Opération de la hernie étranglée

k. Procédés pour éviter la lésion de l’intestin. — Tous les chirurgiens expérimentés savent que c’est en ouvrant le sac et en débridant la cause de l’étranglement, que l’intestin court le plus de chances d’être blessé. Que de fois cet organe a été ouvert en débridement sans que le chirurgien s’en soit aperçu et sans qu’il ait pu se rendre compte de cette lésion constatée à l’autopsie !

Pour l’éviter en ouvrant le sac, il faut :

1” Inciser cette poche là où l’on trouve de la transparence. On devra donc chercher celle-ci ;^rès que les premières enveloppes auront été incisées. La transparence troi3-

vée, l’opération est très-simplitiée, promptement et sûrement achevée. La transparence peut même exister bien que la sérosité soit mêlée à du sang.

2“ S’il n’y a pas de transparence et que le chirurgien soit embarrassé pour savoir si les tissus qu’il a sous les yeux apparliennent au sac ou à l’intestin, et ce cas n’est pas rare, quelles que soient son expérience et son instruction, il doit se garder, comme on le fait habituellement, de les saisir et de les soulever avec une pince (instrument aveugle), pour les diviser couche par couche, j’ai vu un chirurgien trèsinstruit arriver ainsi jusque dans la cavité intestinale, et j’avoue qu’en procédant de la sorte, cet accident eût pu m’arriver, tant il était impossible de distinguer à quels tissus on avait affaire. Pour éviter ce danger il faut, dans cette circonstance, prendre les diverses couches de tissus avec les extrémités du pouce et de l’indicateur de la main gauche qui ne peuvent saisir qu’à la fois les quatre couches des tuniques qui composent l’épaisseur de l’intestin, tandis, que la pince peut les saisir et les soulever isolément pour les livrer successivement au tranchant du bistouri. Les doigts ont encore cet avantage qu’ils ne peuvent pincer la paroi intestinale qu’en lui faisant faire un pli et par conséquent en la doublant; l’opérateur reconnaît de suite cette épaisseur qui est plus considérable que celle du sac ou des lamelles cellulaires qui le recouvrent : de plus, les parois de l’intestin saisies entre les doigts glissent facilement l’une sur l’autre, il n’en est pas de même des autres parties. Ehfin, en pesant sur les tissus et en rapprochant les doigts pour les pincer, on a souvent l’avantage de sentir au-dessous d’eux une petite saillie globuleuse, ferme, élastique, qui est l’intestin étranglé et distendu par des gaz ou des matières. Cette perception d’une saillie globuleuse indépendante des tissus saisis annonce que ceux-ci appartiennent au sac et peuvent être incisés sans aucune hésitation.

Pour éviter la lésion de Tintestin en débridant^ ce que la sonde cannelée ordinaire, celle de J.-L. Petit, ou les doigts d’un aide ne sauraient empêcher, il faut se servir d’une sonde cannelée courbée, à cannelure très-profonde et très-large (11 à 12 millimètres) et renflée en ventre (aussi je l’appelle sonde naviculaire ou en bateau); le fond de la cannelure offre au milieu de sa largeur, dans toute sa longueur, une rainure pour guider la lame du bistouri qui est ainsi toujours maintenue à une distance égale des bords delà sonde et loin de l’intestin, qui se trouve de la sorte protégé audessus^ au niveau et au-dessous de l’étranglement. L’extrémité de cette sonde est polie et assez volumineuse pour ne pas déchirer ou percer l’intestin en l’introduisant entre lui et l’étranglement, ou bien entre cet intestin et la paroi abdominale. C’est surtout en protégeant l’intestin au-dessus et au niveau de l’étranglement, là où les autres sondes et les doigts d’un aide ne peuvent rien, que cet instrument rend de grands services.

Sa courbure fait que la cannelure n’abandonne pas la paroi abdominale et qu’aucune anse intestinale ne vient se placer sous le tranchant du bistouri qui doit être courbé dans le même sens.

B. Causes de la'persistance de certains étranglements. —Nous avons démontré que dans les hernies où l’étranglement est causé par le collet du sac ayant beaucoup de longueur (hauteur), si le débridement ne porte pas sur toute l’étendue de ce collet, l’étranglement peut n’être levé qu’en partie et les accidents continuent; ou il peut arriver, bien que l’étranglement siégeant à la partie inférieure du collet ait été complètement détruit, qu’une portion ou la totalité des parties herniées passe, pendant la réduction, par l’incision faite au collet (en débridant) dans le tissu cellulaire souspéritonéal, et les accidents continuent comme dans le cas précédent. J’ai observé un hül de ce genre que j’ai communiqué à la Société de chirurgie. Il suffit d’avoir fait connaître ces causes de la persistance de l’arrêt du cours des matières intestinales pour indiquer la conduite à tenir en pareille circonstance.

C. —Il peut exister à la fois dans une même hernie étranglements l’un

par le collet du sac, l’autre par des adhérences entre lesquelles l’intestin s’est engagé; j’en ai signalé un exemple à la Société de chirurgie dans la séance du 13 octobre 18 / 1 . 8 .

13. Hernies ombilicales étranglées. — Dans une communication faite en 1861 à la Société de chirurgie, après avoir fait connaître les causes spéciales de la gravité jie la kélotomie ombilicale, je cherche à démontrer par la statistique des faits qui me sont personnels et de ceux qui appartiennent à chacun des membres de la Société, que dans les hernies ombilicales étranglées, anciennes, volumineuses et irréductibles depuis longtemps, on sauve un plus grand nombre de malades en établissant un anus artificiel sur 1 anse intestinale étranglée qu’en pratiquant la kélotomie avec débridement et réduction. De sorte qu’on peut se demander si, dans la majorité des cas, la première de ces deux opérations ne doit pas être substituée à la dernière au moins pour Paris et les grands centres de population où les grandes opérations réussissent moins bien qu’en province?

14 . Plaies de l intestin. Le procédé de Lembert était resté à l’état de conseil ou de lettre morte jusqu a ce que j eusse fait connaître a la Société de chirurgie trois cas de succès qui me sont propres. Dans l’un, fort curieux, la plaie siégeait sur un intestin hernie, étranglé et violet; la plaie avait ete produite par la cause de l’étranglementj la même anse intestinale portant même une autre plaie incomplète qui n’atteignait que

les tuniques séreuse et musculaire (séance du (i octobre I 8 / 18 ). Lu plus grande des plaies que j’ai oblitérées par ce procédé avait 3 centimètres d’étendue. Réussirait-i} dans une plaie où la totalité du diamètre de l’intestin serait divisée ?

15. Dans Pesthiomène, on dartre rongeante delà région ano-périnéale. — Si l’affection s’étend à tout le pourtour de l’anus, le seul moyen à lui opposer est l’excision pratiquée en deux temps éloignés, afin d’éviter plus sûrement les accidents consécutifs et l’ascension de l’extrémité inférieure du rectum. {Mémoire de ïAcadémie de médecine^ 18/|9.)

16. Opération de la fistule à P anus par un nouveau procédé^ 1846. — On substitue le spéculum en bec de canne au gorgeret; on opère ainsi la fistule à ciel ouvert avec la même facilité que s’il s’agissait d’ouvrir un trajet fistuleux à la surface du corps. Si une artère est ouverte, elle peut être immédiatement et facilement liée ou cautérisée avec un petit cautère, ou mieux, pincée avec une serre-fine à la tête de laquelle on fixe un fil pour ne pas la laisser s’égarer dans le rectum au moment où elle se détache spontanément. Si le rectum est décollé, on le reconnaît de suite, et l’on peut trèsaisément inciser la partie décollée. Si dans ce temps de l’opération on ouvre une artère, on le voit à l’instant même, et l’on peut y remédier aussitôt ; s’il existe d’autres trajets fistuleux afférents ou des décollements sous-cutanés, on les reconnaît avec la plus grande facilité en sondant, à l’aide d’un stylet courbe, toute l’étendue de la plaie qui est maintenue ouverte par l’écartement des valves du spéculum, ce qui n’est pas possible avec le gorgeret. Les excisions, s’il faut en faire, ainsi que le tamponnement, s’il est nécessaire, se font beaucoup plus promptement, sûrement et avec moins de douleur. Ce procédé est maintenant adopté par tous les chirurgiens qui ont été attachés en même temps que moi à l’hôpital Beaujon.

17. Tympanites gastro-intestinales (voyez Instruments^ n” 9, aiguille portecanule').