OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LES ORGANES GÉNITAUX

A. Chez P homme. Castration.

1“ Section du cordon. — Au lieu de le diviser successivement par plusieurs coups de bistouri et couche par couche, ou de le trancher d’un seul coup après l’avoir saisi dans une ligature en masse qui étreint mal les parties, expose à l’étranglement et même à l’hémorrhagie par suite de son relâchement par le tassement, ou la section des tissus

(jiii sont immédiatement au-dessous d’elle, je traverse transversalement le cordon par le milieu de son épaisseur avec une grosse aiguille munie d’un fil double en soie et très-fort, chaque moitié antérieure et postérieure du cordon est^etreinte séparément par chacun de ces fils très-fortement serrés, puis le cordon est coupé immédiatement au-dessous et d’un seul coup ^ par ce procédé, les parties saisies étant tres-fortement etreintes, je n’ai jamais vu, depuis plus de vingt ans que je l’applique, ni étranglement, ni hémorrhagie primitive ou consécutive.

2" Réunion de la plaie du scrotum. -- Pour obtenir l’adhésion de sa surface et de ses bords et prévenir en même temps le renversement de ceux-ci en dedans, après avoir appliqué exactement la moitié externe de la plaie à la moitié interne et affronté exactement les bords, je maintiens toutes ces parties dans cet état à l’aide de grandes serres-fmes à longues branches qui, en passant sur les bords, se prolongent très-loin sur la surface externe des lambeaux ; le scrotum du côté opéré forme alors un grand pli vertical. Il va sans dire que le nombre des serres-fmes varie suivant la longueur de la plaie, qui, généralement, est complètement.cicatrisée au bout de huit ou dix jours, à l’exception de son extrémité supérieure par laquelle sortent les fils qui étreignent le cordon. Si la plaie est très-profonde, je ne réunis pas son extrémité inférieure afin de laisser une issue facile aux liquides qui pourraient s’épancher.

B. Chez la femme. Ablation de l’urèthre.

\° Esthiomène vulvaire (Acad, de méd., 8 février 1848). —Lorsque l’affection occupait la partie antérieure de la vulve et remontait jusqu’à la moitié inférieure et même jusqu’au tiers supérieur de l’urèthre, nous avons enlevé’avec succès la totalité du canal en le divisant au-dessous du col de la vessie; pour arrêter ou prévenir l’hémorrhagie, en même temps pour faciliter la miction et éviter le contact de l’urine sur la plaie, nous introduisons dans la vessie une sonde de gomme élastique garnie, à 7 ou 8 centimètres de son extrémité, d’un tampon de charpie imbibée d’un liquide astringent ou mieux de perchlorure de fer, et qui est maintenu en contact avec la plaie. Nous avons depuis répété plusieurs fois cette opération, soit contre l’esthiomène, soit contre le cancer de l’urèthre, et nous n’avons jamais vu l’incontinence ou la rétention d’urine lui succéder.

M. A. Richard nous apprend, dans les Archives générales de médecine., que M. le professeur Nélaton a répété cette opération avec succès. Dans les premiers jours de février 1854, il enleva la nymphe gauche et la moitié inférieure de l’urèthre.

2° Dilatation de ïurèthre et du col de la vessie non malades. — Soit pour remédier autant que possible à certains vices de conformation des organes sexuels, soit povir

faciliter les opérations pratiquées sur le réservoir urinaire, extraction de calculs, operation de la cystocèle vaginale, etc., j’ai souvent produit une dilatation très-étendue de l’urèthre et du col de la vessie sans qu’il en soit résulté une incontinence d’urine ; mais il faut pour obtenir ce résultat que la dilatation soit opérée lentement et graduellement sans amener la rupture des tissus. (Voy. thèse d’un de mes élèves, le D' Donet. Paris, 1861.)

3° Exdermoptosis ou hypertrophie des glandes sébacées de la vulve. —J’ai démontré que cette affection qui, quelquefois, couvre cette partie d’une quantité considérable de petites tumeurs pédiculées ou sessiles, ne guérit que par excision de la tumeur en masse si elle estpédiculée, et par l’excision de la couche du derme qui la recouvre et son énucléation de la cavité qui la renferme si elle est sessile.

!i° Cathétérisme, dilatation de l'orifice du canal de la glande vulvo-vaginale injections de diverses natures dans ce canal dans les cas de rétrécissement., d’oblitération de son ouverture , dhypersécrétion chronique , de blennorrhagie^ de kystes de ce conduit, etc. — Un stylet et une seringue d’Anel sont les instruments nécessaires. Incision du canal; introduction préalable du stylet cannelé.

5" Ouverture des abcès du canal et de la glande vulvo-vaginale. — L’ouverture de ces abcès ne doit jamais être pratiquée sur la face externe de la grande lèvre, comme on le conseillait avant nous, faute de connaître le siège, la nature et la marche de ces collections purulentes; on doit les ouvrir en dedans de la grande lèvre, dans la partie inférieure du pli nympho-labial, en suivant la direction de ce pli. En les ouvrant par la grande lèvre, l’opération est plus douloureuse; elle laisse une cicatrice difforme, et ce qu’il y a déplus grave, elle ne met pas les malades à l’abri de la récidive si fréquente de ces sortes d’abcès (p. 177 et suivantes). Ce mode d’ouverture et son étendue plus ou moins grande varient suivant la variété de l’abcès.

6“ Extirpation de la glande. —Peut être exécutée par deux procédés (voyez p. 13 et m).

1° Traiteme ntdes kystes du canal excréteur et de la glande .—Toutes les espèces d’incisions et d’injections, à moins que celles-ci ne soient fortement caustiques, échouent ; ^pour guérir ces affections, il faut avoir recours à de larges résections, à l’extirpation plus ou moins complète du kyste, à sa cautérisation ou à l’extirpation : ces deux dernières méthodes ne doivent être que Vultima ratio.

8» Végétations syphilitiques ou vénériennes développées dans le canal excréteur de 'la glande et venant faire hernie à l’extérieur par ïorifice agrandi de ce canal. — Ces végétations ont fait, parleur répullulation constante, le désespoir des malades et des médecins jusqu’à ce que j’aie démontré que ces excroissances prenaient naissance

dans une cavité muqueuse qui devait préalablement être ouverte afin île les attaquer directement sur la partie qui les produit. Jusqu’à ce moment, on s’élait contenté de les abraser ou de les cautériser au niveau de la muqueuse vulvaire et de l’orifice qui leur donnait passage.

9" Rupture du périnée pendant Vaccouchement. — Deux méthodes qui toutes deux sont basées sur la tuméfaction de la vulve et du périnée, qui suit la parturition, et sur l’atonie ou l’espèce de paralysie des muscles de cette région par suite de leur violente distention et ruptures partielles.

A. — Déterger la plaie, en pratiquerl a suture à points séparés immédiatement, après la délivrance, faire observer à la malade l’immobilité ( quatre cas de succès obtenu) à Lourcine, lorsque j’étais chargé du service des accouchements de cet hôpital; cette opération, pratiquée sept à huit jours après, lorsque la tuméfaction est tombée et que les muscles ont repris leur contractilité et tirent les lambeaux en dehors, échoue souvent (Société de chirurgie, 1845).

B. — Tenir pendant huit jours les cuisses et les fesses très-rapprochées, à l’aide d’une grande bande, longue de 11 à 12 mètres, placée endolores depuis la crête iliaque et le pubis jusqu’au tiers supérieur des cuisses. Cette méthode a l’inconvénient d’être obligé de changer la bande tous les deux ou trois jours, pour donner à la femme les soins de propreté. Pendant le changement de la bande, un aide a soin de refouler la chair en dedans avec les deux mains.

10° Je n’ai pu guérir les fistules recto-vulvaires, c’est-à-dire celles qui se portent du rectum à l’extrémité inférieure de l’une des grandes lèvres, que par l’incision, comme dans l’opération de la fistule à l’anus, l’avivement de tout le trajet tistuleux et la suture enchevillée de la plaie.

11° Formation d’un vagin artificiel complet du périnée au col de l’utérus. — Incision transversale du périnée, décollement du fond de la vessie du rectum à l’aide d’incisions ménagées, faites transversalement et de bas en haut et d’avant en arrière, pendant qu’un aide refoulait la vessie en haut avec les doigts; mon doigt indicateur gauche, introduit dans le rectum, étudiait et guidait par cette voie l’action du bistouri; te pouce de la même main, introduit dans la plaie, contribuait à refouler et à protéger la vessie, qui fut décollée jusqu’à la partie antérieure du col, que je trouvai oblitéré. La jeune fille se maria quelque temps après et put remplir les fonctions sexuelles. Un an plus tard, je pus établir la communication entre le vagin et le col de l’utérus, celui-ci étant distendu par le mucus utérin et le sang menstruel

12 Fistules vesicO'Vagmales. — J’ai démontré, par des faits communiqués à la Société de chirurgie, que quand ces fistules sont récentes, datant même d’un mois et

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demi à deux mois, on les guérit généralement, pourvu qu’elles ne soient pas trop étendues, par le séjour à demeure dans la vessie, pendant un mois ou un mois et demi environ, de deux sondes en gomme élastique, de longueur et de volume différents, de telle façon que l’une dépasse l’autre de 3 à 4 centimètres, et accolées l’une à l’autre par quelques tours de lil de soie cirée. Ce petit appareil recueille et laisse écouler l’urine à mesure qu’elle est versée dans la vessie, et permet à la fistule de se cicatriser comme une plaie ordinaire qui n’est souillée par aucune substance ou liquide irritant, La malade doit, autant que possible, être couchée en pronation.

13“ Cystocèle vaginale. — Ayant observé que le procédé inventé et suivi par Jobert, excision d’un lambeau longitudinal sur la paroi antérieure du vagin, suivie de la suture de manière à obtenir une réunion et une cicatrice immédiates, exposait les malades à la perforation de la vessie, à l’hémorrhagie, à la phlébite, à la péritonite, à l’infection purulente et même à la récidive. J’ai dû chercher un procédé qui mît à l’abri de ces accidents. Il consiste, après avoir préparé convenablement la malade, 1“ à introduire le doigt auriculaire gauche dans la vessie par l’urèthre, préalablement dilaté, afin de surveiller et guider les instruments qui devront agir sur la paroi du vagin et éviter qu’ils blessent ou attaquent la vessie; '2“ à saisir fortement, avec une petite pince de Museux ou une pince à griffes, la partie ou l’une des parties du vagin que l’on veut enlever; on la fait fortement attirer en bas et en avant par un aide, afin de la tendre et de l’écarter autant que possible du fond de la vessie; 3“ avec la main droite, munie ou non d’un porte-aiguille, le chirurgien place à la base du pli vaginal, entre lui et la paroi de la vessie, surveillée par l’auriculaire, deux longues et fortes épingles en croix, en ayant soin de ramasser au-dessus d’elles le plus possible de la paroi vaginale ; puis il jette derrière une anse de fil très-solide, non susceptible de se briser, et étreint très-fortement avec elle la paroi vaginale placée au-dessous des épingles. Une anse d’écraseur linéaire [)lacée au-dessus du fil se charge de la section des parties saisies; pendant son action, le doigt auriculaire examine si la vessie reste libre et non saisie par l’écraseur. On peut fiûre tomber ainsi, soit séparément, soit simultanément, ce qui vaut mieux, deux ou trois points de la paroi antérieure du vagin. Un procédé encore plus expéditif et moins douloureux, et peut-être plus sûr, consiste, après avoir étranglé le plus possible les tissus sur les épingles en croix, à les laisser mourir et tomber spontanément. (Voyez pour les détails la thèse de M. A. Drouet.)

Cette opération, qui n’est presque pas douloureuse, a encore pour avantage de laisser après elle une cicatrice froncée et rétractile qui met les malades à l’abri d’une récidive.

14“ J’ai appliqué avec le même succès ce procédé à la rectocèle vaginale.

15” Amputation sus-vaginale du col de ïutérus dans l'allongement hypertrophique sus-vaginal de cette partie, accompagnée de la précipitation, delà chute et du renversement complet du vagin, dans les affections cancéreuses et épithéliales du col, remontant jusque dans la cavité du corps, les couches externes étant saines et le col saillant hors la valvule.

Cette opération, qu’on pourrait appeler amputation par évidement, consiste : 1“ à détacher la paroi postérieure du vagin de la paroi postérieure du col sans ouvrir le cul-de sac péritonéal recto-vaginal, à couper successivement et en remontant d’arrière en avant et de bas en haut toute l’épaisseur de cette paroi utérine, jusqu’à ce que l’on soit arrivé dans la cavité de l’organe; 2” à inciser le cul-de-sac antérieur du vagin, à décoller la vessie de la paroi antérieure du col et à couper obliquement celleci de bas en haut et d’avant en arrière, jusqu’à ce que l’on soit arrivé dans la cavité de la matrice au niveau de la première incision. Pour le manuel opératoire, voyez page 157 et suivantes de notre grand Mémoire sur les allongements hypertrophiques et les chutes de l’utérus, 1860.

Tous les accidents primitifs de cette opération, tels que lésion de la vessie, des uretères, du cul-de-sac du péritoine et hémorrhagie, peuvent être facilement évités avec de l’attention et la connaissance exacte de la disposition anatomo-pathologique des parties. Il ne faut pas oublier que dans ce cas on agit à ciel ouvert, le eol de l’utérus étant en dehors delà vulve, ce qui diminue considérablement les difficultés.

16* Catarrhe utérin purulent. —Lorsque cette affection a résisté à tous les moyens médicaux, internes et externes, il ne reste plus qu’à détruire les organes qui en sont le siège et qui produisent le muco-pus, c’est-à-dire les follicules muqueuxdu col, appelés œufs de Naboth. On fait avec un bistouri long, étroit, tronqué ou légèrement boutonné, et incliné à angle très-ouvert sur sa tige, douze ou quinze incisions à la surface interne du col, en agissant de dedans en dehors sur toute la hauteur de la cavité cervicale’; chacune de ces incisions ne doit avoir que 2 à 3 millimètres de profondeur. Elles sont dirigées comme les rayons d’une roue qui se portent du centre à la circonférence. On les cautérisé ensuite fortement avec un crayon de nitrate d’argent. Après avoir répété cette opération deux, trois ou quatre fois , tous ou presque tous les follicules sont détruits et la maladie guérie. (Société de chirurgie, séance du 25 septembre 1844, et Gazette des hôpitaux, 1844.)

17 Métrorrhagies. Celles qui viennent de la cavité, corps de l’utérus, soit qu’elles tiennent a une atonie de la muqueuse, a des dilatations variqueuses des veines de cette membrane, a son ramollissement, a des granulations ou à des fongosités, sont généralement tres-promptement arretees par des injections de solution de perchlorure de

1er à différents degrés. Nous avons fait fabriquer dans ce but une sonde utérine à double courant dont nous parlerons plus loin. A l’aide de ces injections, nous avons pu arrêter et guérir des métrorrhagies qui avaient résisté à tous les autres moyens connus.

18° Polypes fibreux très-volumineux intra-utérins; extraction par morcellement .— Lorsque leur volume est tel que, saisis avec de fortes pinces articulées ou non, et même avec un forceps spécial, on ne peut leur faire franchir les détroits du bassin ni la vulve, il n’y a qu’un moyen à employer pour en débarrasser la malade, c’est leur morcellement sur place, dans la cavité de l’utérus. J’inventai et employai cette méthode pour la première fois en septembre 1838, lorsque je remplaçai Gerdy à l’hôpital Saint-Louis, sur une jeune femme dont la vulve étroite ne permettait pas le passage du polype. Je le divisai en trois parties.

Depuis, le 29 avril 1846, ayant à extraire un polype fibreux pédiculé, du volume de la tête d’un adulte, renfermé dans la cavité utéro-vaginale, n’ayant pu l’attirer au dehors ni lui faire franehir le détroit supérieur du bassin,'j’eus de nouveau recours à ce procédé; je l’enlevai par portions en le divisant avec un long bistouri tronqué ; je séparai d’abord de la masse la partie inférieure placée dans le vagin ; cette portion avait le volume du poing; trois autres portions de même dimension furent successivement séparées de la tumeur et enlevées, la cinquième put alors traverser l’ouverture vulvaire, en entraînant et en renversant le fond de l’utérus. (Société de chirurgie, 29 avril 1846. Voyez, pour les détails, mon Traité d'hystérométrie^ p. 169.)

Depuis cette époque, j’ai répété avec le même succès cette opération que M. Maisonneuve a modifiée : il ne sépare pas entièrement chaquè partie de la masse prineipale, il se sert de celle qu’il a détachée en partie pour en attirer, par traction, une autre portion en dehors, et ainsi de suite jusqu’à la sortie complète.

19° Amputation des polypes fibreux sessiles avec renversement de l’utérus., moyen d’éviter la perforation de cet organe ou l’ablation de son fond pendant l’opération. — La couche de tissu utérin qui recouvre la surface de ces polypes, dans une étendue et épaisseur plus ou moins considérables, fait qu’il est souvent impossible de reconnaître la limite qui sépare le polype ded’utérus, limite sur laquelle doit porter l’instrument tranehant; ni la différenee d’aspects, de sensibilité des deux parties, ni même une légère incision longitudinale pratiquée sur elles, ne peuvent lever la difficulté, comme je m’en suis assuré le 28 octobre 1860, en enlevant avec mon collègue Robert un polype fibreux sur une jeune fille. Grand était notre embarras, lorsque me rappelant mes connaissances anatomo-pathologiques, il me vint à l’esprit de fendre la

tumeur en deux, de son sommet à sa base, et de remonter ainsi jusqu’à l’extrémité supérieure et à la limite du corps fibreux que je reconnus facilement j je pus alors l’enlever avec toute sécurité.

Le même moyen pourrait et devrait être employé s’il s’agissait de poser une ligature sur la base du polype, on éviterait ainsi de comprendre, comme malheureusement cela a été fait, une portion de l’utérus dans la ligature.

20° Ligature^ amputation des polypes intra-utérins et extra-vaginaux, — Pour exécuter ou faciliter l’une ou l’autre de ces deux opérations, mais surtout la dernière, il est nécessaire d’exercer sur le polype des tractions en différents sens, soit pour le déplacer, l’abaisser, tendre son pédicule, etc. Tous les chirurgiens, pour opérer ces tractions, se servent d’érignes doubles, de pinces de Museux, à deux ou trois griffes, ou de petites pinces à dents. L’emploi de ces instruments ne convient qu’autant que les tractions ne doivent être que légères, et que le polype est dur et ferme; dans les. circonstances opposées, ces instruments entrent dans l’épaisseur du polype, le lacèrent ou le déchirent en lanières ; le but de leur emploi est non-seulement manqué, mais il s’ensuit souvent une hémorrhagie qui rend l’opération plus difficile, ou oblige à la suspendre, sans avoir rempli le but qu’on se proposait; Pour obvier à ces inconvénients, depuis de longues années (quinze à vingt ans) je commence par jeter une anse métallique sur l’extrémité inférieure ou sur le milieu de la tumeur, je la serre le plus possible et je place au-dessus d’elle les moyens de traction. Cette anse, qui étreint le polype, l’allonge, en diminue les diamètres horizontaux, et a encore pour avantage de faciliter sa sortie par l’orifice du col ou par l’ouverture vulvaire.

21° Deux opérations césariennes-, — La première pratiquée en 1830, lorsque j’étais interne à l’hôpital Saint-Louis. Elle fut faite douze minutes après la mort, causée par une violente hémoptysie ; l’enfant, extrait vivant, vécut six mois. Ce fait important prouve qu’on ne doit jamais reculer devant l’opération césarienne jooAtmor/m, lors meme que le deees de la mère n’est pas tout récent. La seconde fut pratiquée en 1854, pendant la vie, sur une femme qui portait une tumeur fibreuse du volume du poing développée dans la partie latérale droite du col, et remplissant l’excavation du bassin. Elle vint confirmer 1 opinion que j’avais émise trois mois plus tôt sur la nécessité de pratiquer sur cette femme 1 accouchement prématuré, opinion qui fut rejetée dans une consultation composée des accoucheurs les plus habiles, sous prétexte qu’au moment dfe la parturition on voyait beaucoup de ces tumeurs se déplacer et livrer passap à l’enfant. {Bull, de laSoc. de chirurgie et de la Soc. anatomique, 185/|.)

22 Cathétérisme utérin, — Le premier, j’ai fait connaître les avantages que l’on

peut retirer de cette opération, et j’ai inventé pour l’exécuter un instrument spécial, l’hystéromètre.

23° Kystes deVovaire (voy. plus bas, p. 25), —Parmi les opérations d’ovariotomie fjue j’ai pratiquées, j’en signalerai une seule, celle que j’ai faite en 1862, dans laquelle je fus obligé, avant d’arriver au kyste ovarique multiloculaire, de traverser une masse de kystes développés dans le grand épiploon que je dus enlever préalablement; il renfermait de vingt à vingt-cinq kystes. {Bull, de VAcad, impériale., t. XXIII.)

OPÉRATIONS SUR l’aPPAREIL DE LA VISION.

r Pupille artificielle., nouveau procédé de corétomédyalysie. — Avec une aiguille falcilbrme, mousse sur sa convexité, tranchante sur son bord concave, je traverse la cornée vers son union avec la sclérotique, j’incise l’iris dans toute sa largeur, de sa circonférence à son centre, puis je porte la pointe de l’aiguille, son bord convexe étant dirigé en avant, à l’extrémité excentrique de l’incision irienne, j’enfonce cette pointe une seconde fois dans l’épaisseur de l’iris, que je décolle dans une étendue de 3 millimètres environ, par un mouvement de rotation imprimé à l’instrument : ce premier décollement d’une des lèvres de l’incision obtenu, je répète la même manœuvre sur l’autre. Ce procédé a l’avantage sur celui de Donégana, de ne pas rendre très-difficile ou impossible l’incision de la partie décollée de l’iris. {Dissertation sur les opérations de la pupille artificielle., 1841, p. 54.)

2° Procédé pour détruire et prévenir la récidive des adhérences des paupières au globe de lœil. — Après avoir, comme tous les’chirurgiens, détruit l’adhérence par la dissection, je place un linge très-fin, garni de cérat, entre le globe de l’œil et la paupière, je fixe ce linge au fond de la nouvelle gouttière palpébro-oculaire à l’aide de deux ou trois fds doubles qui traversent l’épaisseur de la paupière à sa base et viennent s’attacher au dehors sur un rouleau de diachylon. Ce linge est maintenu ainsi, sans déplacement possible (c’est en cela que consiste le procédé), jusqu’à ce que la plaie faite à l’œil et au voile palpébral soit cicatrisée. J’ai, en 1850, montré à l’Académie de médecine un malade chez lequel j’ai détruit et prévenu, par ce procédé, la récidive de l’adhérence. Il s’agissait de la paupière supérieure : les fils sortaient à travers la peau, au niveau du bord inférieur du sourcil.

3° Opérations de la fistule lacrymale. — Un procédé simple, prompt, qui n’expose pas à faire une fausse route, et offre l’avantage de ne pas effrayer les malades, consiste à passer la canule ou le fil conducteur du séton par l’ouverture de la fistule,

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sans pratiquer l’incision du sac. On cathétérise auparavant le sac et le canal des larmes.