AFFECTIONS DE LA TÊTE

Du trépan dans les fractures du crâne.

« En résumé, les fractures du ci’âne sont ouvertes ou fermées; lorsqu’elles sont ouvertes, les soins d’une antisepsie rigoureuse, sauvegarde contre 1 invasion d’une méningo-encéphalite, exigent une régularisation de la plaie, et l’on en profite pour relever les fragments défoncés, enlever les esquilles dépériostées, extraire les corps étrangers accessibles et lier les vaisseaux rompus. Lorsque la fracture est fermée, on agira si une branche déchirée de la méningée menace de tuer le malade par hémor-

ragie ou bien lorsque apparaissent des troubles fonctionnels localisés, immédiats ou tardifs, paralysie croissante, conrulsions répétées, signes de poussées hyperémiques, d’abcés du cerveau, épilepsie traumatique ; le trépan appliqué au niveau du foyer a souvent donné de merveilleux résultats. »

De l’èpithélioma térébrant du maxillaire supérieur.

(Congrit pour l'avancement det tciences ; eestion de Clermont-Ferrand, 1876, et Cliniques et critignes chirurgicales, p. 420, 1884.)

11 s’agit d’une variété d’épithélioma du maxillaire supérieur, non décrite encore et observée avec M. Verneuil. Cette tumeur est caractérisée par une cavité profonde, creusée dans l’épaisseur de l’os et tapissée de bourgeons que l’examen histologique nous montre formés de globes épidermiques; elle a pour origine les kystes si fréquemment appendus aux racines des dents ; ces kystes eux-mêmes, ainsi que les épithéliomas ordinaires des mâchoires, naîtraient des débris épithéliaux, vestiges du bourgeonnement des cordons des dents temporaires et permanentes, C’est dans ce petit mémoire que se trouve exposée, pour la première fois, cette origine des kystes et des tumeurs épithéliales du maxillaire; on sait les travaux remarquables de M. Malassez sur ce point et la démonstration éclatante qu'il a donnée de cette hypothèse.

(Comme une assez vive polémique s’est élevée à ce propos, nous devons répéter ici que l’hypothèse du développement des kystes radiculaires, aux dépens des débris épithéliaux embryonnaires, est de Verneuil; pour la vérifier, je recueillis, à la clinique dentaire de la Pitié, un très grand nombre de ces kystes radiculaires et je les apportais à Malassez. Ce fut l’origine de son premier travail.)

Gancroïdes et lencoplasie des muqueuses buccale et vaginale, (Cliniques chirurgicales de l'HôUl-üieu, p. 215, 1888.)

« Depuis les leçons de Bazin et surtout depuis la thèse publiée en 1873 par son élève Debove, on connaît fort bien une affection particulière de la

langue nommée indifféremmenl : ichlyose, plaque des fumeurs, psoriasis, tylose, kératosis ou leucoplasie buccale. A ces dénominations, pour la plupart mauvaises, Besnier préfère celle de stomatite épithéliale chronique superficielle.... J’ai justement recueilli cinq observations où l’on suit pas à pas l’évolution du mal, depuis le premier reflet argenté ou laiteux, la première tache opaline nacrée et translucide jusqu’aux plaques épaissies, crémeuses et jaunâtres, aux fissures et aux crevasses, aux papillomes, enfin jusqu’aux cancroïdes les plus graves.... J’ajoute un nouveau fait de haute importance, car la lésion a pour siège non la muqueuse buccale, mais la muqueuse vaginale, dont la leucoplasie est fort peu décrite. Verneuil, Besnier, Trélat et Mercklen en ont recueilli chacun un exemple, mais nous ne sachons pas qu’ils aient été publiés.... Dans notre cas un épithélioma volumineux se développe sur la plaque et une opération devient indispensable.... La question suivante se pose ; lorsqu’une leucoplasie limitée, mais tenace, existe à un point fixe, ne serait-il pas prudent d’enlever ce point si l’opération est simple et n’entraîne aucun dommage? Je n’hésite pas et, pour ma part, je supprime cette cause d’irritation qui provoque presque à coup sûr l’apparition d’un nouveau cancroïde. »

Extirpation des cancers de la langue et du plancher buccal.

Traitement des épithéliomas de la langue.

{CUniquee et critiques cHrurqkaies, p. 556, 1881; Cliniques dùnrqicales de la Pitié, p. 126, 1894.)

« Nous pouvons résumer rapidement ces longues considérations : lorsque le cancer est récent, très limité, une lai'ge opération est parfois excellente. MM. Trélat, Verneuil, Tillaux, Duplay, Panas, d’autres encore en ont cité de beaux exemples. Lorsque la tumeur n’occupe que la moitié antérieure de la langue, lorsque l’engorgement ganglionnaire commence à peine, on peut encore espérer, par les vastes opérations que nous venons de décrire, une assez longue survie ; mais, quand les lésions s’a-

Tancent j’usqu’auï piliers antérieüi's, il faut qu’une complication grave vienne forcer la main, sans cela mieux vaut s’abstenir. » (1884.)

« Aussi en revenons-nous à nos conclusions premières ; et plus encore que jadis, je vous dirai : quand les lésions sont telles que l’opération de Sédillot est indiquée, il me semble plus sage d’abandonner le malade à son sort; il faut, lorsque les lésions s’avancent jusqu’aux piliers antérieurs, il faut, pour ne pas s’abstenir, qu’une complication grave ou quelque circonstance particulière vienne forcer la main. Mais, lorsque le cancer est récent, très limité, une large opération peut bien, comme dans les cas rapportés plus haut, donner des succès thérapeutiques durables. N’ai-je pas trois individus amputés de la langue depuis 14, 8 et 7 ans qui vivent encore sans récidive? Intervenez donc, mais sans de trop vives espérances et rappelez-vous que la chirurgie du cancer n’est jamais une chirurgie triomphante. » (1894.)

Les épithéliomas en surface des muqueuses leucoplasiques.

{Cliniques de la Charité sur la Chirurgie journalière, p. 119, 1909.)

Nous avons désigné sous le nom à’épiéélioma en surface des muqueuses leucoplasiques, une forme de cancroïde que n’ont pas encore décrite les auteurs. Nous en avons observé huit cas, ce qui nous permet d’en tracer une histoire assez complète. L’affection présente cinq caractères principaux ; 1° d’abord la tumeur se développe sur une muqueuse atteinte de leucoplasie; 2“ la tumeur est lenticulaire ou elliptique; elle n’atteint guère et dépasse rarement un centimètre de diamètre; elle forme une petite masse à base dure et qui évolue lentement, longtemps recouverte de cellules épithéliales qui finissent par tomber, laissant une surface ulcérée, presque sèche et à peine saignante ; 3” un troisième caractère de cet épithélioma est sa tendance à la récidive ; mais, par un mode particulier, ce n’est pas sur place que reparaît le mal et, dans nos huit cas qui représentent une quarantaine d’interventions, deux fois seulement le second cancroïde s’est développé sur la cicatrice du premier; d’ordinaire c’est en un point très différent, sur une autre plaque leür

coplasique que naît le foyer nouveau; 4* malgré la multiplicité des récidives, cet épithélioma est bénin, d’abord parce que le mal peut rester longtemps sans .reparaître, de quelques mois à quinze années, d’après nos observations : puis la nouvelle tumeur n’est ni plus étendue, ni plus maligne que la première et la nouvelle intervention ne présage pas une aggravation rapide dans l’évolution du néoplasme ; 5° un dernier caractère, corollaire du précédent, est l’absence d’adénite concomitante. — Le traitement consiste à enlever, de la pointe du bistouri, sur la muqueuse et en dépassant ses limites d’un demi-centimètre, la petite tumeur, comme on enlève d’un fruit une tache pourrie.

Deux nouvelles observations d’épithéliomas en surface;

{Cliniques de la Charité sur la Chirurgie Journalière, p, 152,1909.)

Dans ce deuxième mémoire, nous revenons sur le pronostic de l’épithéliome en surface; il est moins bénin que notre première étude ne le faisait penser : deux de nos opérés sont morts et ce dénouement, bien que n’étant survenu que sept et dix ans après notre première intervention, doit cependant diminuer notre confiance. Là bénignité relative de celte variété s’explique d’après nous par ce fait que, par suite des irritations incessantes de la leucoplasie, le chorion de la muqueuse subit des transformations profondes et prend la texture serrée du derme oit les traînées épithéliales ne gagnent que très lentement ; notre épithélioma de la muqueuse ainsi modifiée devient l’équivalent d’un épithéliome cutané dont on sait l’évolution torpide.

De l’éruption vicieuse de la dent de sagesse;

{Cliniques et critiques chirurgicales, p. 368, 1881.)

« Les accidents que détermine l’éruption de la dent de sagesse sont fréquents; pourtant ils sont peu connus, mal décrits, parfois ignorés et l’attention du chirurgien est si peu sollicitée par eux que des erreurs de

diagnostic sont souvent commises. Une cause générale domine l’histoire de ces accidents : l’insuffisance de la place nécessitée pour l’éruption régulière de la troisième molaire. Nous avons entendu dire à Paul Broca que la nature est en travail pour nous débarrasser des dents de sagesse. Elles poussent les dernières et sont les premières à disparaître. A mesure que les races humaines deviennent plus inlellcctuelles, le front proémine et la partie inférieure de la face recule; le prognathisme s’affaiblit. Aussi peut-on affirmer, à condition toutefois d’admettre des exceptions nombreuses, que la dent de sagesse s’accompagne de désordres avec d’autant plus de fréquence que la race, le sexe ou l’individu seront supérieurs.... Ce n’est pas tout ; les deux ihaxillairés et les deux moitiés du même maxillaire ne sont pas également atteints ; le maxillaire inférieur jouit presque seul de ce fâcheux privilège. Mais nous pouvons préciser davantage encore et dire que la moitié gauche est la plus pré- ■ disposée; en général, la moitié droite du corps est plus développée, et, sans vouloir donner à un examen superficiel plus d’importance qu’il n’en a, sur plusieurs maxillaires inférieurs mesurés par moi à l’École Pratique, il m’a paru que la branche gauche était légèrement moins longue que la droite. La règle générale trouverait donc ici une application nouvelle : comme la place pour l’éruption normale ést moindre à gauche, c’est à gauche surtout que se montreraient les déviations et leurs conséquences pathologiques. »

Des accidents consécutils à l’éruption vicieuse de la dent de sagesse.

(Cliniques de la Chanté sur la Chirurgie jounaliire, p. i08, 1909.)

La théorie défendue par Paul Broca qui explique par le manque de place les accidents que provoque l’éruption vicieuse de la dent de sagesse a été vivement attaquée dans ses dernières années et l’on a surtout incriminé l’infection par les microbes buccaux du follicule dentaire encore enfermé dans son sac : Capdepont nous parait celui qui a défendu cette doctrine avec le plus de force. Certes, nous sommes loin de méconnaître les méfaits des microbes stagnants, presque incarcérés en

vases clos, exaltant leur virulence et migrant dans les tissus muqueux et osseux voisins ; mais ce qui met en branle ces accidents c’est l’étroit espace oii évolue le follicule dentaire, et sans vouloir faire une puérile assonnance, nous concluons que dans la pathogénie des accidents de la dent de sagesse, le « manque de place » tient toujours la première place.

Les fistules d’origine dentaire.

(Cliniques de la Charité sut la Chirurgie jaurnalière, p. 09,1909.)

Les fistules cutanées, consécutives è l’infection de la racine d’une dent malade déroutent souvent notre diagnostic à cause de leur point d’arrivée très éloigné du point de départ ; nous en avons vu s’ouvrir près de l’œil, dans une carie d’une canine supérieure; à la partie moyenne ou inférieure du cou, et même sous la clavicule, dans des caries de dents du maxillaire inférieur. Il faut d’autant mieux connaître l’origine de ces fistules « aberrantes » qu’on les confond trop fréquemment avec foyer inflammatoire d’os sous-jacents sur lesquels on se croit autorisé à pratiquer toutes sortes d’opérations compliquées et inutiles, tandis que l’extirpation de la dent malade assurerait la guérison.

Sur une observation d’exophtalmie pulsatile.

(Cliniques de la Charité sur ta Chirurgie Journalière, p. 149, 1909.)

Ce petit mémoire a eu pour origine l’observation d’un cas remarquable è plusieurs titres d’anévrisme artérioso-veineux de l’artère carotide interne : d’abord, le malade a été soigné deux ans, dans notre service et nous avons suivi, jour par jour, l’évolution de sa tumeur; nous l’avons traitée par des injections de gélatine, puis par la ligature de la carotide primitive. Nous touchions au port et la guérison s’annonçait, lorsque les douleurs céphaliques recommencèrent plus violentes que jamais et une tumeur pulsatile de l’autre œil apparut subitement. Nous n’eûmes pas le temps d’en commencer le traitement, car la patiente fut foudroyée

par une hémorragie cérébrale. L’aulopsie fut pratiquée qui confirma l’existence d’un double anevrisme du sinus caverneux avec l’artère ophtalmique. La mort avait eu pour cause la rupture de l’anévrisme apparu le dernier; le premier était guéri.

Tuberculose buccale.

(Cliniquet chirurgicales de l'mtel-Dieu, p. 202, 1888.)

« De ce qui précède nous pouvons conclure que les ulcérations tuberculeuses de la langue ont des signes propres, précis, qui le plus souvent nous évitent l’humiliant procédé de diagnostic par exclusion. Lorsque les lésions sont assez « ramassées » pour être enlevées par le chirurgien, il ne faut pas hésiter, et vous avez vu chez nos malades le résultat excellent qu’a donné l’exérèse. »

Kyste dermoide du plancher buccal.

{Cliniques chirurgicales de rH6teï~Dieu, p. 189, 1888.)

« Ce cas est à peu près unique, moins par le volume exceptionnel de la tumeur que par la gravité de ses symptômes : une sécrétion purulente s’était faite qui avait distendu la poche et nous ne trouvons de faits analogues ni dans le traité de Lannelongue, ni dans les mémoires d’Ozenne et de Gérard Marchand. On a bien cité des cas de dysphagie et d’asphyxie commençante, mais il leur a fallu plus de trois jours pour prendre un caractère alarmant. — L’extirpation peut se pratiquer par la voie buccale et la voie sus-hyoïdiennè ; c’est la première qu’ont préconisée les auteurs; je propose hardiment la seconde. En suivant la voie sus-hyoïdienne, on ne risque pas de sectionner les canaux de Warton; puis la déclivité entraîne le sang et les liquides sécrétés par la plaie; il n’y a pas ce cul-de-sac profond, anfractueux, que crée l’extirpation buccale et oh peuvent s’accumuler le pus, la salive et toutes les substances septiques4 enfin, on évolue à l’aise, on manœuvre à

; gêné par les lèvres, les arcades de facile et sans danger. Nous préférons lous y avons eu recours. »

Tétanos céphalique.

.e$ chirurgîcale$ de ta Pitié, p. 150,1894.)

trois observations personnelles. Dan ne ulcération de la muqueuse labiale i « Telle est cette singulière variété don :S caractères classiques : plaie dans b tniens, peau ou muqueuse de la fai bituelle dans les muscles animés pa )is avec généralisation possible sur 1 et des membres ; paralysie faciale roubles fonctionnels laryngés et pbar;

ique est entrée dans,la nosologie; i herches lui ont fait subir ; quels si core obscurs. — Du I I m m imp délimité par Mackenzie s’est a 1 n’est plus la seule cause des ophi lences extérieures, les affections spor ne pernicieuse influence. — Dans 1 die voie l’influence délétère s’exerce nous, les altérations nutritives ne na:

1rs, do troubles vaso-moteurs persi

nous les expliquons par une névrite ascendante du trijumeau, névrite qui se réfléchirait dans le bulbe sur le trijumeau du côté opposé et susciterait ainsi des accidents sympathiques. Cette hypothèse s’accorde avec les lois de la physiologie générale que la théorie vaso-motrice heurte de front. — Dans le quatrième, nous décrivons les formes classiques de la maladie. — he cinquième est consacre au diagnostic — et le sixième expose les nombreux traitements qu’on a proposés ; nous nous y occupons surtout de 1 énucléation préventive ou curative dont les indications étaient encore délicates et controversées.

Phlegmon ligneux du cou.

(Clim'vuM chirurgicales de la Pitié, p. 146, 1894; Phlegmon ligneux du cou; Thisc de Balsère, Paris, 1896; Phlegmon ligneux du cou; Reçue de chirurgie, juillet 1896.)

« Je voudrais vous parler d’une variété particulière de phlegmon chronique du cou qui ne mo semble pas avoir été encore le sujet d’une description didactique. Mais d’autres aussi l’ont vue sans doute et j’espère qu’ils joindront leur fait au mien pour tracer un tableau précis de cette affection peu connue.... Le tableau clinique a été le même dans tous les cas : c’est au cou, tantôt sur les parties latérales, tantôt en avant, ((ne le phlegmon ligneux s’est développé, et toujours il a occupé une large surface; son développement a été lent et la masse, d’un rouge vineux ou violacé, s’est accnie sans fièvre et sans phénomènes generaux appréciables : la douleur manque presque totalement, et la plaque, d’une résistance qui rappelle celle du cancer en cuirasse, reste de longues semaines avant de montrer la'moindre trace de supjiuration.... En résumé, il se développe parfois dans la région cervicale, sous l’influence de causes que nous ne connaissons pas, mais parmi lesquelles la cachexie paraît jouer un rôle, un phlegmon d’une allure particulière et caractérisé par son évolution lenle et la dureté ligneuse que prennent les téguments, .\ussi pourrait-on le confondre avec une tumeur maligne' de la peau. Dans le seul cas ou l’examen bactériologique a été fait, on

épilMliaux; Bulletin de la Société de chirurgie, 22 juillet 1903 et Clinique de la Charité mr la Chirurgie journalière, p. 171, 1909.)

Ces tumeurs, prises autrefois pour des adénites chroniques ou des cancers des ganglions, ont été considérées plus tard par Yolkmann comme

d’autres, nous avons, nous aussi, eu recours à la liqueur de Fowler, et trois cas ont paru légitimer les assertions des auteurs allemands. Mais, depuis, nos échecs ont été si nombreux et si lamentables que, pour expliquer nos premières guérisons et celles de nos confrères d’outre-Rhin, nous avons tendance à invoquer une erreur de diagnostic. »

De la laryngotomie inter-crico-thyroïdienne,

« tn résumé, la laryngotomie inler-crico-thyroïdienne n’est pas une grave opération. Pour nous servir des expressions de Malgaigne, elle ne présente ni les périls, ni les difficultés de la trachéotomie. Le plus grand éloignement des gros troncs artériels et veineux de la base du cou, la netteté des points de repère, la moindre épaisseur des parties molles et leur faible vascularité, l’impossibilité d’ouvrir l’œsophage par une échappée du bistouri, sont des avantages réels, authentiques et démontrés par une pratique etendue. Au contraire, les inconvénients que l’on a signalés, espace trop étroit pour une canule suffisante, nécrose des cartilages, altération des cordes vocales, sont illusoires. Chez l’adulte donc, et c’est ainsi que nous voulons conclure, la laryngotomie sera l’opération de

De la sonde oesophagienne à demeure.

« En résumé, des considérations qui précèdent il résulte que la sonde œsophagienne à demeure doit entrer dans la pratique; elle est utile dans les rétrécissements cancéreux ; on évite ainsi les danger s du cathélérisme dans les tissus ramollis, la déchirure de la paroi et la pénétration dans le médiaslin ; l’alimentation n’est plus à la merci d’une oblitération par végétation des masses cancéreuses ; la cachexie est moins rapide. La sonde est encore utile pour cerlaines opérations pratiquées dans la cavité

pu se faire et deux opinions sont en présence ; les uns pensent que, lorsque le diagnostic de pénétration est évident, il faut ouvrir le ventre, chercher les plaies intestinales et les oblitérer pour éviter l’effusion certaine des matières fécales qui provoquerait une péritonite sûrement mortelle ; les autres affirment que l’abstention systématique est préférable ; les succès, disent-ils, sont plus nombreux et achetés à moindre prix. — S’il nous fallait choisir entre ces deux méthodes, nous opterions pour la seconde, mais nous pensons qu’il y a place pour toutes les deux, et la clinique pourrait déjà dégager certaines règles d’abstention ou d’intervention.

Nous avons, dans nos divers mémoires, prouvé un certain nombre de points contestés ou obscurs : d’abord il est faux d’affirmer que « la mort est toujours fatale » dans les perforations traumatiques de l’intestin. Les cas de guérison ne sont pas rares. J’en ai cité de personnels oû un signe non équivoque a permis d’établir le diagnostic et j’ai pu en recueillir 27 dans les recueils scientifiques. L’expérimentation sur des chiens est venue confirmer cette opinion, et de mes recherches et de celles d’Estor il ressort que, sur 6 de ces animaux blessés par une balle de revolver, 3 peuvent survivre à une ouverture de 1 intestin grele. Nous avons pu étudier le mécanisme de ces guérisons spontanées ; dans certains cas, lorsque les plaies sont petites, le parallélisme de leurs lèvi’es, au niveau des diverses tuniques intestinales, peut se détruire, et le trajet est oblitéré malgré la solution de continuité des tissus ; dans d’autres, la muqueuse s’exprime, pour ainsi dire, au travers des autres couches, et en se herniant sous la séreuse, ferme la plaie intestinale ; dans d’autres encore, l’épiploon vient entourer l'anse blessée et aveugler le trou anormal; dans d’autres enfin, une anse voisine, un repli de mésentère ou de péritoine pariétal, en un mot, un feuillet séreux voisin, s’accole à la solution de continuité, des adhérences se font, et la guérison définitive peut en être la conséquence. C’est ce dernier mécanisme que nous tenons pour le plus efficace et le plus fréquent.

Tous ces modes de guérison s’appuient sur des expériences vieilles comme la physiologie expérimentale, et sur l’examen de pièces que la laparotomie, si fréquente dans ces dernières années, a permis de multiplier. D’ailleurs une statistique a été dressée par M. Noguès et par moi :

de laisser passer les ga«, pourrait aussi livrer passage aux matières solides ou liquides. .T’interviendrai encore lorsque commence la réaction péritonéale qui prouve l’infection de la séreuse et qui se trahit précocement par la contracture généralisée des muscles de l’abdomen, ce que l’on dénomme le ventre en bois. Mais je n’ose insister, car si les interventionnistes fournissent des observations mémorables où la laparotomie a paru sauver le blessé, les abstentionnistes montrent aussi la péritonite tournant court et le malade survivant sans laparotomie.

Ces concessions ne suffisent pas aux interventionnistes, qui concluent de l’existence d’une plaie pénétrante de l’abdomen à la nécessité d’une laparotomie immédiate. On peut dire qu’en France c’est la doctrine régnante. Cependant, la mortalité considérable qui frappe celte opération et les succès mémorables de l’abstention systématique dans la guerre Russo-Japonaise viennent troubler bien des consciences. Nous pouvons dire en tous cas qu’il semble y avoir parmi nous un nouveau flottement qui ii’exislait pas il y a quelques années.

Sur une observation nouvelle de gastro-entérostomie.

(Cliniques chirurgicales de la Pitié, p. 209, 224,1S94.)

« Je résumerai ces conférences par quelques brèves conclusions : la gastro-entérostomie me semble, comme opération palliative, aussi logique et aussi nettement motivée que la gastrostomie et la création d’un anus artificiel. Elle a contre elle une mortalité qui s’élèverait, dit-on; à 50 pour 100, mais qui tient, non à l’intervention elle-même, mais aux conditions déploi-ables dans lesquelles on y a recours; qu’on agisse avant d’atteindre le dernier degré de cachexie et les survies seront beaucoup plus nombreuses. »

Sur deux observations d'obstruction intestinale.

« En résumé, les cas sont fort rares où le diagnostic est établi; certes, il faut, par une analyse minutieuse des symptômes, tâcher de multiplier

dans ces cas, nous l’avons toujours rencontré. Il y a donc du pus dans ces appendicites accompagnées d’empâtement et Je propose d’inciser, malgré la guérison possible sans intervention, parce que cette guérison médicale n’est pas aussi durable qu’on l’espére. Presque tous les malades que l’on finit par opérer ne racontent-ils pas que six mois, un an, deux ans auparavant ils ont eu une crise semblable traitée par le repos, la diète, l’opium, les sangsues et la glace! Ils ont été guéris non pas une fois, mais deux, trois, quatre, sept fois comme dans un cas que nous avons eu sous les yeux, et ils n’en arrivent pas moins à réclamer une intervention chirurgicale.

« Donc, pour nous, la réponse ne saurait être douteuse, puisque dans les appendicites véritables, où une tuméfaction nette soulève la fosseiliaque, le traitement médical ne donne qu’une guérison souvent précaire, puisque la récidive est toujours à craindre, puisque le pus collecté peut se résorber, sans doute, mais d’une maniéré oruinairemeni incomplète, puisque au milieu des néo-membranes persistent des foyers mal éteints que rallume le moindre écart de régime, un léger traumatisme, un simple relroidissement. puisque le malade est toujours sous le coup d’une rechute, pourquoi ne pas en finir une bonne fois? Je comprendrais l’abstention si l’opération était dangereuse, mais elle ne l’est aucunement et je n’ai pas le souvenir d’une seule observation où la terminaison fatale soit venue de son fait. A la suite des opérations d’appendicite, on ne meurt que dans les cas graves, justement alors que la question d’intervention ne se pose pour personne ; elle est résolue à l’avance dans le sens de l’affirmative et comme l’unique et frêle espérance de sauver le patient.

« S’il en est ainsi, si l’opération n’a aucune gravité, si elle donne plus de garantie de guérison définitive, pourquoi la repousser? D’autant que l’abstention n’expose pas seulement à une série de récidives; il y a des dangers plus redoutables et nous tous avons observé des cas où la mort a été la conséquence de ces rechutes. Nul ne peut prévoir ce que deviendra le foyer purulent : le plus souvent il se résorbe, dit-on, mais il peut s’ouvrir dans le péritoine, fuser sous la veine cave, le hile du foie, pénétrer dans la plèvre et provoquer des accidents mortels. J’ai cité un

les adhérences qui ferment le péritoineactuel, inoculer la grande séreuse

par conséquent ne pas reconstituer la paroi, et une éventration est à redouter; enfin, si malgré nos tentatives dangereuses, l’appendice nous échappe, une récidive est à craindre et une opération deviendra peutêtre urgente. Nous discutons chacune des assertions des adversaires et nous concluons en définitive qu’un certain éclectisme est nécessaire. Nous opérons à chaud les appendicites au début, dans les premières vingt-quatre heures, si nous sommes appelés à temps, pour couper court aux accidents ultérieurs et avant que le vermium, libre encore, puisse se dérober dans les exsudais purulents ; nous opérons aussi dans les cas qui nous paraissent particulièrement graves. Mais il nous semble prudent d’attendre dans les crises qui paraissent devoir « refroidir » sans encombre.

Appendicite et typhlo-coiite, entéro-colite et appendicite.

[nuUetin de t Académie de Médecine ; ahiiqtm de la Charité sur la chirurgie journalière ;

Ces leçons sont un écbo de la discussion soulevée à l’Académie de médecine par notre reoreltc colleoue et ami le professeur llieulafoy. A deux reprises différentes et à neuf années d’intervalle, il reprit, en somme, la môme tlièse, c’est qu’il y a une sorte d antagonisme entre l’cntéro-colite muco-memhraneuse et l’appendicite, et que être atteint de la première, nous préserve de la seconde. Nous pûmes montrer alors, par un grand nombre d’obsei vations personnelles ou communiquées par des collègues, que, malgré l’existence d’une entéro-colite incontestable, on pouvait être frappé d’une appendicite démontrée telle [lar une opération, opinion professée déjà par quelques médecins et universellement acceptée aujourd’hui. Neuf ans plus tard, notre éminent collègue reprend la question, mais sous une autre forme : il y a des fausses appendicites qui ne sont autres que des entéro-colites ; des chirurgiens ignorants ou peu scrupuleux les opèrent, et la preuve évidente qu’il ne s’agissait pas d’appendicite n)ais d’enléro-colite, c’est que malgré l’c-xtirpatioii de

lyon », nous les félicilons d’être débarrassés de imé. Du moins, ils ne mourront pas, de son fait.

Appendicite chronique.

ChariU sur la cMmrgie journalière, p. 297, 1909.)

iment, souligné par la discussion à l’Académie de ir raison que le professeur Dieulafoy n’admettait appmdkite chronique d'emblée que les chirurgiens xlrêmement frequente. Meme, beaucoup d’entre pendicite vulgaire ne serait qu’une poussée aiguë nique dont l’existence est affirmée par tous les cope a sanctionné celte forme de l’appendicite et le re autres, s’est fait à l’Académie de médecine le jette doctrine : dans nos discussions sur l’entéro- ’appui de notre thèse des arguments irréfutables.

te et appendicites tnherouieuses.

imulent, et depui

peut admettre deux formes anatomo-pathologiques distinctes, qui sé traduisent du reste par des symptômes différents : une variété de tuberculose fibreuse ou hypertrophiante et une variété ulcéreuse. D’ailleurs elles peuvent se combiner et l’on peut constater entre elles deux tous les intermédiaires. La première forme est le plus souvent prise pour un cancer, même pièces en mains, même après l’examen histologique. Dans la deuxième, des abcès se forment qui s’ouvrent à l’intérieur et donnent nais.sance à des fistules pyo-stercorales. Il y a une troisième forme qu’a bien vue Richelot et qu’a étudiée le professeur Cornil : souvent, au beu de la concrétion stercorale qui se produit dans l’appendicite et dont la présence irrite ou perfore les membranes, une ulcération tuberculeuse se formerait, colonie bacillaire qui détruirait la paroi ; le coli-bacille d’ailleurs se mettrait de la partie, franchirait les tuniques de l’intestin pour provoquer la suppuration, de telle sorte que nombre d’appendicites, jusqu’ici regardées comme d’origine inflammatoire, auraient pour cause première la présence du bacille de Koch. »

Ramollissement aigu d'une anse intestinale étranglée.

« J’ai opéré un malade trois heures après le début d’un étranglement survenu dans une grosse hernie inguinale. Je devais trouver l’intestin congestionne sans doute, œdémateux et rouge, mais du moins je comptais sur l’intégrité absolue de ces tuniques. Or j’ai constaté un ramollissement tel de l’anse herniée, que, aux premières tentatives de réduction, le mésentère s’est déchiré et l’intestin crevé en plusieurs parts; j’ai dû créer un anus artificiel.... Nous avons recherché la pathogenie de ce ramollissement aigu; et il faut l’attribuer, je crois, à une hémorragie encéphalique que le malade avait eue autrefois; on sait que, dans ces cas, il survient souvent des altérations viscérales, des suffusions sanguines, des apoplexies qui frappent l’anse herniée.... 'fel est ce fait exceptionnel, dont nous tirerons cet enseignement, c’est que, chez les individus atteints de lésions cérébrales, il faudra se méfier des hernies : elles auront beau être

inguinales, très volumineuses, étranglées depuis peu, c’est-à-dire se trouver dans les conditions les meilleures de réussite, on ne comptera pas absolument sur l’intégrité des parois ; elles peuvent être atteintes profondément, friables, ramollies, et l’on devra procéder à leur examen avec une minutie et une douceur particulières. »

Traitement des kystes hydatiques du foie.

{Cliniques chirurgicales de eUôlel-Dieu, p. 351, 1888; Cliniques chirurgicales de la Pilié, p. 265, 1891.)

« Aussi — et telle est notre conclusion — lorsqu’on soupçonne l’existence d’un kyste bydatique du foie, il faut pratiquer la ponction aspiiatrice, sans danger pourvu que l’asepsie soit complète; cette ponction assure le diagnostic et l’on dit qu’elle a suffi plusieurs fois pour amener la guérison. Mais dès que le liquide s’est reproduit, on aura recours à la laparotomie : une incision sur la ligne blanche, ou parallèle au rebord des fausses cotes, fournira sur la tumeur des renseignements précis; au chirurgien de régler sa conduite ultérieure d’après la variété du kyste et les conditions anatomiques ; il verra s’il doit ouvrir le kyste en un temps ou en deux temps (1888). »

— K II y a SIX ans, la thérapeutique du kyste hydatique du foie me paraissait définitivement fixée et les moyens chirurgicaux, l’ouverture large de la poche, avaient conquis toutes les adhésions. Mais voici que nous assistons à un retour offensif de la médecine ; la ponction suivie d’injections parasilicides dans la poche reparaît appuyée surde tels succès qu’on ne saurait plus la regarder comme une quantité négligeable.... Une innocuité sans douteplus grande, une guérison certainement plus ra|)ide, tels sont les arguments à retenir en faveur du traitement médical ; — une guérison plus certaine, mais sujette à un retour offensif, voilà qui plaide en faveui' de l’intervention chirurgicale. Eu vérité, nous ne trouvons là rien de péremptoire et qui puisse nous décider. Heureusement quelques indications cliniques se dégagent dès aujourd’hui et le diagnostic de telle ou telle variété conduirait au procédé à choisir ; incision large dans les kystes suppurés, dans les kystes récidivés, à paroi calcifiée, dans

les kystes presque émergés du tissu hépatique auquel ils sont fixés par un mince pédicule, kystes encombrés de vésicules filles, enfin kystes volumineux, tendus, prêts à se rompre.

c< Injections parasiticides dans les kystes à parois souples, à vésicules peu nombreuses, et d’où la ponction a retiré non du pus, mais en quantité appréciable du liquide clair; on doit alors recourir aux procédés de Debove ou de Hanot.... Vous le voyez, je fais un grand pas vers la doctrine médicale et, en dehors des variétés spéciales énumérées tout à l’heure et qu’il est plus facile d’indiquer que de diagnostiquer, je propose de commencer le traitement du kyste hydatique par la ponction, l’évacuation du liquide et l’injection parasiticide ; mais, en cas d’échec immédiat ou de récidive, je m adresserai a 1 incision en un ou deux temps, opération à peu près innocente et qui n’en est plus à faire ses preuves (1894). »

Traitement des kystes hydatiques du foie.

La question a bien marché depuis lors — et la marsupialisation, progrès incontestable à l’époque — a comme grave inconvénient d’être très longue à guérir; un an était souvent nécessaire pour amener l’oblitération de la poche et la guérison de la fistule, sans parler de l’éventration qui ne larde pas à se produire au niveau de la cicatrice. Aussi, lorsqu’on le peut, adopte-t-on la méthode de Bond et de Thornton qui, vers 1890, fit son apparition dans la chirurgie. Elle consiste, dans son essence, à mettre à nu le kyste, à l’ouvrir, à le vider par une toute petite incision, en ayant soin d’en retirer tout, liquide, sable échinococcique et scolex, membranes fertiles, et ne s’arrêter qu’à la tunique adventive ; puis on referme l’incision hépatique, avec ou sans capitonnage de la poche et on abandonne la tumeur sans drainage, après avoir suturé l’incision externe. En Australie et en Argentine, on ne s’inquiète même pas de fermer l’incision hépatique. En France, nous sommes infiniment plus prudents et, avec Devé,

puis Quénu, on stérilise, avant de l’évacuer, le liquide et la poche, pour éviter la greffe des échinocoques sur un point quelconque du péritoine ou de la paroi.

Entérostomie biliaire.

{Bullelins el Mét,wm$ de la Société de Ckimrgie, 1892, p. 707 ;

Cliniques chirurgicales de la Pitié, p. 259.)

« Les symptômes étaient tels qu’il s’agissait sans conteste d’une obstruction du canal cholédoque et, en France du moins, les neuf médecins consultés étaient tombés d’accord sur ce point. Mais avait-on affaire un cancer ou à un calcul? La laparotomie devait donner la solution du problème. D’ailleurs, dans les deux hypothèses, un traitement identique était indiqué. Ne lallait-il pas de toute nécessité donner un libre écoulement à la bile dont la rétention devait è brève échéance détruire le foie et empoisonner l’organisme? L’entérostomie biliaire devait assurer cette évacuation ; c’est le résultat que nous avons obtenu par notre opération, et le patient a, pour ainsi dire, ressuscité sous nos yeux. Aussi pensons-nous, et ce sera notre conclusion dernière, que dans les obstructions du cholédoque, l’intervention chirurgicale doit eti-e proposée des qu’on a constaté l’échec d’une thérapeutique médicale rationnelle. »

Entérostomie biliaire et calent du cholédoque.

{Cliniques chirurgicales de la Pitié, p. 264, 1894.)

« Nous avions, sur le malade du travail précédent, diagnostiqué, au cours de l’opération : calcul du canal cholédoque. M. Terrier, sur le seul fait de la dilatation considérable de la vésicule biliaire, avait affirmé l’existence du cancer dans notre cas. Au bout de huit mois notre opéré nous revint avec des douleurs telles, qu’il réclamait une intervention nouvelle; nous ouvrons le ventre et nous trouvons, non le calcul que nous croyions avoir senti lors de notre cholécystentérostomie, mais un cancer

du pancréas. M. Terrier avait donc eu raison. Tout en retenant ce signe qui, dans notre cas particulier, eût conduit au diagnostic, je puis signaler bien des cas réfractaires à cette loi; celui de Sabourin et Raynaud, de Billroth, de Lancereaux, de Ilanot, de Cruveilhier, de Bright, de Barth, de Harley.... En résumé, lorsque la rétention biliaire provoque la dilatation de la vésicule, on doit redouter le cancer de la tête du pancréas comme nous l’ont appris Courvoisier et Terrier; en effet, si les calculs du cholédoque peuvent, ainsi que le démontrent nombre d’observations authentiques, provoquer une rétro-dilatation des voies biliaires, c’est leur atrophie que Ton constate le plus souvent. Ce fait prouve encore que le cancer du pancréas n’a pas toujours une évolution tellement rapide que moins d’un an suffise pour emporter le malade, puisque le nôtre a vécu vingt et un mois depuis les premiers aecidents. Il prouve enfin que l’entérostomie biliaire est indiquée toutes les fois qu’il existe sur le cholédoque un obstacle au cours de la bile: dans les cas de calcul, l’intervention proeurera une guérison durable, et dans la néoplasie de la tête du pancréas, elle pourra retarder le mal en conjurant l’empoisonnement que provoque la rétention de la bile. »