte, et il annonce que le surlendemain l'urine coulera librement. Effectivement l'eschare se détache, et le malade urine. Un changement aussi subit , et la précision pour ainsi dire mathématique que semble fournir la sonde exploratrice , voilà surtout ce qui a valu à cette méthode la préférence que les malades lui ont accordée. Examinons maintenant les défauts qu'on lui reproche. Je ne parlerai point de la cautérisation d'avant en arrière , au moven de la bougie armée , telle qu'elle avait été exécutée jusqu'à Ducamp. La bougie armée de Hunter ne pourrait même être proposée aujourd'hui pour rétablir le canal entièrement obturé ; car alors la rétention d'urine étant complète , la bougie armée ne peut produire un écoulement immédiat d'urine, comme la sonde conique, et elle expose tout autant que cet instrument aux fausses routes et aux hémorrhagies. D'une autre part, si l'urine se fait jour encore par un filet très -mince, la bougie armée peut produire une rétention complète d'urine , ou du moins une suspension alarmante de l'écoulement de ce liquide. On ne peut donc faire entrer en parallèle que la cautérisation du rétrécissement de dedans en dehors , c'est-à-dire , la méthode de Ducamp.