C. — Journal des Praticiens

I). — La Médecine moderne, n” 83, juillet 1904, p. 833.

Détourner le cours de l’urine et lui créer une issue artificielle, lorsque les voies naturelles sont devenues impropres à assurer son

évacuation, tel est le but de la cystostomie. Des tentatives datant de bien des années ont été faites, mais c’est h Mac-Guire (de Richmond) et à Poncet (de Lyon) que revient le mérite d’avoir fait de ce procédé une méthode spécialement appliquée au traitement de la dysurie des prostatiques. Les indications de la cystostomie sont nombreuses, pour parer à des difficultés, à une insuffisance ou à des dangers du cathétérisme, ou contre des accidents d’infection ; encore ces derniers tiennent-ils à ce que l’évacuation de la vessie par la sonde ne peut les faire disparaître : aussi peut-on dire que les indications d’une ouverture artificielle de la vessie sont tirées des contre-indications du cathété-

Trois cas se présentent donc : le cathétérisme est impossible, ou . insuffTsant, ou dangereux.

Les cas où le cathétérisme est impossible sont raves. Si on est arrêté définitivement, une ponction capillaire de la vessie, qui, nous l’avons vu, est bien rarement passible des graves reproches que lui adresse l’École de Lyon, amène avec l’évacuation de la vessie, une décongeslion de la prostate qui rend le passage de la sonde plus facile quelques heures après. Mais si la difficulté reste insurmontable, l’ouverture de la vessie est alors indiquée : elle sera temporaire si l’obstacle tient à quelque incident passager ; si elle dépend de déformations prostatiques qu’on ne peut modifier, on établira un méat hypogastrique définitif.

Dans une seconde classe de faits, le cathétérisme est insuffisant ; la sonde constitue un moyen de drainage imparfait, on peut alors assimiler la vessie et son contenu à un gros abcès dont l’évacuation se ferait mal au moyen d’un drain introduit par la canule d’un trocart ; une incision large est indiquée.

De même si la vessie saigne avec abondance, si des caillots l’emplissent et la distendent, l’écoulement ne se produira pas, car les yeux de la sonde seront oblitérés par les caillots ; il faut alors inciser pour donner issue au contenu de la vessie, car son évacuation par la sonde est impossible.

Mais c’est surtout contre les états douloureuv de la vessie que le cathétérisme est insuffisant. L’indication de l’ouverture large de la vessie est ici des plus précisés, car elle fait cesser les contractions douloureuses tout en assurant l’évacuation régulière et l’asepsie. Autre argument plus puissant : le péril rénal est là; des malades sont exposés à tout moment à voir l’infection gagner les voies supérieures :

on comprend comment l'ouverture de la vessie permet d’aseptiser de proche en proche tout l’appareil urinaire.

Enfin, le calhétérisme constitue un danger qui peut venir du canal, de la vessie ou du rein. Du canal il. consiste en urétrorragies provoquées on exaspérées par chaque sondage.

Ailleurs la vessie distendue et sans ressort laisse échapper l’urine par regorgement. Ici les reins participent toujours à l’infection vésicale. Quelles que soient l’asepsie et la prudence apportées à l’évacuation, trop souvent les accidents les plus graves ont éclaté. Mais le danger s’atténue rapidement : les parois vésicales se décongestionnent, l’infection vésicale est moins prononcée à mesure que la vessie s’habitue à se vider, le cathétérisme se fait dans de bonnes conditions quelques jours après. Devant les accidents foudroyants qu’un premier cathétérisme risque d’entraîner, et dans les circonstances indiquées j'estime qu’il est prudent d’ouvrir d'emblée la vessie sans essayer de passer par l’urètre.

Doit-on laisser la vessie ouverte définitivement ou diriger de nouveau, après un certain temps, l’urine par les voies naturelles? Pour l’École de Lyon et M. Poucet, il faut habituer le vieillard chez qui on a créé un méat hypogastrique à uriner désormais par cet orifice, s’efforcer avant tout de faire jouer à ce dernier le rôle de sphincter. Mais chez beaucoup de malades cet orifice protège mal contre l’infection vésicale et il est peu de cystostomisés dont la vessie reste ou redevienne aseptique; parfois la cystite réparait violente; des calculs s’y sont déve-

II importe de distinguer dans l’opération les deux temps : l’ouverture de la vessie et la création d’un nouveau canal. Nombreux sont les services que la première est appelée à rendre. Mais une fois la vessie ouverte, il faut examiner les dispositions de la vessie et de la prostate, dont les unes commandent le maintien de l’ouverture hypogastrique tandis que les autres permettent le fétablissemeul de la miction nor-

L’asepsie de la vessie est assez vite obtenue par l’ouverture pratiquée, et après un certain temps le malade n’a plus rien è gagner au maintien de cette ouverture; bien au contraire, j’ai vu que la fistule permet l’invasiou des micro-organismes et que les réinferLidns sont possibles par cette voie. La fermeture de la vessie doit .loue, à mou avis, être cherchée dans un délai assez court.

Si, au contraire, ce sont les difficultés du cathétérisme qui ont

nécessité l’ouveiiure de la vessie, ou bien on aura trouvé des saillies prostatiques formant un obstacle à la miction ; dans de teis cas une excision ou une incision de ces lobes prostatiques régularise l’orifice cervical ; ou bien les dispositions de la prostate ne se prêtent pas à des modifications de ce genre et la nécessité d’une cystostomie définitive s’impose.

Cette dernière éventualité constitue une exception. A mon sens, la cystostomie temporaire doit être le but visé par les chirurgiens l’ouverture de la vessie reconnaît de multiples indications dont j’ai énuméré les principales, mais dans la plupart des cas, le retour de la miction par les voies naturelles, toujours désirable, peut se faire après le rétablissement de la santé générale et locale.

Drain hypogastrique pour cystostomisés.

Bulletin de la Société médico-chirurgicale, janvier fU02.

Un des inconvénients do la cystostomie est la difficulté qu’on éprouve ii assurer le drainage de la vessie et à empêcher les malades d’être souillés d’urine, sinon à Ilots du moins par suintement. La difficulté consiste surtout à maintenir l’extrémité vésicale à la même place, au point d’écoulement et de faire en sorte que la sonde ne puisse ni s'échapper ni s’enfoncer trop loin dans la vessie. C’est dans ce but que j’ai fait construire le petit nppareii représenté page 96.

Lorsque l’infection do la vessie amené dos dépôts phosphatiques abondants sur l’extrémité vésicale de la sonde, on peut remplacer cet appareil par un drain coudé sans lontleraeut qui permet son introduction et son retrait très facilement. Dans ces cas on aura soin de ne pas laisser le trajet hypogastrique se rétrécir de l'uqon à pouvoir conserver un drain d’un tort calibre n°;i5 à iOCharrièrc ; l’évacuation et l’asepsie de la vessie ne peuvent qu’y gagner, car non seulement lo drain coudé peut être changé souvent, mais par son cunai on pratique des lavages vésicaux dont l’efficacité est assurée par la grosseur môme du calibre.

Comme complément de cet appareillage on a construitdcs urinaux spéciaux de caoutchouc dont l’orilicc supérieur, remontant jusqu’à (’hypogastre sont disposés pour recevoir l’extrémité externe do la sonde

et conduire l’urine dans une poche d’où elle est évacuée au moyen d’un robinet.

Intervention précoce chez les prostatiques.

Le Bulletin médical, I90i, p. 93.

La réteution chez les prostatiques reconnaît deux facteurs principaux : une saillie formant obstacle au niveau de l’orifice de la vessie et une dégénérescence scléreuse des parois de cet organe qui domine la scène; dans ce dernier cas le muscle vésical est distendu même lorsque le col vésical est libre ; les malades de ce genre ne sont pas justiciables d’une intervention opératoire. D’habitude il y a association des deux causes et la suppression de l’obstacle prostatique diminue la tension intravésicale.

J'ai été amené à supprimer l’obstacle prostatique dès le début de l'affection ; le résultat a été bon et les accidents du prostatisme ont été enrayés, comme le démontrent trois cas que j’ai rapportés : dans l’un il s’agissait d une tumeur prostatique saillante isolee, dans les autres d'une barre rétro-cervicale. 11 existait déjii un peu de rétention et il est probable que si je ne les avais pas opérés la vessie aurait fini par se laisser distendre ; une rétention de plus en plus considérable se serait établie.

Toutefois il ne faut pas proposer l’excision d'un lobe prostatique chez un vieillard dont la vessie ne serait pas restée contractile; il faut intervenir dès les premières'atteintes du prostatisme chez ceux qui présentent des troubles sérieux de la miction.

A. — Résection de la prostate.

Annales des maladies des organes génilo-minaires, 1898.

B. — Indications de la résection de la prostate chez les prostatiques. IX’ Congrès français de Chirurgie, 25 octobre 1895.

L’idée de libérer le col de la vessie en supprimant l’obstacle que la prostate hypertrophiée apporte ii l’écoulement de Tiirine date de près d’un siècle; les opérations essayées, abandonnées, puis reprises

avaient donné quelques résultats satisfaisants, mais elles exposaient à tant de dangers qu’elles furent délaissées. A la crainte des dangers opératoires on ajoutait des arguments tirés de la physiologie pathologique. A une période récente, Launois, interprète des idées du professeur Guyon. considéré que. dans la maladie connue sOus le nom d’hypertrophie prostatique, l’obstacle matériel ne joue pas le rôle principal qui est dévolu à une déerenérescence : celle-ci frappe tout l’appareil urinaire et surtout les voies inférieures, d’où le nom de sclérose vésico-proslalique qu’il propose. La vessie étant considérée comme définitivement paralysée et dégénérée, il est inutile de loucher ù l'orifice de sortie de l’urine puisque les contractions vésicales ne pourront plus reparaître.

Vignard dans sa thèse inaugurale défend ces idées générales mais reconnaît cependant des indications à la prostatectomie partielle. Contre la rétention il reste sceptique car ilcroit que le facteur contractilité vésicale est prédominant. Pour lui la véritale indication de la prostatectomie consiste en des difficultés de cathétérisme.

Malgré l'intérêt qui s’attache à ces constatations de physiologie pathologique, les faits pariaient, et ù l’étranger les observations se multipliaient relatant presque toutes de beaux résultats. C’est sur eux que je me suis basé pour entreprendre, peut-être le premier en France avec le professeur Pousson, une série de prostatectomies partielles ; j’abandonnai vite la voie périnéale qui ne permet pas d’agir avec une précision suffisante et expose 4 des hémorragies difficiles il arrêter.

La voie hypogastrique est plus sûre et permet de meilleures manœuvres. Arrivé sur la prostate, on se décide suivant les dispositions de la glande. En présence d’une barre transversale, je détache un lambeau prostatique en forme de V, en prolongeant l'incision jusqu’il 1 urètre. S il s’agit d’un lobe médian pédiculé, il est réséqué aux ciseaux ou au bistouri. S il est sessile, la muqueuse est disséquée tout autour, puis la tumeur est énucléée au doigt et au bistouri : cette technique s applique aux lobes latéraux en pratiquant à leur base des incisions cunéiformes.

Le bistouri est préférable, pour ces manœuvres, au thermocautère et aux ciseaux. On suture la vessie quand on le peut, ce qui est rare, car un saignement persiste et il faut être bien certain de l'asepsie de la vessie. Plus souvent on place deux gros drains Guyon-Perier et on se comporte comme après toute taille hypogastrique.

Les complications post-opératoires sont rares et les suites ordi-

naifemenl bonnes. Les sutures sont enlevées du cinquième au huitième jour; on laisse la sonde à demeure pendant cinq ou six jours encore après ou, si l’urine a reflué par la plaie hypogastrique après l’opération, quatre jours au moins après que cet écoulement s'est complètement arrêté.

Enfin plus tard l’infection est è surveiller comme pour toute vessie dans laquelle des manœuvres ont été pratiquées. Il en est de même de l’hygiène générale, dont les règles sont celles qui conviennent à tous les prostatiques.

Il est difficile de baser une appréciation sur les statistiques prises en bloc, car, ainsi que pour toute opération nouvelle, la mortalité du début est toujours plus considérable que lorsque l’opération est bien connue et mieux réglée. Sur les 53 cas recueillis par Prédal on relève six décès, ce qui n'a rien de surprenant si on songe que la plupart des chirurgiens réservent la prostatectomie pour des cas graves, pour des malades toujours infectés ; Keyes même écarte de parti pris les cas

Au Congrès International de 1900, j’ai donné le relevé des prostatectomies partielles que j’ai pratiquées; aujourd’hui elles s’élèvent à 31 et se répartissent ainsi :

Insultais mal connus ou étals stationnaires

Au point de vue des résultats il faut mettre en première ligne la diminuiion ou la suppression de la douleur, dont plusieurs observations montrent des exemples des plus frappants. Dans tous les cas où l'opération a été faite pour un cathétérisme difficile, la sonde a passé facilement après la prostatectomie ; la douleur et l’hématurie provoquées par le cathétérisme disparaissent très vite.

Presque toujours la rétention a été heureusement influencée et dans les quatre cinquièmes des cas elle est tombée à un chiflre si bas qu’elle peut être considérée comme négligeable ; on a souvent continué ù sonder pour assurer le maintien de l’asepsie retrouvée. Comme corollaire, le retour de la contractilité vésicale est signalé dans la même proportion, excepté dans les cas trop anciens ; argument que je signale dès maintenant et sur lequel je reviendrai en faveur des interventions précoces.

Dans tous les cas de survie, un

résultat favorable, petit ou grand.

a été atteint, et au moins un des symptômes accusés a été amélioré : la prostatectomie p irtielle est donc une bonne opération, susceptible de guérir ou d’améliorer les difficultés du sondage, les douleurs, les hémorragies ; elle diminue la rétention, de telle sorte qu’une guérison symptomatique sera obtenue dans la majorité des cas, et cela d’autant mieux que le malade sera plus jeune et aura été opéré plus tôt.

Sur un cas de résection de la prostate.

La Presse médicale, 13 sept. 1899, pp. lSl-152, n» 73.

L'observation suivante résume les indications d’une opération de

Le malade depuis quatre ans, urinait plus fréquemment d’abord la nuit, puis dix-huit mois après, pendant le jour. Les urines deviennent troubles, puis des douleurs accompagnent et suivent la miction. Depuis quinze mois, exacerbation de douleurs ; il y a six mois douleurs dans la région rénale droite durant huit jours, puis aggravation progressive des symptômes douloureux et do la fréquence dos mictions. Au toucher rectal, prostate peu hypertrophiée; une sonde à boule exploratrice bute dans la région prostatique. Lue sonde béquille passe et donne issue à 120 grammes d’urine retenue, fétide, purulente. La cystoscopie, douloureuse, montre une tumeur prostatique médiane, avec lésions de cystite intense. Les lavages n’ayant produit aucun effet, une intervention est décidée :

La vessie est ouverte par l’hypogastre : le doigt introduit rencontre derrière la prostate trois petits calculs ; la prostate dont le lobe moyen proémine sous forme d’une luette est excisée au bistouri ; je creuse avec un galvano-cautère un passage à travers une saillie oblitérant l’urètre.

Les urines, rouges les trois premiers jours, s’éclaircissent; huit jours après, je retire les tubes-siphons; trois semaines après, aucun écoulement ne se produisant par la plaie ;je retire la sonde. Depuis, les urines restent limpides, les mictions sont normales, la vessie se vide complètement.

Dans cette observation, les indications de la réseclioii de la prostate sont réunies : conservation de la contractilité vésicale et existence d’une saillie bien limitée au niveau du col. .l'aurais agi ililféremment

si j’avais eu affaire à une hypertrophie en masse. En résumé, le lobe prostatique isolé est la disposition la plus favorable à cette intervention ; toutefois une saillie non pédiculée, une barre prostatique, un développement hypertrophique des lobes latéraux constituent également des indications de la résection.

Prostatectomies partielles.

Compte rendu de l’Ass. franç. d'Urologie, 9' session, 1905, p. 426.

Sur 45 prostatectomies partielles pratiquées pendant une période de douze ans jusqu’à l'apparition de la méthode de Proust, je n’ai retrouvé la trace que de 9 malades ; beaucoup de ces vieillards ayant disparu depuis. Sur ces 9 sujets, 8 peuvent se passer de cathétérisme ; la plupart ne vident pas complètement leur vessie ; mais la rétention est faible et elle reste stationnaire. Je crois donc que la prostatectomie partielle mérite de demeurer, à titre exceptionnel, dans l'arsenal thérapeutique.

Opération de Bottini et résection de la prostate.

Compte rendu de CAss. franç. d'Urologie, 3’ session, 1898, p. 257.

11 est difficile de se faire aujourd’hui une idée précise de la nouvelle opération galvano-c.austique avec une instrumentation améliorée. Mais celle-ci, malgré la cystoscopie, reste encore entourée de grandes incertitudes, dans le diagnostic comme dans le manuel opératoire, et l’irrégularité des résultats montre que les indications ont encore besoin d’être beaucoup étudiées. Si, d’autre part, on considère les résultats de plus en plus encourageants de la résection de la prostate à ciel ouvert, on inclinera vers celle-ci qui entre autres avantages permet de lutter contre deux graves complications possibles après ■ ces opérations, l’hémorragie et l’infection.

Sur l’opération de Bottini.

Compte rendu de l'Ass. franç. d’Urologie, 5* session, 190t.

Les indications générales de la section galvano-caustique de la prostate sont celles de toute résection partielle ; mais elle vise ici en parti-

culier les difficultés du cathétérisme : une barre, un lobe moyen exubérant sont des indications particulières de cette opération. L'avenir dira dans quelle mesure elle est appelée à, se général iser, mais à présent ses iudications nous paraissent limitées aux formes d’hypertrophie que je viens d’indiquer.

Note sur l’opération de Bottini : modifications instrumentales.

Annales des maladies des organes génito-urinaires, 1901, pp. US3.

Les essais de Bottini avaient donné quelques bons résultats, mais son instrument d’une conslruction quelque peu rudimentaire ne répondait qu’à un petit nombre de cas. Freudenberg apporta d’heureuses modifications en inventant un instrument dont la disposition générale est celle d’un lilhotriteur : la branche mâle se termine par une lame de platine que l’éleclricité porte au rouge pendant qu’un courant d’eau

Fig. 21. — Prostatotome galvanique.

froide circulant dans la branche femelle, canaliculée, évite de cautériser les parties voisines. La progression de la lame est produite par une vis sans fin actionnée par un volant très puissant.

Cette force constitue une des défectuosités de l’instrument auxquelles j’ai cherché à remédier. La résistance des tissus est bien trop faible pour être transmise à la main par cette vis sans fin, en sorte qu’on passe par-dessus les saillies prostatiques sans les diviser. Par contre, si la progression est trop lente, l’escharificalion des tissus s’étend plus loin qu’on ne se le proposait. En plus, portée à l’incandescence, la lame de platine, si elle est actionnée trop vite, peut se tordre devant une résistance trop grande et se trouve faussée.

Les modifications que j’ai apportées sont les suivantes : je remplace la vis sans fin par une crémaillère à larges dents, mue par une roue à pignons. Le glissement des deux branches est très doux, de sorte que la main qui actionne la roue recueille les moindres sensations. Il n’est donc plus question de minutes et de secondes à imposer théoriquement à l’opération ; les indications fournies par la marche de l’opération constituent le seul guide(fig. 21).

Ma seconde modification est l’emploi de lames interchârigeables de hauteurs différentes. La branche femelle reste la même, mais grâce à un dispositif très simple, on peut changer les lames et les adapter aux dimensions préalablement établies de la saillie péri-cervicafe de la prostate. La lame moyenne de l’instrument de Freudenberg employée indistinctement pour tous les cas est insuffisante pour les grosses prostates, dangereuse pour les petites.

Traitement de l’hypertrophie de la prostate par la méthode de Bottini.

Société de Thérapeutique, 22 mai 1901.

Communication ayant pour but d’indiquer le mode d’action de la lame incandescente. Celle-ci bien que ne traçant en apparence qu’un sillon détermine profondément une escharification des tissus, telle qu’un sphacèle étendu se produit ; une perte de substance considérable en est la conséquence. De sorte que la prostatotomie, cherchée surtout pour faciliter le cathétérisme, devient une véritable prostatectomie. C’est ce qui explique les résultats durables de cette opération.

A. — Traitement de l’hypertrophie de la prostate par la méthode de Bottini.

Le mois thérapeutique, 1900.

B. — Indications de l’opération de Bottini.

La Presse médicale, novembre 1902, p. 10S9.

La section galvano-caustique ne donne pas plus de 5 à 6 p. 100 de mortalité. En Amérique et en Allemagne l’instrument employé est celui de Freudenberg ; il a l’inconvénient de n’avoir qu’une lame d’une dimension uniforme, ne pouvant convenir à toutes les saillies et un volant trop puissant qui est incapable d’apprécier la résistance des tissus. J’ai modifié cet instrument en le munissant de lames interchangeables et d’une roue à pignon permettant à la main du chirurgien de se rendre compte de la résistance des tissus (V. p. 136).

11 faut éliminer les grosses hypertrophies prostatiques, sur lesquelles on ne peut intervenir que d’une manière incomplète par ce procédé ; de même pour l’hypertrophie des lobes latéraux où la prosta-

tectomie périnéale est préférable. Au contraire l’hypertrophie du lobe moyen en est justiciable ; la section médiane procure toujours un soulagement, souvent une guérison. Les eschares produites par la cauté¬

risation, s’éliminent pendant plusieurs semaines ; la perte de substance en forme de V ou de U peut avoir jusqu’à un cenlimètre de largeur; la cavité ainsi obtenue persiste après dix-huit mois; elle forme ainsi un nouvel urètre en contre-bas qui permet une facile éva¬

cuation de la vessie, fait qui ne se produit pas pour les lobes latéraux. Les figures 22, 23 et 24 montrent l’aspect cystoscopique d’une saillie prostatique peu de temps après la section galvano-caustique et à des intervalles plus éloignés.

Une prostate enQammée et infectée ne doit être attaquée au galvano-cautère qu’après une période assez longue d’observation, car sans cette précaution on s’expose à avoir une suppuration considérable et.

dans les cas d’infection vésicale, à une recrudescence de la cystite. Par contre l’opération de Bottini n'a jamais favorisé l’infection des voies urinaires supérieures; au contraire des pyélites ont été améliorées.

La résistance du malade plus que son âge doit guider l’intervention. Toutefois une opération précoce est en même temps préventive car elle empêche le développement des lésions habituelles du prostatisme.

En résumé, la section galvano-caustique doit s’appliquer aux hypertrophies peu considérables, aux lobes moyens saillants dans la vessie, aux barres prostatiques déterminant une rétention d’urine.

Résultats éloignés de l’opération de Bottini.

Société de médecine et chirurgie pratiques, 1902.

Journal de médecine de Paris, 13 avril 1902, p. 152.

Les difficultés du cathétérisme sont constamment diminuées, parfois même complètement supprimées : la sonde Nélaton passe sans obstacle. La rétention est toujours modifiée d’une manière heureuse : dans deux cas seulement elle est restée stationnaire : toutes les rétentions complètes ont cédé et la miction a reparu ; en général cependant un certain degré de stagnation persiste.

Dans la rétention incomplète, il est à remarquer que le résultat se fait attendre ; souvent même la quantité d’urine retenue augmente en raison de l’œdème des tissus cautérisés, puis peu à peu l’évacuation se produit; dans quelques cas heureux, elle devient absolument complète.

Au bout d'une année, l’amélioration ne s’est pas démentie chez mes cinq premiers opérés; chez deux d’entre eux, elle s’est constamment accentuée et approche aujourd’hui de la guérison. La cystoscopie permet de constater au point où a passé la lame, non pas une fente, mais un sillon cunéiforme. Je n’ai eu à déplorer ni mort ni accidents graves.

Traitements chirurgicaux de l’hypertrophie de la prostate.

Compte rendu de l'Ass. franç. d’Urologie, 1902, p. 469.

Mémoire destiné à rappeler les avantages de l’opération de Bottini au moment où la prostatectomie périnéale recrutait le plus grand

nombre d'adeptes. Je signale de nouveau les inconvénients et les dangers de n’avoir à sa disposition qu’une lame unique, les dimensions de l’hypertrophie étant des plus variables. Les indications de la section galvano-caustique sont mieux précisées, caril s’en faut que cette opération convienne à tous les cas ; c’est presque exclusivement aux barres cervicales, à l’hypertrophie isolée du lobe moyen qu’elle doit être réservée. Les résultats sont médiocres et surtout très inconstants contre les lobes latéraux, de même que contre les hypertrophies en masse. Dans ces derniers cas l’urètre prostatique, enserré entre les masses fibromateuses, a perdu son fonctionnement. On peut comparer ce mécanisme à celui que produisent les masses calleuses qui encerclent les rétrécissements de l’urètre dont elles compriment les parois, et rendent illusoire toute opération intra-urétrale.

A ces formes qui sont les plus fréquenles, la prostatectomie périnéale est applicable. Mais l’indication du Bottini persiste pour les formes que je viens de déterminer; elle supprime l’obstacle cervical, met de niveau le palier du bas-fond vésical et de l’urètre prostatique et expose à moins de risques, car le choc opératoire est atténué môme chez les infectés.

Des indications de la prostatectomie.

Compte rendu de l’Ass. franç. d’ürologie, 8“ session, 1904, p. 394.

Les lésions vésicales des prostatiques sont secondaires et consécutives à la distension des parois, due elle-même à l’hypertrophie de la prostate. Les chirurgiens qui prétendent que l’hypertrophie seule entraîne l’indication d’intervenir pour une grosse prostate commettent une exagération. Ce serait là une prostatectomie préventive qui ne saurait être admise que si la gêne et la douleur sont réelles : trois points sont à établir : l’opération est possible, nécessaire et doit être efficace.

Pour le premier point, plus que l’àge, la constatation des lésions et de l’intégrité de l’appareil circulatoire servira de base ; il en est de même du retentissement des lésions urinaires sur le rein, du degré d’infection, localisée ou en voie de généralisation.

Quand est-elle nécessaire? La rétention est l’indication capitale. La douleur sans rétention, non soulagée par des lavages ou des instillations est une indication.

Toutefois, toute rétention n’impose pas l’intervention. En présence d’une rétention complète d’emblée, il faut temporiser car elle peut cesser au bout d’un temps variable.

La rétention complète chronique après trois h quatre mois d’observation ne permet pas l’espoir du retour de la miction ; l’urine arrive à s’échapper ou tout à fait involontairement ou à la suite d’un léger effort. Les uretères participent bientôt à la dilatation et le rein congestionné s’altère; il faut opérer, car le cathétérisme, si répété soit-il, n’empêche pas la distension du bas-fond, ni le reflux dans les uretères. L’infection vésicale rend les indications plus urgentes; si l’infection résiste il toute médication, il faut intervenir.

Indications de la prostatectomie.

La Presse Médicale, décembre 1904, n» 99.

Congrès international des sciences médicales, 1900, p. 253.

C’est, à coup sftr, servir la cause de la prostatectomie que d’en circonscrire le domaine. Devant les brillants résultats obtenus ou a pu dire que l’existence d’une grosse prostate était une indication suffisante de la prostatectomie : l’exagération est icimanifeste. Assurément les lésions vésicales des prostatiques sont secondaires et consécutives à la distension des parois; la suppression d’un obstacle, même léger, a suffi pour sauvegarder la vessie de malades qui ont été retrouvés sans rétention quelques années plus tard.

Mais s’il est de règle de voir la distension vésicale s’établir lorsque la prostate est hypertrophiée, 'certains prostatiques échappent longtemps à la rétention, et aucun élément ne permet de dire avec certitude l’époque à laquelle la rétention, et à plus forte raison, la distension vésicale s’établira.

Un autre argument est tiré des transformations de la prostate hypertrophiée. La dégénérescence épithéliomateuse de ce tissu est possible ; si on la trouve assez rarement signalée, c’est que sa marche est lente et insidieuse, mais on n’est pas en droit de proposer une opération en vue d’éventualités même probables, sauf dans le cas où le toucher rectal fait rencontrer un ou plusieurs noyaux indurés, suspects de malignité, alors que le reste de la glande n’est pas envahi.

D’une manière générale, la prostatectomie préventive ne saurait être admise, et l’on n’est en droit d'intervenir chirurgicalement que lorsque la gêne ou la douleur sont réelles et importantes ; en un mot l’opération doit être possible, nécessaire et efficace.

La clinique ne permet pas d’établir unelimite d’êge absolue, 70 ans par exemple : les prostatiques ont l’âge de leurs artères. La considération de l’âge, sans être un facteur indifférent, est moins important que d’autres éléments d’appréciation, en particulier le retentissement des lésions urinaires sur les reins, et conséquemment sur l’élat général. Pour l’apprécier, le guide le meilleur est l’examen des signes fournis par l’élat du tube digestif. La dyspepsie habituelle, la dysphagie buccale ne sont pas toujours irrémédiables, de même que l’infection dont elles sont l’indice ; un régime et un traitement appropriés, changent les conditions de malades considérés comme inopérables à un premier examen.

Les formes cliniques de l’infection des prostatiques sont variables. Tantôt l’infection est précoce et, presque d’emblée, elle envahit les voies supérieures et se généralise, interdisant toute opération grave ; d’autres malades n’en présentent que des atteintes légères ; chez d’autres enfin, cette infection reste limitée aux voies inférieures. Aux malades de ces deux dernières catégories la prostatectomie est applicable.

La prostatectomie est nécessaire, quand il y a rétention. Celle-ci est présentée généralement comme l’indication capitale, et exclut systématiquement les prostatiques à la première période. Or il est une classe de prostatiques qui entrent dans la maladie avec des symptômes particulièrement douloureux, les uns pqrce qu’ils sont infectés, les autres sans causes bien appréciables. Dans ces cas, exceptionnels il est vrai, on est autorisé à intervenir, bien que la rétention ne soit pas encore établie ; c’est une exception à la règle que nous posions à l’instant et qui interdisait, â nos yeux, une prostatectomie préventive.

Presque toujours, la rétention complète ou incomplète est la cause des symptômes. Mais toute rétention n’impose pas l’obligation de recourir à la prostatectomie.

En présence d’une rétention aiguë, qui d’emblée est devenue complète, il faut temporiser; si les accidents aigus ne sont pas immédiatement menaçants, il faut observer.

La rétention complète chronique crée des indications plus précises. Lorsque la miction ne reparaît pas après quelques semaines d’observation, il ne faut plus conserver l’espoir de son retour.

voir que les malades ont trouvé un grand soulagement. Sans doute il ne s’est pas écoulé un temps très long depuis les premières opérations ; il est difficile d’apprécier dès maintenant la survie qui leur a été donnée. Sans doute aussi la mortalité est encore assez élevée ; 6 à tl p. 100 des cas, suivant les statistiques publiées. Mais la grande majorité des faits que nous connaissons constitue un plaidoyer éloquent en faveur de l’intervention radicale.

Personnellement j’ai eu recours aux trois méthodes principales.

Voilà plus de quinze ans que je pratique des prostatectomies partielles avec des résultats généralement bons, mais c’est une opération limitée anx formes d’hypertrophie envoyant des prolongements dans la vessie : je crois que malgré les progrès réalisés elle conserve encore des indications pour les petites saillies intra-vésicales. L’opération de Bottini m’a paru s’appliquer à des formes analogues en permettant toutefois d’intéresser en plus les portions sous-vésicale et péri-urétrale de la glande; elle ne convient guère qu’aux cas non infectés ou peu infectés.

Laprostatectomie périnéale, répond aux plus nombreuses indications et donne les résultats les plus complets ; mais c’est un gros traumatisme que beaucoup de vieillards ne sont pas en état de supporter. La prostatectomie transvésicale, semble avoir beaucoup d’avantages sur la périnéale ; mais il est encore trop tôt pour asseoir un jugement définitif sur ces divers procédés, et les indications précises de chacun d’eux restent encore à déterminer.

A. — Indications et résultats des prostatectomies.

Progrès médical, 1907, p. 258.

B. — Résultats éloignés de la prostatectomie.

Société de médecine do Paris, 26 décembre 1908 et Journal des Praticiens, 1909, p. 23.

J’étudie spécialement danscet article les indications et contre-indications créées par l’infection. L’infection vésicale reconnaît surtout pour cause la stagnation de l’urine en arrière de la prostate d’où la nécessité de 1 ablation de cette dernière quand les sondages et lavages ont donné des résultats insuffisants. Moins connue est l’infection prostatique, lîn dehois des piostatites légères, on assiste souvent au développement de

petits foyers purulents situés à distance variable de la muqueuse prostatique qui l’ulcèrent et se font jour dans l’urètre ; ailleurs ces pelits foyers se collectent d’une manière tout à fait latente, augmentent la difficulté du cathétérisme ou parfois passent inaperçus. L’indication de la prostatectomie est alors absolue car l'incision de ces abcès ne peut se faire utilement que par le périnée, c’est-à-dire au prix de manœuvres opératoires presque aussi graves que la prostatectomie elle-

Plus importantes et plus délicates sont les indications à tirer de l’infection des voies supérieures. Si la fonction rénale est entravée profondément, et si l’organisme ne présente plus qu’une résistance médiocre; il ne faut pas engager une partie perdue d’avance. Une atteinte légère crée des indications inverses, car l'infection est alors limitée aux voies d’excrétion, uretères et bassinets; les méats urétéraux baignent continuellement dans un liquide chargé d'éléments infectieux, leur livrent passage et entretiennent les lésions des voies supérieures. La prostatectomie fait cesser le danger et trouve ici son indication.

Les avantages de la prostatectomie ne sont plus à démontrer, mais il est bon de connaître les conséquences et dangers auxquels elle peut donner lieu. Des fistules périnéales sont ou plutôt étaient assez fréquentes lorsque l’urètre avait trop souffert pendant l’opération ; assez difficiles à traiter chirurgicalement, elles se ferment ordinairement d’elles-mêmes. Rare aussi est l’incontinence consécutive qui résulte de ce que les parois de l’urètre n’ont pas été suffisamment réséquées. Ce sont des accidents qui ne se voient que dans la prostatectomie périnéale et qui ont contribué à faire délaisser cette voie.

L’impuissance sexuelle à laquelle conduit presque toujours la prostatectomie périnéale, est un argument non sans valeur; la destruclion des orifices des canaux déférents en serait la cause : ceux ci piuiveut être épargnés par la voie hypogastrique et il est réel que bon nombre de malades opérés par la taille haute conservent une certaine virilité plus ou moins atténuée.

Cette suppression de la faculté d’érection, à un âge où elle va s'éteindre plus ou moins | rochuinement'd elle-même, ne saurait être mise en balance avec le reloue à la miction normale et la conservation de la santé locale et générale.

Technique de la prostatectomie périnéale.

Compte rendti de CAss. franç. d’Urologie, 1903, p. 550.

Je signalerai seulement ici deux points de détail de la technique. L’accident opératoire de beaucoup le plus fréquent est la blessure du rectum. La cause principale réside dans les grandes différences individuelles de longueur, d’épaisseur, d’importance du muscle recto-urétral qui relie le bec de la prostate au rectum. Pour l'éviter j’ai recours au vieux procédé de Nélatou qui consiste à introduire l’index gauche ganté dans le rectum pendant tout le temps des manœuvres de décollement et d’isolement. Le bistouri chemine ainsi entre deux guides, l'index gauche et le cathéter introduit dans l’urctre et les manœuvres gagnent en rapidité et en sécurité.

En second lieu il ne me semble pas indispensable de poursuivre quand môme l’ablation totale de la prostate dans tous les cas. Quand l’opération a été laborieuse, quand la résistance du sujet laisse k désirer il n’y a pas d’inconvénient à abandonner des portions de la glande de quelque importance. Dans deux cas, |’ai dfi laisser la portion sousvésicale de la prostate. Ces malades guérirent parfaitement, sans rétention ni incontinence et le loucher rectal pratique quelques mois après lit sentir à peine une légère saillie, comme si une atrophie consécutive il la dilacération s’etait prodnite.

Un antre résnltat inattendu a été la persistance de l’érection. On peut se demander si la conservation d’une partie même minime de la prostate ne jouerait pas au point de vue des fonctions génitales de l homme un rôle analogue à celui de la conservation d’une portion de l’ovaire après line ovariotomie.

Dilatabilité de l'urètre prostatique.

Compterendu de. CAss. /rmiç. d’Uroiogie 1911, p. 981.

A propos d’une communication de Paul Delbet sur une nouvelle technique de prostatectomie périnéale, j'ai établi un rapprochement entre son procédé de dilatation urélrale et la lithotritie périnéale de Dolbeaii. Dans cette opération, abandonnéeaujourd’hui, certains détails de loch-

nique peuvent être utilisés pour l’opération qpe proposait Delbet ; je les ai mis en lumière, indiquant en particulier que les dimensions de dilatation qui paraissent excessives è première vue, sont très bien supportées par les tissus sans incontinence consécutive ni aucun des inconvénients qu’on pourrait supposer.

Prostatectomie d’urgence et cathétérisme urétral.

C07Hpte rendu de l’Ass. franç. d’ihologie, 12" session, 1908, p. 44(>.

Chez un prostatique à vessie distendue il me parait très risqué de faire, comme cela a été conseillé, une opération aussi importante qu’une prostatectomie chez un malade infecté. Le fonctionnement rénal est toujours atteint alors, et il est plus sage de permettre aux fonctions du rein de se relever en assurant l’évacuation de la vessie au moyen d’une cystostomie sus-pubienne. En un mot, c’est la prostatectomie en deux temps que je propose.. En pareil cas il importe surtout de ne pas oublier que le cathétérisme vésical évacuateur, pratiqué dans de bonnes conditions et aseptiquement, arrive à assurer l’évacuation de la vessie, et conséquemment le libre écoulement de l’urine rénale.

.l’ajoute que la prostatectomie en deux temps proposée par moi en 1908 a été adoptée généralement depuis lors ; elle est devenue la règle dans les cas d’infection et de distension vésicale et augmente la sécurité de l’opération.

Persistance de l’infection après la prostatectomie.

Compte rendu du deuxième Congrès international d'Urologie, Londres, 1911, p. 524.

Presque toujours l’infection des voies urinaires disparaît après la prostatectomie, soit après quelques soins d’asepsie, soit spontanément. Quand la suppuration microbienne persiste, elle provient presque toujours des voies supérieures. 11 s’agit d’une pyclile simple, d'une urétéropyélite, très rarement d’une pyélonéphrite, si l’on s’est bien assuré du bon fonctionnement des reins. Cette infection des voies d’excrétion peut guérir comme l’infection vésicale elle-même. Bien que j’aie vu la guérison spontanée ne se produire qu’après trois ans, il ne faut pas attendre

aussi longtemps; des lavages du bassinet par le cathétérisme urétéral sont très efficaces, et devraient être faits quand la ténacité de la suppuration s’accentue.

Exceptionnellement, 1 infection persiste malgré tout : on constate du pus dans l'urine et souvent les mêmes bactéries qu’avant l’opération, mais le retentissement ne se produit pas sur l’état général. Une fois la prostate enlevée, l évacuatioii des éléments infectieux est assurée ; il n’y a plus aucune rétention, pas de résorption sanguine et l’infection générale disparaît pour ne plus revenir, Je vois encore trois prostatectomisés opérés il y a trois, cinq et six ans dont les urines contiennent beaucoup de pus, mais dont le fonctionnement rénal et vésical reste parfait.

Prostatectomie précoce dans le cancer de la prostate.

Contpte rendu d’Ass. franç. d'Urotn,jie, dfltl, p. 718,

Mémoire basé sur 4 observations de malades de 60 à 67 ans chez lesquels un diagnostic précoce a pu être porté. Les signes qu’il faut rechercher dans ce but sont moins les modalités de l’hématurie qui manque souvent à la période de début, que les indurations caractéris- , tiques de la glande. Des hématuries prolongées et abondantes qui éclairent le diagnostic sont souvent une contre-indication opératoire car elles se produisent ordinairement à une période d’état sinon avancée de la maladie. 11 en est de même des douleurs soit in situ soit diffuses, qui manquent également au début et qui n’ont rien de caractéristique. C’est doue surtout sur les constalations recueillies par le toucher rectal qu’il faut se baser, indurations toujours assez limitées, bien isolées ; on examinera la région périprostatique car le défaut de mobilité de la prostate indique une propagation au delà de la capsule et interdit sinon toute opération, du moins toute chance de guérison radicale.

Mes 4 malades présentaient les symptômes d’une hypertrophie simple; mais les signes objectifs de cancer étaient certains et le diagnostic a été confirmé ultérieurement par l’examen histologique. Je suis arrivé à énucléer la prostate chez tous, non sans peine car les adhérences à la capsule étaient par place considérables. Les suites ont été bonnes, régulières, avec un saignement consécutif plus abondant et plus prolongé que dans les hypertrophies simples.

L’examen histologique a montré que toutes les prostates enlevées étaient partiellement en voie de dégénérescence épithéliomateuse ; chez aucun malade le néoplasme n’avait dépassé la capsule, ce qui explique l’absence d’adénopathie, tout au moins spécifique, car chez 2 malades quelques ganglions inguinaux étaient appréciables. Aussi n’y a-t-il pas lieu de s’étonner de la persistance des guérisons qui se sont maintenues pendant des périodes variant entre cinq et onze ans.

11 y a donc là une indication opératoire spéciale à étudier : on sait combien est grande la fréquence des noyaux de dégénérescence dans l’bypertropbie ; faits qu’Albarran et Motz ont bien mis en lumière. Aussi lorsque les symptômes sont suspects et surtout quand le toucher rectal fait reconnaître des noyaux indurés, l’intervention opératoire doit être discutée avec le plus grand soin. Je ne parle ici qne des cas de début et d'opérations précoces sinon préventives, la prostatectomie pour cancer confirmé devant être étudiée ailleurs. J’ajoute qu’aujourd’hui, après d’autres cas probants, je ferais dans la plaie opératoire des applications prolongées de radium qui me parait s’opposer efficacement à la récidive.

Traitement des tumeurs de la prostate par le radium.

Compte rendu de la conférence internationale pour le cancer,

Paris, 1910, p. T18.

Mémoireportantsurune dizaine de cas d’application de radium contre les néoplasmes prostatiques. Les deux premières applications s’adressaient à de mauvais cas, inopérables : le résultat a été peu brillant, applications faites tantôt par l’urètre au moyen d’une sonde de gomme comme véhicule, tantôt par une canule rectale : les effets produits ont été nuis dans un cas, mauvais dans l’autre. Mais dans une série suivante, comprenant des lésions moins avancées, j’ai pu enregistrer une sédation presque constante des symptômes, hématuries, douleurs et rétention ; une diminution de la congestion périphérique, une atrophie notable des noyaux néoplasiques ; un arrêt des plus net dans la marche du néoplasme s’est produit dans deux cas et cela pendant près de trois ans.

A. — Action du radium sur le cancer de la prostate.

Jotirnal de Médecine de Parie, avril 1913.

H. — Traitement du cancer de la prostate par le radium.

Bulletin médical, 1 mars 1944, p. 232.

Dès 1908, j’ai signalé les bons-effels du radium dans le cancer de la prostate ; j’ai progressivement élevé la dose employée jusqu’à S centigrammes. Suivant les localisations prédominantes du néoplasme, rectum, urètre ou vessie, j’utilise les voies rectales ou urétrale ; par cette dernière on provoque souvent une irritation assez vive et persistante. La voie rectale permet l’emploi des doses plus élevées à condition que la face postérieure de l’intestin soit protégée par une lame métallique qui arrête partiellement les rayons.

Les résultats dans les cas de début sont les meilleurs et je rapporte des faits, peu nombreux il est vrai, oi'i la disparition est si complète qu’on peut croire à une guérison. 11 faut cependant l’épreuve du temps pour porter un jugement. Dans les formes initiales, j'ai trop préconisé la prostatectomie précoce pour ne pas préférer cette méthocle, mais les deux se combinent heureusement, et après une prostatectomie, en présence de cancer confirmé comme dans les cas suspects, il est utile de placer dans la loge de la prostate enlevée, une forte dose de radium pendant vingt-quatre heures, .l'ai obtenu ainsi deux succès des plus remarquables.

Traitement du cancer de la prostate par le radium.

Congrès international d'Urologie, Berlin, juin 19)4.

Les faits publiés par Pasteau et par moi à la Conférence internationale pour le cancer en 1910, m’ont encouragé à poursuivre le traitement, et les résultats ont été meilleurs que pendant les premières périodes. Suivant les dispositions anatomiques, rajjplieation a été faite, soit par l’urètre, à l’aide d’une sonde-béquille contenant l'ampoule de radium, soit plus rarement, par le rectum ; la durée d’application a été de trois à six heures et n’a produit de réaction qu’en présence d’urètres très irritables qui toléraient mal la sonde à demeure. La voie

urétrale a donné de meilleurs résultats; aussi je la crois indiquée, lorsque la tumeur ne proémine pas nettement dans le rectum. C’est bien entendu aux cas de début que ce traitement convient le mieux et l’arrêt de développement a été tel et s’est si bien maintenu depuis cinq et six ans qu’on serait tenté de prononcer le mot de guérison. Mais il convient aussi aux périodes avancées : les effets palliatifs, seuls à rechercher abrs, sont certains; l’hématurie en particulier est arrêtée, ou supprimée d’une manière presque constante, souvent après une recrudescence immédiatement consécutive à l’application.

Plus intéressante est l’application du radium comme auxiliaire delà chirurgie opératoire. Chez trois malades dont la prostate, quoique parsemée de noyaux épitliéliomateux, n’était pas très grosse et surtout n’avait pas contracté d'adhérences et restait mobile, j’ai pratiqué sans trop de diflicultésune prostatectomie sus-pubienne et j’ai placé, dans la cavité de la prostate enlevée, une forte dose de radium de 20 à 25 centigrammes pendant vingt-quatre heures. Aucune réaction ne s’est produite; la cicatrisation s’est faite normalement, un peu plus lentement peut-être que dans l’hypertrophie simple. Les trois, malades restent guéris depuis six, quatre et trois ans.

Traitement des calculs de la région prostatique.

Compte rendu de l’Ass. franç. d'Urologie, 1898.

Quatre observations de calculs prostatiques enlevés, deux par le périnée, deux par l’hypogastre : dans tous ces cas, les calculs étaient hétérogènes. Descendus des voies supérieures, ils s’étaient creusé des loges dans l’urètre prostatique. L’opération par les voies naturelles est offensive et difficilement réalisable, l’espace pour manceuvrer des instruments délicats étant des plus restreints ; d’ailleurs les complications infectieuses commandent presque toujours l’incision à ciel ouvert, pour établir un drainage prolongé.

La comparaison des deux voies, périnéale et hypogastrique, est tout à l’avantage de la seconde pour la facilité des manœuvres : le col étant découvert, des pinces appropriées y pénètrent et parviennent à saisir sans dommage et il extraire les calculs dç leur loge. Mais ces cavités permettent désormais aux produits infectieux d’y demeurer et des suppurations prostatiques s’établissent à la longue.

Par contre, la voie périnéale est étroite et ne permet guère d’aller

saisir les calculs, de les faire basculer au besoin pour les amener au dehors; les manœuvres sont donc difficiles et on risque de laisser des calculs ou fragments dans l’épaisseur de la prostate; par contre, le drainage déclive permet d’éviter les accidents infectieux. Aussi dans des cas déterminés, serait-on autorisé à commencer l'opération par la voie périnéale et si, au cours de l’opération, l’extraction des calculs devenait exceptionnellement difficile, on pratiquerait la section hypogastrique.

Traitement des calculs prostatiques.

Compte rendu de l’Ass. franç. d'Urotogie, 1911, p. 732.

Chez un malade dont les symptômes étaient très confus, j’avais pratiqué une cystotomie comme moyen d’exploration et de dérivation de l’urine. Je trouvais en explorant avec le doigt le canal prostatique quatre calculs, un libre et trois enclavés dont l’un, situé profondément, était presque en contact avec la paroi rectale ; tous d’ailleurs dans des cavités suppurées. L’extraction en fut difficile : les signes d’infection persistèrent et le malade succomba. J’avais pensé que la dérivation hypogastrique suffirait et j’ai eu le tort de ne pas compléter l’opération par une incision périnéale.

Kyste de la prostate.

Bulletin de la Société anatomique, Paris, 1888, p. 172.

Découverte d'autopsie sur un sujet de 72 ans provenant de l’hospice de Bicêtre, qui a succombé ii une pneumonie. Les rares renseignements recueillis sur lui établissent qu’il n’avait jamais accusé de troubles urinaires.

A l’autopsie la vessie à parois épaisses contient 300 grammes d’urine louche ; l’urètre prostatique est dévié ; la prostate est du volume d’une moyenne orange mollasse et fliictuanle à droite sans tension. La pression fait sourdre au niveau du verumontaniim un liquide brun rougeâtre. visqueux. L’incision donne issue à une grande quantité de même liquide et ouvre une poche du volume d un œuf à parois tomenteuses sans anfractuosités,.sans saillies, sauf un vestige de cloison sur la paroi

postérieure. Le kyste occupe toute la partie postérieure de la glande, qu’il refoule à gauche presque entièrement. L’examen histologique qui fut pratiqué par M. Brault montre un tissu fibrillaire sans tractus fibreux : à la face interne épithélium irrégulier, cylindrocubique bas, revêtement qui indique qu’il s’agissait bien d’un kyste et non d’une cavité d’abcès transformée.

Il est donc probable que ce kyste reconnaît pour origine une dilatation d’une glandule prostatique, ou la fusion de plusieurs petits kystes primitifs qui communiquaient avec l’urètre par des pertuis punctiformes.

Ces kystes sont extrêmement rares et nous ne connaissons guère qu'un cas du professeur Le Dentu qui soit également authentique.

On peut se demander si cette rareté est aussi grande qu’elle le parait. Ces kystes qui restent longtemps aseptiques donnent tous les signes physiques d’une collection purulente. Comme ils communiquent avec l’urètre, ils sont exposés à l’infection ; ils se transforment en collection purulente et quand on ouvre celle-ci, soit par une opération, soit dans une autopsie, on en conclut que le liquide a toujours été purulent et que l’abcès existait depuis un temps très prolongé.

Syphilis de la prostate.

Compte, rendu de l'Ass. franç. ({Urologie, 1910, p. C99.

Il semblait admis récemment encore que la syphilis épargne la prostate, soit qu’on ne sache pas reconnaître les lésions de cette nature soit qu’il existe pour elle une réelle immunité ; celle-ci ne paraît pas être absolue : les observations suivantes en fournissent la

Il s’agit d’un homme de 53 ans, syphilitique à 24 ans qui, peu traité au début, présente de temps en temps quelques manifestations de la syphilis; l’une assez grave, il y a sept ans, exostose de l’os molaire, disparut rapidement à la suite d’un traitement du D' Balzer.

Une urétro-prostatite avait laissé la prostate un peu indurée et bosselée et de nombreux filaments dans l’urine pour lesquels le malade suivait très irrégulièrement un traitement. A deux reprises l’état de la prostate s’était modifié plus rapidement que de coutume; je

n'appris que plus tard que celle amélioration co'incidait avec l'ingéstibh d’iodure de potassium.

Sept années après, retour des mêmes phénomèhes de proslàllte et réapparition de bosselures grosses et salllànlos qui résistaient alix traitements classiques, aux massages. t*eu ii peu, mais rapidemetil lés indurations s’étendirent, l’adhérence au recluih devint mahil'éstc et un chirui'gien consulté proposa l'exlirjjalion du rcclUm.

Le malade hésita; il revint me voir; je prescrivis des doses élfcvées d’iodure de polasium 4, G puis 8 grammes par Jour. Très rapidement les luméfactions disparurent. Cinq semaines après la prostalé avait repris son volume normal et la mllqdeuse rectale toute sa sou-

Uho deuxième observation est superposable à la première ; la disparition des lésions fut plus rapide eritore à la suite de l’Usage d’un traitement autisyphilitique mixte.

Ces faits, quoique rares, ne sont pas isolés, mais beaucoup ne résistent pas h une critique sévère et paraissent être des manifestations tuberculeuses ; d’autre part des lésions syphilitiques ont été décrites par Hicord, Iteliquet, Dutuit, Le Fur, Frunit, Juhgano, etc. Mais il s’agit dans ces cas de manifestations syphilitiques multiples auxquelles participent, avec la prostate, la vessie, l'urètre, le périnée. Mes observations, avec celle de .lungano, ont seules trait à des lésions isolées de la prostate.

Un sécateur à lame arrondie, mobile dans une glissière, se logeant dans une branche femelle à extrémité courbe, concave, inférieurement ; cette dernière est munie de deux petits crochets, qui permettent, l’instrument étant ouvert, de saisir et de fixer un polype ou une tumeur de l’urètre ; en poussant la lame dans la concavité la saillie se trouve sectionnée. M. Collin en a construit deux modèles sur nos indications, l’un à manche long pour l’homme, l’autre plus court d’un usage plus fréquent chez la femme.

Traitements d’urgence des plaies deTurètre et de la vessie.

Deuxième réunion des ehefs de Centre itUrologie, 11 mai 1917.

Journal d'ilrologie, t. VU, n« 2 p. 193.

En dehors de la région pénienne, il est rare que les plaies de l’urètre ne soient pas compliquées d’autres lésions des organes voisins, en particulier de blessures du périnée ou de la vessie.

Le traitement d’urgence des plaies de l’urètre antérieur est eu général très simple, car elles s’accompagnent rarement d’infiltration et de rétention; la plaie concomitante de la verge amorce le drainage qu’il suffit de régulariser. L’hémorragie est rarement abondante ou prolongée et il est facile d’y remédier. Si cependant des accidents de rétention avec menaces d'infiltration survenaient, il faudrait, comme pour l'urètre profond, pratiquer une dérivation hypogastrique.

La principale préoccupation est dès le début de songer à la complication secondaire constante qui est la production d’un rétrécissement traumatique ordinairement rebelle. Si les tissus sont nettement divisés et peu infectés on pourra tenter une suture complète ou plus souvent incomplète; ailleurs on placera nue sonde à demeure et on tâchera dès le début de régulariser la cicatrisation.

Les plaies de l’urètre postérieur tirent leur gravité de ce qu elles sont presque toujours compliquées de fractures du bassin, de plaies du rectum ou de la vessie. Dans ce court résumé, je ne puis même énumérer les diverses modalités de ces déchirements périnéaux. D ailleurs, il ne s’agit ici que de traitements d’urgence.

On devra donc se contenter d’assurer l’écoulement constant du liquide, l’élimination des parties molles détachées ou escharifiées, l’enlèvement des projectiles et des fragments osseux d’une part ;

d’autre part on évitera que la plaie ne soit souillée par les matières fécales ou par l’urine. Rares sont les indications d’un anus iliaque, dans des cas où une déchirure de l’anus ou du rectum favorise l'irruption des matières dans la plaie. U n’en est pas de même du détournement du cours de l’urine ; le placement d’une sonde il demeure par l’urètre déjà insuffisant dans les blessures de la vessie, est encore moins indiqué eu présence de blessures de l’urètre profond car les manœuvre du cathétérisme au milieu d’une plaie anfractueuse augmente les désordres, provoque du saignement et risque de rester impraticable.

C’est à la dérivation hypogastrique qu’il faut recourir dans ces cas; toutes les fois que l’écoulement de l’urine se fait mal par les voies naturelles, quand on soupçonne ou quand on a constaté des lésions graves de l’urètre profond et de la vessie, une cystostomie hypogastrique immédiale s’impose comme premier devoir du chirurgien.

Traitement abortif de la blennorragie.

Compte rendu de l'Ass. frant. d'Urologie, 1'“ session, ISilti.

On a vu que le sublimé es! capable d’arrêter un certain nombre de blennorragies au début, mais il provoque une trop violente réaction, longtemps douloureuse et il est moins efficace que les lavages au pormanganale de potasse.

Si on limite stricteincnl la question au traileuient ahorUf, il faut faire en sorte que ce lavage ne dépasse pas lo sphincter membraneux, car l’urèlre anterieur seul est infecté à ce momonl. Il n’est pas indifférent d’épargner ces manœuvres ù l’urètre postérieur car j’ai vu se développer sous l’influence de ce.s lavages, des cystites, des prostatites aiguës et même un abcès de la proslalc.

Le lavage devra donc se faire à canal ouvert. Une solution de permanganate à un titre élevé, ii , est nécessaire au début pour passer douze heures après à , puis à 3-^ les jours suivants. Quand le traitement a été institué tout au début, vingt-quatre et quarante-liuit heures après le premier suintement, la guérison est obtenue eu quatre OU cinq jours.

serait trop irritant pour la paroi urétrale dans les formes aiguës, n’est applicable qu’aux urétrites chroniques ou siibaigucs.

Enfin une sonde béquille (fig. 33), dont le bec est percé de trous latéraux, est utile pour le lavage de l’urètre postérieur lorsque le sphiucter membraneux ou plus souvent le cul-de-sac du bulbe s’oppose au passage d’un instrument droit. Par elle on peut pratiquer soit des lavages, soit des instillations de la portion prostatique et du col vésical.

Des instillations de protargol dans les urétrites chroniques.

Annales des maladies des organes génito-urimires, juillet 1898.

Pendant longtemps on n’a guère employé contre les urélriteschroniques que des instillations de nilrate d'argent. Les résultats sont généralement bons, mais certains urètres tolèrent difficilement ce caustique qui provoque alors des réactions douloureuses. D’autre part, le nitrate d’argent ramenait la maladie à l’état aigu dans des cas difficilement explicables, jusqu’àce que la bactériologie ait permis de reconnaître la persistance de gonocoques. Le protargol (protéinate d’argent) m’a semblé agir comme antiseptique, moins puissant que le nitrate d’argent, très efficace cependant. 11 est précieux en particulier contre le gonocoque ; car dans la majorité de mes cas il en a assuré la disparition après deux à trois instillations.

Contre les urétrites sans gonocoques, le protargol est également indiqué. 11 paraît inefficace contre les urétro-prostatites tuberculeuses et n’agit chez les tuberculeux que si l’infeclion est mixte.

Enfin dans la cystite blennorragique les résultats sont au moins aussi bons qu’avec le nitrate d'argent sans provoquer la môme douleur que ce dernier, un peu plus lents toutefois.

Traitement des urétrites chroniques par les instillations d’acide picrique, en collaboralion avec le ü' P. Guillon.

Revue de Ihérapeuligue médico-chirurgicale, pp. 469-478, juillet 1899.

La technique est celle de toute instillation urétrale : le titre de la solution employée est de -ij . L’acide picrique convient aux urétrites simples atoniques, tenaces, invétérées, A celles qui existent derrière un

rétrécissement large. 11 est particulièrement indiqué contre les urétrocyslites tuberculeuses, mais seulement dans les formes torpides; par contre il est dangereux dans les poussées inflammatoires, dans les formes hématuriques. Il agit surtout contre la douleur et la fréquence ; le pus diminue dans l’urine, mais à un degré variable parfois presque inappréciable k l’œil nu. La durée du traitement est toujours longue.

Le collargol et le protargol dans les suppurations urétrales et prostatiques.

Compte rendu de l’Ass. franç. (/Urologie, U“ session, 1907, p. 321.

Après avoir employé simultanément ces deux agents, l’avantage m’a paru rester au protargol. Les résultats du collargol sont très irréguliers, surtout dans les cas aigus. Pour les chroniques, il peut être mis en parallèle avec le protargol et a sur lui cet avantage d’être complètement indolore.

Rétrécissement large et goutte militaire.

Compte rendu de i’Assoc. franç. d’Urologie, 11* session, 1907, p. 260.

La persistance de la suppuration tient souvent aux inégalités de l'urètre, aux brides qui retiennent le pus. La dilatation simple n’est pas suffisante ordinairement: la dilatation électrolytique est bien plus puissante mais à surveiller car le milieu est infecté. Le traitement de choix consiste en une ou plutôt des urétrotomies multiples et localisées.

De l’étroitesse congénitale du méat. Ses complications.

Annales des maladies des organes génito-urinaires, septembre 1867.

L étroitesse congénitale du méat est rarement la cause d’accidents graves car le diagnostic de celte lésion est si facile et le traitement si simple que l’on ne voit des accidents en résulter que quand la négligence du malade est extrême comme dans les deux cas suivants :

- ip -

Pîins le premier, un homme 4e 42 aps, qui présentait depuis de longues années de grandes diffieultés de miction es[ atteint d une infiltration d’urine et de pus du fourreau de la verge et dn scrotum ; parle prépuce fortement mdématié on introduit, en tutonuant, une bougie filiforme qui transmet la sensation d’nn corps (Strqngpr. I/indicatioq opératoire étant pressante, j’ipcise largement dane la direction de l’urètre, donnant issue à du pus mélangé à de l’urine fétide. Quelques jours après, les tissus étant moins infectés, je relire du fond de la plaie deux calculs du volume d'une amande : le prépuce n’élant plus œdématié, je puis apercevoir un méat très étroit, puncliloime que j incise .aussitôt ; l’atrésie s’étendait à toute la fosse naviculairc. he malade m’apprend alors qu’il avait eu un an auparavant une colique néphrétique à la suite de laquelle le jet d’urine s’était brusquement arrêté, il l’avait fait cesser en introduisant par le méat une aiguille à tricoter qui déplaçait le calcul et permettait la miction : depuis, il avait souvent eu recours à cet expédient.

Le second cas, plus simple, concerne un malade de 'Ai ans porteur de fistules périnéales multiples consécutives è des abcès urineux du périnée et du scrotum. Toute sa vie il avait uriné avec de grandes difficultés, sans qu’il eftt voulu se laisser sonder. 11 se décida cependant et après une simple méatotomie suivie de dilatation, les fistules se fermèrent en trois mois sans autre intervention.

Rétrécissements de l'urètre, lin cottaboiation avec le l’rol'essem- Kirmisson.

Dictionnaire encyelopédiijm des Sciences médicales.

une'étude d’ensemble des rétrécissements de l’urèlre. Un historique rapide rappelle que l’idée d’une production surajoutée, d’une caroncule, nous dirions pépplasme aujourd’hui, a conduit les cliirurgicns ii des cautérisations qui, après une amélioration momentanée, rendaient une récidive plus grave. 11 n’est peut-être pas d'alVection où l’on puisse miCHX suivre ^influence que les progrès do rnimlomic palliologique ont

lumière, mon émineqt collaborateur et moi.

Les caroncules et les polypes ayant vécu, de nombreuses théories

restent encore h combattre ; les ulcérations n’existent que dans les cas très rares de cautérisations violentes; l’urétrite virulente granuleuse de Voillemier et Téry a eu pour défenseur Désormeaux qui a décrit ces lésions vues à l’endoscope, mais elle ne saurait être la règle.- Reste la théorie de Guérin qui localise dans le tissu spongieux le siège initial des lésions stricturales ; Mercier l’accepte et voit dans ce processus une véritable phlébite.

11 faut arriver au mémoire de Brissaud et Segond pour avoir des notions précises : au-dessus et au-dessous du nodule principal du rétrécissement, de celui qui proémine et cause l’atrésie de l’urètre, les lésions” vont en diminuant et forment une sorte de fuseau, mais la muqueuse est toujours envahie et seule envahie aux extrémités du fuseau, là où il se perd dans le tissu sain. Le point de départ est donc bien un foyer inflammatoire de la muqueuse qui, peu à peu, gagne le tissu spongieux.

Ce processus n’est pas le seul, car on peut y ajouter un élément traumatique qui a pour origine les petites ruptures sous-muqueuses si fréquentes au cours des blennorragies. D’où une autre classe de lésions scléro-cicatricielles, que le professeur Guyon a mises en évidence; de cette notion dépend le pronostic, caries rétrécissements de cette nature récidivent presque fatalement. Nous verrons que des règles thérapeutiques spéciales en découlent.

Le traitement, nous l’avons dit, a suivi les phases de la pathogénie. - Les prétendus caroncules et polypes appelaient Fapplication de caustique et ce sont ces notions qui ont dominé la thérapeutique Jusqu’au milieu du xix" siècle. Les cautérisations semblaient avoir vécu après avoir causé tant d’aggravations, quand on les vit reparaître il y a une quarantaine d’années sous la forme de la galvano-caustique chimique sur laquelle nous aurons à revenir au cours de cet exposé.

Deux méthodes dominent aujourd’hui la thérapeutique des rétrécissements : la dilatation progressive et la section avec l’instrument tranchant soit à ciel ouvert, soit intra-urétrale. La dilatation a pour elle le plus grand nombre des cas. Elle agit par refoulement et en produisant un ramollissement des cellules et de la masse intercellulaire qui annihile plus ou moins complètement sa puissance rétractile. Mais cette transformation ne se produit qu’à la condition de n’agir que par contact; toute violence produit des ruptures, d’où cicatrices rétractiles et récidives mauvaises.

Les urétrotomies ne vivent que des contre-indications de la dilata-

lion, soit que les tissus trop profondément indurés résistent, soit que l’infection des voies urinaires provoque des accidents d’infection. Presque toujours alors l’urétrotomie interne suffit et donne des résultats durables à condition que la dilatation consécutive soit prolongée assez longtemps. L'urétrotomie externe simple ne conserve plus guère d’indications ; quand on incise par le périnée, on est conduit à pratiquer une résection partielle de l’urètre et des tissus indurés périphériques.

Rétrécissements tuberculeux de l'urètre.

Compte rendu de l’Ass. franç. d’urologie, 14' session, 1910, p. 247.

Chez un malade qui dès l’âge de dix-sept ans présentait des signes de tuberculose vésicale et rénale, apparaît un écoulement urétral purulent qui se développe progressivement et lentement; six mois après le jet diminue de plus en plus. La marche de la tuberculose des organes situés en amont, lentejusque-là, prend des allures rapides; enfin après des frissons et une dysurie intense, la suppuration se fait jour au périnée, donnant bientôt issue à de l’urine pendant les mic-

Après ta cessation des phénomènes aigus, l’exploration de l’urètre fait reconnaître une stricture n” 10 à l’angle péno-scrotal. La dilatation qui auparavant déterminait de la fièvre à chaque séance, marche régulièrement et permet d'atteindre le n” 24. Ce fut le signal d’une amélioration très marquée de tous les organes envahis par la tuberculose. La fièvre tomba et le malade gagna 6 kilogrammes en quatre mois. Une nouvelle reprise aiguë qui ne survint qu’au bout de dix-huit mois emporta le malade.

Remarques sur 300 cas de rétrécissements de l'urètre.

Armâtes des Maladies des organes génito-urinaires, janvier 1890.

Ce mémoire consacré surtout à la thérapeutique met d’abord en lumière quelques particularités de l’évolution des rétrécissements; il oppose la lenteur de la formation des rétrécissements blennori'agiques â la rapidité d’évolution des lésions traumatiques, môme après de

petites ruptures peu importantes au cours d’une blennorragie ou du coït. Ces déchirures jouent un rôle souvent méconnu dans la genèse des rétrécissements, variable suivant les régions ; ceux de l’urètre antérieur, de la fosse naviculaire en particulier, reconnaissent presque toujours cette origine.

Abstraction faite de l’électrolyse dont il sera parlé ailleurs, trois méthodes se partagent aujourd’hui le traitement des rétrécissements.

La dilatation lente progressive est la méthode qui s’applique au plus grand nombre. Elle a pour elle l’avantage de permettre aux malades dé ne point s’aliter et ne les expose qu’à des accidents rares et peu graves. Cependant je crois qu’aujourd’hui ses indications peuvent être restreintes au profit de l’urétrotomie interne. Sans doute, on doit employer la dilatation lente tant que la progression en est régulière et exempte de complications ; mais lorsque celles-ci surviennent, je suis plus disposé qu’autrefois à l’abandonner de bonne heure pour pratiquer la section interne. C’est ainsi que l’apparition d’une cystite, d’une prostatite, d’accès de fièvre, de saignements, doit faire incliner vers Turétrotomie, sinon immédiatement, du moins dès que ces complications se prolongent ou acquièrent un degré quelque peu intense, il en est de même de la récidive rapide après la dilatation et de la trop grande lenteur avec laquelle cède un rétrécissement. Les résultats définitifs de l’urétrotomie interne sont assurément meilleurs et, au point de vue des conséquences immédiates, celte opération peut avantageusement soutenir la comparaison avec toute autre méthode de traitement.

Quant à l’urétrotomie externe, elle reste une opération d’exception et presque toujours elle est indiquée en raison des complications, plus que par le rétrécissement lui-même, fistules, calculs arrêtés dans l’urètre, fièvre urineuse, etc.

Traitement des rétrécissements de l'urètre.

Le Concours médical, mars 1906, pp. 151-155.

Etude d’ensemble des indications des diverses méthodes : nécessité de faire un diagnostic précis et complet non seulement du ou des rétrécissements, mais des congestions, inflammations et infections concomitantes ou provoquées, prostate, vessie, voies supérieures.

Quand ces dernières n’existent pas, le chirurgien a le champ libre et peut agir suivant ses préférences ou dti U’envisageant que la lésion locale. Dans les cas simples qui constituent la grande majorité, la dilatation progressive suffit; la dilatation électrolytique donne de meilleurs résultats. Quant à l’électrolyse linéaire rapide, c’est une cautérisation véritable qui expose à laisser une cicatrice plus rétractile et plus rebelle au traitement que la lésion initiale.

En dehors de la résistance à la dilatation, la principale indication des méthodes sanglantes est l’infection. La moindre érosion produite par un instrument dilatateur ouvre une porte d’entrée aux toxines etii la fièvre urineuse. Une section par un urétrotome par exemple, divise il est vrai largement les tissus, mais les laisse béants; la pression de l’urine est nulle et les produits toxiques ne sont pas projetés dans le tissu cellulaire. De plus on laisse à demeure en général une sonde.qui protège les parois de l’urètre contre le contact de l'urine. Aussi des accidents infectieux dus à un rétrécissement cessent-ils ordinairement aussitôt après l’urétrotomie. Le professeur Guyon aimait à dire familièrement que c’était le vrai moyen de couper la fièvre.

Pronostic des rétrécissements de l’urètre.

Bulletin de la Société médico-chirurgicale, déc. 1901, pp. «8-4S4. et Bulletin médical, 1901, p. 876,

L’étiologie tient le pronostic sous sa dépendance. Si pour établir une classification nécessaire on partage les rétrécissements on inflammatoires, qui restent bénins et dilatables, et traumatiques c’eBt-è-dire durs et rétractiles, il s’en faut qu’il n’y ait pas d’exceptions. D’après les recherches de Hallé et de Wassermann un rétrécissement est l’aboutissant d’un processus inllammatoirc clironique: on conclurait donc que toute urétrite chronique amène à la longue une sténose : or il est loin d en être ainsi car le processus d’inllammation chronique s’arrête ordinairement.

Les rétrécissements résultant d’un grand traumatisme évoluent rapidement tandis que les rétrécissements inflammatoires se forment après un temps plus ou moins prolongé. Entre ces doux grandes classes, existent des formes intermédiaires, dues h de |)etils traumatismes produits pendant la période inllammatoiro surtout par l’érection. Le résultat en est en général un tiraillement, une élongation de la

muqueuse sur le corps spongieux et une éraillure qui est réparée par une cicatrice. Celle-ci aboutit quelquefois h un rétrécissement assez étroit pour gêner la miction ; plus souvent, les symptômes sont nuis. On ne découvre ces brides qu’au moyen d’un explorateur à boule ; les ressauts qu’elles déterminent sont caractéristiques : on les rencontre dans des urètres qui ont un diamètre large admettant un 20 ou 25 Cbarriere ; mais quel qu’en soit le calibre, quel qu’ait été le traitement employé, elles indiquent que la maladie est en évolution et que les striotures s’accentuent ou se reproduisent.

Un des traitements déjà indiqués ailleurs permet d’eu éviter le retour. 11 est nécessaire d’obtenir une haute dilatation, car elle seule assure l’effacement de ces brides. Dans ces conditions, la guérison d'un urètre rétréci est possible et elle est presque certaine lorsqu’une exploration méthodique, faite après le traitement, démontre que les parois urétrales sont parfaitement souples et régulières; }e pronostic est alors excellent. Qn ne peut obtenir ce résultat qu’en poussant lâ~3ilatation aussi loin que le permettent les parois normales de

Présentation d’un explorateur métallique de l'urètre.

Hullelin de la ^aoUlé de Médecine de Paris, novembre 18()ü. ,

Le professeur Guyon a démontré que des instruments de gomme à boule terminale unique pouvaient seuls donner des renseignements précis sur le calibre de l’urètre, ainsi que sur la sensibilité, la purulence, etc. de ces diverses portions.

En ce qui concerne les rétrécissements, cet instrument est particulièrement précieux et le ressaut qu’éprouve la main au retour de l’instrument est seul pathognomonique. Mais il indique seulement l’existence et le calibre de l’obstacle. Bien que la paroi inférieure soit le plus souvent le siège des strictures, cette règle est loin d’être absolue ; or, quand on doit pratiquer des urélrolomies complémenlaires, oq des dilatations limitées, il faut connaître exactement le point ou la section portera. La modificalion que montre la figure 34 y conduit. A l’extrémité d’nne tig® mélallique est fixé qn renflement olivuire, ep bémi-seclion, de sorte que l’extrémité antérieure est cylindro-coqique, la postérieure à qi'éte presque vive ; elle est fixée à la tige non par spn milieu, mais

istance partout égale pendant une traction modérée et 1 oh Si l’anneau est discontinu, l’olive ne peut s’échappei segment de l’urètre et indique le point non envahi parle al. Cette notion est indispensable avant de 11 t (lier uni e complémentaire.

— Rétrécissements la:

de l’urèlre. Les faux dila

rement son cathétérisme; après incision et guérison de l’abcès, l’exploration de l’urètre en avant de la région bulbaire fit constater une bride qui se reproduisait constamment malgré l’introduction d’un Béniqué n” 50 Une urétrotomie complémentaire, quatre mois après, évita désormais toute récidive. Nombreuses sont les urétrites entretenues par un rétrécissement large, méconnu ou négligé ; la ténacité de ces urétrites traitées par des injections, lavages, instillations trouve son explication le jour où une exploration convenable démontre la présence de brides ou de saillies. La section de ces brides pratiquée à une ou plusieurs reprises guérit ces malades et prévient les récidives. Je préfère ce procédé à une distension localisée forcée; à l’électrolyse rapide ou même lente.

Des hautes dilatations dans les rétrécissements difficiles et rebelles.

Compte rendu de l'Ass. franç. d’Urologie, 4' session, p. 2t0.

Les hautes dilatations sont nécessaires; elles ne peuvent assurer une guérison radicale, mais elles diminuent les chances de récidive. On ne peut fixer de chiffres applicables à tous les cas ni établir une règle générale; la limite à laquelle on doit s’arrêter est donnée moins par la constatation du numéro de la sonde introduite que par l’examen des parois urétrales; il faut que celles-ci reprennent leur souplesse et que les saillies des brides ou. valvules soient effacées : tant qu'on constate leur présence, la récidive se produira falalement, eût-on épuisé les numéros les plus élevés de la série Béniqué.

Dilatation forcée et localisée des rétrécissements.

Bulletin de la Société Médico-pratique, avril 1889.

La section des brides et saillies est généralement préférable à la dilatation pour les opérations complémentaires contre les rétrécissements. Néanmoins, la dilatation forcée peut être utile dans deux circonstances opposées. D'une part, il s’agit de rétrécissements bénins très peu étendus qui opposent une résistance modérée à la dilatation progressive, mais qui récidivent facilement. Ailleurs au contraire, on peut appliquer la dilatation forcée à des cas invétérés, très résistants.

ind celle-ci

le récidive difficilement dilatable.

instruments inventés jusqu’ici, basés sur le principe de la di de deux branches parallèles ont l’inconvénient d’intéresser e, et de risquer par conséquent de produire des désordres sui î saines de ce canal. C’est pour éviter ce danger que j’ai fait ci un instrument basé sur ce principe (fig. 35). Mais j'ai eu soii nner à la branche divergente qu’une longueur de deux ce 3 et demi de façon à limiter l’action dilatatrice strictement

— ni —

Les procédés de traitement de la première période sont connus : ceux de la seconde sont plus compliqués. On cherche à obtenir une asepsie aussi complète que possible de l'urètre, concurremment avec son élargissement au moyen soit de haute dilatation, soit de l’électrolyse circulaire. Les Béniqué serventordinairementpour ces hautes dilatations, si on rencontre une résistance due à ces brides, à ces anneaux limités que nous avons décrits, on pratiquera une série de petites urétrotomies.

Mais c’est plus encore la dilatation électrolytique de l’urètre qui assurera le mieux le maintien du calibre reconquis ; on observera en effet que sur les urètres ainsi traités, et conduits jusqu’à guérison complète, les ressauts de l’urètre n’existent plus.

De l’urétrotomie interne.

Revue générale de clinigue et de théràpeiUique, 23 juillet 1890, pp. 479-481.

Dans ce travail de vulgarisation sont retracées les principales règles de l’urétrotomie interne ; en particulier l’application de l’antisepsie, qui était assez rudimentaire au début, est décrite minutieusement avec les particularitésqu’elle comporte. Cet article étant surtout destiné aux pratioiensj’insistesurles fautes le plus souvent commises ; telles que l’inattention de l’aide qui fait basculer en bas le conducteur de l’urétrotome; les réintroductions successives delà lame, les dimensions de celle-ci, celles de lu sonde, la nécessité de la fixer au point d’écoulement, ni trop loin dans la vessie, ni trop au dehors, toutes précautions aussi importantes que les règles primordiales de l’opération.

Urétrotomie.

Bn collaboration avec le professeur Kirmisson.

Dictionnaire encyclopédique des Sciences médicales.

Ainsi que nous l’avons exposé dans notre travail sur les rétrécissements, la thérapeutique des rétrécissements ne devait devenir rationnelle que lorsque la nature en aurait été établie. Aussi ne faut-il pas s’étonner de voir les premières tentatives d’urétrotomie externe n’apparaltre qu’au milieu du xvin' siècle avec J.-L. Petit et de véritables

instruments d’urétrotomie interne n’êfre proposés que quatre-vingts ans pius tard.

C’est en effet vers 1824, qu’Amussat présente un instrument, bientôt perfectionné, modifié ou démarqué par de nombreux compétiteurs, qui permettait de faire saiitir une lame dans la profondeur de l’urètre pour en sectionner les tissus d’arrière en avant. Ces procédés n’étaient applicables qu'è des rétrécissements déjà assez larges puisqu’il fallait les avoir franchis pour les attaquer. Aussi Maisonneuve réalisa-t-il un immense progrès en inventant un urétrotome sur conducteur qui agit d’avant en arrière sur des rétrécissements étroits. Depuis lors, méthodes et instruments dérivent plus ou moins directement de ces deux procédés et se sont multipliés à l’infini. On doit en excepter un dispositif très diflérent, celui de Iteybard qui, basé moins sur l'observation que suides considérations théoriques, exposait à de graves dangers.

Aujourd’hui, l’urétrotomie de Maisonneuve est de beaucoup la plus employée. Toutefois, appliquée comme le proposait l'inventeur, elle était loin d’être inoffensive. C’est au professeur Guyon que revient le mérite d’avoir formulé les sages préceptes qui ont fait de l’urétrotomie interne une des plus bénignes de la clinique : petite lame, car il suffit d’inciser la partie centrale qui, ordinairement, résiste seule ; la dilatation consécutive fera le reste ; voilà pour éviter les hémorragies ; petite sonde pour permettre à l’urine infectée, si la sonde fonctionne mal, de s’écouler entre ses parois et celles du canal et éviter ainsi fièvre et infiltration. Les accidents deviennent ainsi rares et peu importants et les résultats restent durables.

Des procédés d'urétrotomie externe avaient été employés depuis longtemps, mais c’est à Syme, d’Édimbourg, que revient le mérite d’en avoir donné une bonne technique qui a subi d’ailleurs de nombreux perfectionnements.

Les difficultés sont d’ailleurs très différentes suivant qu’elle est pratiquée sur conducteur ou sans conducteur. Dans ce dernier cas la recherche du bout urétral postérieur est souvent si difficile qu’on est obligé d’ouvrir la vessie par Thypogastre et de pratiquer le cathétérisme rétrograde.

Presque toujours ces cas sont graves et compliqués de lésions périurétrales; aussi est-on logiquement conduit à no pas se contenter d’inciser les parois urétrales mais de les réséqueret avec elles les trajets fistuleux suppurés et indurés qui les entourent.

Des urétrotomies complémentaires.

VII‘ Congrès français de chirurgie, séance du 8 avril 1893, pp. 777-779.

Bien n’est plus fréquent que les récidives des rétrécissements de l’urètre. Très souvent la disparition du rétrécissement n’est qu’apparente ; il ne suffit pas qu’une bougie pénètre facilement pour affirmer que le canal est libre ; il peut être encore le siège de brides élastiques qui s’écartent sous la pression. Pour s’en rendre compte on se sertd’une bougie à boule, qu'on sent arrêtée par une ou plusieurs saillies, sensation encore plus nette au retrait de l’instrument ; dans ces cas la récidive est plus ou moins proche. Il faut que la boule parcoure l’urètre d’un bout à l’autre sans rencontrer d’obstacle. Pour faire un diagnostic précis on se servira de mon explorateur métallique à boule sectionnée, à arête vive (v. p. 168).

La section ou des sections multiples constituent le traitement de ces brides. Ladilatation est insuffisante, la divulsion agit sur une étendue toujours grande de l’urètre et manque de précision ; j’emploie l’instrument de Civialequej’ai modifié, et grèce auquel on peut agir sur chaque point rétréci.

En résumé il faut pratiquer des sections profondes intéressant toute l’épaisseur de la bride ou de l’anneau fibreux. Pour obtenir ce résultat sans danger on aura recours à des incisions peu profondes, multiples et répétées autant de fois qu’il sera nécessaire.

Un nouvel urétrotome.

VIP Congrès français de chirurgie, 1893.

Annales des maladies des organes génito-urinaires, 1893, 1. XI, p. 39C.

L’urétrotome de Civiale est précieux pour les sections localisées mais il ne convient qu’aux rétrécissements déjà assez larges pour laisser passer le renflement de son extrémité.

Pour remédier à cet inconvénient, j'ai prié M. Collin de construire l’instrument dont la figure est représentée ci-conire (fig 36). Au niveau de la saillie de la lame d’un urétrotome d’AIbarran, j’ai fait

permettent de développer la lame de Turétrotome au niveau du point

Urétrotomies multiples et dilatation forcée oontre les rétrécissements. Compte rendu de t’Ass. frànç. (tlirologie, 1.3“ session, 1909, p. 38T.

La nécessité de sections multiples d'une part, de hautes dilatations d’autre part est universellement reconnue pour le traitement des rétro-

cissements invétérés. Mais il est dangereux de procéder à ces deux manœuvres simultanément ou dt^ns la même séance. Soumettre à une dilatation forcée un urètre dans lequel on vient d’amorcer une incision, c'est risquer de produire une déchirure dont on ne peut mesurer l’étendue.

11 est donc sage de pratiquer des sections multiples sur divers segments du rétrécissement et au bout de quelques jours de procéder à la dilatation, avec des Béniqués simples ou électrolytiques. L’urètre s’assouplit mieux ainsi et les résultats sont plus durables.

Urétrotome à boules interchangeables.

Compe rendu de l'Ass. française d'Urologie, 12' session, 1908, p. 209.

On a reproché à mon urétrotome la faiblesse de la lame. Aussi ai-je demandé à M. Genlile d’en augmenter la largeur, ce qui a pu se faire très facilement au moins sur un point où la lame présente un

Recherches expérimentales sur l’électrolyse de l’urètre (Travail lu à la Société de chirurgie, séance du 30 mars 1893.)

Annales des maladies des organes génito-urinaires, août 1893.

L’application des courants continus au traitement des rétrécissements de l'urètre m’ayant donné des résultats très inégaux, j’en ai recherché la raison en pratiquant des expériences sur des animaux, grâce à l’obligeance de M. le professeur Dastre et de M. le professeur Regnard.

1. — Dans une première série d’expériences j’ai déterminé sur des chiens une rupture incomplète de l’urètre, à 1 centimètre et demi en arrière de la portion osseuse. Pendant les trois semaines suivantes, la production rapide d’un rétrécissement fit qu’une bougie n" 6 pouvait seule passer. C’est alors que je voulus franchir ces rétrécissements au moyen de courants continus en employant un modèle calqué sur les instruments généralement adoptés pour pratiquer l’électrolyse linéaire chez l'homme.

L’extrémité effilée delà sonde étant engagée dans le rétrécissement je fis passer un courant de 12 milliampères ; le chien donna immédiatement des signes d’agitation et de douleur, comme l’instrument n’avançait pas j’augmentai progressivement l’intensité du courant. Ce n’est qu’après trente-cinq minutes d’application du courant que l’instrument franchit le rétrécissement.

Le lendemain, une bougie n” 14 parcourait librement le canal; mais, un mois après, il était impossible de faire passer une bougie plus grosse que le n“ 8 et le 16 septembre, trois mois après, unebougie filiforme passait avec peine. L’animal fut alors sacrifié, et on vit une masse fibreuse, perforée à son centre d’un pertuis où passait une bougie n” 5 ; au-dessus, un mfundibulum, et, au-dessous, des tractus qui étaient peut-être la trace du passage de la lame électrolytique.

IL — Une seconde série d’expériences a eu pour but de rechercher l’action des courants continus sur les tissus de l’urètre normal.

A. L’instrument décrit ci-dessus fut introduit au delà de la portion osseuse: un courant de 15 milliampères passa pendant dix minutes, puis il fut porté à 20 milliampères pendant cinq minutes.

L’animal urina normalement les jours suivants, et le surlendemain une bougie n' Ix passait facilement. Pendant les deux mois

12 milliampères), il se produit dès les premières secondes une action de diérèse assez marquée qui s’arrête bientôt si le rétrécissement est serré ou étendu ; il faut alors doubler ou tripler l’intensité du courant pour le diviser complètement.

2” Lorsqu’on a franchi de la sorte un rétrécissement, il se produit une récidive rapide : le tissu qui la forme est dur et peu extensible.

3“ Le courant négatif, porté an moyen d’une lame mousse sur un point limité d’un urètre normal, produit sur la muqueuse une action de diérèse peu marquée ; la partie la plus superficielle de la muqueuse est divisée dès les premières secondes, puis le travail parait s’arrêter et il faut employer une intensité beaucoup plus consiilérable pour y creuser un sillon profond. Dans ce cas la destruction n’est pas limitée au point louché par la lame électrolytique, mais elle s’étend en surface : il en résulte une eschare superlicielle.

4“ Sous l’action du passage du courant, une congestion vive se produit au point électrolysé ; si l’intensité augmente, une ecchymose et de petits épanchements sanguins sous-muqueux apparaissent.

5“ L’application du courant négatif sur la muqueuse saine y détermine à bref délai un rétrécissement; il semble que celui-ci soit proiluit è la fois par la rétraction cicatricielle de la muqueuse cautérisée et par le Iravail de résorption du petit épanchement sanguin sousjacent, suivant un processus comparable à celui des rétrécissements traumatiques chez l’homme.

6’ Lorsque les courants faibles (3 è 5 milliampères) sont appliqués sur la muqueuse, quel que soit le mode d’application, il n’en rés.ulte aucun phénomène appréciable, soit immédiat, soit consécutif.

7” Ces résultats expérimentaux sont confirmatifs de l’observation clinique.

A. — Application de l’électrolyse à certains nrètres indurés Itemie générale de clinique et de thérapeutique, pp. 3îi2-ü")3, 30 août 1393.

B. — De l’électrolyse comme méthode de traitement de certains rétrécissements urétraux.

Journ. de clinique et de thérapeutique. Journal des Praticiens, 1893, p. 332 et Bulletin de la Société médico-chirurgicale, 1896, p. 32.