MÉDECINE OPÉRATOIRE

OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LE TUBE DIGESTIF ET LES PARTIES ENVIRONNANTES

\. Bec de lièvre. — Méthode à lambeaux conservés et renversés pour éviter l’encoche de la lèvre, dite méthode de Malgaigne. Au lieu de tailler les lambeaux de haut en bas, comme le faisait ce chirurgien, j’ai montré qu’il était plus avantageux et plus facile de les tailler de bas en haut, en traversant de suite avec un bistouri droit toute l’épaisseur de la lèvre à l’union de la muqueuse avec la peau ; on a de plus l’avantage de ne pas être gêné par l’écoulement du sang, et on est certain que les deux lambeaux se correspondront plus exactement par leur base, qui partira d’une distance égale du bord libre de la lèvre. (Société de chirurgie, séance du janvier l8/i4.)

2. Cancer du plancher de la bouche et de la base de la langue. — Pour enlever avec certitude toutes les parties malades et se mettre à l’abri de l’hémorrhagie, ce qu’aucune des méthodes employées avant nous ne permettait dè faire, nous avons, en 1850, inventé et pratiqué un nouyeau procédé qui consiste à fendi-c la lèvre inférieure à l’aide d’une incision qui s’étend du menton jusqu’à l’os hyoïde et à scier le maxillaire inférieur sur la ligne médiane ; on écarte ensuite les deux moitiés et on opère à ciel ouvert. Nous avons ainsi opéré avec succès, à l’hôpital Beaujon, un malade que Robert avait

cru être au-dessous des ressources de l’art 5 il fut présente a 1 Aeademie de medecine. {Bull, de IfAcad., 1850.) Nous avons, depuis, pratiqué cette opération cinq fois; un seul malade mourut d’infection purulente.

3. Procédé pour Vablation du maxillaire supérieur, 18^2, lorsque je remplaçais M. le professeur Cloquet à l’hôpital des Cliniques, j’enlevai la totalité du maxillaire supérieur, en pratiquant à la joue une simple incision se portant de la partie supérieure de la commissure labiale au bord inférieur de la pommette. Par ce procédé, la face n’est pas mutilée comme par ceux de Mott, Gensoul, Dupuytren, etc., et il a sur celui inventé par Velpeau, en 1829, l’avantage de ne pas paralyser le côté correspondant du nez, les paupières pas plus que les muscles zygomatiques. On conserve donc l’expression de la face, et le malade n’a ni ophthalmie ni épiphora consécutifs, accidents inhérents au procédé deM. Velpeau, puisque le premier temps de son opération consiste en « une incision commencée à la commissure des lèvres et conduite obliquement en haut, en dehors et en arrière, jusqu'à la fosse temporale, entre l’angle orbitaire externe et le pavillon de l’oreille. » Ce procédé a, de plus, le grave inconvénient d’exposer à la lésion de l’artère temporale qui, comme on le sait, est plus ou moins flexueuse et portée en avant; si, par notre procédé, il arrivait qu’en raison du volume considérable de la tumeur, on fût un peu gêné par le peu d’étendue de l’incision, on détacherait les parties molles de la pommette en rasant la face externe de cet os; on éviterait ainsi, tout en donnant du jeu ou de l’espace aux instruments qui doivent diviser les attaches du maxillaire, de couper les filets nerveux qui se rendent aux paupières. La malade a été présentée à l’Académie et n’offrait, comme on a pu s’en assurer, aucune paralysie de la face. {Bull, de VAcad.., 1842, t. VIII, p. 571.)

h. Procédé pour la désarticulation de la mâchoire inférieure. {Gaz. des hôp.., 1851.) — Il consiste à faire une simple incision transversale, étendue de la commissure de la bouche vers le bord postérieur de la branche de la mâchoire, au-dessous du conduit de Stenon ; on l’arrête à un centimètre environ de ce bord ; on dissèque les chairs de bas en haut, en rasant l’os. Par ce procédé, on ne cause presque aucune difformité, on évite la lésion des nerfs, des artères, des veines principales et des vaisseaux lymphatiques de la face, celle du conduit de Stenon, de ses branches, de la parotide, pas d’hémorrhagie, pas de fistules salivaires, pas de paralysie ni d’ophthalmie conséculives, pas plus que de larmoiement qui, souvent, est incurable. On évite également la fistule salivaire sus-hyoïdienne, par suite du défaut de cicatrisation de l’extrémité sousmentale de la plaie, comme Graefe et M. Velpeau en ont observé chacun un exemple. La prononciation reste libre.

5. Rapport et considérations sur la désarticulation ou ïablation complète du maxillaire inférieur.

Dans ce travail, nous avons montré que le mérite de l’invention de cette opération ne revient pas à M. Heyfelder, mais bien à Walther, àGraefe, mais surtout à Signoroni, qui, le 27 septembre 1842, enleva la totalité de la mâchoire inférieure atteinte d’ostéosarcome, sur un nommé Guglielmini, qu’il a présenté au Congrès de Padoue.

Nous nous sommes efforcé à prouver : 1° que cette opération doit être, autant que possible, pratiquée en deux séances séparées et éloignées;

2 ” Que les procédés de Mott, de Cussack, de Velpeau, Lisfranc, etc., mutilent horriblement la face, déterminent une paralysie consécutive de cette partie, souvent une fistule salivaire, etc., exposent à une hémorrhagie primitive ou consécutive, à ce point que Mott, V^alter, Greff, Gensoul, Cussack, etc., crurent devoir faire la ligature de la carotide avant de pratiquer cette opération.

Par notre procédé, que nous venons d’indiquer plus haut, appliqué des deux côtés delà face et sans diviser la lèvre inférieure, on évite tous ces inconvénients et accidents. On évite également, pour le pansement, de pratiquer un grand nombre de points de suture. Heyfelder, sur un de ses malades, a été obligé d’en faire jusqu’ dix-huit. Tous les malades qui ont été opérés par Cussack, Lisfranc, Heyfelder, etc., ont conservé de la difficulté dans la prononciation des mots dans la composition desquels entrent des lettres labiales. Il en a été de même de tous ceux qui ont été opérés par les procédés qui ont précédé le nôtre : en coupant les nerfs qui se rendent aux lèvres et à la commissure, on paralyse inévitablement ces parties. L’Académie a pu se convaincre que chez ces malades, que nous avons opérés et qui lui ont été présentés, la prononciation était parfaite.

5“ Nous indiquons un nouveau procédé très-sûr et très-expéditif pour attirer et fixer le maxillaire en haut et en avant pendant sa section.

h° Nous discutons avec soin quelle est l’espèce de scie qui doit être généralement préférée pour opérer la section de l’os, et la manière d’opérer cette division, de façon à éviter la suffocation par le retrait de la langue.

5“ Enfin, nous avons établi, dans ce rapport, ce fait très-curieux que la nécrose phosphorique des os maxillaires, et même celle du crâne, est beaucoup plus fréquente du côté gauche que du côté droit.

Ankylosé et immobilité du maxillaire inférieur par brides ou anciennes ckatrices.

En présence de l’insuccès ordinaire des procédés d Esmarch et de Rizzoli, section

simple ou résection pratiquées sur le corps de l’os pour remédier à ces terribles et rebelles affections, nous avons été conduit à chercher un autre procédé opératoire.

Il suffisait, pour réussir, de pratiquer la résection sur une partie du maxillaire où les deux portions séparées ne pussent se rapprocher, et ultérieurement se réunir. Or l’anatomie et la physiologie nous apprennent que ce point est 1 angle de ta mâchoire, centre de réunion des portions verticale et horizontale, qui, une fois séparées par une perte de substance, ne peuvent plus se rencontrer.

Une simple incision oblique de bas en haut et de dehors en dedans, commençant au niveau du bord antérieur du sterno-mastoïdien, à 1 centimètre et demi de la portion la plus saillante de l’angle de la mâchoire, et se terminant à 2 centimètres environ en avant et au-dessus de la dernière molaire, met tout cet angle à découvert sans lésion d’aucun vaisseau ou nerf important. Un segment triangulaire, dont la pointe est dirigée en avant, est ensuite enlevé par deux traits de scie, l’un vertical^ pratiqué derrière le sillon qui supporte l’artère faciale, l’autre horizontal^ opéré sur l’extrémité inférieure de la branche.

Ce procédé convient non-seulement pour les cas d’immobilité par ankylosé, mais encore par brides qui se portent du maxillaire supérieur à l’angle du maxillaire inférieur, c’est-à-dire dans la grande majorité des circonstances. Sur la jeune fille que j’ai ainsi opérée avec MM. Boinet et Verneuil, et chez laquelle la simple section du corps à l’os avait échoué, l’immobilité était causée tout à la fois par l’ankylose de l’articulation du côté droit et par des brides qui se portaient du maxillaire supérieur à l’angle de la mâchoire; tous ces obstacles à la mobilité furent détruits sans retour par cette même opération [Bull, de la Soc. de chirur., 1861). Ce procédé a encore l’immense avantage de ménager la partie la plus importante de la mâchoire, et de ne nécessiter! extraction d aucune dent. S’il y avait ankylosé des deux articulations, on le pratiquerait sur chaque angle, et tout le corps de l’os serait ménagé ainsi que les dents qu’il supporte; il cause aussi moins de difformité de la face.

.7". Dans les kystes de la mâchoire inférieure, il faut se garder d’amputer la portion de cet os qui est le siège de la maladie, comme on le pratique habituellement; une simple trépanation du bord inférieur du maxillaire pénétrant dans le kyste par sa parhe la plus déclive peut en amener la guérison. J’en ai présenté un exemple à la Société de chirurgie sur une malade que j’ai opérée à l’hôpital Lourcine en 18/i6 (voy. Bull, de la Soc. de chinir., juin, 1847).

8 . Procédés nouveaux pour les polypes nasaux etnaso-pharyngiens.

A. -Un des premiers, si ce n'est le premier, en 1837, à l’hôpital Saint-Louis, j’ai

démontré et érigé en principe que, pour pratiquer l’extraelion complète de certains . polypes volumineux des fosses nasales, de l’arrière-gorge et de la base du crâne, il faut agrandir l’ouverture antérieure des fosses nasales aux dépens de l’apophyse montante du maxillaire supérieur et même des parois du sinus maxillaire. Ce procédé a été depuis sanctionné par la thèse de M. Gosselin sur le traitement des polypes des fosses nasales et par les faits présentés à la Société de chirurgie.

B. Ablation des polypes naso-pharyngiens par la méthode ostéoplastique.

Lorsque l’agrandissement de l’ouverture antérieure des fosses nasales aux dépens du maxillaire ne suffit pas, et que l’on est obligé d’enlever la totalité de cet os pour se faire une voie suffisante à l’entière extraction du polype, on produit, en agissant ainsi, une mutilation considérable de la face, une large et irrémédiable communication entre la bouche et les fosses nasales. Pour éviter ce grave inconvénient, j’ai inventé et pratiqué avec succès, en 1860, la méthode ostéoplastique, qui consiste à luxer, à déplacer l’os maxillaire supérieur, et à le remettre à sa place après l’ablation du polype. Cette méthode peut être pratiquée par deux procédés différents (voy. Bull, de l’Acad.

meW., 1860-1861). Le malade sur lequel j’ai pratiqué cette opération a été montré deux fois à l’Académie, en 1860, après sa sortie de l’hôpital, et en 186/i, on a pu alors constater, non-seulement que le polype n’avait pas récidivé, mais encore qu’il n’existait ni paralysie du voile du palais, ni la moindre communication entre la bouche et les fosses nasales, le maxillaire s’était parfaitement réuni aux parties voisines.

9. Imperforation du rectum et absence de son extrémité inférieure. — L’anatomie pathologique et l’anatomie physiologique m’ayant démontré depuis longtemps que chez le fœtus, chez les enfants nouveau-nés et même chez ceux âgés de sept à huit mois, l’iliaque du côlon et l’extrémité supérieure du rectum se trouvent à droite, en dedans et au-dessous du cæcum, et non dans la fosse iliaque gauche, il faut, lorsque l’opération de Littré est nécessaire, la pratiquer à droite et non à gauche comme on l’a fait jusqu’à ce jour. Si l’on croit devoir chercher le cul-de-sac inférieur du rectum par.le périnée, après avoir incisé celui-ci sur la ligne médiane, on dirigera ses recherches à droite et non à gauche {Bulletins de la Société de chirurgie, juin 1848, et \Académie de médecine), C’est faute d’avoir suivi ces préceptes que Robert échoua sur un enfant que lui avait confié Legroux, médecin de l’hôpital Beaujon.

10. — Si le rectum s’ouvre dans le vagin au lieu de s’ouvrir au périnée, on devra suivre la conduite que j’ai suivie en 1846 à l’hôpital Lourcine : on introduira dans le ■ rectum par l’ouverture vaginale une sonde fortement courbée, puis on dirigera l’ex-

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trémité de celle ci vers le périnée qui sera incisé sur elle; on aura de la sorte un guide certain qui empêchera de se fourvoyer dans les parties voisines. {Bulletin de la Société de chirurgie^ séance du 7 juin 1848.)

11. Réduction de la chute très-étendue de l’extrémité inférieure du rectum^ ou même de la totalité de cet organe. — Comme il y a une véritable invagination de la portion de cet intestin placée au-dessus du sphincter interne dans celle qui répond à ce muscle et à l’ouverture anal, c’est une grande erreur de penser qu’on obtient la réduction de la portion prolapsée en (cherchant à faire rentrer les premières les parties qui avoisinent le plus l’anus et en la remontant successivement au-dessus de cette ouverture. En 1830, lorsque j’étais interne à riiôpital Saint-Louis, j’observai, sur un jeune homme fort bien constitué, une chute de U totalité du rectum, il pendait entre les deux fesses dans l’étendue de 28 centimètres. Richerand fit de vains efforts pour la réduire et abandonna le malade après avoir déterminé des écorchures nombreuses sur la membrane muqueuse avec ses ongles et causé un écoulement de sang considérable. Après avoir laissé reposer le malade et lavé l’intestin avec de l’eau émolliente tiède, je saisis avec mes doigts de la main gauche, réunis en cône et couverts d’un linge fin graissé, l’extrémité libre ou inférieure de la tumeur, je la repoussai de bas en haut dans la cavité du tube cylindrique qu’elle formait, et ma main franchit avec elle l’ouverture anale ainsi que l’extrémité inférieure du rectum; je la poussai ensuite doucement dans la direction de l’intestin jusqu’au détroit supérieur du bassin. Arrivé à celte hauteur, l’intestin, que je tenais très-mollement, m’échappa, et le reste de l’invagination se réduisit spontanément. Il va sans dire que si la chute est moins étendue, on n’a pas besoin de porter la main dans le rectum, les doigts portés dans l’intestin jusqu’à leur base suffisent. {Société de chirurgie^ séance du 25 octobre 1845.)