PROSTATE

Pathologie de la prostate.

Dictionnail^e encyclopédique des Sciences médicales^ 188^, 120 pages.

Cêl article a paru dans un dés derniers volumes de Celle vaste publication que Dèchambre avait entreprise et que Lereboüllet a terminée. C’est un tableau des alTeclions de la prostate dont l’intérêt est rétrospectif, car à celle époque l’antisepsie n’avait pas encore fait accomplir de progrès bien sensibles a la pathologie urinaire.

Aussi y Irouvera-t-on résumées les lésions de la prostate comme on les comprenait au milieu et à la fin du siècle dernier, époque qui n’avait apporté à leur étude qu’une médiocre contribution. L’historique, l’anatomie pathologique, l’étiologie présentent encore aujourd’hui de l’intérêt car elles ont servi de point de départ aux études qui ont modifié les notions acquises autrefois. C’est au lendemain de cette publication que la pathologie fut transformée et je ne puis aujourd’hui présenter mon travail que comme un ensemble de documents, dont la principale utilité est de servir de point de départ pour des travaux

Traitement de la prostatite aiguë et de la congestion de la prostate.

Hernie générale de clinique et de thirayeutique, 1890, p, 8.

La plupart (les affections inflammatoires de la vessie et de l’urètre retentissent sur la prostate dont le système circulatoire intra et périglandulaire se congestionne. C’est plutôt un symptôme qu’une complication, mais les conséquences peuvent en être graves car h la congestion succèdent facilement l’inflammation et la suppuration. 11 faut donc mettre tout en œuvre pour faire cesser la congestion et surtout pour empêcher qu’elle ne dépasse ses propres limites.

Dans les congestions simples de la prostate, on aura recours aux vieux procédés ; bains généraux tièdes, prolongés ; aux applications très chaudes autour delà prostate'; et surtout au topique souverain en pareil cas, à un lavement très chaud, à SS°, deux fois par jour, injecté très lentement. On évitera la constipation ; à l’intérieur tisanes émollientes, antiseptiques internes, salol, borate de soude.

Quand la prostatite est établie, des émissions sanguines au moyen de e à 15 sangsues appliquées au périnée sont immédiatement indiquées : on laissera les piqûres saigner assez longtemps. Les suppositoires, les petits lavements, de morphine, de belladone, calmeront les douleurs, on continuera les irrigations rectales très chaudes. On évitera le cathétérisme sauf dans les cas de rétention, et alors on laissera la sonde è demeure plutôt que de répéter trop souvent les sondages. Enfin dès qu’un abcès est reconnu, on l’incise dans les conditions indiquées plus loin, plutôt par le périnée que pan le pectum,

Des irrigations rectales chaudes dans les maladies de la prostate.

Société médico-chintrgicaie de Paris, octobre 1903 et Bulletin médical, 31 octobre 1903, p, 90S.

La congestion de la prostate est un état plus fréquent qn’on ne croit généralement et qui précède les phlegmasies de la prostate, et accompagne celles de l’urètre profond et de la vessie ; aussi doit-on mettre tout en œuvre pour en diminuer l’intensité.

Les causes de l’inflammation étant supprimées, telles que des manœuvres ou injections urétrales intempestives, j’ai fait ajouter aux moyens antiphlogistiques connus, bains, cataplasmes au périnée, etc., des irrigations rectales très chaudes à 60 ou 6B“, température qui semblera peut-être excessive mais que le rectum supporte facilement si l’injection est conduite très lentement; des compresses chaudes au périnée seront simultanément appliquées.

Dès que le degré de congestion est dépassé, on combattra l’intlammation, la prostatite aiguë au moyen de sangsues au périnée, vieille pratique qui est ordinairement très efficace ; plue encore que pour la congestion on évitera tout cathétérisme et toute injection, sauf bien entendu quand la rétention complète s’établit : la sonde est alors laissée

Diagnostic de la prostatite blennorragique.

Revue de Thérapeutique Médico-Chirurgicale, juin 1896.

La prostatite blennorragique affecte deux formes principales: l'une d’elles, très connue, classique, est caractérisée par quelques sensations diffuses périnéales et l’expulsion d’un liquide blanchâtre et visqueux pendant la défécation. On trouve par le toucher rectal une tuméfaction assez considérable et de grosses bosselures plus ou moins mollasses. Une deuxième forme de prostatite blennorragique, rarement décrite, et cependant plus fréquente que la première, donne lieu à des symptômes fonctionnels qui sont peu prononcés, qui d'ailleurs ne lui sont pas propres et se confondent avec ceux del'urétrite concomitante ; mais les déformations qu’elle imprime à la face rectale de la prostate sont des plus nettes. La glande est peu augmentée de volume ; dans certains cas même elle parait un peu atrophiée ; la pression y provoque une légère sensibilité, mais rarement un besoin vif d’uriner; sa surface est assez lisse au centre, par contraste avec la périphérie où l’on constate une induration et souvent une saillie; celles-ci occupent un des bords latéraux sans reproduire le contour de la prostate ; elles sont presque rectilignes et donnent à la glande une forme carrée ; cette prostatite blennorragique sèche se rencontre uniquement pendant la période chronique de la blennorragie. Elle ne comporte pas de gravité particulière, mais l’urétrite concomitante est plus longue à guérir; c’est une des causes de la désespérante ténacité que cette dernière affecte dans quelques cas.

Les sensations que fournit le toucher rectal ont, on le voit, quelque analogie avec celles que donne la tuberculose de la prostate au début. Mais, outre que dans cette dernière les vésicules sont presque toujours prises, les points indurés, disséminés un peu irrégulièrement, occupent surtout le centre ou le bord supérieur ; ils sont plus saillants, bien limités, nettement indurés tant que la période de début n’est pas franchie; il est rare qu’ils occupent presque uniquement les bords latéraux, qu’ils limitent la glande latéralement, en lui donnant cet aspect carré et comme angulaire de la prostatite blennorragique sèche qu’on rencontrera Irequemment en prenant la peine de le rechercher. Ces saillies en imposent très souvent pour des noyaux tuberculeux et il importe de les distinguer nettement.

Prostatite et cystite.

Journal de médecine de Paris, septembre 1910.

Plusieurs symptômes étant communs, en apparence au moins, aux deux phlegmasies, les erreurs de diagnostic sont fréquentes et toujours préjudiciables pour le traitement, car quelques règles utiles pour l'une nuisent à l’autre. Dans la cystite, le départ du jet provoque un soulagement bientôt transformé en sensation pénible, puis en douleur, à la lin et surtout après la miction ; le passage de l’urine, dans la prostatite, provoque, au contraire, une douleur immédiate qui n’augmente à la fin qu’en cas de concomitance d’une cystite.

La fréquence, symptôme primordial de la cystite, provoque des besoins toujours brusques et impérieux, tandis que dans la prostatite on observe une sollicitation constante que la miction apaise à peine. Dans l’une et l’autre le pus est constant, beaucoup plus abondant dans la cystite, où il s’accumule dans le bas-fond et apparaît surtout avec les dernières gouttes. Dans la prostatite, il est balayé par le passage de l’urine et se montre principalement avec les premières gouttes.

On n’usera que rarement et prudemment du cathétérisme, susceptible d’aggraver les deux phlegmasies et le plus souvent inutile pour le diagnostic, sauf lorsqu’on soupçonne une rétention incomplète. Par contre le toucher rectal donne les plus précieuses indications et suffit presque à lui seul pour le diagnostic. Les modifications de volume, de consistance, de sensibilité de la prostatite ne se retrouvent pas dans l’inflammation de la vessie ; le bas-fond de celle-ci présente par contre une exquise sensibilité.

Le cathétérisme n’est utile dans la prostatite que dans le cas de rétention complète et alors il faut presque toujours laisser la sonde à demeure ; les lavages sont contre-indiqués et atteignent au delà de la région malade ; les instillations sont mauvaises ; tout contact instrumental doit donc être évité, car c est un traumatisme qui peut être la cause occasionnelle d'un ahcès. Dans la cystite les lavages sont au contraire souvent nécessaires, surtout quand il y a rétention incomplète, mais les instillations sur le col, la vessie étant vide, donnent les meilleurs résultats.

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Des prostatites grippales.

' La Médecine moderne, t. XI, n' 31, 18 avril 1900, pp. 241-243.

La grippe détermiae des manifeslaiions du côté de la prostate ; les plus fréquentes sont celles qui se développent au cours d’une urétrite chronique qui revient parfois pfesque à l’état aigu ; en même temps la prostate présente une augmentation de volume qui peul dans quelques cas, n’être due qu’à la congestion ; mais le plus souvent, il s’agit d’une inflammation véritable qui suit ses phases et disparaît lentement. La lenteur de la défervescence est même une des caractéristiques de la prostatite grippale.

Une autre forme, plus particulière, est celle dans laquelle la prostatite se développe sans qu’il y ait préalablement de la suppuration, soit superficielle, soit profonde, des régions de l’urètre ou de la prostate. Elle est remarquable par le développement énorme qu’elle donne à la glande et à l’intensité des premiers piiénomenes ; mais presque toujours la l'ésolution se produit.

Dans quelques cas, cependant, on assiste au développement d’un abcès, soit intra, soit périprostatique. La gravité de ces collections est celle des abcès de la prostate en général et leur évolution ne parait pas modifiée par cette étiologie spéciale.

Enfin, une prostatite d’origine grippale peut être le point de départ d’une tuberculose génito-urinaire; ou bien lorsqu’ii existe déjà une prostatite tuberculeuse, une inflammation surnjo’utée vient hâter la marche des lésions primitives.

Des abcès de la prostate dans la blennorragie.

Le llulletin Médical, 19()S, p. 368.

Deux formes sont à distinguer ; dans l’une un abcès volumineux, à allures bruyantes, évolue rapidement, l’autre consiste en de petites collections sous-muqueuses passant facilement inaperçues.

Pour les premières, de graves complications sont possibles car l’évacuation spontanée est tardive ; elle se produit cependant par le périnée, ce qui est très rare, paj- le rectum oi It 1 [ c ivc t se vider corn-

plètement ou encore dans la vessie ou le canal prostatique. Dans ce dernier cas, le mélange d’urine et de pus entretient une suppuration interminable. Enfin une ellraction poriprostatique provoque une diffusion dans le bassin qui s’accompagne d'un état général immédiatement très grave.

Il faut abandonner l’idée d’évacuer le pus par l’urètre au moyen du cathétérisme ; procédé irrationnel et dangereux. L'incision rectale est admissible mais on doit préférer l’incision par le périnée, qui assure un bon drainage et permet de voir le champ opératoire. Même dans les cas d’ouvèrture spontanée dans l’urètre je fais quelquefois une contreouverture périnéale.

La deuxième forme comprend ; les petits abcès de la prostate qui sont fréquents pendant la période aigue de la blennorragie ; brusquement une dysurie s’établit, très douleureuse ; l’urine s’évacue avec difficulté par suite de l’existence d’un véritable obstacle matériel. Le développement de la glande est surtout urétral. La cessation est brusque le plus souvent; soulagement subit, flot de pus dans l’urine durant ■quelques heures ou quelques jours. Ailleurs l’évolution est moins simple, le pus se diffuse et on voit se développer une périprostatite avec symptômes généraux graves ; dans ce cas il faut intervenir chirurgicalement, mais en général l’ouverture de ces abcès est spontanée et le pronostic reste bénin. Toutefois la petite cavité a peu de tendance à se fermer spontanément et c’est là l’origine de certaines urétro-prostatites chroniques rebelles.

Phlegmon périprostatique. Foyer anormal de suppuration.

Société de médecine de Paris, 13 octobre 1888

Un malade de "27 ans ayant présenté peu après le début d’une blennorragie une périprostatite diffuse parfaitement caractérisée, on sentait un empâtement profond enclavant et immobilisant les organes. Après trois jours d’une amélioration marquée, brusquement la fièvre se rallume, l’état général devient alarmant. Je constate alors que l’inflammation périprostatique était restée silencieuse, mais qu’il se développait dans la région ilio-inguinale, en dehors du trajet inguinal, un phlegmon à marche très rapide.

Cette localisation inlectieuse nouvelle développée a distance du

foyer principal n’a pas eu de retentissement sur ce dernier qui a continué à se résoudre. Une incision inguinale dut être prolongée jusque dans la fosse iliaque et donna lieu à un flot de pus fétide. La guérison survintsans accident au bout de dix-sept jours.

11 semble qu’ici le système lymphatique a joué le rôle principal, et qu’une adénite inguinale a évolué isolément et a suppuré. Une funiculite pourrait don ner lieu à des accidents analogues, mais outre que les épididymes n’ont pas été atteints, l’évolution n’est pas la même car la continuité de l’infection a manqué.

De la prostatite chronique d’origine blennorragique.

La France médicale et Paris médical, n" 48, 1891, pp. 753-788.

A côté de la prostatite chronique décrite partout, existe une forme moins connue dans laquelle la glande, à peine augmentée de volume, présente d’autres caractères très différents de ceux de la tuberculose : une série de bosselures très peu indurées, peu saillantes, qui occupent surtout la périphérie de la glande à laquelle elles forment une espèce de cadre. La sensibilité est à peine exagérée, et la pression ne fait pas sourdre de liquide prostatique, car il n’y a pas de dilatation des acini : les sécrétions urétrales sont très peu abondantes ou manquent; mais Turiné entraîne des nlaments denses et épais, rarement ramifiés.

Le massage est plutôt nuisible au traitement ; on emploiera des suppositoires àl'iodure de sodium ou à l’iodoforme et des instillations de nitrate d’argent, de sulfate de cuivre ou de sublimé, ces dernières à un titre très faible.

Traitement des suppurations chroniques prostatiques et périprostatiques Annales des maladies des organes génito-urinaires, p. 34t.

A côté des abcès prostatiques à allures bruyantes, répondant à la description classique, existent d’autres collections purulentes intra ou extra prostatiques qui provoquent des phénomènes locaux et généraux beaucoup moins intenses et qu’on rencontre plus souvent. Elles procèdent par oscillations qui correspondent aux évacuations ou aux rétentions purulentes. Une rémission même prolongée est loin d’être tou-

jours l’indice d’une guérison : en explorant la région on trouve dans la prostate et surtout dans la- région périprostatique des indurations circonscrivant'des foyers de ramollissement. Abandonnées à elles-mêmes ces suppurations peuvent guérir ou à peu près, grftce à un ensemble de manœuvres relevant de la petite chirurgie urinaire. Mais quand la maladie a atteint une certaine intensité ou une durée prolongée, la guérison complète spontanée est impossible.

Si bénignes que paraissent ces infections elles constituent un danger, car elles sont une menace incessante d’abcès aigus, et d'autre part elles entretiennent un état pénible ou douloureux et conduisent le malade à la cachexie. Dès que ces alternatives de suppuration et d’amélioration apparaissent, il faut agir chirurgicalement en ouvrant largement tous les foyers de suppuration fermés ou déjà évacués. Une seule voie permet de le faire : le périnée. Elle conduit au centre des lésions, permet d’ouvrir toutes les cavités, d’en surveiller l’évacuation ; elle met à même de parer à une hémorragie et surtout d’assurer le drainage.

En présence des étages de suppuration toujours multiples, de l’épaississement des tissus surtout autour de l’urètre, il m’a paru nécessaire de pratiquer dans presque tous les cas une ouverture large de l’urètre prostatique pour porter un drain jusque dans la vessie. C’est par là que toute l’urine s’écoulera pendant un certain nombre de jours ou de semaines sans contaminer le périnée dont les tissus morbides seront eux-mêmes largement drainés.

Évolution et traitement des abcès non tuberculeux de la prostate.

Compte rendu de CAss. franç. d’Urologie, H" session, 1908, p. Std.

Éliminons les abcès sous-muqueux de la prostate qui sont plutôt des abcès de l’urètre et les prostatites glandulaires suppurées où le pus n’est pas collecté. Dans les suppurations de la prostate, on oppose avec raison la gravité locale on générale des périproslatites suppurées à la bénignité des collections intra-proslatiques bien limitées. La gravité des premières est incontestable et presque sans exception ; mais les abcès intra-prostatiques qui évoluent souvent favorablement sont loin de se comporter toujours ainsi. Il ne faut pas se fier aux allures bénignes du début, car souvent éclatent des accidents formidables au cours d’un abcès dont on espérait l’évacuation spontanée

Rien n’indique qu’il en sera ainsi; sans doute il ne faut pas se presser d’intervenir en présence d’un petit abcès bien limité, maie comme il est douteux que l’issue soit bonne, l’intervention nous parait devoir être la règle. La gravité du pronostic consiste dans le développement d’une périprostntite. Souvent les symptômes deviennent de suite effrayants, aiileurs c’est à peine s’ils sont modifiés. Calme trompeur, car bientôt des signes de septicémie se manifestent.

li faut donc intervenir dès que le diagnostic d’nbeès de la prostate d'un volume notable est porté. Trois voies ont été suivies. L’évacuation cbirurgicale par l’urètre est condamnée depuis longtemps. Par le rectum, l'ancienne méthode consistant à inciser sur le doigt, à Taveugle, a été remplacée par une opération mieux réglée consistant à écarter la paroi rectale au moyen d’une valve èt de pratiquer une Incision à ciel ouvert. L’opération pratiquée par cette voie, ne donhc de bons résultats que si la poche est régulière et sans cloison, ce qui est la grande exception. Aussi le périnée sera-t-il considéré comme la voie de choix : ou a sous les yéux la prostate, la cavité de l’abcès ; le doigt peut pénétrer dans la prostate, surtout dans la zone périprostatique, en détruire les brides et assurer le drainage.

Enfin, considération très importante, il ne faut pas songer seulement aux accidents aigus : les abcès prostatiques abandonnés a euxmêmes ou mal ouverts laissent après eux des suppurations interminables, conséquence des évacuations incomplètes dont Toriliro, trop étroit, s’oppose à l’action des moyens thérapeutiques.

Aboès latents de la prostate.

Les abcès latents s’observent principalement dans l’hypertrophie prostatique, et au cours d’une blennorragie.

Le diagnostic dos premiers est très difficile, car ces abcès no provoquent pas de douleurs et'se bornent à accroître l’intensité des symptômes par le fait de l’augmentation de volume qu’ils font subir è la glande. Le toucher rectal permet de les reconnaître : ils s’évacuent presque toujours par l’urètre, silencieusement. Ils peuvent se vider Iç long d’une sonde à demeure.

Dans la blennorragie, le tissu prostalique, ou iilutôt la sous-muqueuse

de l’urètre prostatique, peut retenir une collection purulente sans qu’aucune réaction locale oU générale se manifeste : la production de ces sortes d'abcès amène une dysurie subite ou rapide qU’on met è tort sur le compte du spasme : l’expulsion d’une masse de pus, suivie delà cessation immédiate des symptômes, renseigne sur la cause de cette dysurie. D’ailleurs l’urétroscope, dont l’iiitroduclion n’est possible ou' tout au moins sans dangers qu’aprës la défervescence, montre des lésions et déformations dues à l’abcès latent ; souvent on constate le ou les orifices d’évacuation du pus.

De la transformation fibreuse des tissus périprostatiqnes.

Rétrécissements du rectum consécutifs.

(En collaboration avec le professeur Kirmissou.)

Annales des maladies des organes génito-urinaires, février 188i).

La transformation tibreuse de la prostate et des tissus périprostaliques est un fait peu connu de la pathologie urinaire, et qui s’explique parce que les abcès chroniques de la prostalo sont eux-mêmes mal étudiés. M. Kirmisson a fait connaître déjii dans une leçon clinique que chez deux malades il a observé, à la suite d’abcès de la proslale, des brides fibreuses faisant saillie dans le rectum et y produisant un rétrécissement ; 4 ces faits, nous ajoutons deux nouvelles observations.

Une durée très longue de la suppuration semble nécessaire pour que ce processus atteigne ce dernier terme : rétrécissement rectal, 4 ans, 5 ans, IS ans. Dans une observation, nous avons pu suivre l’évolution de la suppuration depuis le début. Les foyers intra-prostatiques se vident; pendant que des débris glandulaires sont entraînés par la suppuration prostatique et urétrale, il se produit, du côté du rectum, un épaississement des parois au contact du foyer d'inflammation chronique sous-jacent. Le travail inflammatoire est diffus au début, plus tard il se localise et on sent que le foyer se termine par un bord saillant au niveau de la prostate.

Tant qu’il existe un foyer de suppuration voisin, la masse fibreuse progresse ; celle-ci parait pouvoir s’accroître même quand le foyer n’exisle plus;-l’anneau rectal se rétrécit encore.

A Côté de ces cas, il faut reconnaître que dans certaines suppurations prostatiques et surtout péri-prostatiques, même dans celles qui ont envoyé des fusées purulentes au loin, on sent des déformations

périi'ectales sous la forme de brides et de clapiers, mais elles n’aboutissent pas à une diminuuon au calibre du rectum dont le fonctionnement n’est pas entravé.

Pathogénie de la tuberculose des voies urinaires inférieures

Cnmfte rendu de [Ass. franç. d’Urologie, il» session, t9ü8, p. 292.

Personne ne conteste plus que les lésions initiales de la tuberculose urinaire aient pour siège le rein : les voies urinaires inférieures sont envahies consécutivement. Ce qui a pu faire méconnaître ce processus c’est que l’évolution de la tuberculose rénale est aussi silencieuse qu’est bruyante celle des voies inférieures. A quel moment cet envahissement se fait-il? Chez un malade dont l’urine contenait des bacilles de Koch nous avons suivi cette extension au moyen d’examens cystoscopiques qui ne décelaient aucune lésion tuberculeuse autre qu’è l’oritice d’un uretère. Quelque temps après, une blennorragie se complique de prostato-cystile et dès lors la tuberculose des voies inférieures évolua rapidement et douloureusement ; les gonocoques disparaissent et la suppuration prostatique et urétrale prend l’allure des tuberculoses prostatiques aiguës.

Trois autres observations sont semblables à celles-ci avec quelques variantes. Cliniquement le professeur Guyon avait reconnu cette évolution qu’il avait caractérisée ainsi « la blennorragie est la pierre de touche de la tuberculose », mais en s’appuyant sur la marche inverse, ascendante, seule admise autrefois. 11 est curieux de voir que les progrès de la palhogénie, tout en renversant les idées anlrefois admises, viennent encore prouver le bien-fondé de cet aphorisme.

Évolution et pathogénie de la tuberculose des voies urinaires inférieures.

Le Concours Médical, pp. 169-173, 1909.

En règle générale les reins sont primitivement envahis par la tuberculose tandis que les voies inférieures sont secondairement infectées. Deux théories sont ou plutôt étaient en présence : pour les uns celte infection se fait par la voie sanguine, pour les autres par propagation directe en s’étendant à l’uretère, la vessie, l’urètre postérieur et de

là sut- tous les organes glandulaires. Grâce à la cystoscopie, appliquée au début de l'affection, on voit l’orifice de l'uretère malade entouré de lésions tuberculeuses limitées. Quand les voies inférieures sont envahies, à la période initiale, on voit aussi un bourrelet rouge, vascularisé, parfois ulcéré au niveau du col vésical, et', entre l’orifice urétéral et le col, tantôt un pont de muqueuse vesicale complètement saine, tantôt une traînée inflammatoire reliant ces deux points suivant le parcours de l’éjaculation d’urine urétérale. Dans quelques cas il m’a été donné par des examens cystoscopiqiies répétés, de suivre l’inoculation progressive de la région du trigone, méats urétéraux d’abord, puis col vésical et urètre prostatique; enfin l'infection du territoire intermédiaire à ces deux régions. Les congestions fréquentes de la région prostatiques en font un locus minons resistentiæ.

La cause la plus fréquente de l’inoculation des voies urinaires est l’existence d’une urétrite ordinairement blennorragique, surtout à la période chronique. A l’appui de celte affirmation j’apporte trois observations de malades atteints de tuberculose rénale qui supportaient leur lésion dont les symptômes étaient cependant incontestables. Les voies inférieures restaient indemnes et pourtant la tuberculose existait, démontrée par l’examen cytoscopique et la présence du bacille de Koch dans les urines. Une blennorragie apparaît, affectant la chronicité et gagnant l’urètre postérieur. Les symptômes deviennent bientôt caractéristiques de la tuberculose ; la prostate apparaît lobulée, de petites masses arrondies, dures, s’isolent ainsi que les vésicules. Enfin les mictions pénibles, douloureuses, fréquentes, après plusieurs semaines atteignent le maximum de fréquence avec une douleur de plus en plus violente. L’infection a-revêtu le caractère d’une prostato-cystite tuberculeuse.

D’après ces observations l’influence de l’urétrite sur la tuberculose est manifeste et prédominante; la muqueuse urétrale enflammée a offert un terrain plus favorable que lorsqu’elle était saine. La dissociation des symptômes dans ces observations a été nette, ce qui n’est pas toujours le cas. L’éclosion de l’infection des voies inférieures est en effet difficile à surprendre. La tuberculose du rein se manifeste silencieusement tandis que celle des voies inférieures a des symptômes bruyants; d’où Intendance erronée à considérer celle-ci comme la première ou l’unique manifestation. Quant à l’influence de la blennorragie sur le développement de la tuberculose dans les voies inférieures, elle n’est pas douteuse, mais il est rare qu’elle se manifeste aussi clairement que dans les trois cas que je rapporte.

La prostatite tuberculeuse, diagnostic et traitement.

Congrès français pour l'étude de la tuberculose, 27 juillet 1893.

La présente communication a pour but de signaler la fréquence relative d’une forme où, contrairement au type classique, la prostate semble atrophiée. Au toiicber on constate des indurations et des bosselures, peu de douleurs. Celte infection petit être primitive ou secondaire. Dans ce cas elle se développe à la faveur d’une blennorragie chronique.

Dans la forme primitive, on s’abstiendra de manœuvres intra-urétrales en insistant sur le traitement général.

four la secondaire, on aura recours au sublimé en lavages au dix millièmes ou en instillations. Peut-être pourrait-on essayer la méthode sclérogène ; on mettrait la glande à découvert par la voie périnéale pour pratiquer avec précision une injection de chlorure de zinc dans le tissu prostatique ; on obtiendrait des nodules cicatriciels.

Relation entre le volume de la prostate et le degré de rétentioh d’urine.

Compte rendu de l’Ass. franç. d'Urologie, 2' session, p. 134..

11 n’y a pas de corrélation constante entre le volume do la prostate et le degré de rétention. Sur 220 malades porteurs de prostates hypertrophiées que j’ai examinés, la moitié d’entre eux seulement étaient atteints de rétention incomplète, c’est-à-dire qu’après une miction, la sonde retirait encore un minimum de 25 grammes d'urine. L'àgo par contre est un facteur important. De 58 à 65 ans, 80 malades à grosse prostate n’ont pas de rétention, contre 14 rétentionnistes, soit 15 p. 100, tandis qu’au-dessus de cet âge, 98, soit 18 p. 100, sont rétentionnistes, et 28 seulement vident leur vessie.

Quant aux 70 rétentionnistes sans grosse prostate, 11, soit 14,50 p. 100, avaient moins de 05 ans, et 65, soit 85,50 p. 100, dépassaient cet âge.

Plus précis est l’examen des lésions constatées sur le cadavre. Sur 23 autopsies de rétentionnistes, 20 fois, j'ai observé une s.aillie intra-vésicale, portant sur les lobes médian ou latéraux. L'exploration

métallique, ou mieux, le cystoscope permet les mêmes constatations suite vivant.

Dans une autre catégorie, la glande entière s'hypertrophie, tous les éléments y participent d’une manière sensiblement égale. Dans ces cas la vessie est comme soulevée, mais la rétention peut ne pas se produire parce que les déformations péricervicales n'existent pas.

Les opérations telles que la castration ou la vasectomie qui agissent indirectement suc la prostate, peuvent produire un certain effet suites prostates hypertrophiées en masse, mais-elles sont impuissantes contre les petites déformations qui mécaniquement agissent comme une soupape ou un clapet pour entraver l’évacuation partielle ou totale

Volume de la prostate et rétention.

Compte rendu de l’Ass. franç. d’Urologie, 14“ session, 1910, p. 0i>0.

Observations confirmant les résultats publiés en 1897. Les renseignements recueillis par la cystoscopie montrent qu’il existe une saillie intra-vésicale très appréciable dans les cas de rétention, où le toucher rectal n’indique pas une tuméfaction prostatique notable. Che-/. de tels sujets la prostatectomie, soit partielle, soit totale, m’a donné des résultats ordinairement bons, nuis parfois, dans des cas où l’Age des malades était très avancé.

Les prostatiques méconnus.

Souvent on voit un vieillard arriver il la cachexie urinaire sans qu’un diagnostic exact ait été posé. Tel est, par exemple, un vieillard dont le type a été si bien établi par fiuyon ; les aliments liquides sont les seuls qu’il puisse prendre, sa soif est intense ; il accuse des douleurs dlestomac, une difficulté constante de la respiration et une constipation opiniâtre. La température est normale, l’appareil circulatoire indemne. A l’examen physique nous trouvons une langue simplement rouge surtout sur les bords. L’estomac est dilaté, le foie un peu gros, parfois on constate quelques i-Ales de congestion pulmonaire, rien dans le système nerveux.

L’examen de l'urine ne décèle ni sucre, ni albumine, mais le taux de l’urée et des éléments minéraux de l’urine a diminué. Aucun symptôme du côté des reins, ni des uretères, ni de la vessie. Par le toucher rectal on constate une prostate quelquefois à peine appréciable. On ne songe pas après ces constatations à faire un cathétérisme explorateur et pourtant c’est un type parfait d’urinaire.

11 faut appeler l’attention du malade pour apprendre que les mictions sont plus fréquentes la nuit et quelquefois retardées, mais jamais douloureuses; dans d’autres cas, lise rappellera avoir mouillé involontairement son lit. C’est un rétenlionniste, mais le palper hypogastrique ne donne aucun renseignement car la distension se fait aux dépens do la face rectale. Le calhétérisihe dont les règles sont très strictes démontrera la rétention. Tels sont les malades graves qu’il faut hésiter è sonder quand on ne peut prendre toutes les précautions indiquées plus loin.

Hypertrophie prostatique et hémorroïdes.

üociété Médico-chirurr/icaU, 21 janv. 1907 et RnUetin médical, 1907, p. 77.

On trouve souvent décrite dans les observations une sorte de suppléance circulatoire entre le Ilux hémorroidaire et l’hypertrophie prostatique ou, plus exactement, les poussées congestives des prostatiques.

11 est logique d’y penser car les relations anastomotiques de la région ano-rectale avec la prostate sont intimes; les dilatations veineuses sont telles que de véritables lacs sanguins sont interposés entre elles deux, ainsi que Farabeuf l’a démontré.

Malgré ces dispositions anatomiques, je n’ai guère remarqué qu’il y eût une sorte de balancement entre les symptômes observés; une poussée hémorroidaire, par exemple, améliorant la dysurie d’un prostatique, et comme mon attention a souvent été appelée sur ce point par malades et médecins, j’estime que lorsque ce fait se produit ce n’est qu’une coïncidence. Je dois cependant reconnaître que des traitements hydro-minéraux, à Bagnoles en particulier, insliUiés contre des hémorroïdes ont amené parfois une diminution des symptômes prostatiques.

.1. — Traitement de l’hypertrophie de la prostate.

La Médecine, moderne, février 1893, p. 171.

— Hygiène des prostatiques,

Remie des maladies de la nutrition, 1901.

Celle question, capitale avant l’adoption des prostatectomies, a conservé encore une grande valeur d'abord pour les prostatiques qui ne peuvent ou ne veulent pas être opérés, ensuite comme mesure préventive et surtout pour permettre de conserver les bons résultats de l’opération.

Les règles suivantes ont été pour la plupart tracées par le professeur Guyon ; l’évolution de la question du prostatisme leur a fait subir quelques changements sur lesquels nous insistons.

Les précautions d’hygiène nécessaires à la période initiale, alors que la congestion seule joue un rôle et que la rétention est absente, restent seules k envisager, car elles sont applicables aux autres périodes pour lesquelles la grande ou la petite chirurgie intervient. La principale, presque l’unique préoccupation sera de combattre la congestion, cause de tous les accidents et symptômes : excitations cutanées, douches, frictions sèches, exercice musculaire, promenades à pied, vie au grand air. On évitera les refroidissements partiels ou généraux, susceptibles de provoquer des congestions locales, de même que la constipation. Le décubitus dorsal prolongé est dangereux : aussi le séjour au lit sera-t-il court, le sujet devra-t-il se lever et au besoin déambuler dans sa chambre à plusieurs reprises, chaque nuit. Enfin on évitera les retenues trop prolongées de l’urine, voyages en chemin de fer, repos prolongé, etc.

L’hygiène alimentaire lient une grande place : grande régularité pour les repas, aussi bien comme périodicité que comme abondance ; restreindre autant que possible la quantité d’aliments excitants au repas du soir. Proscrire une nourriture trop fortement azotée, comme protection du système vasculaire de l’appareil urinaire aussi bien que pour éviter la formation de concrétions uraliques, éviter surtout les aliments qui, en môme temps qu’un excès d’azote, renferment des toxines.

En l’absence de complications, le régime ne doit pas être trop sévère, mais si des accidents infectieux menacent, si on relève des signes d insuffisance rénale, que l’analyse de l’urine indique parfois

en l’absence de tout symptôme, on prescrira un,régime sévère, lactovégétarien plutôt qu’uniquement lacté.

Quant aux cures thermales, elles sont souvent nuisibles car elles risquent d’augmenter une polyurie qu’il faut tâcher de restreindre. Par contre elles peuvent être utiles contre les complications du prostatisme, en particulier contre l’infection de la vessie ou des voies supé-

Du cathétérisme chez les prostatiques.

Jourral des Praticiens, p. 778, 4897.

Quand doit-on sonder les prostatiques 1 A la période de dysurie sans l'étention il ne doit pas être question de cathetérisme (saut cystite concomitante), car la vessie peut devenir irritable et s’infecter. A la période de rétention incomplète il faut sonder, mais l’urgence est variable. Quand l’urine est purulente, indications formelles. Pour la vessie non infectée se guider d’après la quantité d’urine résiduelle et l’intensité des symptômes ; on réglera les intervalles d’après la durée du soulagement éprouvé.

D’ailleurs, s’il s’agit d’un vieillard cachectique qui ne soutire pas beaucoup, il vaut^ mieux relever son état général que de le sonder ; on s’abstiendra de toute exploration urétrale ou vésicale. Si, nu contraire, il existe de la gêne de la miction ou des douleurs, si les forces sont conservées, on doit sonder. Entre ces deux types existent des intermédiaires, on ne peut donc formuler des règles absolues.

Enfin les prostatiques en étal de rétention et de distension, ceux qui urinent par regorgement, constituent toujours des malades graves et il faut savoir que chez eux un catlieterisme entraîne souvent des accidents rapidement mortels. Si on ne peut apporter à ces manoeuvres les précautions d asepsie et d antisepsie les plus minutieuses, d’une manière constante et prolongées, avec une rigueur égale à celle qu’on exigerait pour une laparotomie par exemple, il vaut mieux s’abstenir d’introduire quelque instrument que ce soit par l’urètre et pratiquer une cystotomie hypogastrique d’emblée.

Pour le cathétérisme il faut se servir exclusivement, soit de sondes de caoutchouc, soit de sondes de gomme béquille (17-22) ; la sonde métallique doit être absolument rejetée. Bien entendu, la stérilisation

des iiistrumeats sera parfaite, l’asepsie du médecin et du malade rigoureuse. A un premier cathétérisme chez des prostatiques à quelque période que ce soit il faut toujours laisser l’urine couler très lentement et on arrêtera l’évacuation avant qu’elle soit complète. 11 est utile qu’après l’évacuation ou injecte à plusieurs reprises dans la vessie, de l’eau boriquée par AO grammes chaque fois, jusqu’à ce que le liquide ressorte limpide. D’autres antiseptiques, tels que le permanganate de potasse ou le nitrate d’argent peuvent être employés quand l’infection est grave.

Modification de la sonde de Cusco,

Des sondes métalliques rigides doivent être condamnées dans le traitement des prostatiques ; mais en rendant souple une partie d’une sonde métallique, on lui confère les avantages d'une sonde de gomme et son usage peut être autorisé dans dos cas exceptionnels.

Cusco avait fait construire dans ce but, une sonde métallique dont les deux extrémités rigides sont reliées par un ressort spiral qui donne une grande flexibilité à l’instrument. Celui-ci rend des services dans certains cas; mais l’engagement du bec n’est guère facilité par cetle disposition, car toute la partie terminale conserve sa rigidité.

J’ai prié M. Collin de construire une sonde métallique dans des conditions analogues, mais en portant la partie souple, faite d’un ressort spiral d’acier, le plus près possible de l’extrémité vésicale. La partie rigide terminale s’arrête presque à l’œil de la sonde. La disposition est cetle d’une sonde à petite courbure^ de celles dont on se sert pour l’évacuation après la lithotritie ; la partie flexible de la sonde permetà ce bec court de glisser sur les saillies et les irrégularités prostatiques et de pénétrer dans la vessie.

Le manque de rigidité de l’instrument dans son ensemble rendait quelquefois difficile le passage du bec au delà de la région membraneuse; faute de direction, il vient buter dans le cul-de-sac du bulbe ; aussi aije fait construire un mandrin qui lui donne toute la rigidité d’une sonde métallique ordinaire jusqu’à la pénétration dans la prostate. A ce moment, on retire le mandrin et l’instrument retrouve toute sa flexibilité.

Action du radium sur la prostate hypertrophiée.

A. — Compte rendu de tAss. franç. d'Urologie, 1909.

B. — Revue de thérapeutique médico-chirurgicale. Décembre 19 C. — Le Bulletin médical, 7 mai 1914, p. 232.

Le radium produit des modifications peu importantes de la pr tout au moins en ce qui concerne la trame même des tissus trophiés, fibromes et adénomes. Mais la congestion est infl très efficacement : le toucher rectal permet d’apprécier la dirai des battements artériels et presque toujours un ramollissem toute la glande; plus souvent la cystoscopie permet d’assister facement du bourrelet rouge vif qui entoure le col. Au point des symptômes, l’action est également évidente car la rétention nue progressivement, bien que le volume de la prostate ri même.

Ces phénomènes vasculaires ne sont pas exceptionnels api applications du radium car on les a signalés sur les fibromes u Le radium n’est donc qu’un palliatif, un décongestionnant, ir résultats en sont plus durables que ceux des autres méthodes palli

Dans un autre article publié cinq ans plus tard, je donne les valions des malades suivis demiisce temns at ch»./ i»

J’ai poursuivi ces applications jusqu’en 1914, mais un peu moins fréquemment car les bons résultats de la prostatectomie m'ont conduit à faire davantage bénéficier mes malades de cette excellente opération. J’ai ramené la dose à deux centigrammes pendant trois heures tous les dix ou quinze jours suivant réaction. Les résultats sont favorables, quoique j’estime que si l’élément congestif est fortement influencé, les fibromes eux-mêmes ne sont pas touchés sensiblement.

A. — Traitement de l’hypertrophie prostatique par la castration double.

La presse médicale, pp. 397-398, 1895.

H. — La Castration pour hypertrophie de la prostate.

Compte rendu de l'Ass. franç. d'ilrologie, 1897.

Après Launois en France, Ramm à Christiania et White en Amérique, j’ai pratiqué une castration double chez un vieillard de 64 ans pour une hypertrophie de la prostate, encouragé par les succès publiés.

11 présentait depuis cinq à six ans des troubles mictionnels ; il y a deux ans rétention complète pendant quinze jours, sondages quotidiens. Fuis la miction se rétablit mais la vessie ne se vidant pas, on fit des sondages bi-quotidiens. Il y a six mois les mictions deviennent plus fréquentes et douloureuses.

La situation s’aggravant je pratique la castration double. Après une période de cinq jours sans modification, l’amélioration devient manifeste, les mictions sont plus espacées, la quantité d’urine retenue est moins considérable. Depuis, le malade urine 3 à 4 fois dans la nuit sans éprouver de souffrance, la quantité d’urine retenue est de SO à 70 grammes ; elle est presque limpide ; quant à la prostate son volume est un peu moindre.

Il est intéressant de constater qu’en dépit de la persistance des dispositions anatomiques les symptômes se sont améliorés ; cela découle du fait que les accidents des prostatiques sont en général le résultat d’une poussée congestive et que d’après les faits cliniques et expérimentaux la castration entraîne une diminution immédiate de l’activité circulatoire de tout l’appareil génital.

Résection des canaux déférents contre l’hypertropliie de la prostate.

Compte rendu de l'Ass. franc.. d'Urologie, 2" session, 1897, p. 127,

Les résultats obtenus par moi sont tous défavorables ; la rétention et les autres symptômes du prostatisme n’ont été nullement améliorés. Dans un cas même une aggravation est survenue : un malade, porteur d’une prostate développée, présentait des troubles urinaires assez marqués mais urinait spontanément. Une résection double se passa bien au point de vue opératoire, mais é, partir de ce jour, la miction spontanée fut abolie et pendant six mois il n’a pu uriner que par calhété-

Influence de la résection des veines spermatiques sur la dysurie des prostatiques.

Annales des maladies des organes génito-urinaires, jiinv. 1900.

Les résultats encourageants de certaines castrations sur l’hypertrophie de la prostate ont démontré l’influence du sacrifice de ces organes ; mais on a tenté de diminuer la mutilation et d’en atténuer le caractère, humiliant aux yeux de beaucoup de sujets, en atteignant d’autres parties de l’appareil génital. C'est là l'origine de la résection, de la ligature des déférents et tout récemment do l’angionévrectomie proposée par Albarran.

J’avais remarqué la coïncidence de paquets variqueux considérables, entraînant un développement concomitant du scrotum, chez beaucoup de sujets prostatiques; d’autre part une résection d’un varicocèle, fdite chez un prostatique pour un tout autre motif que les symptômes urinaires, avait été suivie d'une amélioration considérable de la dysurie. Je crus donc pouvoir pratiquer une résection du scrotum et des veines spermatiques suivant le procédé de Horteloup, et j’obtins dans quelques cas une amélioration comparable à celle qu’on signale après la résection des déférents. Dans l’une comme dans l’autre de ces opérations il ne peut s’agir que de phénomènes décongestifs plus ou moins temporaires.

Résection des éléments veineux du cordon contre l’hypertrophie prostatique.

Compte rendit de l'Ass. franç, d’Urologie, 1807, p. 101.

Celle opération doit être rapprochée de celles qu’on a pratiquées sur les éléments du cordon, canal déférent, artères spermatiques, angionévrectomie. Elle a amené dans les rares cas où je l’ai pratiquée quelque diminution de phénomènes congestifs et du volume de la glande, mais de courte durée.

Traitements curatifs de l'hypertrophie de la prostate.

Leçon clinique recueillie par le D' Minet.

Archives de thérapeutique, mai 1903.

Exposé critique des divers moyens employés pour amener une diminution de volume, soit de la prostate, soit d’une de ses parties afin de libérer le col. Les moyens anciennement employés dans Ce but qui doivent agir indirectement par l’intermédiaire de l'économie, n’oht guère d’action que sUr les poussées congestives sans résultat permanent : ii en est de même du massage. Un acte chirurgical s’impose : parmi les résections partielles, l’opération de Botlini occupe le premier rang; mais Ses résultats sont inconstants.

11 n’én est pas de même de la prostatectomie totale h la Suite de laquelle les fonctions urinaires se rétablissent; la miction devient facile et la rétention disparaît.

A. — Cystotomie et cystostomie chez les prostatiques.

Annales des maladies des organes génito-urinaires, novembre 1893.

B. — Des opérations palliatives chez les prostatiques.

XI’ Congrès international des sciences médicales, 29 mars t89.i, p. 367.