AFFECTIONS DE L’ANUS ET DU RECTUM

Traitement des abcès de la région ano-rectale ;

Des abcès de la région ano-rectale et de leur traitement.

{Archives gàiirales de Médecine et de Chirurgie, Vif s., t. XVIU, p. Mi ; CUniqm chirurgicales

« Tout abcès de la région ano-rectale doit être traité comme une fistule borgne externe, dont, après ouverture spontanée ou provoquée, il est devenu le parfait équivalent (1884). »

« Pour les abcès intra-sphinctériens, de beaucoup les plus nombreux.

dans la proportion de dix à un, si j’en crois mes relevés, nous aurons reeours à la méthode de Fajet; pour les extra-sphinctériens, de bons chirurgiens paraissent avoir obtenu des succès par la simple incision antéro-postérieure; nous devons essayer du procédé, car, s’il est efficace, il est supérieur à l’incision du sphincter, puisqu’il provoque moins de délabrement, guérit plus vite et n’expose pas à l’incontinence des matières fécales (1894). »

Des diverses formes des abcès péri-anaux et de leur traitement.

(Climqm chirurgicales de VHUel-Dieu, p. 362.)

« Une étude plus attentive des abcès de la région ano-rectale m’a prouvé qu’il faut en distinguer deux variétés ; je dis deux pour laisser de côté une forme peu importante, les abcès de la rainure interfessière, collections intra-dermiques, sorte de furoncles qui se développent dans l’appareil pilo-sébacé; ils ont parfois une origine tuberculeuse. Si l’on consulte les classiques à l’article « abcès de la région ano-rectale », on ne trouve mentionnés, entre les collections intra-dermiques, que les abcès de la fosse ischio-rectale; à lire les descriptions de nos maîtres, il semble que le pus s’amasse toujours entre le relevenr de l’anus et le sphincter en dedans, l’ischion et le pubis en dehors ; nos recherches nous ont prouvé qu’il n’en est rien, et que si ces collections que nous nommons extra-sphinctériennes, c’est-à-di re situées en dehors du sphincter, existent réellement, elles sont peu fréquentes : le plus souvent les abcès de l’anua sont loges sous la peau marginale et sous la muqueuse, en dedans du sphincter; aussi, dans notre classification, leur réservons-nous le nom d’intra-sphinctériens. Nous avons été les premiers à établir cette distinction; plus tard, nous avons vu qu’Allingham la connaissait. Notre élève Mélloche, dans un historique très étudié, constate que Danyau avait soupçonné ces deux localisations possibles des abcès péri-anaux.

« Or les abcès intra-sphinctériens ou sous-cutanéo-muqueux qu’ignoraient nos maîtres sont les plus fréquents ; dans quelles proportions, je ne saurais le dire, et de nouvelles statistiques sont nécessaires. Sur

33 observations recueillies dans notre service, j’ai 'trouvé 29 abcès intra-sphinctériens et 4 extra-sphinctériens ou de la fosse ischio-rectale. D’après le relevé d’une année à l’hôpital Broussais, j’ai constaté que 18 étaient intra-sphinctériens et 1 seulement extra-sphinctérien; dans notre service de la Pitié, j’ai observé 2 abcès ischio-reclaux contre 27 sous-cutanéo-muqueux. Je ne saurais donc me prononcer avec certitude, mais j’imagine que la proportion de 1 sur 15 correspond à peu près à la réalité des choses. »

Traitement des hémorroïdes.

(BuJWins et Mémoire! de la Société de Chirurgie, 1892, p. 502; Climquee chirurgicalet de la Pitié, p. 371,1894.)

« .Autrefois je me contentais de forcer le sphincter, même dans les cas de hourrelets volumineux, et le plus souvent j’ai vu cette intervention suffire à elle seule pour amener la disparition totale des hémorroïdes. Mais, comme ce résultat n’est pas toujours obtenu, comme la récidive peut sui-venir lorsque les varices sont abondantes, j’ai maintenant recours è la dilatation et à l’incision simultanées quand une masse de quelque importance sort è travers l’anus relâché. La guérison en est plus sûre, plus durable et l’opération en reste aussi simple et aussi innocente. Aussi je termine par celte proposition : pour peu que les hémorroïdes soient gênantes et ne cèdent pas au traitement médical, ayez recours à la dilatation ; vous la comploterez, si les varices sont volumineuses, iiar l’incision suivie de suture, selon le procédé si simple que je vous ai

Traitement des hémorroïdes.

(Ctiniques de la Charité sur la chirurgie journalière, p. 558, 1909.)

Le procédé sanglant s’affirme dans ce mémoire oii je décris d’abord la technique de l’anesthésie localisée, qui nous donne des résultats

remarquables. Puis je saisis, avec une pince de Chaput, les plus gros fragments hémorroïdaires que je veux exciser, respectant toujours entre eux un pont de muqueuse pour éviter les rétrécissements consécutifs trop souvent observés après l’emploi de la méthode de Wilehead. On suture au catgut les lèvres do la perte de substance et l’on passe à un autre paquet; trois ou quatre prises sont en général suffisantes. Avec la plupart des auteurs, nous n’empiétons pas, dans nos excisions, sur la peau marginale, pour éviter les éversions de la muqueuse que pourrait provoquer les rétractions cutanées.

Traitement chirurgical des hémorroïdes.

(Pretse médicale, 25 novembre 1910.)

Dans ce mémoire, nous décrivons un nouveau procédé qui nous donne des résultats remarquables. Il consiste — bien entendu sous le couvert de l’anesthésie locale — à pédiculiser le paquet vasculo-muqueux que l’on veut extirper en traversant sa base par une aiguille de Reverdin armée d’un fil, grâce auquel on fait la ligature serrée de la première moitié du pédicule, puis, reprenant les deux chefs du même fil, on étreint, la moitié déjà serrée et celle qui ne l’a pas été encore, par un double nœud : on doit, dans ce second temps, tenir la traction des deux chefs, de façon à réduire au maximum le pédicule. On coupe alors le paquet vasculaire assez loin du fil pour que le nœud ne puisse glisser : on touche la tranche à la teinture d'iode et l’on passe à une autre prise : on en pratique ainsi quatre ou cinq dans les cas ordinaires. La supériorité de cette opération sur les autres est d’étre d’une extrême simplicité; pas une goutte de sang ne vient voiler le champ opératoire, et la cicatrisation se fait avec une rapidité invraisemblable : lorsque, au septième jour, on fait le toucher rectal, le trajet ano-sphinctérien présente à peine de petites saillies déjà épidermisées et le fil semble résorbé.

Mollnscums fibreux de la régieu ane-rectale.

[ArcMvei génimles de Médecine et de Chirurgie, VU* s., t. XVI, p. 271 ; CUniquee chirurgieake de rmtel-Dien, p. 375, 1888.)

« Celle affeclion est trop fréquente pour n’avoir pas élé signalée maintes fois et nous retrouvons sa trace dans nombre d’observations ; mais la description en est trop vague pour qu’on puisse la distinguer sûrement des polypes de toutes sortes, des hémorroïdes sèches, des néoplasmes syphilitiques et surtout du fameux condylome, mot qui englobe tout et ne précise rien. Hamonic cependant nous montre que Rognetta l’avait décrit en 1836 sous le nom de « verrues de l’intestin rectum ». Cet auteur les sépare des végétations vénériennes et des polypes, et s’il admet leur dégénérescence possible en cancer, les deux affections ne lui paraissent pas moins fort dissemblables. Les verrues, en effet, sont de nature bénigne; Esmarch, Curling, Gosselin surtout ont des velléités de séparer sous des noms divers les molluscums Rbreux des autres excroissances rectales. Mais nous avons été le premier à présenter un tableau

d’ensemble de cette affection dont, plus tard, Hamonic, inspiré par le professeur Trélat, a fait le sujet de sa thèse inaugurale sous le nom de « rectite proliférante ».

Fistule congénitale de la région anoKîOccyglenne.

IGazcUe heidomadaire, 28 avril 1882, et ainiqm et critiquée chvvgicales, 1884.)

« Terrillon appelait récemment l’attention de la Société do Chirurgie sur la fistule congénitale creusée dans les téguments qui avoisinent la base du sacrum. M. Després, dans une courte improvisation, MM. Heurtaux et Lannelongue, dans d’importants mémoires, insistaient à leur tour sur des trajets semblables observés an niveau du coccyx. Nous venons de recueillir un cas où la dépression se trouve beaucoup plus bas, dans la région péri-anale, ce lieu d’élection des fistules acquises. L’intérêt qui résulte de ce siège particulier nous paraît assez grand pour que nous exposions ce fait unique dans la science, si nous en croyons le résultat négatif de nos rapides recherches. L’orifice mesure 4 à 3 millimètres de diamètre; une sonde de femme y pénètre sans difficulté, mais elle est arrêtée après un trajet de 2 centimètres; le canal se rétrécit alors et n’admet plus qu’un stylet qui remonte jusqu’à une hauteur de 5 centimètres pour heurter contre un cul-de-sac ; la paroi en est absolument souple et tapissée d’un épiderme; l’origine en est congénitale. »

Traitement du cancer anc-rectal.

De l’extirpation du cancer du rectum.

[GazeUe hebdomadaire, 6 juillet, 1881; Climques et critiques chirurgicales, p. 417, 1884; Cliniques chirurgicales de la Pitié, p. 366, 1894.)

« f" Lorsque le cancer ano-rectal est bien limité, mobile, non adhérent, c’est à l’ablation qu’il faut avoir recours ; 2" lorsque les limites supérieures du cancer ne dépassent pas le bout du doigt, et si le néoplasme est adhérent, c’est la rectotomie de Verneuil et Panas qui doit

être préférée ; S” lorsque le cancer envahit un long segment du rectum et qu’il a gagné les organes voisins, il faut établir un anus artificiel ; 4“ la colotomie lombaire a pour elle la consécration d’une longue expérience, mais peut-être l’anus de Littré serait-il préférable. » (1881)

« Il y a eu en Allemagne, peut-être même un peu en France, une véritable débauche d’extirpation; un cancer du rectum était enlevé, quelque volumineux qu’il fût, quelque adhérent qu’il pût être aux tissus voisins; on ne craignait pas de resequer de larges parties d’intestin, d’ouvrir le vagin, l’utérus, le péritoine, d’intéresser la prostate ou la vessie, de reconstituer, par la destruction des cloisons qui séparent ces divers organes, le cloaque primitif des périodes embryonnaires. Le résultat de cette pratique ne fut pas long à constater; la plupart de ces opérés étaient emportés par le choc opératoire, les hémorragies primitives et secondaires et toutes les septicémies.

« Qu’avaient gagné à ces extirpations ceux qui échappaient aux accidents opératoires? Une récidive à brève échéance, une fistule persistante, un sphincter paralysé. On avait donc tous les dangers, la mortalité effrayante de ces interventions à prétention radicale pour n’obtenir, en définitive, que les résultats des opérations palliatives : une récidivé si rapide qu’elle équivaut à la continuation du premier cancer et un sphincter insuffisant aussi peu capable de régler le cours des matières que l’orifice artificiel ouvert au-dessus de la tumeur. Une vive réaction était donc à prévoir, et l’anus iliaque, pour lequel nous luttons depuis près de 12 ans, a regagné tout le terrain perdu.... Je suis partisan convaincu des interventions radicales; du moins faut-il que la tentative n’en soit pas déraisonnable et je résume les développements qui précèdent par cette simple conclusion : Dans les tumeurs malignes du rectum, l’extirpation no me semble indiquée que lorsque le cancer est petit et mobile ; elle peut donner alors d’excellents résultats et les trois beaux faits personnels que je vous ai signalés m’en paraissent une preuve convaincante » (1894).

colotomie lombaire, a pour nous une haute valeur, car cet éperon arrête les matières fécales, les dirige vers l’anus artificiel et s’oppose à ce qu’elles s’engagent dans le bout inférieur, où les accumulations provoquent une distension souvent dangereuse. Mais par le procédé de Verneuil et par notre procédé en deux temps, l’anus iliaque est doté d’un éperon autrement solide que celui de l’anus lombaire, et de ce fait l’avantage reste encore à l’anus iliaque. Le quatrième argument, la plus grande fixité du côlon opposée à la mobilité de l’S iliaque, se retourne aussi en noire faveur et ce qui assure la grande supériorité de l’anus iliaque, c’est que celui-ci se fait facilement et pour ainsi dire à coup sûr, tandis que l’anus lombaire est si difficile qu’un opérateur comme Trélal n’a pu 2 fois sur 9 trouver le côlon descendant et a plaeé l’anus sur l’intestin grêle. Reste le dernier argument : l’anus lombaire n’ouvre pas le péritoine, aussi serait-il d’un pronostic moins redoutable. Or la pratique a démontré l’innocuité absolue de cet anus iliaque. Aussi vous dirai-je comme conclusion ; la colotomie iliaque doit devenir le procédé de choix, car elle nous donne un anus artificiel mieux placé, d’une gravité moindre et d’une exécution plus facile et plus sûre » (1885).

« Depuis le jour où a paru ce mémoire, la question a marché et l’on peut dire que nous avons cause gagnée : la presque totalité des colotomies pratiquées dans ces derniers temps sont des colotomies inguinales; la plupart des membres de l’Association britannique s’en sont déclarés partisans et nous croyons que M. Trélat lui-même, qui vient d’avoir recours trois fois à cette opération, pense, tout en présentant quelques réserves d’ordi-e secondaire, que « l’avenir est à l’anus iliaque ».

Traitement des cancers inopérables du rectum.

De U colotomie iliaque en deux temps.

« Nous avons établi que les tentatives d’extirpation, pour les cancers du rectum volumineux et adhérents, donnaient comme résultat, lorsque

la mort n’en était pas la conséquence rapide, l’équivalent d’une mauvaise opération palliative ; une récidive si prompte qu’elle n’était en réalité qu’une continuation du néoplasme primitif, et un sphincter incontractile, aussi incapable qu'un anus artificiel de regler le cours des matières fécales. Aussi la conclusion s’impose et, lorsque la tumeur n’est pas petite et mobile, on doit avoir recoure, non à des interventions prétendues radicales, qui, sous prétexte de guérir le malade, le tuent, mais à des opérations palliatives dont les mérites seront de faire disparaître les douleure, de s’opposer à l’obstruction toujours imminente et peut-être de retarder la marche du cancer.

« L’intervention de choix, dans les cancers inopérables du rectum, est la création, au-dessus du néoplasme, d’une voie de dérivation, par où s’écoulent les matières fécales. Le lieu où il faut placer cet anus arlifidel a soulevé de vives discussions ; nous ne parlons pas de celles du siècle dernier, mais des luttes où nous avons pris part et où, avec Verneuil, nous avons défendu la supériorité de l’anus inguinal ou iliaque, l’anus de Littré, du nom de son inventeur, contre l’anus lombaire ou l’anus de Oallisen, établi en arrière, au-dessus de la crete iliaque et sur le côlon descendant. La victoire nous est restée, et aussi bien en France qu’en Allemagne et qu’en Angleterre, partout maintenant on ouvre le gros intestin au-dessus du ligament de Poupart; il faudrait, pour opérer dans la région lombaire, un cas de force majeure, l’extension du cancer à rS iliaque. L’anus de Littré a triomphé, d’abord parce qu’il ne le cède en rien ù l’anus de Callisen, et parce qu’il a sur lui une double supériorité : sa meilleure situation sous l’œil et sous la main de l’opéré, qui peut plus facilement en surveiller la propreté ; et surtout l’extrême facilité de l’opération, que peuvent mener à bien les plus modestes, j’oserais presque dire les plus inexpérimentés en chirurgie.

« Le seul point maintenant à l’étude parait être la technique opératoire. Au début, ou se contentait de fixer, par des points de suture, le bord convexe de l’intestin aux deux lèvres de la plaie de l’abdomen; 1 anse, simplement ouverte, n’était pour ainsi dire que tangente à la paroi du ventre; il n’y avait donc pas d’éperon entre le bout supérieur et le bout inférieur, comme lorsque l’intestin s’engage par un orifice et

juxtapose les deux branches de son anse en canon de fusil. Aussi une partie des matières fécales passe bien par l’anus artificiel, mais une autre partie peut continuer son trajet primitif, s’engager dans le rectum et arriver jusqu’au cancer oü elle s’arrête. Or il n’est pas indifférent que le bol fécal s’accumule en ce point; outre les douleurs qu il y cause, le ténesme qu’il provoque, les fausses envies qu’il multiplie, on a observé des inflammations graves, des phlegmons, des ruptures même de l’intestin et des péritonites.

« On a imaginé bien des méthodes pour éviter ce grave inconvénient. L’opération de Madelung est bien compliquée : elle consiste à attirer l’anse intestinale au dehors et A la sectionner en travers; le bout inférieur, préalablement et incontestablement reconnu, est oblitéré par une double rangée de sutures et réintégré dans le ventre; d’autres chirurgiens, il est vrai, fixent par une couronne de sutures l’orifice béant de ce bout à l’angle inférieur de la plaie, méthode plus sûre, qui permet le lavage du bout inférieur et son denoreement, par reflux et mouvements anti-péristaltiques, des matières sanieuses et muqueuses que le néoplasme et les parois rectales sécrètent parfois abondamment. Quant au bout supérieur, celui par lequel s’écouleront les matières et qui, par conséquent, constitue te nouvel anus, on le lixe à l’angle externe par des fils de soie ou des crins de Florence. Cette méthode est du moins radicale et, grâce à elle, on est sûr de dériver, à l’extérieur, la totalité des matières fécales; la plus minime partie d’entre elles ne pourra s’engager dans le bout inférieur.

« Yerneuil arrive plus simplement au même résultat ; après avoir fait, parallèlement à l’arcade de Fallope, à deux travers de doigt audessus d’elle et à égale distance du pubis et de l’épine iliaque supérieure, une incision cutanée de 4 centimètres environ, il coupe l’aponévrose, les muscles, le fascia transversalis, enfin le péritoine. Presque toujours, dès la première ouverture de sa cavité, une petite frange épiploïque de l’S iliaque apparaît; on n’a qu’à l’attirer à soi et le gros intestin la suit. Mais si l’on reconnaissait l’anse régulière et bien calibrée de l’intestin grêle, on la refoulerait en haut et l’on chercherait l’S iliaque, reconnaissable justement à ses expansions graisseuses, à ses bosselures, à ses

bandés musculaires longiludmales, cl e’esf elle qu’on amènerait dans la plaie. On hernie une anse entière à l’extérieur et on la fixe au pourtour de la plaie. Les deux bouts de l’anse, ainsi exprimés au travers de l’incision cutanée, sont accolés en canon de fusil, et forment ainsi un solide éperon qui s’oppose à ce que les matières du bout supérieur s’engagent dans l’inférieur.

« Maydl, de Vienne, a proposé de pratiquer cette opération en deux temps : l’anse intestinale est attirée dans la plaie, comme dans le procédé de Verneuil, et forme, par conséquent, deux bouts accolés en canon de fusil; elle est fixée par des points de suture, mais au lieu d’être ouverte immédiatement, on ne l’incise qu’au bout do cinq à six jours, lorsque les adhérences qui se forment spontanément entre le péritoine et l’intèstin sont assez solides. On est alors certain que les matières fécales ne s’insinueront pas dans le ventre pour y allumer une péritonite. Je ne décrirai pas ce procédé, il est compliqué et nécessite plusieurs plans de suture qui rendent l’opération fort longue. Mais j’ai proposé une modification, ou plutôt une série de simplifications généralement acceptées, et, surtout depuis l’emploi de la cocaïne, on peut dire que la création d’un anus artificiel iliaque par notre procédé en deux temps est devenue une opération de petite chirurgie.

« Je fais, suivant la ligne indiquée par Verneuil. une traînée anesthésique à la cocaïne qui mesure 4 à 5 centimètres environ; deux ou trois seringues de Pravaz d’une solution à 1 pour 100 y suffisent. Puis, je coupe la peau jusqu’à l’aponévrose. Ici, nouvelle injection et j’insinue sous l’aponévrose, entre elle et le péritoine, le contenu d’une ou deux seringues de la même solution à 1 pour 100, j’incise 1 aponévrose, j incise la séreuse, je reconnais l’S iliaque, j’en attire nne anse et je la maintiens au dehors par une bougie en gomme que je passe au-dessous d elle, à travers le mésocôlon. Cette sonde est fixée elle-même par des bandes transversales imbibées de collodion iodoformé ; bougie cl bandes s opposent à ce que l’anse rentre dans le ventre d’une part, et de l’autre à ce que de nouvelles anses soient expulsées au dehors par une quinte de toux ou un effort quelconque. D’ailleurs, l’anse intestinale herniée est protégée par un pansement compressif, une sorte de niche de ouate

hydrophile, ointe de vaseline boriquée, salicylée et iodoformée, que l’on maintient par un bandage de corps. L’opération est terminée ; elle a duré de 5 à 8 minutes.

Je trouve donc ce procédé excellent et je m’y liens; cependant j’y ajoute encore un léger perfectionnement : dans notre procédé aussi bien que dans le procédé de Verneuil, j’ai vu parfois l’éperon disparaître par rétraction progressive du méso et le bout supérieur communiquer à nouveau avec l'inférieur. Chez quelques-uns de mes opérés, les matières ont pu aller jusqu’au cancer et provoquer des épreintes; aussi, lors de mes dernières opérations, lorsque l’anse est retirée, je prends, dans une aiguille de Reverdin, la peau, l’aponévrose, la séreuse d’une lèvre de mon incision abdominale, la séreuse, l’aponévrose, la peau de l’autre lèvre et je les unis par un ciin de Florence qui passe juste entre les deux branches de l’anse accolées en canon de fusil et divise par conséquent l’orifice primitif en deux orifices secondaires séparés l’un de l’autre par le pont cutané dû è mon point de suture et qui, chacun, livrent passage à l’une des deux branches de l’anse intestinale. La rélraclion de l’éperon a beau se faire alors, les deux bouts intestinaux sont définitivement écartés par une bride tégumentaire. On a, mais plus simplement et à moins de frais, l’équivalent de l’opération de Madelung.

renls, lorsque, par conséquent, l’extirpation aura comme conséquence une mortalité considérable, pour n’aboutir, dans les cas les plus heureux, qu’è une récidive prompte, le mieux est d’avoir recours sans larder à la création d’un orifice artificiel de dérivation qu’on placera sur l’S iliaque. Cette opération, d’une facilité extrême, et qui n’entraîne plus à sa suite aucune mortalité, a pour avantages habituels de modérer la marche du cancer, d’assurer le libre écoulement des matières focales et de fane