C. — Traitement des gros calculs vésicaux

Compte rendu du Congrès international des Sciences médicales, Madrid, 1903, et Médecine moderne, 3 juin 1903, p. 169.

Depuis près de cent ans, la discussion reprend par intermittences sur la valeur comparée de la taille et de la lithotritie. Aujourd’hui l’accord est loin d’être fait, mais on interroge l’état général autant que les lésions des voies urinaires inférieures. Pour les petits calculs dans une vessie saine ou peu infectée la lithotritie s’impose ; mais on ne peut établir les dimensions auxquelles un calcul cesse d’être justiciable du lithotriteur, car l’indication dépend du calcul lui-même, de la vessie, de l’état général et aussi de l’habitude qu’a le chirurgien de cette opération.

La limite peut tenir au calcul lui-même, trop résistant : cela est rare; il en est de même de la position dans la vessie. Les contreindications principales viennent de la vessie qui, lorsqu’elle est très infectée et contractile se resserre énergiquement sur le calcul, même

contractilitii de ses parois s’oppose aux manœuvres. 11 en est de même d’une capacité trop grande. Enfin trois états pathologiques y font souvent renoncer; une cystite douloureuse, l’infection des voies urinaires, l’hypertrophie prostatique. La cystite douloureuse, souvent créée par le présence même du calcul, est d’une ténacité telle qu’elle survit au calcul ; il faut donc la traiter en même temps et par conséquent ouvrir la vessie et la laisser ouverte. On agira de même quand il y a une infeclion grave, surtout quand elle a gagné les voies supérieures. Enfin quand l’hypertrophie prostatique est telle qu’elle constitue la maladie principale, il est possible dans bien des cas de modifier ou d’exciser une ou plusieurs saillies prostatiques, de libérer ainsi le col et de permettre l’évacuation des calculs qui se formeraient ulté-

Cystotomie ou lithotritie.

Revue de ihérapeiuique médico-chirurgicale, juin 1905.

Si actuellement la lithotritie est employée sans réserve pour des calculs petits ou moyens, par contre on n’est pas encore fixé quand il s’agit d’établir la limite du volume auquel un calcul cesse de revenir à la lithotritie. Trois points sont à considérer ; l’état général, la vessie, le calcul.

La résistance du malade, l’état du rein, l’examen des urines (chimique, bactériologique, cryoscopique), l’épreuve du bleu do méthylène et surtout Texaraen clinique du malade seront d’une grande importance. La gravité des complications rénales si fréquentes en présence de gros calculs, commande le procédé opéra.toire ; plus l’inflammation est grave plus on devra être porté à abandonner la' lithotritie pour la taille. Si les lésions dos voies supérieures sont très avancées et TinsuffisancB rénale marquée, il faut s’abstenir de toute intervention ; les indications de la taille seront en proportion directe de la gravité du pronostic.

Pour la vessie, l’infection et la sensibilité dominent la scène; la taille, en assurant l’évacuation permanente prolongée, permettra mieux la disparition des lésions inflammatoires; de même, en présence d un gros calcul, l'état douloureux do la vessie peut faire pencher en faveur de la taille, car la lithotritie n’apporterait guère de soulagement,

Un calcul de ^ centimètres et demi de diamètre est difficilement saisissable, cependant on tâchera de le prendre par son plus petit axe ; au delà de 6 centimètres et demi lès mors du litliotrileur n’engrènent plus, et l’emploi du marteau, manœuvre délicate, est indispensable. Si malgré les efforts l’éclatement ne se produit pas, il faudra renoncer à la lithotritie. Une prostate très développée apporte une certaine gêne, surtout à la recherche et la saisie des petits fragments qui peuvent se dissimuler.

On a essayé, à la suite de prostatectomies, de retirer des calculs par une boutonnière urétrale; si le calcul est petit ou moyen, l’extraction en est facile, par contre pour un gros, on risque de causer une attrition de la plaie urétrale, qui s’infecte et favorise l’établissement d’une fistule périnéale.

En résumé, pour un chirurgien expérimenté les limites de la lithotritie sont fixées par la résistance et le volume du calcul, qui peuvent rendre les manœuvres impraticables; par l’état douloureux, l'infection de la vessie et les lésions infectieuses avancées des reins.

Prostatectomie et lithotritie.

Compte rendu du XV‘ Congrès des Sciences médicales, l.isbonne 190(i et Presse médicale, mai 190(i,

Les arguments tant de fois répétés depuis que la lithotritie existe et qui mettent en opposition la taille et la lithotritie se sont produits de nouveau et avec plus de force quand les progrès de la technique de la prostatectomie ont vulgarisé cette opération. Lorsque les deux maladies coexistent, calcul vésical et hypertrophie de la prostate, il semble naturel, du moment qu’un acte opératoire doit être exécuté, de l’étendre aux deux affections et de supprimer 1 obstacle prostatique en même temps que le calcul. On ajoute avec raison que, la saillie de la prostate empêchant la vessie de se vider, retenant aussi le calcul, sa disparition doit mettre à l’abri de toute récidive calculeuse.

Je reconnais que la prostatectomie a entamé le domaine de la lilhotritie. Mais cette dernière opération reconnatt encore de nombreuses indications, D abord le choc opératoire qu’elle produit est si faible que des malades très âgés et presque cachectiques la su|iportcnt sans qu’elle détermine aucun retentissement, alors qu’il aurait été dérai-

soniiable de songer pour eux au traumatisme de la prostatectomie.

Mais en plus, des indications tirées de la clinique, dicleront la conduite du chirurgien. Celui-ci aura à déterminer si c’est le calcul ou l’obstacle prostatique qui joue le rôle prédominant dans l’ensemble symptomatique. Certains malades qui, avec une rétention médiocre ou nulle, endurent de vives souffrances occasionnées par leur calcul qui produit des traumatismes constants, seront sans hésitation litliotriliés. IJ’autres, au contraire souffrent à peine de la présence de leur pierre, fixée derrière la prostate, mais ils présentent l’ensemble symptomatique de l’hypertrophie prostatique. A ceux-là la prostatectomie convient, car l’ablation du calcul iic leur procurerait guère d’avantages.

Entre ces deux types, bien des intermédiaires existent, c’est à la sagacité du chirurgien de faire la part des uns et des autres arguments.

Indications de la prostatectomie chez les calculeux.

Compte rendu de /’Âss. (rang. d’Vrologie, 1912, p. 717.

En réponse à des communications qui tendaient à imposer l’indication de la prostatectomie dès. qu’un calcul est rencontré derrière une prostate quelque peu développée après cinquante ans, je fis remarquer qu’un malade qui, à SO ans, comme c’est la règle, n’a pas d'hypertrophie prostatique n’en aura pas forcément une à 60, car le nombre des sujets qui à cet âge ont une prostate de même volume qu’un adulte est considérable. Une opération préventive ne s’impose donc nullementen principe contre une évolution qui est éventuelle. Quant aux calculs vésicaux, la récidive n’est pas rare assurément, mais beaucoup de malades prévenus et soumis à une bonne hygiène, n’en produisent plus de nouveau, et là encore des mesures préventives ne sont guère justifiées.

Pratique de la lithotritio.

Le Concours médical, 11 juillet, 1891, pp. 327 329.

Ce travail publié dans un journal lu surtout parles praticiens dont beaucoup exercent à la campagne, a pour but principal de montrer comment on arrive à simplifier le manuel opératoire, surtout à rendre

lavages qui évacuaient par contre une grande quantité de pus nauséabond. L’introduction d’une sonde métallique à lithotritie fit sortir une grosse masse de débris volumineux, pratique renouvelée les jours suivants; très rapidement alors la purulence des urines diminua, puis disparut.

Ces retards n’arrivent que dans les cystites intenses : les irrégularités anatomiques ne suffisentpas pour les produire, les contractions, vésicales en sont la cause ; elles sont presque toujours partielles et suffisent à emprisonner des petites masses de débris calouleux qui sont libérées et ramenées dans la grande cavité vésicale quelques jours plus tard.

Séquestre osseux broyé et retiré de la vessie au moyen d’un lithotriteur.

Ihillelin de la SocUté médico-pratieiue, M janvier 1892.

Un malade de 40 ans se présente avec les symptômes d’un calcul vésical. D’une santé générale médiocre, il accuse des adénopathies cervicales dans l’enfance, et plus tard des douleurs sourdes dans le bas-ventre, sans jamais avoir éprouvé des crises aiguës. Ses urines sont troubles depuis longtemps, parfais tout il fait boueuses, mais jamais sanglantes.

Un explorateur métallique ayan t démontré la présence et les dimensions d'un calcul qui a de 3 ou 4 centimètres de diamètre, une lithotritie est décidée. Un brise-pierre à mors fenèlrés, après avoir provoqué un craquement, rencontre une résistance particulière. L’elfort développé sur le volant permet de rapprocher quelque peu les mors mais sans amener l’éclatement habituel; l’élasticité de la résistance ramène le mors môle au point de départ quand on cesse la pression; ce n’est qu’après des tentatives très répétées que la juxtaposition des mors mâle et femelle peut être obtenue. Mais ensuite, il est difficile de les désengréner car ils semblent comme enclavés et solidement collés l’un

Le lithotriteur peut enfin être retiré, les mors vidés par des pressions multiples, et amené au dehors non sans avoir légèrement éraillé l’urètre ;'on voit alors dans l’intervalle des mors des débris de trabécules blanc-jaunàtre. L’aspiration normalement effectuée ramène au dehors une masse de débris assez volumineux dans laquelle on

11 semble bien qu’une appendicite s’est ouverte dans la vessie, y a déversé du pus et des matières fécales, qu’un bol fécal trop gros pour passer par l’urètre a séjourné dans la vessie, s’y est incrusté d’un revêtement de phosphates et a engendré les symptômes d’un calcul

Extraction des sondes brisées dans la vessie.

Bulletin médical, n" 31, 18 avril 1903, pp. 361-362.

Dans la majorité des cas, l’extraction des fragments de sondes laissées dans la vessie ne commande pas un traitement d’urgence absolue, car la tolérance de la vessie pour les corps étrangers est ordinairement grande, sauf dans les cas d’infection et de cystite intense. On calmera donc l’impatience du malade et souvent du médecin. 11 est nécessaire de suivre le malade, de le mettre au repos et surtout de pratiquer une cystoscopie, si possible. Cette dernière réserve des surprises, j’ai vu ainsi un calcul que rien ne révélait à côté d’un fragment de sonde Nélaton : un autre fragment de sonde m’a donné au cours d’une lithotritie la sensation tactile bien connue qui me l’a fait reconnaître alors que les commémoratifs n'en laissaient rien soupçonner.

On mettra tout en œuvre pour effectuer l’extraction par les voies naturelles ; un lithotriteur à mors plat suffit dans la majorité des cas, sans faire intervenir d’autres instruments. On préparera le malade comme pour une lithotritie. La recherche de la sonde est facile et la prise entre les mors de l’instrument transmet une sensation très particulière, caractéristique; l’extraction est assez douloureuse; aussi l’anesthésie générale est-elle souvent commandée.

Quand la vessie est très contractile, saignante, infectée, quand le chirurgien n’a pas une habitude suffisante des manœuvres intra-vésicales, il vaut mieux d’emblée pratiquer une cystotomie, qui a l’inconvénient d’imposer un assez long séjour au lit mais qui permet de traiter la cystite et l’infection ; elle peut même être le premier temps d’une prostatectomie hypogastrique qu’on achèvera ultérieurement.

recourbée en anse et avait ainsi poussé le fil jusqu’au bout : le voyant sur le point de disparaître il avait en vain voulu retirer le fil qui s’était pelotonné dans la vessie (fig. 16).

Quelques jours après, ayant constaté que des tractions légères n’amenaient aucun résultat, je ne m’attardai pas à des recherches d’extraction par les voies naturelles, qui auraient fait courir le danger d’enserrer le mors du lithotriteur et d’empêcher le retrait de l’instrument. Une taille hypogastrique en permit l’extraction de la manière la

L’absence de douleur et de réaction prouve une fois de plus la tolérance de l'urètre et de la vessie pour les corps étrangers, en l’absence d’infection.

Taille hypogastrique transversale.

La Médecine moderne, 1891, p. 503-505.

A la cystostomie sus-pubienne qui conduit à la vessie par l'interstice des muscles droits, on a reproché justement de donner un jour insuffisant pour les manœuvres difficiles intra-vésicales. Aussi Trendelenburg a-t-il proposé de pratiquer une incision parallèle à la crête pubienne, de sectionner les muscles droits en travers, manœuvres qui créent une brèche considérable ; la vessie est incisée dans le même sens. C’est cette technique que j’ai appliquée dans un cas où, pour opérer un rétrécissement de l’uretère, je m’attendais à des manœuvres délicates et prolongées qui m’ont été en effet facilitées.

La suture des muscles s’est faite aisément, mais les efforts de vomissements ainsi que l’infection de la plaie en ont amené la désunion au quatrième jour. 11 en est résulté une éventration légère, moins considérable qu’on pourrait croire, car une cicatrice fibreuse épaissie et solide s’est constituée entre les deux surfaces de section du muscle. Voilà l’objection capitale à faire à la section transversale qui semble devoir rester exceptionnelle.

Du tamponnement de la vessie après la taille hypogastrique.

Annales des maladies des organes génito-urinaires, janvier 1893, p. 20.

Après une cystotomie hypogastrique le tamponnement de la vessie est souvent utile contre des hémorragies consécutives aux opérations de néoplasmes vésicaux ; habituellement le saignement s’arrête vite, dans d’autres cas on aperçoit au fond de la plaie de larges surfaces saignantes, sans jet artériel ; le tamponnement rend d’autant plus de services, que la forcipressure est d’ordinaire inefficace. On le pratique à l’aide de bandelettes de gaze iodoformée régulièrement disposées et étalées en comprimant fortement les couches inférieures et en les tassant progressivement. Un tube Guyon-Périer assure l’écoulement de l’urine. Le pansement est ainsi peu mouillé; la tolérance vésicale est grande, ce qui tient è la section hypogastrique qui supprime la synergie des contractions vésicales.

Le tamponnement iodoformé peut être utilisé dans d’autres cas comme topiques dans les infections graves, notamment dans la cystite tuberculeuse.

De la taille hypogastrique d’urgence.

Journal des Praticiens, 1898, pp. 182-184.

Je me place pour décrire cette opération, au point de vue du praticien qui dans un cas d’urgence est obligé de se contenter des ressources qu’il a sous la main. Quelques sondes courbes ou coudées, une seringue, un bistouri, des pinces, des ciseaux, des écarteurs, deux drains, du catgut et des crins de Florence, voilà l’instrumentation la plus simple possible. A cela il faut joindre des compresses et de la ouate hydrophile, quelques cuvettes flambées à l’alcool et une solution de sublimé.

Avec des moyens de fortune, à l’aide du dos d’une chaise convenablement placée sur une table, on improvisera un lit à renversement de Trendelenburg. On procède à la toilette du malade, asepsie de toute la région abdominale; sauf contre-indications on lavera la vessie jusqu’à limpidité du liquide. Le ballon de Petersen pour relever le cul-

de-sac péritonéal est inutile, quand on place le malade dans la position renversée.

Ces préparatifs étant faits, le chirurgien pratique sur la ligne médiane une incision longitudinale commençant au bord supérieur du pubis et se prolongeant de 10 à 12 centimètres. Le tissu cellulaire et la graisse étant incisés, on arrive sur l’aponévrose des muscles droits et la ligne blanche ; on introduit par une extrémité de la plaie ponctionnée, une sonde cannelée suivant laquelie on incise sans danger l’aponévrose ; les muscles droits écartés, on récline les muscles pyramidaux; on voit alors apparaître au fond de la plaie une couche de graisse jaune beurre frais caractéristique; le cul-de-sac péritonéal est là; avec l’index recourbé on divise ce tissu mollasse à la partie la plus inférieure de la plaie jusqu’à ce qu’on arrive au globe vésical distendu, résistant, sillonné de veines plus ou moins grosses. D’un seul coup de bistouri on ponctionne la vessie; le flot de liquide contenu dans la vessie s’échappe : les bords de la plaie vésicale étant relevés au dehors on prend bien soin de maintenir la plaie vésicale béante pour éviter le décollement de la paroi externe. Nettoyage de la vessie et drainage par deux gros drains placés à l'angle inférieur de l’ouverture ; on s’assurera de leur fonctionnement et on les fixera au moyen de crins de Florence. Par des points séparés on suturera la vessie dans toute l’étendue qui n’est pas occupée par les drains, et par précaution on drainera l’espace pré-vésical ; un deuxième plan de suture pour les muscles et un autre pour la peau.

Le pansemeut consistera en quelques doubles de gaze iodoformée, de la ouate, le tout maintenu par un bandage de corps. L’urine est évacuée au dehors au moyen des tubes ; on renouvelle le pansement dès qu’il est mouillé.

Vers le cinquième ou sixième jour, si tout marche normalement, on tâchera de rétablir le cours de l’urine par l’urètre en plaçant une sonde à demeure ; la vessie peut se fermer complètement le huitième jour, mais en général il faut attendre le dix ou douzième.

De la désinsertion des muscles droits dans la taille hypogastrique. Compte rendu de l’Ass. franç. d’Vrologie, t'" session, 1896.

Dans la cystotomie hypogastrique, après la section de la ligne blanche, l’écartement des muscles droits se fait facilement et suffit

our l’ouverture de la vessie ou des nu extraction d’un calcul. Mais l’espace ions vésicales délicates ou importan a symphyséotomie donnent beaucoup ( nents considérables et souvent d’une >aru plus simple de prolonger en bas 1

Fig. il. — Espace priivésical découvert apn

dons des droits, et les décoller (iu pi ainsi un iSciiitement considérable qui résection d’une tumeur vésicale par e gros catgut; chez aucun de mes opéré démentie.

La juxtaposition des tigiires 17 e!

l’espace libre avant et après la désinse

Mais une fois que les accidents menaçants sont conjurés, convient-il de laisser la vessie ouverte et d’organiser le méat hypogastrique comme devant être maintenu définitivement? Faut-il au contraire ne laisser l’ouverture vésicale que temporairement et alors pendant combien de temps? Poncet est l’apôtre du méat hypogastrique ; beaucoup de ces opérés, dont le plus illustre est Diday, continuent à sé bien porter en urinant par l’hypogastre. Dans beaucoup de cas c’est une nécessité; lorsque par exemple la prostate est considérable, elle exposera à des récidives certaines. D’autre part la cystostomie permanente n’est pas exempte de dangers, de dangers d’infection en particulier. En plus quelques malades peuvent revenir à la miction normale et même arrivent à vider à peu près complètement leur vessie, lorsque la musculature de celle-ci a été laissée longtemps au repos par le fait de l’ouverture permanente. Je crois donc que le méat hypogastrique ne doit être maintenu que lorsqu’il est démontré que le retour à la miction normale est impossible ou dangereuii.

Note sur un appareil de drainage pour les fistules hypogastriques.

Annales des maladies des organes génito-urinaires, p. 903, 1894.

Lorsque après une cystoscopie, la fistule hypogastrique ne peut retenir l’urine et que l’incontinence existe, on place généralement une sonde ou un appareil spécial destiné à faire l’office de drain. J’ai

remarqué qu’une des conditions essentielles du bon fonctionnement d’un appareil de ce genre est de pénétrer le moins possible dans la vessie : j’ai donc cherche à faire affieurcr son extrémité 4 l’orifice interne de la fistule. Pour cela j’ai fait construire i’appareil représenté ci-dessus (fig. 19).

11 se compose d’une sonde de caoutchouc d'un calibre 20 4 25 (Charrière) terminée par une boule analogue 4 colle des sondes de

Pezzer, une bande de caoutchouc surajoutée à celto boule en augmente la résistance et empêche qu’elle ne s’aplatisse pendant son séjour dans la vessie. A une petite distance sont placés deux ailerons de caoutchouc épais et résistants. La distance qui sépare la boule des ailerons doit mesurer exactement l’épaisseur de la paroi abdominale, c’est-à-dire qu’elle doit être proportionnée à la longueur delà fistule.

Pour placer cette sonde on y introduit un mandrin métallique et on l'étire sur lui pour que la boule s’allonge et que son diamètre transversal dépasse i peine celui de la sonde elle-même. La pression des doigts suffit pour la maintenir dans cette position qu’on peut assurer mieux encore à l’aide d’une pince à forcipressure. La sonde est ainsi introduite par la fistule, et quand elle a pénétré suffisamment dans la vessie, on retire le mandrin ; la boule reprend sa forme première et empêche que la sonde ne soit chassée dehors. Quant aux ailerons externes ils s’appliquent sur la paroi abdominale et interdisent tout mouvement d’avant en arrière. Ce moyen de fixation est tout à fait suffisant et il n’est besoin d'aucun autre lien. En général on peut adapter à l’extrémité de la sonde un fausset qu’on relire à des intervalles plus oumoins rapprochéssuivant Intolérance delà vessie, dans d’autres cas on laisse la sonde constamment ouverte dans un urinai..

Image radiographique d’une tumeur vésicale simulant un calcul.

lUdletin de la Société de Radiologie médicale de Paris, février 1910.

Un malade présentait des hématuries assez abondantes, répétées, sans caractères pathognomoniques, provoquées cependant par la locomotion et faisant songer à un calcul, tandis que leur continuité faisait pencher pour un néoplasme. Redoutant le cathétérisme, le malade s’y refusait absolument. M. Béclère voulut bien le radiographier et l’épreuve fit voir dans la région de la vessie une grosse masse occupant la ligne médiane et ayant les caractères d’un calcul. Une cystotomie, montra la présence d’une tumeur du volume d’une mandarine avec infiltration de presque toute la vessie. Extirpée aussi complètement que possible, la tumeur récidiva bientôt, donnant lieu à des douleurs violentes qui aboutirent à une cystostomie définitive.

La coupe de la tumeur fit voir qu’elle était dense et assez dure, entrecoupée de travées fibreuses, sans incrustations calcaires. 11 est

bien rare que des productions de ce genre soient visibles sur une radiographie et jamais l’ombre ne présente une netteté aussi grande que dans ce cas. C’est donc un véritable problème dont la solution nous échappe.

Fragmentation et expulsion spontanée des tumeurs de la vessie.

Compte rendu de tAss. franc. d'Urologie, 1897.

La fragmentation spontanée de tumeurs vésicales est un fait encore assez fréquent puisque j’ai pu en observer 4 cas. Quand un néoplasme a acquis un certain développement, on voit s’éliminer par la miction des franges ou de petites masses, nageant comme des flocons dans l’urine ; elles indiquent en général que la tumeur évolue et que son développement est avancé. Dans plusieurs cas j’ai suivi à l’aide du cystoscope l’effritement, l’usure pour ainsi dire de néoplasmes dont les franges disparaissaient d’abord ; puis la base d’implantation elle-même s’atrophiait. Les symptômes, l’hématurie en particulier, se modifient parallèlement et diminuent en même temps que la tumeur.

Ni l’étiologie, ni la thérapeutique ne rendent compte de ces phénomènes; néanmoins c’est presque toujours pendant les périodes aseptiques que l’élimination s’accomplit le plus amplement ; l’infection favoriserait donc le développement du néoplasme. Le hleu de méthylène employé en lavages a aidé à l’expulsion dans quelques cas, mais d’autres tumeurs ainsi traitées n’cn ont été nullement influencées. Quoi qu’il en soit, la diminution et même la disparition apparente de la base de la tumeur est un fait constaté directement par la cystoscopie : il explique les intermittences des symptômes des néoplasmes vésicaux, mais il faut compter avec les récidives et rien ne démontre que ce soit un processus entièrement curatif.

Traitement des végétations intra-vésicales par le bleu de méthylène.

Compte rendu de t’Ass. franç. d’Urologie, 8“ session, 19U4, p. 540.

L’injection de bleu de méthylène dans la vessie peut amener la désagrégation des franges épithéliales et leur expulsion spontanée. M. Janet a obtenu le même résultat avec la résorcine ; faits qui montrent que, même dans les cas inopérables, la thérapeutique n’est pas désarmée.

Extirpation d'un néoplasme de la vessie par la voie hypogastrique.

Congrès français de chirurgie, 2' session, 1886.

Observation d’une des premières opérations de néoplasme de la vessie faites en France après l’initiative de M. Bazy; des détails relatifs à la technique de la taille hypogastrique, aux procédés hémostatiques, aux soins consécutifs qui sont aujourd’hui partout adoptés on améliorés, n’offrent plus qu’un intérêt rétrospectif, mais il pouvait être utile en 1886 de les faire connaître, la technique étant encore hésitante et ne devant devenir définitive que par l’adoption ou le rejet de divers procédés suivant les succès ou les échecs signalés. Même actuellement, il est bon de se les rappeler dans certaines circonstances où la technique classique ne peut être appliquée.

Indication dn traitement opératoire des tumeurs de la vessie.

Compte rendu de l'Ass. franç. d’ürologie, 9» session, 1906. p. 248.

Les néoplasmes de la vessie restent ordinairement latents à la première période ; quand l’hématurie est précoce, on peut dire qu’elle est providentielle car elle appelle l’attention sur l’examen de la vessie et le cystoscope fait voir une production généralement petite, pédiculée ou sessile, sans infection, ni congestion périphérique.

A cette première période deux traitements sont en présence, la méthode cystoscopique qui permet d’introduire une anse métallique, portée au rouge par un courant galvanique. M’aide de l'instrument de Nitze. De beaux résultats ont été publiés, mais en n’abrasant que la partie de la tumeur qui fait saillie au-dessus de la muqueuse, on risque de laisser dans la base d’implantation des prolongements qui évolueront. Quand on a la bonne fortune de surprendre pour ainsi dire l’éclosion d’un néoplasme, il est plus conforme à la clinique d’opérer à ciel ouvert, de créer une large brèche hypogastrique grêce à laquelle la tumeur pourra être largement excisée à sa base, et avec elle une importante collerette de tissu sain périphérique. La récidive manque dans la plupart des cas opérés de la sorte.

A la deuxième période, l’infiltration de la vessie est telle qu’une

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ablation totale du néoplasme n’est possible qu’en pratiquant une résection totale de la vessie ; il faut ou pratiquer cette dernière opération, malgré sa gravité et ses conséquences répugnantes d’incontinence complète, OU bien s’abstenir et observer. Si des hématuries, des douleurs ou une fréquence extrêmes créent un danger, on pratiquera une cys; tostomie, avec ou sans résection de la partie accessible de la tumeur.

Enfin à la dernière période, la seule opération à tenter est une cystostomie qui permet souvent un relèvement des forces et surtout la disparition des douleurs.

Traitement endovésical des tumeurs de la vessie,

CoHipte rendu de t'Ass. franf. d’Urologie, 12' session, 1908, n' 419 et 13' session, 1909, p. 757.

. Communication complétant les précédentes : j’insiste sur l’ulilité de faire une extirpation complète des néoplasmes jeunes de la vessie en réséquant largement leur base, seul moyen d’arriver à un résultat radical ; contrairement à l’opinion généralement admise, l’emploi de l'anse galvanique ne convient donc ici qu’à des cas exceptionnels, dans lesquels l’exérèse à ciel ouvert est impraticable. Plus la tumeur est jeune et petite, plus l’intervention doit être radicale.

A la période d'état une opération prétendue radicale laisse le plus souvent des prolongements microscopiques ou histologiques au delà des limites de l’exérèse. Elle n’en est pas moins à conseiller car elle arrête le développement du mal pour un temps souvent prolongé et fait cesser les symptômes douloureux ou menaçants. E’anse galvanique peut remplir ce rfde, en abrasaiit les franges et saillies ; la destruction n’est peut-être pas aussi complète qu’avec le bistouri, mais les applications peuvent être répétées très fréquemment suivant les progrès du mal, faciles à surveiller au moyen du cystoscope.

Valeur hémostatique de l’électro-coagulation contre les tumeurs vésicales. Jom-nai d'Urologie médicale et chirurgicale, t. V, n« 6, juin 1914.

On sait que la méthode de Beer consiste à utiliser l’étincelle produite par des courants de haute fréquence non seulement pour cauté-

riser la surface en contact avec l’électrode, mais aussi pour développer une chaleur intense dans les tissus sous-jacents et déterminer une électro-coagulation, d’où nécrose profonde des tissus pathologiques. Cette méthode a été appliquée depuis un temps relativement court aux néoplasmes de la vessie et les premiers résultats paraissent excellents. 11 est trop tôt pour porter un jugement sur elle, mais tout au moins ai-je cru utile de signaler la principale de ses propriétés, qui est de produire une hémostase immédiate et durable. L’instrumentation est simple : dans la glissière d’un cystoscope urétéral on fait pénétrer une électrode, fil métallique isolé excepté à ses extrémités. L’extrémité vésicale terminée en houton pénètre dans la vessie où l’optique permet de suivre ses mouvements, et elle est appliquée à froid sur les points à cautériser; puis on établit le courant.

Chez un premier malade, je me bornai à toucher le sommet des franges épithéliomateuses. Deux points, desquels on voyait le sang sourdre en un mince filet, furent touchés les premiers et l’extrémité de l'électrode promenée sur d’autres parties de la tumeur. L’hémorragie fut dès ce moment arrêtéè sans retour ; d’autres cautérisations amenèrent la destruction de la tumeur. Le pouvoir hémostatiqtie du courant s’est manifesté absolu et instantané: Deux autres cas dont l’un très infecté sont analogues au precedent au point de vue de l’hémostase. La date de l’opération est trop récente pour permettre de parler de cure radicale.

Traitement des néoplasmes vésicaux par le radium.

Compte rendu de la deuxième Conférence internationale

Dans deux cas où une cystostomie avait été pratiquée, j’ai introduit une ampoule de radium par la fistule hypogastrique au contact du néoplasme. Chez le premier malade, déjii caclieclique, le seul résultat obtenu a été la diminution dos hématuries. Chez l’autre les résultats ont été excellents : les hématuries, les douleurs, l’infection vésicale ont diminué puis disparu et j’ai pu fermer la plaie hypogastrique : six mois après le malade ne présentait aucun signe de récidive. Dans trois autres cas, c’est par l’urètre que j’ai agi, introduisant l’ampoule de radium dans une sonde béquille de gomme conduite dans la vessie ;

ces trois malades étaient porteurs de tumeurs infiltrées inopérables. L’action hémostatique a été constante ; les autres symptômes ont diminué : chez l’un de ces malades la guérison parait presque complète, chez tous, l’évolution a été retardée et les douleurs ont diminué.

II. — Bilharziose vésicale traitée par la cautérisation diathermique Bulletin de l’Académie de médecine, 8 janvier 1018.

Les lésions de la vessie déterminées par la présence dans ses parois d’œufs du schislosomum hœmatobmm présentent une extrême résistance aux traitements appliqués jusqu’ici.

L’analogie d’aspect cystoscopique des tumeurs vésicales de nature bilharzienne avec les papillomes et épithéliomes de la vessie m’ont conduit il appliquer aux premières des cautérisations par les courants de haute fréquence, traitement qni donne de si merveilleux résultats pour les néoplasmes communs.

Ce procédé.était indiqué contre les lésions de la bilharziose, car non seulement on produit une cautérisation puissante au point d’application de l’électrode, mais le courant, en développant profondément de la chaleur, me paraissait devoir tuer les œufs du parasite dont les tuniques vésicales sont infiltrées. Je l'ai appliqué chez un soldat qui habitait l’Égypte avant t914 et qui, malgré une bonne hygiène à tous points de vue, buvait parfois de l’eau trouvée dans les villages, au cours d’excursions. Il avait souvent aussi pris des bains prolongés dans le Nil.

Engagé volontaire, il remarque au milieu d’octobre 1914 une coloration rouge de ses urines, intermittenle, rapidement progressive. Bientôt ces hématuries légères deviennent presque constantes; le sang apparaît surtout avec l’expulsion des dernières gouttes qui entraînent de tout petits caillots.

Le 9 décembre 1914 je constate des urines très troubles à l’émission et après repos; besoins ni douloureux ni fréquents; je provoque une légère douleur par la pression au niveau de l’uretère et du bassinet gauches. A la cystoscopie, vascularisation de la vessie en plusieurs points, mais non généralisée. Au bas-fond et sur les faces latérales, surtout à gauche, semis de granulations blancbfttres, opaques, saillantes, quelques-unes sur un fond grishtre. A ce niveau se voit une

tumeur papillomateuse du volume d’une grosse noisette, un peu allongée transversalement, rouge vif, dont la surface est granuleuse (fig. 1 et 2, pl. 1). L’examen des urines montre une grande quantité de leucocytes et d’hématies, aucun bacille de Koch, mais la présence bien nette d’œufs de Sclmtosomum hœmalobium. Pendant un mois des lavages vésicaux, notamment au nitrate d’argent amènent une diminution passagère de l’hématurie. Une nouvelle cystoscopie lit voir une pullulation des granulations et surtout une augmentation de la tumeur qui avait presque doublé.

Le 22 janvier 1915, première cautérisation à l’aide d’une électrode à tige isolée sauf à son extrémité terminée en bouton, glissant dans la gouttière d’un cystoscope urétéral ordinaire, et actionnée par un appareil à courant continu de haute fréquence de d’Arsonval ; cette fois j’attaquai uniquement la tumeur, en plusieurs points, jusqu’à ce que toute la surface parût blanchie parl’action caustique. Le.lendemain disparition de l’hématurie.

Le 7 février, 2® séance; la tumeur a diminué, les traces des cautérisations sont encore très apparentes. Mêmes manœuvres; en plus, cautérisation de plusieurs nodosités périphériques, implantées dans la muqueuse vésicale dont le nombre a augmenté.

3' séance huit jours après, plus prolongée et pratiquée avec un courant de 300 milliampères.

Un mois après seulement, le 13 mars, 4“ séance, la tumeur s’est beaucoup aflaissée. Enplusune douzaine de granulations sont touchées par l’électrode.

D’avril à novembre 9 autres séances sont pratiquées; le moignon de la tumeur disparaît et fait place à une cicatrice rayonnée semblable à celle qui succède aux cautérisations des papillomes. Chacune des séances est restée, malgré l’anesthésie locale, assez douloureuse pour qu’il ait été impossible de cautériser plus de 10 à 12 granulations.

Peu à peu les hématuries ont diminué, puis le sang a complètement disparu après la 10' cautérisation. L’urine n’est devenue claire sans dépôts purulents que vers le mois d’octobre. Jamais aucun symptôme rénal ne s’est manifesté, et la sanlé générale est restée parfaite.

Un mois après, la cystoscopie ne montre aucune trace de repullulations de la tumeur ni des granulations, la vessie présente de nombreux points blanchâtres, cicatrices minuscules de cautérisations successives (fig. 3, pl. I), la vascularisation est encore assez vive.

Je revoisle soldat Luc... seize moisaprès sa dernière cautérisation.

Jamais il ii’a eu d’hémalurie depuis lors ni aucun Irouble urinaire. La cystoscopie montre uue vessie à peu près normale, dans plusieurs points ou les cautérisations ont été plus répétées, on constate un plissement étroit, un aspect chagriné ; une cicatrice un peu saillante ejdsto au niveau de la tumeur bilharzienne.

Le délai de deux années qui se sont écoulées sans récidive ne paraîtra peut-être pas suffisant pour autoriser à prononcer le mot de guérison. Cependant l’absence de tout symptôme, d’une part, de l’autre, la constatation cystoscopique du retour et du mainlien à l’état normal de la vessie constituent de grandes probabilités.

La tumeur bilharzienne saillante dans la vessie et les granulations ont été attaquées simultanément. Pour la première je me suis comporté comme en présence d’un néoplasme épithélial, et il a disparu par la production de nécroses successives. La marche a été un peu moins rapide, en apparence tout au moins, que pour un néoplasme ; le développement dû au parasite continuait à se faire dans l’intervalle des séances avec une grande rapidité. Aussi ai-je progressivement augmenté l'intensité des applications.

Contre les granulations, les manœuvres sont plus délicates. Le peu d’épaisseur des parois vésicales commande une grande prudence, car un excès de chaleur ferait courir le risque d’une nécrose de toute l’épaisseur de la paroi. Aussi faut-il placer l’électrode, à froid, bien en contact avec la granulation, y faire établir le courant pendant un temps très court, une ou deux secondes à peine ; je ne pouvais, au début surtout, en toucher plus d’une douzaine car les applications sont pénibles. L’anesthésie chloroformique n'aurait pas permis d’aller plus vite car chaque séance était suivie, deux ou trois jours après, d’une hémalurie proportionnelle ii l’importance de la cautérisation ; je ne voulais pas m’exposer à une hémorragie importanle en multipliant les contacts.

Suites éloignées des péricystites.

Compte rendu de l'Ass. frme. d'Vralogie, 17" session, lilLl, p. AIT.

La plupart des observations de péricystites s’arrêtent au moment où la maladie principale semble prendre tin, mais il est rarement fuit mention à ce moment de l’état des urines et des tissus périvésicaux. Dans un cas, après l’incision d’un phlegmon de Relzius et fermeture de

la plaie, un nouvel abcès reparut et s’ouvrit par les anciennes fistules, puis il guérit naturellement et disparut sans laisser de traces. L’urine étant .restée trouble et fétide depuis la guérison apparente du premier phlegmon, la réinfection ne peut surprendre.

La récidive dans un second cas semblable au précédent s’explique plus difficilement car l’urine était redevenue aseptique, mais les décollements péri-vésicaux avaient été très étendus.

Moins connues sont les cystites secondaires, consécutives aux phlegmons péri-vésicaux. Les parois vésicales s’infiltrent peu à peu ; les urines deviennent troubles et louches, la fréquence augmente un peu; mais ce qui caractérise surtout cette forme de cystite scléreuse, ce sont les difficultés mictionnelles, la force d’expulsion est diminuée, le jet tombe en bavant, La déchéance du muscle vésical se traduit tôt ou tard par la rétention incomplète, due à l’inertie des parois vésicales et aussi aux adhérences de la vessie avec les tissus voisins qui en gênent le retrait.

Cette rétention n’est pas irrémédiable; le cathétérisme évacuateur et aseptique permet une amélioration et parfois une guérison.

Diagnostic des tumeurs prévésicales.

Société médico-rMrurgicale. 23 décembre 1901.

Les tumeurs prévésicales, comme les phlegmons, sont une rareté pathologique et le diagnostic en est difficile. Je crois que, dans le doute, après une observation rigoureuse et prolongée il vaut mieux ne pas s’abstenir; une incision qui conduirait sur une tumeur inopérable né ferait pas courir grands risques, tandis qu’une attente trop longue pourrait compromettre la vie d’un malade qu'une incision aurait pu sauver. Dans ces cas il faut pratiquer le toucher rectal, car très souvent, des phlegmons chroniques contournent la vessie et deviennent rétro-prostatiques.

Une erreur de diagnostic fréquente consiste à prendre une tumeur de l’abdomen, surtout de l’épiploon ou de l’intestin, pour une tumeur prévésicale et nombreux sont les cas où des malades supposés en état de rétention ont été sondés d’urgence. Cette exploration est d’ailleurs le meilleur moyen de faire le diagnostic.