INTOXICATION SÉRIQUE

Les accidents sériques et leur traitement. — En collab. avec M. Lesné (Journal médical français, 15 janv. 1915).

Les états anaphylactiques en clinique. — Mouvement médical, t. Il, nt 1, janv. 1911.

Nous avons dans ces deux revues générales, pour lesquelles nous avons utilisé de nombreux documents personnels, insisté sur la fréquence des accidents sériques. Nous en avons donné une étude d’ensemble et en avons dressé les diftérentes formes cliniques. La

ques accidents graves et même mortels, rançon fatale de toute thérapeutique active, de ne pas pratiquer la sérothérapie quand elle est

« Les accidents graves à la suite d’injection de sérum sont si rares et les accidents mortels si exceptionnels qu’on doit continuer, en prenant les précautions que nous avons indiquées, à faire toutes les injections prophylactiques ou thérapeutiques comme par le passé. »

Forme atypique de la maladie du sérum. Accidents tardifs

Au contraire, les accidents liés à une deuxième injection sont à la fois plus précoces et plus graves, et les symptômes généraux sont d'habitude plus marqués que les accidents locaux; mais, et c'est là leur grand caractère clinique, les symptômes sont d’autant plus sérieux qu’ils sont plus précoces. Sont-ils immédiats, ils peuvent être très graves, parfois môme mortels (cas du médecin brésilien cité par Richet). Sont-ils accélérés, c’est-à-dire surviennent-ils vers le quatrième ou le cinquième jour, la fièvre, l'oedème, l’albuminerie, tous phénomènes inconstants, résument la symptomatologie.

Sont-ils retardés enfin, ils ont une allure extrêmement bénigne.

Ainsi, et ce fait est admis par tous, les accidents gravessont toujours précoces, les accidents tardifs ne sont jamais graves. Telles sont les deux propositions classiques ; elles ne nous semblent pas rigoureusement exactes.

Nous avons pu rassembler quelques observations personnelles qui nous permettent d’établir la notion d’une forme nouvelle de la maladie du sérum, caractérisée par des accidents tardifs et graves.

Voici à titre d’exemple une de ces observations résumées :

pleurésie droite à l’Age de dix-sept ans dont il est bien guéri, puisqu’il a pu pratiquer des sports très fatigants (foot bail, boxe, etc.), sans être incommodé ; une, parfois deux angines chaque année ; des accidents divers dus à la pratique intense des sports, légers d’ailleurs; un phlegmon de la

plaies profondes des genoux et des coudes, il lui est fait, à trois jours d’intervalle, les deux injections classiques du sérum antitétanique. La deuxième injection faite à la cuisse droite, détermine à son propre niveau de l’érythème et à distance de l’engorgement des ganglions de l’aine. Puis

pris d’urticaire de la face. En quelques heures cette urticaire se généralise et s’accompagne de son cortège ordinaire, prurit, sensation de tension. Alors, pendant une semaine, se succèdent des poussées ortiées dans l’intemps, la température oscille entre 59 et 40 degrés, et cela sans que l’élal général fût mauvais. Au bout de sept à huit jours, la lièvre tomba en quarante-huit heures à la normale. La guérison n’était cependant pas complète. Durant cinq mois, le patient eut une sensation d’abattement, de fatigue permanente qui l’obligèrent à passer quelques semaines à la campagne.

s’il prenait du poisson ou des fraises, il avait une éruption d'urticaire. C<

D’après nos observations, les traits principaux de ia nouvelle forme que nous rapportons, nous paraissent être les suivants : les malades sont des adultes, ils ont reçu déjà, de deux à dix ans avant l'injection déchaînante de sérum antitétanique, une ou plusieurs injections du même sérum au moins dans trois cas. L'incubation des symptômes est non pas de quelques secondes ou de quelques minutes, comme dans les cas expérimentaux ou les autres cas cliniques comparables connus jusqu’à présent, mais au contraire très longue. Elle a varié de cinq jours à un mois environ. Puis se sont montrés, en même temps que les phénomènes sur lesquels nous appelons l’attention ou les précédant, de l’œdème laryngé, de l’urticaire. Dans plusieurs cas, les accidents ont apparu brutalement; la tachycardie et une véritable angoisse respiratoire ont été les premiers symptômes. Le tableau clinique est constitué par le syndrome suivant : tachycardie, difficulté de respirer et sensation d’étroitesse du thorax, dysphagie et trismus, vomissemenls, sialorrhée, douleurs intestinales avec melæna; douleurs vésicales, albuminurie et pria-

ont parfois la sensation de la mort imminente; la durée de ces accidents est variable. Ils disparaissent plus ou moins complètement quelques heures, puis réapparaissent. La maladie procède, en effet, par crises, dont les plus graves sont les premières. Ce véritable état de mal dure de deux à cinqjours environ en s’atténuant, pour dispa-

THÉRAPEUTIQUE MÉTATROPHIQUE

Des effets antitoxiques de Thyperchloruration. — En collab.

Des effets antitoxiques de l’urée et des sucres. — En collab.

avec Ed. Lesné. C. R. de la Soc. de Biol. Séance du 9 mai 1903, p. 590. Modifications de la toxicité de certains poisons par addition de substances solubles non toxiques. — En collab. avec

Ed. Lesné. Arch. internationales de Phamacodynamie et de Thérapie,

l'urine, diminuant la toxicité de l’urine totale et de l'extrait aqueux, augmentant au contraire celle de l’extrait alcoolique.

Il nous parait impossible, à l’heure actuelle, d’expliquer d’une façon satisfaisante le phénomène d'augmentation de toxicité en présence de NaCl.

NaCl, puisque nous avons' opéré sur des animaux néphrectomisés. Il semble donc bien qu’il s’agisse là d’un phénomène de saturation cellulaire, la cellule, gorgée de chlorure de sodium, absorbant moins facilement les substances toxiques.

Ces travaux viennent d’étre repris et élargis par le professeur Richet et MM. Brodin et Saint Girons, qui ont montré le rôle anti¬

toxique du chlorure de sodium vis-à-vis du poison anaphylactique.

ENTÉRITES 'HÉMATOGÈNES FONCTION ÉLIMINATRICE DE L’INTESTIN

La diarrhée des glycosuriques. Élimination de sucre par les matières fécales. — En collab. avec MM. Renon et Ad. Gbigaut.

Xll° Congrès français de Méd. Lyon, 22-25 oct. 1911.

par élimination microbienne ou toxique. — Thèse de Paris, 19fS, Steinheil, éditeur.

Les appendicites hématogènes. Etude clinique et expérimentale. — Arch. des maladies du tube digestif, nov. 1912.

Les colites hématogènes expérimentales. — Congrès de méd. de Paris, oct. 1912.

L'appendicotyphus. Médecine Moderne, août 1915.

Dans toute une série de travaux, les uns expérimentaux, les autres cliniques, nous avons seul ou avec divers Collaborateurs essayé de préciser le mécanisme d’un certain nombre d’entérites.

L’eXposé général et le résumé de ces recherches a fait l'objet de notre thèse; ultérieurement nous sommes revenus encore surquelqucsuns des points que nous avions insuffisamment développés, en particulier sur les appendicites hématogènes, l’appendicotyphus et les colites hématogènes expérimentales.

Nous avons divisé les états intestinaux en 2'grandes variétés, les primitifs et' les secondaires.

Dans le premier groupé la toxi-infection reste localisée h l’intestin seul; ou du moins, si elle se généralise, le tube digestif a été le premier organo atteint.

Le type le plus pur en est donné en clinique par la dysentérie amibienne.

Le second groupe des entérites est extrêmement vaste et on peut y faire rentrer les entérites de la fièvre typhoïde, de la pneumococcie, des oreillons, des fièvres éruptives, etc., qu’on tend, à l’heure uctuelle, à considérer comme des infections septicémiques. Dans toutes ces septicémies les symptômes digestifs peuvent apparaître. On voit donc combien fréquentes sont ces entérites secondaires.

Notre muqueuse intestinale supporte sans dommage les colibacilles même virulents et cependant on provoque par injection intraveineuse de ces mêmes coli-bacillcs, des lésions intestinales mortelles.

Ce que nous avons dit des infections, est également vrai des intoxications, et il peut y avoir intoxication primitive intestinale, ou localisation intestinale d’un processus toxique général.

Ainsi les méthodes biologiques et chimiques modernes appliquées à la clinique nous ont permis de rattacher aux septicémies et aux intoxications générales ce qui autrefois était considéré comme « maladie de l’intestin ».

Dans nos travaux, nous nous sommes donc surtout efforcé de prouver la fréquence des entérites hématogènes, d’en préciser étiologie et symptômes, et de montrer que c’est par l’exagération de cette localisation, que sont constituées les formes intestinales de ces infections.

On peut également y rattacher la plupart des appendicites dites spontanées, dont la pathogénie nous a paru identique à celle des autres entérites.

Nous avons ensuite recherché le pourquoi de ces manifestations ou de ces localisations intestinales et avons pu voir : !

1° Que dans les septicémies expérimentales à streptocoque, à bacille dysentérique, h bacille d'Èberth, h bacille do Koch, à pneumocoque, à pneumo-bacille de Friedlânder, à pyocyanique, il y a : élimination microbienne intestinale;

2" Que dans les intoxications expérimentales (chlorurémies, azotémies, glycémies), il y a élimination toxique intestinale.

Entre ces observations cliniques et ces faits expérimentaux, nous avons essayé d’établir un lien pathogénique, et, généralisant à l’intestin la grande loi qui domine la pathologie rénale, nous avons pu écrire, que bien souvent il y a entérite parce qu’il y a êlimU

De nos observations expérimentales développées plus loin ne retenons ici que 2 faits.

1° La précocité de l’élimination intestinale, puisque 50 minutes après l’injection intraveineuse de bacille, elle peut déjà commencer.

2" Le siège de cette élimination : c’est, chez le lapin, l’appendice à peu près exclusivement bien plus que la vésicule biliaire. 1

Ainsi, c’est dans la région particulièrement riche en tissu lymphoïde :

1° Qu’en expérimentation, l’élimination du bacille d’Eberth est

2° Qu’en clinique humaine les lisions typhiques sont les plus

Il y a là plus qu’une coïncidence, et pour nous, la lésion intestinale est déterminée par l’élimination transpariétale du bacille d’Eberth introduit dans la circulation.

Aussi avons-nous schématisé ainsi l’odyssée du bacille d’Eberth dans l’organisme :

La théorie hématogène de l'entérite typhique permet ainsi de la rapprocher des autres déterminations de la septicémie éberthienne, angiocholécystite, néphrite, pancréatite, dans lesquelles l’élimination du bacille crée la lésion.

Entérite pneumococcique. — Moins fréquente que l’entérité ébeiv thienne, l’entérite pneumococcique est loin cependant d’être exceptionnelle.

Tantôt les localisations pulmonaire et intestinale sont contemporaines. Ce cas se présente surtout chez les enfants et l’entérite se localise à l’appendice le plus souvent.

Tantôt les gastro-entérites surviennent à la période terminale

l’exception, et que son origine sanguine était la règle.

Nous en avons donné des arguments anatomiques et expérimentaux les uns personnels, les autres fournis par les recherches de Lœper, d’Arloing, etc.

Ce sont là les entérites diffuses hematogènes les plus intéressantes.

Entérites localisées. — Si les infections peuvent déterminer une entérite généralisée, elles peuvent aussi provoquer des lésions localisées en particulier à l’appendice, et ces faits croyons-nous sont très fréquents.

Dans les oreillons, le rhumatisme articulaire aigu, l’érysipèle, la rougeole et la scarlatine, la furonculose, la diphtérie, dans la variole, la varicelle et la vaccine, l’appendicite a été signalée.

Mais c’est surtout au cours de la tuberculose, de la typhoïde, de la pneumonie, des états angineux de la grippe enfin et surtout au cours de certaines septicémies mal déterminées, qu’on l’observe.

Nous avons publié une série d’observations de ces appendicites.

Appendicite dans les états iniectieux mal déterminés. — En voici quelques exemples :

notion étiologique ne nous semble avoir qu’une importance secondaire pour juger si l'attaque appendiculaire sera forte. Il est des cas où la septicémie la plus bénigne peut déterminer l’appendicite la plus foudroyante et dans les infections même les plus graves, la réaction appendiculaire peut être légère.

Quel est l’avenir de ces appendiculaires « par occasion » ? Ou sous une autre forme doit-on, après l’orage appendiculaire survenu au cours d’une grippe ou d’une fièvre typhoïde, par exemple, intervenir comme après une attaque appendiculaire d’autre origine?

Nous avons prouvé en nous appuyant sur de nombreux documents que ces appendicites pouvaient évoluer vers la chronicité, ou que ces malades faisaient, quelques mois ou quelques années après, une rechute.

Il suffit que l'appendice ait été touché une fois, pour que toute nouvelle

Ce sont là des faits qui assombrissent singulièrement le pronostic ^lointain dès appendicites survenant au cours d’une infection géné-

qu’il y avait à soigner ces appendicites par le seul traitement rationnel, le traitement chirurgical. 'C’est l'unique façon d’éviter, soit à

Nous avons essayé de préciser le début de cette élimination.

Au bout de 1 h. 30 elle existe déjà et peut s’accompagner d’hémorragie diffuse de tout le duodénum.

Le pneumocoque s’élimine par l'intestin. On peut opposer la constance de cette élimination intestinale à la rareté de l’élimination biliaire qui, pour le pneumocoque, est pratiquement nulle. Ce fait, déjà vu par nombre d’auteurs, explique en clinique la rareté de? cholécystites pneumococciques.

Cette élimination intestinale s’accompagne de diarrhée.

Élimination d’autres microbes. — L’étude de l’élimination du bacille tuberculeux est délicate; diverses difficultés d’ordre technique empêchent en effet de la constater dans tous les cas où elle existe. L’examen direct, même par le procédé del’antiformine, est .toujours suspect d’erreur, car on peut dans les aliments mal digérés du lapin trouver des acidorésistants. L’inoculation seule, est pratique. Mais les bacilles doivent être très virulents où assez nombreux pour déterminer à coup sûr un chancre d’inoculation et surtout une tuberculose viscérale.

Nous n’avons eu qu’un résultat positif sur 8 cobayes répartis; èn 2 expériences.

Avec le bacille du charbon , dans deux cas, nous n’avons obtenu que des résultats négatifs. Notre échantillon était, il est vrai, peu -virulent.

; .îiAvec le pneumo-bacUle, nous avons eu un résultat positif (bacilles dans l’appendice et le côlon) et un résultat négatif,

Avec le pyocyanique, deux expériences effectuées sur le lapin ont >été négatives. Sur le chien nous avons obtenu un résultat positif sur une expérience et avons constaté sa présence dans la paroi gastrique et dans la paroi duodénale avant l’abouchement du cholédoque.

Reproduction expérimentale des appendicites hématogènes. — La prédilection qu’ont les bactéries pour s’éliminer par l’appendice nous incita à provoquer des appendicites par injection intraveineuse des microbes. C’eût été la confirmation de leur origine sanguine.

l’appendice lui-même dont la cavité contien coli-bacille.

Avec le pus appendiculaire de deux opérés

chlorure de sodium pour voir quelle était dans son élimination la part respective du rein et celle du tube digestif. C’est ce que résume

le tableau n» VU-

L’élimiuetion gastro-intestinale des chlorures n’est donc pas négligeable -puisque, si, d'une façon assez artificielle d’ailleurs, on additionne lès résultats obtenus, on constate qu’elle est de 6 grammes contre 25 grammes éliminés par l’urine ; si l'élimination urinaire est 4, l’élimination fécale est 1.

Élimination intestinale de l'urée. — L’élimination azotée par l’intestin est encore mal connue cliniquement et expérimentalement. Nos expériences ont pprté sur des chiens chloralosés, auxquels

vastes placards eechymotiques sous^muqueux dans tout l'inteslin grêle ; assez fréquemment, nous en constations sur le gros intestin. Toujours les matières fécales étaient extrêmement liquides, et le dosage du chlorure, du glucose ou de l’urée des matières fécales liquides, montre que le liquide diarrhéique en contient beaucoup plus que les matières fécales dures. Ainsi, il y a une corrélation évidente entre l'élimination de ces substances et la diarrhée,

La richesse comparée du liquide urinaire et du liquide diarrhéique en ces diverges substances, est un point spécialement intéressant. Le tableau suiyant permet de ygjr qu’il n’y a guère de différence, Nous avons fait le pourcentage de glucose, d’urée et de efflqrure de sodium par litre d’urine, de matières fécales et de matières gastriques.

moins considérable que celui du rein, n'est poinl cependant négligeable. Accessoire à l’état normal, l’émonctoire intestinal devient d’une importance extrême dans certaines conditions pathologiques, en particulier dès que le rein est insuffisant à sa tâche.