C. — Tuberculose rénale latente

Compte rendu de l’Ass. franç. d’Urologie, 1910.

Des hématuries peu abondantes et intermittentes, des urines purulentes, une fréquence croissante des mictions, des douleurs localisées dans une des régions rénales, puis lombaires ou iliaques, augmentées par la pression et la palpation, l’existence d’une tumeur rénale, une douleur en des points déterminés sur le trajet de l’uretère, la constatation de bacilles de Koch dans l’urine, voilà le tableau symptomatique de la tuberculose rénale tel qu'il est donné par les livres et complété par les résultats de la cystoscopie et du cathétérisme de l’uretère. Mais exceptionnels sont les cas dans lesquels on trouve tous ces signes ainsi rassemblés. De plus chacun de ces signes peut tromper.

L’hématurie ne saurait en aucun cas être considérée comme pathognomonique. Sans doute elle acquiert rarement l’abondance de celle des néoplasmes et n’est pas souvent influencée par les mouvements, comme lorsqu’il s’agit de lithiase ; elle est sujette à de nombreuses variations. Ailleurs, et plus fréquemment encore, elle manque jusqu’à la fin de l’évolution de la maladie.

La douleur rénale spontanée ou provoquée est également variable. Ordinairement elle apparaît en dehors de toute cause provocatrice, mais la pathogénie en est complexe, car elle reconnaît des causes diverses. Au début, la douleur peut revêtir un caractère insidieux ; dans un cas, j'ai observé une névralgie lombaire droite à foyer caractéristique, alors qu’aucun signe ne faisait penser à une lésion rénale, et l’évolution ultérieure démontra que le rein droit était tuberculeux ;

d’urine qui se distinguent facilement dans la masse liquide parce que l’urine est d'une densité différente de celle du liquide injecté pour l’examen. En présence d’un rein tuberculeux, celte urine émise ainsi est toujours modifiée, sinon à toutes les émissions, du moins de temps en temps, et il faut prolonger quelque peu l’examen ; on voit alors la veine liquide entraîner de petites particules blanchâtres, semblables à des hachures de paille, à des virgules ; rarement elles consistent en des filaments allongés ; ailleurs le liquide est légèrement trouble ou louche. Je parle ici des cas légers ou de début, car, plus tard, on assiste àl’issue d’un véritable flot de pus qui trouble bientôt tout le milieu vésical.

Les lésions du méat urétéral sont plus intéressantes encore ; l’orifice normal, au lieu d’être allongé, non saillant, de même aspect que la muqueuse vésicale normale, présente des bords rouges, irréguliers ; puis l’orifice, s’allonge, s’agrandit, semble éversé vers la vessie, formant un léger ectropion permettant de voir la muqueuse urétérale rouge et congestionnée. La muqueuse vésicale n’a rien encore au début, mais bientôt se développe un fin réseau vasculaire qui rappelle certaines images ophtalmoscopiques; puis elle se desquame, se couvre de pellicules blanchâtres qui se soulèvent en forme de copeaux minuscules ; plus tard enfin des ulcérations apparaissent. Ce qui est remarquable dans ce développement, c’est qu’il suit le cours du jet liquide projeté par l’uretère; au début ce n’est guère qu’à la partie antéro-inférieure de l’uretère que les lésions vasculaires, puis inflammaloires, se montrent pour se diffuser ultérieurement.

Cet aspect pathognomonique de la tuberculose rénale m’a paru constant et, toutes les fois qu’un des signes douteux que j’ai énumérés tout à l’heure se manifestait, j’ai retrouvé des modifications de l’orifice urétéral lorsque la tuberculose était en cause. Ces modifications, peut-être un peu difficiles à interpréter lors d’un premier examen, deviennent très claires lorsqu on les compare au méat congénère, qui presque toujours reste sain au début.

Ces examens donnent, en effet, la confirmation d’une autre règle de la tuberculose rénale, celle de l’unilatéralité des lésions, au moins au début. L’observation du méat urétéral montre qu’il en est ainsi dans la majorité des cas ; ce n’est ordinairement qu’à une période avancée que l’uretère de l’autre côté est envahi ; il reste même souvent intact jusqu’à la fin. Dans les cas d’invasion bilatérale, l’un des côtés reste faiblement atteint pendant très longtemps.

Guérison apparente de la tuberculose rénale Le Bullelin médical, 1906, p. 300.

Dans l'évolution de la tuberculose rénale, on assiste souvent à des accalmies qui durent plusieurs mois, parfois plus d’une année, pour laisser place ensuite à l’évolution ultérieure de la maladie.

Des lésions de tuberculose primitive du rein, qui commencent dans un des pôles de cette glande, s’y localisent, évoluent, et après que les produits de suppuration se sont fait jour dans le bassinet, on assiste à nn arrêt de la maladie dû à une cicatrisation provisoire de la poche. Aux faits que j’ai déjà publiés, je viens ajouter le suivant. Un homme de 33 ans, présentait depuis plus de huit ans, des signes intermittents de douleur rénale et de cystite. Les douleurs rénales ouvraient la scène ; puis, apparaissaient du pus dans l’urine et des symptômes de cystite quelque temps après.

Pendant les huit années que j’ai observé ce malade, j’ai été à quatre reprises témoin du même processus ; poussée inflammatoire du rein droit, presque toujours fébrile, détente coïncidant avec les urines purulentes; néanmoins continuation de la pyurie pendant quelques semaines et, progressivement, réapparition des lésions prostatiques et épididymaires. Ces poussées durent de quatre mois à un an ; puis, le pus disparaît des urines, les bacilles constatés à chaque reprise ne se retrouvent plus, et, quelques semaines après, des symptômes d’infection des voies inférienr'es cessent à leur tour. Pendant les périodes intermédiaires, la santé locale et générale est parfaite ; il existe, cependant, un peu de fréquence.

A la cinquième poussée, une néphrectomie est décidée. L’examen du rein montre le pôle inférieur sain, le pôle supérieur occupé par une" masse kystique paraissant fermée au premier abord, mais communiquant, en réalité, par un petit pertuis avec le bassinet (fig. 9) ; audessus et au-dessous, de petits tractus qui ne sont autres que des traces de cicatrisation d’anciennes effractions de la poche dans le bassinet; dans la poche purulente, des prodnits tuberculeux à tous les âges de leur développement, des masses anciennes, indurées, presque crétacées à côté de tubercules jeunes; entre les deuxunezone d’abcès miliaires.

On voit donc ici un abcès qui s’est vidé à plusieurs reprises ; ses parois, creusées à plein tissu sain, ont eu assez de vitalité pour faire les frais d’une cicatrisation complète, mais elles se sont rouvertes sous l’in-

guérison de la tuberculose, après un an passé sans aucun sjmplôme.

Le seul processus qui couduise à la guérison vraie est l’oblitération de l’uretère ; qu’il s’agisse d’ulcérations de ce conduit ou d’hyperplasie amenant l’accolement de ses parois, on voit le conduit urétéral s’oblitérer, d’où une hydropyonéphrose qui, elle-même, a pour terme la disparition des éléments rénaux. En dehors de ces faits exceptionnels rien n’est plus problématique que la guérison spontanée de la tuberculose rénale. Si les anciens anatomo-patbologistes, Cruveilher, Rayer et d’autres, qui vivaient avant les découvertes bactériologiques en ont rapporté des exemples, il n’en est plus de même depuis que la détermination de la lésion suppurative exige des garanties plus précises. 11 est donc permis d'élever des doutes sur l’exactitude des faits de guérison, rapportés jusqu’ici.

En résumé, il importe de retenir que la tuberculose urinaire débute ordinairement par le rein et qu’elle infecte par voie descendante l’appareil urinaire inférieur. Parconséquent, en présence d’une lésion qu’on sait être ordinairement secondaire, épididymite, prostatite, cystite tuberculeuse, l’attention doit toujours être portée vers le rein. Une néphrectomie précoce d’un rein tuberculeux assure une guérison persistante, dans la grande majorité des cas, et les statistiques de ces opétions, si bonnes qu’elles soient aujourd’hui, s’amélioreraient'encore si on était toujours è même de dépister des lésions tuberculeuses au début.

Kystes et pseudo-kystes des reins tuberculeux.

Compte rendu de l'Ass. franç. d’Urologie, 1911, p. 303.

Les cavités kystiques dans les reins tuberculeux se voient souvent, mais il est rare de les trouver à un degré de développement aussi complet que dans le cas suivant. L’histoire clinique de cette malade n’offre rien de particulier ; début datant de quatre à cinq ans, symptômes plus vésicaux que rénaux, hématuries à intervalles espacés; l’évolution a toujours été intermittente. L’intégrité de la santé générate s’est maintenue presque parfaite, ce qu’explique le résultat du cathétérisme de l’uretère qui montrait l’intégrité du rein gauche, tandis que la déchéance du rein droit était des plus prononcées. Au palper, rein droit volumineux, douloureux, uretère douloureux et appréciable au doigt. La néphrectomie, un peu laborieuse, se fit sans incident et les suites furent excellentes.

toutes parts, rempli d'un liquide limpide qui

lavité moyenne est louche et celui de la cavité inféépais et presque caséeux.

On admet généralement que ces cavités constituent des poches évacuées progressivement et qui se sont remplies d un liquide séreux non purulent. Mais il est possible aussi que ce soit le liquide primitivement purulent, enkysté, exclu pour ainsi dire, qui ait perdu peu à peu ses propriétés virulentes, puis que les éléments anatomiques euxmêmes aient disparu et que le liquide soit ainsi devenu séreux et complètement aseptique.

Ce n’est pas là une vue de l’esprit car on peut établir une analogie entre les poches ainsi constituées et les cavités hydronépbrotiques consécutives à l’oblitération de l’uretère dans les tuberculoses rénales avancées. Dans ces cas on constate la disparition progressive des éléments virulents du liquide puis des éléments constitutifs du rein dont les parois deviennent exclusivement fibreuses. Une différence capitale existe cependant entre ces deux sortes de cavités kystiques, c'est que l’hydronéphrose tuberculeuse complètement fermée constitue un pro- ■ cessus de guérison, tandis qu’à côté des kystes rénaux aseptiques persistent des portions du parenchyme rénal où la tuberculose continue à évoluer.

Traitement de la tuberculose rénale par la tuberculine.

Compte rendu de l’Ass. franç. d’Vrologie, 1912, p. 325.

Un malade venu me trouver pour une fisinle scrotale, et chez qui le cathétérisme urétéral démontra que le rein droit était sain et ie gauche tuberculeux, ne se décida pas à la néphrectomie proposée. Dans l’espace de dix mois on lui pratiqua 62 injections de tuberculine auxquelles on ajouta le régime des sanatoriums et de l’héliothérapie. 11 avait gagné 4 kilogrammes de poids. Six mois après, l’étatgénéral étaitbon, mais les symptômes rénaux restaient les mêmes. Après une nouvelle série infructueuse d’injections, le malade se décida à se faire opérer.

La néphrectomie me montra un rein droit dont le pôle supérieur était creusé d’une caverne communiquant avec le bassinet par un pertuis étroit (fig. 12). La collection purulente était entourée d’une membrane dure assez résistante qui l’isolait nettement du reste du rein, parfaitement sain en apparence.

Or cette pièce ressemble beaucoup à un autre rein provenant d’un jeune homme que j’avais suivi pendant huit années, période pendant laquelle j’avais assisté à des guérisons apparentes ; quelques-unes de

Le malade a d’ailleurs gagné H kilogrammes depuis sa néphrectomie et sa fistule testiculaire s’est fermée.

J’ai moi-même essayé le traitementpar la tuberculine, en employant d’abord celte deDenysde Louvain, puis celle de Calmette. Les premiers résultats ont été relatés dans la thèse de mon élève Fi'eize (1910). J’ai continué depuis avec le concours de MM. Minet et Poisson. Nous n’avons obtenu, aucun résultat attribuable à la tuberculine. Mais ces essais sont trop peu nombreux pour me permettre des conclusions personnelles. Je crois cependant que celles delalhèse de Freizesont acceptables ; si la tuberculine paraît sans action sur toutes les lésions tuberculeuses urinaires tant que le rein malade est en place, il n’en est plus de même après la néphrectomie et j’ai signalé plusieurs cas où des cystites ou des prostatites tuberculeuses secondaires semblent avoir été améliorées parla tuberculine.

J’ai recherché mes tuberculeux rénaux chez qui une néphrectomie était indiquée mais qui n’ont pas été opérés. J’ai divisé mes 42 malades retrouvés en deux catégories ; la première comprend ceux que j’ai vu de 1902 ù 1910, ils sont au nombre de 32; je n’en compte que 10 dans les deux dernières années.

Sur les 10 derniers malades je n’ai rien de particulier à dire ; 4 sont morts avec des lésiobs généralisées; un cinquième est mourant avec les deux reins assurément envahis, les 5 autres ont de la tuberculose vésicale douloureuse.

Plus intéressant est l’examen de mes malades plus anciens.

Sur ces 32 sujets, 22 sont morts ; parmi eux 20 ont présenté des lésions tuberculeuses généralisées ou propagées ; 8 vivent encore, mais ont une existence misérable et souffrent de lésions vésicales graves ; 3 conservent des urines infectées mais ont une santé générale è peu près

Enfin 2 autres sont guéris, en ce sens que l’un depuis trois ans, l’autre depuis cinq, rendent des urines normales et que leur santé générale est bonne. Chez le dernier l’exploration externe des régions rénale et urétérale est complètement négative ; on ne perçoit rien qui ressemble au rein gauche, qui, il y a six ans, était sensible et d’un volume appréciable à 5 centimètres au-dessous du rebord costal. Chez l’autre malade au contraire on perçoit à droite une tumeur régulière arrondie, indolente, qui n’a pas varié depuis trois ans.

J’ai pu pratiquer le cathétérisme chez ces 2 sujets. Chez le premier une sonde, de quelque calibre et de quelque forme qu’elle soit, s’arrête

à 6 centimètres du méat urétéral ; laissée en place à ce niveau, elle n’amène aucune goutte de liquide.

Chez l’autre malade, le méat urétéral est large ; une sonde 8 est arrêtée à 9 centimètres et celle du numéro 5 à H centimètres ; ni l’une ni l’autre n’amène aucun écoulement d’urine. 11 est donc bien certain que dans l’un et l’autre cas l’uretère est oblitéré. Le deuxième malade, chez qui la tumeur rénale subsiste depuis trois ans avec l’absence de tout symptôme local ou général, fournit la preuve de la possibilité du retour à l’état aseptique d’une pyonéphrose fermée ; tout au moins le foyer infecté est-il enkysté et physiologiquement exclus.

Voilà donc une nouvelle démonstration, clinique et anatomo-pathologique de ce que l’on a appelé la guérison de la tuberculose rénale. J’estime que cette dénomination est inexacte, elle ne parait vraie que pour le premier terme, tuberculose, mais le rein lui-même n’est pas guéri ; il est supprimé. C’est en un mot une néphrectomie spontanée, on peut donc bien dire que la tuberculose rénale ne peut guérir que par la néphrectomie si on ajoute « spontanée ou chirurgicale ».

Un mot encore sur l’évolution de la tuberculose. Abandonnés à euxmêmes, les malades meurent, nous l’avons reconnu, mais ce qu’il faut se rappeler, c’est que l’évolution ne se fait pas sans amener des complications redoutables. Dans les 4/5 de mes cas les voies inférieures ont été envahies d’une manière tardive ou précoce. Tous ceux qui ont été témoin des tortures de la cystite tuberculeuse estimeront que le médecin a encouru une lourde responsabilité quand sa temporisation a permis à cette atroce complication de s’établir sur des sujets qu’une néphrectomie précoce aurait pu sauver.

De la néphrectomie dans la tuberculose rénale.

Campe rendu de tkss. franç. d’Urologie, 1904.

L’intervention chirurgicale dans la tuberculose rénale considérée d’abord comme trop audacieuse, est entrée maintenant dans la pratique. C’est l’étude de l’évolution de la tuberculose urinaire qui' a conduit les chirurgiens à l’intervention. L’existence de deux modes d’invasion de l’appareil urinaire par la tuberculose est démontrée aujourd’hui. Presque toujours le bacille envahit primitivement le rein, et l’inoculation des voies inférieures se, fait ensuite : c’est la tubercu-

lose descendante ou hématogène. Elle est ascendante dans un autre groupe de faits beaucoup plus rares : la prostate et la vessie sont infectées primitivement et c’est en remontant par les canaux urétéraux que se produit l'invasion du bassinet, puis du parenchyme rénal.

A ces notions il faut en ajouter une autre qui est prédominante pour les indications chirurgicales; c’est l'unilatéralité des lésions. Les procédés de diagnostic si perfectionnés aujourd’hui établissent nettement que la lésion tuberculeuse débute par un seul rein dans l’immense majorité des cas. Elle peut rester unilatérale fort longtemps et j’en rapporterai des exemples.

Longtemps on a objecté à la néphrectomie contre la tuberculose rénale que la coexistence de lésions continuant à évoluer dans les voies inférieures rend illusoire la suppression du foyer tuberculeux du rein. L’observation montre que ce reproche n’est pas fondé. Dans l’appareil urinaire, le foyer primitif semble tenir sous sa dépendance toute l’évolution de la tuberculose; lui détruit, elle montre la plus grande tendance à s’atténuer sur les autres points. Non seulement la néphrectomie constitue une protection contre l’envahissement des voies inférieures quand elle est précoce, mais pour la guérison même des lésions déjé établies elle joue un rôle prédominant.

L’intervention a d'autant plus de chances d’être efficace qu’elle est plus précoce : le foyer tuberculeux rénal primitif n’a pas encore retenti sur l’organisme qui offre plus de résistance. D’autre part le rein congénère reste indemne pendant longtemps, môme lorsque les voies inférieures sont infectées. Une vessie qui se vide bien, quelle que soit l’étendue des lésions qu’elle présente, no constitue qu’un danger médiocre pour le rein sain. Mais dès que le bas-fond se laisse distendre et que la vessie ne se vide plus complètement, laissant un résidu liquide infectieux, continuellement au contact des orifices urétéraux, l’ascension bacillaire ne tarde pas à se produire.

L’intervention est radicale ou palliative Quand on se trouve en présence d’un rein manifestement distendu, en état de pyonéphrose, ce qui d’ailleurs est rare dans la tuberculose rénale, et que les symptômes tels que la douleur, la fièvre sont prédominants, on doit se comporter comme en présence de toute rétention rénale infectée : il faut inciser, même lorsque l’état général est mauvais, mais sans chercher à enlever le rein. Le traumatisme est peu important, la durée de l’opération est très courte et le choc presque nul ; aussi m’a-t-il été donné d’obtenir de vraies résurrections dans ces cas. Peu importe à ce moment

constant et dont la constatation a la plus grande valeur pour déterminer l’intégrité ou l’infection d’un rein.

11 faut, bien entendu, que les autres moyens d’investigation tels que la recherche du degré cryoscopique de l’urine, la détermination de sa minéralisation, l’épreuve du bleu de méthylène, etc... soient satisfaisants et concordent. Mais dans ces conditions on est en droit d’opérer même des malades en apparence cachectiques et on obtient des succès qui semblaient irréalisables à un premier examen.

Indications opératoires dans la tuberculose rénale

Société de Médecine de Paris, 1910.

Après quelques annéesd’intervallelesargumeiitsque j'exposais dans l’article précédent ont reçu la consécration des faits et deux points ont été mis de plus en plus en évidence; d’une part, la non curabilité spontanée de ta tuberculose rénale, de l’autre les excellents résultats et la bénignité de la néphrectomie. Enfin la néphrotomie qui trouvait encore des défenseurs il y a quelques années est complètement abandonnée aujourd’hui.

A toutes les périodes de la tuberculose rénale il est possible d’opérer sauf en cachexie ultime; les résultats étant d’autant meilleurs que l’opération est plus précoce, le point capital consiste à démontrer le plus tôt possible l’intégrité du rem présume sain; les progrès réalisés dans le cathétérisme des uretères permettent d’y parvenir facilement et les surprises à ce sujet sont bien rares. La seule objection sérieuse qu’on ait faite à la néphrectomie précoce est la longue durée de la maladie qui, abandonnée à elle-même, peut se prolonger plusieurs années: mais rien n’indique qu’il en sera ainsi en présence d’nne forme de début, et en temporisant on s’expose aux dangers des poussées aiguës et de la général at on.

La tuberculisation des voiesinferieures est bien rarement une contreindication : bien au contraire ces lésions peuvent et doivent guérir après 1 ablation du rein, résultat obtenu souvent après la néphrectomie tandis qu’il est irréalisable tant que l’apport des bacilles par les uretères continue.

La néphrectomie est même indiquée dans quelques cas rares de tuberculose rénale double, lorsque l’un des reins pyonéphrétiques, par

Technique des lavages du bassinet.

Compte, rendu de tAss. franç. d'Urologie, 19H, p. 605.

Généralement bons, les résultats du lavage du bassinet par cathétérisme urétéral dépendent beaucoup du modus agendi. Dés que l’extrémité de la sonde urétérale est dans le bassinet, il faut arrêter la progression et attendre que l'urine accumulée en plus ou moins grande quantité se soit écoulée par la sonde ; on note cette quantité jusqu'à ce que le liquide ne s’écoule plus que par gouttes intermittentes comme en présence d’un rein normal. Il n'e faudra jamais dépasser ni même atteindre cette quantité quand on injectera le liquide de lavage, aseptique ou antiseptique, pour éviter toute distension du bassinet.

Traitement des pyélites par les lavages du bassinet Journal des Praticiens, 191i, p. 201.

D’année en année, les progrès de ce mode de traitement s’accentuent. Les indications se précisent : les formes légères en sont surtout justiciables ; quand le pus est en petite quantité dans l’urine, la douleur légère et le retentissement sur l’état général médiocre, des lavages du bassinet à l’aide de nitrate d’argent de 1/100 à 1/50 amènent une disparition rapide de tous les symptômes; souvent même une seule séance suffit ; dans trois de mes cas, les urines ont retrouvé leur limpidité au bout de trois jours, définitivement.

Les pyélites anciennes sont plus rebelles et un nombre assez grand de séances est nécessaire ; il ne faut pas abandonner le traitement si bn n’obtient pas de résultat rapide, ni s’y obstiner si aucune amélioration n’est obtenue après quelques séances, car les cloisonnements de la cavité pyélitique empêchent alors le liquide d’imprégner toutes les surfaces malades.

Dans les grosses pyonéphroses, il faut s’abstenir, car la poche ne reviendra jamais sur elle-même et la suppuration continuera. Au contraire, des résultats très satisfaisants se sont manifestés après le lavage des petites dilatations pyélitiques. La technique a ici une grande importance : il importe de vider complètement la cavité de l’urine

infectée qu’elle contient, jusqu’à ce que le liquide ne s’écoule que goutte à goutte, lentement et non pas en jet saccadé ou à gouttes précipitées ; mesurer cette quantité et injecter une quantité un peu moindre de nitrate d’argent par la sonde urétérale. On arrive ainsi non seulement à aseptiser le liquide contenu mais à amener une rétraction de la dilatation pyélitique.

Des examens bactériologiques seront faits soigneusement avant d’instituer le traitement car ces lavages sont formellement contre-indiqués en présence d’une tuberculose rénale.

Lavages du bassinet dans les infections urinaires d’origine médullaire.

Compte rendu de l'Ass. franç. d'Vrologie, 1911, p. 605.

L’infection des voies urinaires supérieures chez les médullaires et, en particulier chez les tabétiques est souvent larvée et ne se manifeste que par des symptômes vagues ou même nuis ; c’est par l’examen direct, par la cystoscopie et le cathétérisme urétéral qu’on la découvre. Un tel diagnostic est très important car ces infections uretéro-pyélitiques, même sans pyélonéphrite ont un grand retentissement sur l’état général. On sait qu’un grand nombre de tabétiques vident mal leur vessie, rétention incomplète qui, pour le dire en passant, est souvent la principale ou même l’unique cause des troubles mictionnels ; l’ascension vers le bassinet se fait bientôt. L’appétit diminue, devient nul et le tableau de la cachexie urinaire s’établit, plus ou moins modifié par la déchéance nerveuse ; il n’est pas rare de voir les malades succomber par infection urinaire.

Dans 4 de ces cas, j’ai pu arrêter le progrès de l’infection au moyen de lavages de l’uretère et du bassinet ; ce dernier ne paraissait pas distendu et c’est l’infection seule des parois qu’il a fallu combattre. Le nitrate d’argent a été le seul agent employé et parait être ici l’antiseptique de choix. Dans trois cas les deux uretères étaient infectés. A aucun moment je n’ai noté de réaction fébrile ; très peu de temps après le début du traitement, une fois dès la première séance, les symptômes se sont améliorés et l’état général s’est relevé. La guérison s’est maintenue sans réinfection chez tous les malades.

URETÈRE

Traitement des blessures de l’uretère par le cathétérisme de ce conduit, 3“ réunion des Chefs de Centre d’ürologie, novembre 1917. Journal d'urologie, 1918.

A l’appui des ressources offertes par le cathétérisme des uretères pour les plaies de ces conduits, je rapporterai les deux faits suivants ;

Le 28 mai 1915, entra dans mon service un soldat qui, trois jours auparavant- avait reçu un éclat d’obus, lequel pénétrant au niveau de l’articulation sacro-iliaque, était sorti au niveau de la onzième côte du même côté. Après débridements des tissus infectés, un écoulement d’urine peu abondant s’établit par la plaie dorsale qui devint rapidement aseptique. A la tin de septembre, l’état ne s’était pas modifié et la fistule donnait toujours la même quantité d’urine. Décidé à une intervention sur l’uretère ou le rein, je pratiquai d’abord un cathétérisme des uretères dans un hut d’exploration et constatai l’intégrité fonctionnelle à peu près complète des deux reins. La sonde retirée, on constata le soir même une diminution de l’écoulement d’urine qui disparut deux jours après pour ne plus se reproduire ; la plaie s'oblitéra presque aussitôt et les urines restèrent aseptiques.

Dans le deuxième cas, il s’agit d’une plaie lomho-dorsale très étendue, anfractueuse, d’où s’écoulait de l’urine et du pus en abondance ; elle se prolongeait dans la direction de l’uretère et de l’hypochondre gauche. Les débridements et pansements répétés amenèrent en trois semaines de l’amélioration ; mais la fièvre persistait et l’on percevait par le palper une tuméfaction du rein très douloureuse a la pression. Au moment d'intervenir, je pratiquai, comme guide opératoire, le cathétérisme de l’uretère malade dans lequel je pénétrai facilement. Aussitôt, une urine trouble s’écoula en abondance par la sonde, en filet plutôt que goutte à goutte, comme en présence d’une pyonéphrose. Je laissai la sonde à demeure trois jours pendant lesquels la tumeur rénale s’affaissa et la température descendit.

L’urine‘restait un peu trouble, et la température basse, mais la fistule lombaire persistait. Je pratiquai alors de nouveau, de janvier à mars 1916 une série de lavages du bassinet au cours desquels l'écoulement d’urine diminua, puis disparut; la plaie lombaire se ferma au bout d’un mois, mais les urines demeurèrent un peu louches. Une semaine après, nouvelle ascension thermique qui de nouveau cessa après cathétérisme et lavage du bassinet. Jusqu’en mars 1916, six cathétérismes suivis de lavages nitratés du bassinet furent pratiqués, les urines devinrent peu à peu aseptiques et la plaie lombaire se ferma définitivement.

L’influence du éathétérisme de l’uretère ne peut être mise en doute dans le premier cas ; il y avait là évidemment dans la cavité urétérale, une bride, un éperon qui a été redressé par le passage de la sonde, ce qui a dès lors empêché l’urine de prendre le chemin de la fistule. Dans le deuxième cas, une hydro-pyonéphrose existait au-dessus d’une lésion urétérale traumatique.

Indications du cathétérisme des uretères.

Ritll. Soc. médico-chirurgicale, 1898, p. 270.

Le cathétérisme cystoscopique des uretères est devenu pratique depuis qu’Alharran a inventé l’onglet qui permet de diriger la sonde vers l’orifice de l’uretère.

En ce qui concerne les atléctions de l’uretère, l’introdiiction de la sonde donne l’indication d’un calcul quand elle bute brusquement ou qu’elle pénètre à frottement, ce qui est rare. Dans les affections rénales son emploi est plus intéressant. La sonde peut être arrêtée avant le bassinet par coudure de l’uretère elle révèle ainsi une hydronéphrose ; plus loin l’issue d’une grande quantité de liquide indique l’évacuation d’une hydronéphrose. Mais le but principal du cathétérisme est de recueillir séparément les urines des deux reins pour l’examen de leur valeur fonctionnelle et de l’infection.

Au point de vue thérapeutique, le passage de la sonde peut déplacer un calcul de l’uretère, le refouler ou au contraire faciliter sa progression ultérieure, dans des cas rares dilater un uretère rétréci. Il est utile surtout pour les lavages du bassinet dans des pyélites, méthode efficace si l’infection n’est pas trop ancienne. Quand il y a pyoné-

phrose, la sonde peut rester en place plusieurs jours, pour assurer l’évacuation continue et permettre dos lavages fréquents.

Cathétérisme urétéral sur mandrin.

Compte rendu de l'Ass. franç. d'Urologie, li* session, IfltO, p, (iOl.

Procédé offensif qui n’est pas ii recommander. L’introduction d’une line bougie de baleine dans un uretère sain peut être dangereuse ; elle l’est certainement dans un uretère dévié ou rétréci : or c'est toujours le cas lorsqu’on introduit un conducteur, car on ne le fait que si le cathétérisme tel qu’on le pratique ordinairement a échoué et en présence de lésions plus ou moins graves.

Accidents consécutifs au cathétérisme des uretères.

Compte rendu de l’Ass. franç. d’ürotogie, 5' session, 18!)8, p. 43t.

Quatre observations ayant trait ô, des cas infectés qui tous ont été accompagnés de frissons violents et d’accès de (lèvre prolongés. iJans trois de ces cas la sonde urétérale avait été laissée à demeure pendant plusieurs jours et fonctionnait èpeii près bien ; des lavages étaient pratiqués régulièrement. Dans deux cas le résultat fut immédiatement favorable, en ce sens que la lièvre tomba et une amélioration persista pendant quelques semaines, mais les mômes symptômes de rétention purulente rénale se manifestèrent de nouveau.

Cathétérisme urétéral par la vessie ouverte.

Compte rendu de l'Ass. fnmç, d'Urologie, 14“ session, tOlü, p. 111)4.

Contrairement è ce qu’on pourrait penser le cathétérisme des uretères, à travers une ouverture hypogastrique est eu général malaisé. Les méats urétéraux assez faciles à voir dans une vessie saine sont dissimulés par les lésions de la muqueuse et c’est souvent an hasard qu’on tes rencontre. 11 est bon de se guider sur une éjaculation ui’étérale d’urine. Les difficultés il’introduction et de progression de lasonde

urétérale sont aussi plus grandes par la vessie cystotomisée que lorsque eelle-ci est intacte. Je rapproche ce fait de la difficulté de progression de la sonde dans le cathétérisme urétéral à vision directe.

Recherche des uretères par la vessie ouverte dans la tuberculose.

Compte rendu de l'Ass. franç. d’Urologie,- 1911, p. 574.

La découverte du méat urétéral dans une vessie cyslostomisée est très souvent difficile et presque toujours laborieux. Le meilleur guide est l’éjaculation urétérale dont il faut avoir la patience d’ohserver la production. Dans toute cystotomie pour tuberculose, alors que le cathétérisme parcystoscopie a été impraticable, il faut e.xplorer les uretères. J’ai pu ainsi déterminer l’intégrité d’un rein qui, à l’exploration manuelle avait paru volumineux et infecté, et pratiquer ultérieurement sur l’autre rein une néphrectomie qui a amené la guérison du malade.

Rétrécissement de l'uretère. Dilatation après cystotomie.

La Médecine moderne, 1891, pp. 603.505.

Une femme de 58 ans avait été à plusieurs reprises atteinte de coliques néphrétiques plus ou moins espacées avec de l’hématurie et expulsion de gravier, sans antécédents héréditaires ni personnels. Au moment d’une crise on provoque une douleur vive par la pression, è l’intersection d’une ligne transversale passant par les épines iliaques et d’une ligne verticale coupant l’épine pubienne, et en déprimant les parties molles on parvient à sentir un cordon dur, douloureux. Les symptômes douloureux s’amendent pendant quelques mois pour reparaître aussi intenses. La cystoscopie montre un soulèvement considérable de la muqueuse suivant la direction de l’uretère ; une tentative du cathétérisme de l’uretère reste infructueuse. Pensant qn’un calcul était arrêté dans l’uretère, je pratique la taille hypogastrique transversale dans la position de 'l’randelenburg. La vessie incisée montre un orifice de l’uretère un peu saillant; une sonde cannelée introduite s'arrête sur un obstacle à 4 centimètres, tandis qu'un stylet pénètre, tout en étant serré mais sans rencontrer de corps dur. 11 y avait donc un rétrécissement organique, que je dilatai au moyen de bougies dégommé

coniques. Je fermai partiellement la vessie et les parois, en laissant des tubes Guyon-Périer pendant huit jours. .

Il est probable que la lésion constatée a été causée par un calcul offensif et que ce traumatisme a été suivi de la production d’un tissu cicatriciel rétractile. Toutefois les hématuries expliquent mal la nature de cette lésion et on pourrait soupçonner en ce point le développement d’une production néoplasique; mais les hématuries des néoplasmes présentent rarement ce caractère d’être influencé par les efforts et les mouvements aussi nettement qu’elles l’étaient cbe/. notre malade ; la simple dilatation de la partie inférieure de l’uretère a suffi pour amener la disparition de tous les symptômes.

Contribution à Tétude clinique des rétrécissements de Turetère (rétrécissements larges).

Journal d'Uroiogie, juin 1914.

La définition des rétrécissements de l’urètre est applicable ici « toute diminution permanente du calibre de ce canal due h la production de tissus fibreux de ses parois ». De même aussi doit-on les diviser en traumatiques et inflammatoires.

Les premierssont ou produits de dehors en dedans par un traumatisme accidentel ou chirurgical, ou bien dus il une lésion de la muqueuse, de dedans en dehors, presque toujours alors consécutifs à une colique néphrétique longue et violente. Les retrccissements inflammatoires (tuberculose exceptée) aboutissent h des lésions graves, flexuosités, brides. Ils succèdent souvent è une infection banale streptococcique ou coli-bacillaire.

C’est presque uniquement par le cathétérisme urétéral qu’on les découvre ; la sonde urétérale ayant buté contre un obstacle, on en choisit une plus petite ou d’une autre forme ; dès qu’elle a franchi on voit souvent sourdre aussitôt une quantité d’uriiio ahoiulante, évacuation d’une rétention en amont de l’obstacle. Ou bien on pi oiul une sonde il boule exploratrice; si on dépasse, on retrouve au retour un arrêt au même point qu’è l’aller et un ressaut caractéristique comme pour l’urètre mais qui ici est vu plutôt que senti. Les lésions pyélitiques dépendent de l’intensité et de l’ancienneté de l’infection.

Certains cas sont justiciables de riiretérotomie externo ; on a pro-

posé des instruments pour t’urétérotomie interne, mais ils paraissent conférer une sécurité médiocre jusqu’à présent. La dilatation progressive est très efficace ; une sonde-bougie est nécessaire car, s’il y a distension dans le segment en amont, si on se propose, comme cela parait utile, de laisser la sonde quelques heures à demeure, il faut donner à l’urine la possibilité de s'écouler. Dans des cas infectés un frisson se montre quelquefois après ces manœuvres; il a toujours été sans gravité. Les résultats de la dilatation sont durables ; mais une surveillance est nécessaire.

Reflux de l’urine par l’uretère après néphrectomie.

Compte rendu de tAss. franc. d'Urologie, 1911, p..S81.

Deux faits : l’un à la suite d’une néphrectomie pour hydronéphrose aseptique. La plaie lombaire guérit facilement, mais un trajet persistait et une quantité assez considérable refluait à chaque miction ou quand le besoin était violent.

L’autre cas était très infecté ; des calculs rénaux avaient amené une anurie pour laquelle je pratiquai une néphrotomie d’urgence. Quelques semaines après une néphrectomie se fit dans de bonnes conditions ; l’uretère était distendu bien que sa partie inférieure ne contînt pas de calcul; le reflux se faisait d’une manière constante, mais augmentait pendant la miction. De haut en bas une injection poussée dans le drain lombaire passait aussitôt dans la vessie, de sorte que la miction pouvait être indéfiniment prolongée. La fistule lombaire persiste plusieurs mois et s’oblitère spontanément.

Cathétérisme urétéral dans les coliques néphrétiques.

Compte rendu de l'Ass. franç. etürologie, 1911, p. 472.

La pathogénie delà douleur des coliques néphrétiques est complexe : les douleurs descendantes, aine, testicule, etc., tiennent au traumatisme de la migration des calculs. Celles ressenties au niveau du rein, du thorax et de l'abdomen dénotent vraisemblablement des obstructions temporaires de l’uretère et du bassinet et constituent de petites hydronéphroses, suraiguës pour ainsi dire, atrocement douloureuses. Le

section hypogastrique découvrit la vessie et permit de voir ; 1“ l'orifice urétéral droit déjà vu au cystoscope ; 2“ à sa position normale, l’orifice urétéral gauche non aperçu au cystoscope ; 3“ entre les deux sur la ligne médiane, le doigt rencontrait la sonde métallique introduite par 1 orifice vaginal. Il s’agissait donc, non d’un abouchement anormal, mais d’un troisième orifice urétéral.

Une incision de la paroi vésicale postérieure, parallèle à la sonde métallique permit de disséquer tout ce conduit urétéral qui fut sectionné à sa partie inférieure, lié, abandonné et enfoui. Le bout supérieur, amené au niveau des bords de section de la muqueuse vésicale, fut suturé à celle-ci pour en assurer l’abouchement dans la vessie. Une suture vésicale complète termina l’opération. La guérison s’accomplit normalement et l’urine ne passa plus par le vagin.