TOME PREMIER

La première parlie du 1" volume comprend 15 leçons sur les su-

1“ Do MÉCANISME DES LUXATIONS ET DE LEUR RÉDDCTION. — Dans

les cours publics que j’ai professés de 1860 à 1864 tant à l’école pratique de la Faculté qu’à l’amphithéâtre d’auatomie des hôpitaux, je me suis attaché à démontrer que les luxations produites artificiellement sur le cadavre reconnaissent le même mécanisme que les luxations accidentelles. Des autopsies en "assez grand nombre, montrant l'identité des lésions dans les deux cas, venaient à l'appui de cette manière de voir.

Voici comment je procède pour produire artificiellement des luxations de l’épaule.

A. — Luxation en avant. — On écarte le coude du tronc (abduction forcée), puis on saisit fortement le bras et on lui imprime, dans sa totalité, un mouvement de rotation forcée en dehors. Lorsque cette rotation est portée à l’extrême, un coup violent soit sur le coude, soit sur l’extrémité supérieure de l’humérus, produit la luxation. La tête vient en avant et se place au-dessous ou eu dedans de l’apophyse coracoïde, suivant la résistance qu’elle éprouve pour sortir dg la cavité glénoïde. Quand la tête sort entre les muscles, la rotation forcée est portée au summum. Les ligaments capsulaires elle corps de chaque muscle sout soulevés violemmeut, distendus à l’extrême jusqu’au moment où la capsule se déchire irrégulièrement pour laisser passer cette volumineuse épiphyse.

Les expérimentations cadavériques entreprises depuis par d’autres ont donné des résultats semblables à ceux que je viens de signaler. La méthode de réduction employée par Schiziniger, et dans laquelle la rotation en dedans joue le principal rôle, est basée sur ces expériences.

Des désordres anatomiques d’intensité variable accompagnent ces divers déplacements. La capsule et les muscles qui l’environnent

sont orcés et enroulés autour de la tête. Ils cèdent et se rompent aux points où elle exerce le plus énergiquement son action.

11 importe d’avoir ces considérations toujours présentes à l’esprit pour bien comprendre que toute manœuvre inopportune et en contradiction avec elles n’aurait aucune chance de succès. En effet, les obstacles qui s’opposent à la rentrée de la tête humérale dépendant de la capsule et des muscles, les uns et les autres opposeront naturellement plus de résistance là où ils seront restés intacts, que là où ils auront été déchirés ou arrachés par la sortie de la lête.

B. — Lvxalim en arrière. — Son mécanisme est tout à fait analogue à celui de la luxation en avant. Les mouvements dont l’ensemble produit le déplacement de la tête doivent être faits dans une direction entièrement opposée à celle qu’ils avaient dans la première variété. .4insi, àl’abduction forcée correspond l’adduclion forcée; àla rotation en dehors, la rotation en dedans, etc. En d’autres termes, c’est la reproduction accidentelle des mouvements nécessaires pour réduire la luxation en avant, avec cette différence que ces mouvements sont appliqués sans mesure sur une articulation saine.

Les manoeuvres nécessaires à la réduction sont faciles à concevoir :

Il faut, pour rentrer dans la cavité gléndide, que la tête humérale parcoure denouveau le chemin qu'elle a suivi pour en sortir.

Pour obtenir ce résultat, l’opérateur doit imprimer à la tête le mouvement inverse de celui qui a produit le déplacement. C’est-à- dire, pour la luxation en avant, qu’il faut exercer sur l’humérus la rotation en dedans, l’adduction et la propulsion de dedans en dehors.

La réduction des luxations en arrière se fait, comme nous le disions tout à l’heure, absolument d’après le même principe.

Nous avons réduit un grand nombre de luxations de l’épaule en avant ou en arrière, remontant à des époques variables, de six semaines à dix-huit mois. Pour peu qu’elles n’eussent point dépassé cette limite, nous avons toujours réussi.

Dans les luxations anciennes, la capsule est enflammée, quelquefois remplie d’épanchemeut : des brides cicatricielles se sont formées dans les points où s’étaient faites les ruptures, de sorte que la réduction avec le secours d’aides ordinaires devient, sinon impossible, tout au moins extrêmement laborieuse. Il est également impossible de connaître exactement la force déployée par les aides. Elle est inconstante et varie d’un instant à l’autre; tantôt elle est suffisante pour déchirer les parties molles ; d’autres fois, au contraire, elle tombe au-dessous du minimum nécessaire pour la réduction et ne dépasse pas 60 à 80 kilogrammes.

Aussi, pour les luxations anciennes, j’ai recours à l’appareil de Jarvis modifié par Mathieu, appareil muni d’un dynamomètre qui nous permet de connaître exactement, à tout instant, le degré de force que nous employons. La description de cet appareil, avec figure, se trouve dans le 1" volume de nos Cliniques et dans le 3' volume de Nélaton.

Les mêmes principes s’appliquent à la réduction des autres luxations et en particulier de celles de la hanche.

2" Hypertrophies papillures partielles de la langue. — Celte affection a été décrite pour la première fois dans cette leçon d’une façon complète. Dès 1859, j’en avais observé un cas que je fis représenter par le dessin (voy. fig. 3 dans le 1" volume des Cfmfj'HCs); à un mois de distance, il me fut donné d’observer deux cas analogues, dans mon service à rhôpital Saint-Louis ; ce sont ces observations personnelles, jointes à celles qui se trouvent éparses dans la science, qui servent de base à cette leçon.

Après avoir décrit les trois formes de cette hypertrophie, la forme épidermique, la forme mixte et la forme vasculaire, j’ai fait le diagnostic différentiel avec l’hypertrophie totale, les tumeurs érectiles simples, les gommes syphilitiques, le psoriasis syphilitique, le psoriasis des fumeurs et l’épithélioma.

Le seul traitement qui convienne à ces tumeurs papillaires est l’ablation. On verra plus loin par quel procédé je pratique cette opération (Voy. Médecine opératoire),

3" Hypertrophies papillaires du pied. — Les considérations que nous a suggérées l’élude des hypertrophies papillaires de la langue sont également applicables à celles du pied. Je décris de même les formes simple ou épidermique, Yasculaire et mi.\te; je m’applique à les distinguer des verrues, des tumeurs érectiles proprementdites, des lipomes érectiles et de l’épilhéliome : le pronostic et le traitement sont les mêmes que pour les papillomes de la langue.

4' Considérations pratiques sur la staphylorrhaphie. — Cette leçon fut faite à l’occasion d’une jeune fille de dix-neuf ans, portant depuis sa naissance une division presque complète de la voûte et du voile du palais.

Malgré les services incontestables que rend la staphylorrhaphie dans un grand nombre de cas, elle compte encore, surtout en France, de sérieux adversaires. Les arguments qu’ils font valoir contre elle peuvent se résumer sous deux chefs principaux

f" Le staphylorrhaphie est une opération entièrement laborieuse et les difficultés que présente le manuel opératoire rendent souvent le succès plus qu’aléatoire,

2" Lors même que le résultat a répondu à toutes les espérances, les troubles de la phonation persistent.

Je réponds à ces deux objections principales et cherche à démontrer, comme l’a fait M. Trélat, qu’elles sont loin d’être toujours fondées.

On verra plus loin, dans le chapitre consacré à la médecine opératoire, par quels procédés, et à l’aide de quels instruments nous sommes arrivés à rendre la staphylorrhaphie une opération, sinon facile, au moins praticable et pouvant toujours être menée à bonne fin.

En réponse au second argument des adversaires de la staphylorrhaphie, à savoir que c’est une opération inutile, j’affirme, en m’appuyant sur un certain nombre de faits personnels et de statistiques étrangères, qu’à la suite de cette -opération pratiquée de bonne heure et dans de bonnes conditions, le nasonnement finit souvent par disparaître (voy,

Thèse de Prévost, Paris, 1866, 1" volume des Cliniques, p. 33, et 4' volume de l’ouvrage de Nélaton).

S* Éléphantiasis palpébral. — 11 s’agit là d’une affection peu commune, dont il m’a été donné d’observer un curieux exemple dans mon service à l’hôpital Saint-Louis et qui me parut assez intéressant pour en faire l’objet d’une leçon clinique. 11 résulte de cetle observation et de plusieurs autres analogues, dues à Liston, Caron du Villars, de Graefe, que l’éléphantiasis palpébral est une tumeur congénitale ou'tout au moins débutant dans le jeune âge et marchant lentement tant qu’un accident ne vient pas accélérer ses progrès. Le principal caractère de ces tumeurs est l’absence de limites précises ; la masse morbide est constituée par une égaie hypertrophie de tous les tissus de la région ; elle est facile à distinguer des kystes, des lipomes si fréquents dans cette région :• on pourrait plutôt la confondre avec certaines variétés de sarcomes ; cependant ceux-ci sont limités par un rebord saillant, ils sont d’abord libres sous la peau, puis plus tard adhérents, finissent souvent par s’ulcérer et par se propager aux ganglions.

L’ablation complète est le seul traitement qui convienne à l’élépliantiasis palpébral; l’opération fut pratiquée sur le jeune homme qui fait l’objet de cette leçon et dont le moule se trouve dans notre musée, à l'hôpital Saint-Louis.

6" Héméralopie. — Cette leçon fut faite à l'occasion d’un malade de mon service atteint de cette singulière anomalie de la vision. Celte intéressante question de la cécité nocturne y a été étudiée avec soin.

T Gommes syphiutiques des lèvres. — J’insiste particulièrement, dans cette leçon, sur la gravité de pronostic des gommes des lèvres et sur l’intérêt qu'il y a à les reconnaître dès le début; je m’applique en même temps à les distinguer, à leurs diverses périodes, des autres affections locales; c’est ainsi que je les distingue, à la période de formation et de ramollissement avec intégrité des téguments, du furoncle et de l’anthrax; à la période d’ulcération, des gros furoncles, de l’an-

thrax, du cancer, des syphilides ulcéreuses ; à la période de cicatrisation, des cicatrices que laissent à leur suite diverses variétés de lupus et de syphilides ulcéreuses.

Cette leçon comprend trois planches lithographiées et colorées qui sont la reproduction de moules ou de dessins faisant partie de ma collection.

8" Tcmiîurs kystiques idiopathiques de l’aisselle. — Le malade qui fait l'objet de cette leçon était un jeune homme de quatorze ans qui portait un kyste séreux développé primitivement dans le tissu cellulaire sous-cutané de l'aisselle. Ces sortes de tumeurs sont tellement rares dans cette région que je crus intéressant de présenter ce malade à ma clinique et que je m’appliquai à établir sur des bases solides le diagnostic différentiel de ces kystes d’avec les lipomes, les tumeurs des ganglions axillaires devenus kystiques, les abcès symptomatiques d’une affection osseuse, les abcès froids idiopathiques et les kystes d’une région voisine venant plus tard faire saillie dans l'aisselle.

9" Exostoses ostéo-cartilagineüsesdes os longs des membres. — Je me suis appliqué, dans celte leçon, à faire une étude aussi complète que possible de cette affection, tant au point de vue de l’anatomie pathologique et de la pathogénie, qu’au point de vue du diagnostic, du pronostic et du traitement. Pour no parler que de ce dernier, je passe en revue les trois méthodes principales employées par les chirurgiens pour l'ablation de ces tumeurs; t” la section sous-cutanée, applicable seulement aux exostoses superficielles éloignées des articulations, des vaisseaux et des nerfs ; — 2° le broiement, opération inutile, souvent même nuisible; — 3" enfin l’enlèvement à ciel ouvert, la seule méthode réellement avantageuse, bien qu’elle présente de sérieuses difficultés tenant au siège ou à la nature même de la tumeur.

J’ai cru devoir insister d’une façon foute particulière sur ces difficultés et sur les moyens de les trancher. J’ai donc successivement passé en revue ; t" Les difficultés tenant au siège de la tumeur telles

çue la profondeur et le voisinage dl organes importants ; 2“ les difficultés tenant à la nature même de la tumeur. Puis j’ai| étudié les précautions à prendre pour se mettre à l’abri des accidents auxquels nous exposent ces difficultés. Elles résident toutes dans la manière de pratiquer l’incision, dans le mode d’ablation et les soins consécutifs.

I. Incision, -r- Elle doit autant que possible répondre à trois indica-

!• On coupe les tissus couche par couche de manière à arriver directement sur le sommet de la tumeur et <i l’isoler facilement des organes qui l’entourent ;

2“ On lui donne la direction la plus favorable pour assurer l’écoulement ultérieur du pus;

3" 11 faut en outre empêcher que les couches superficielles se réunissent par première intention.

Quand la tumeur est recouverte par des couches musculaires, il faut, si la chose est possible, inciser dans les intervalles musculaires ; dans le cas contraire, on les coupe sans plus s’en inquiéter : s’il existe une bourse séreuse, il faut l’ouvrir largement pour arriver sur l’exostose elle-même.

Arrivé au périoste, le chirurgien n'a plus qu’à dénuder la base de la tumeur, encore doit-il avoir bien soin,de ne pas enlever le périoste et de le laisser absolument intact sur les parties renflées qui avoisinent le point d’implantation.

II. Ablation. — Elle doit être faite en deux fois. Avec une pince coupante ou avec la scie à chaîne, on détache la partie saillante. Reste le pédicule pour lequel il faut prendre les plus grandes précautions. Audessous de sa gaine périostique, se trouve une lame superficielle, compacte, recouvrant du tissu spongieux. Pour tout enlever, nous no nous servons plus de la scie à chaîne, nous préférons évider avec, do petites gouges ou mieux encore avec de petites pelles à manche bien tranchantes dont la longueur est en rapport avec celle du pédicule.

. L’évidement se fait sur place et par rotation. Le plus souvent, la Iqmç

compacte cède avec facilité sans qu’il soit nécessaire de recourir au marteau. En procédant de la sorte, on se met à l’abri des accidents immédiats : on ne blesse aucun organe important du voisinage, on ne pénètre pas dans les jointures.

Malheureusement, il est moins facile de prévenir les accidents consécutifs. Nous avons déjà insisté sur la nécessité d’enlever en totalité toutes les bourses séreuses de nouvelle formation et sur celle de ne pas provoquer la réunion immédiate par première intention. 11 faut commencer, comme nous l’avons fait chez notre malade, par placer une petite mèche de charpie à la partie la plus déclive pour permettre l’issue facile du pus et des liquides irritants.

Dans la suite, les pansements bien faits, tels que le pansement ouaté deM. Alphonse Guérin, rendent d’excellents services. Nous nous servons également avec avantage de l'appareil inamovible à pièces séparées et imperméables que nous avons imaginé pour les fractures compliquées.

10" Considérations sur l’opération de la cataracte. — Je discute, dans cette leçon, les motifs qui m’ont guidé dans le choix d’un procédé que j’ai proposé et dans la construction des instruments qui me servent à l’appliquer (Voy. Médecine opératoire; cataracte).

ITDes calculs vésicaux des adolescents. — Deux observations prises dans mon service ont servi de base à cette leçon : dans la première, il s’agit d’un jeune homme de dix-sept ans delà vessie duquel nous extrayâmes un calcul volumineux, friable, occupant le bas-fond de la vessie, s’engageant dans le col, se prolongeant jusque dans l’urèthre, et qui avait pour noyau un fétu de paille. La seconde observation a trait à un jeune homme de dix-huit ans chez lequel nous pratiquâmes la taille pour extraire deux calculs, à noyau de cystine, régulièrement prismatiques, triangulaires et exactement pareils. J’ai rapproché à dessein ces deux observations pour montrer les deux espèces de calcul que l’on trouve dans l’adolescence ; les uns sont formés pendant l’enfance, les autres sont développés autour d’un corps étranger.

Je fais remarquer, à ce sujet, que chaque fois qu’uu calcul se développe pendant l’adolescence chez un individu pâle, dont l’air hébété, le prépuce allongé et flétri, le pénis en état permanent de semi-turgescence, annoncent des habitudes vicieuses, il y a de fortes chances que ce calcul ait un corps étranger pour noyau.

Relativement à la taille, je donne la préférence au procédé de Nélaton (taille prérectale).

12" Tumeurs fibro-piastiqoes des parties molles de la racine de LA CUISSE. — La malade qui fait le sujet de cette leçon portait à la partie supérieure et interne de la cuisse un énorme cysto-sarcome dont le moule est déposé dans notre musée. Je rapproche de cette observation celle d’une femme de 53 ans qui portait également une grosse tumeur fibroïde des parties molles de la cuisse : nous nous trouvions, dans ces deux cas, en présence de tumeurs énormes, bosselées, de consistance inégale dans leurs différents points, irrégulièrement cloisonnées, indolentes, sans grand retentissement sur la santé générale, ni tendance à l’ulcération, présentant en un mot tous les caractères des tumeurs fibro-plastiques. Je me base sur d’autres faits analogues observés dans ma pratique et dans celle de mes maîtres pour faire aussi exactement que possible le diagnostic de ces tumeurs et faire les différences des tumeurs éléphantiasiques, des fibro-lipomes, des fibromes mous, des tumeurs osseuses et des kystes hydatiques.

Quelle règle de conduite devons-nous suivre lorsque ces tumeurs ont acquis un volume aussi considérable ? On voit que les résultats obtenus jusqu’ici à la suite de leur ablation sont propres à jeter le découragement dans l’esprit des chirurgiens.

Faut-il donc, pour ce motif, abandonner ces malades au sort douloureux qui les attend à courte échéance ? N’est-il pas du devoir du chirurgien de tenter la seule chance de salut qui lui reste? Après avoir discuté les diverses méthodes de traitement, qui ont été proposées, je conclus en disant que si l’ablation simple ne suffit pas, il ne faut pas

reculer devant l’amputation delà cuisse au tiers supérieur ou même devant la désarticulation, et que ces traumatismes exposeront moins à l’infection putride et à la récidive qu’une dissection longue et laborieuse.

1 3" Qoeloües tumeurs solides de la paume de la main. — A l’occasion de deux malades opérés, à peu de temps de distance, de lipomes de la main, j’ai fait une leçon sur les tumeurs solides de la paume de la main. J’y étudie successivement les lipomes, les fibromes et les sarcomes; je décris ensuite le diagnostic différentiel d’avec les tumeurs liquides telles que les collections purulentes enkystées, les kystes synoviaux, les kystes hydatiques, les angiomes, et d’avec les autres tumeurs solides comme les ostéo-chçndromes et les carcinomes. En parlant de leur ablation, je fais ressortir la nécessité de prendre de grandes précautions pour ne pas blesser les arcades pelviennes. Nos pinces hémostatiques nous rendent, dans ces cas, les plus grands services, non seulement au point de vue de l’hémostasie, mais aussi comme écarteurs.

14“ Productions polypoïdes dé l’oreille. —Je m’applique surtout, dans cette leçon, à bien distinguer les polypes vrais (polypes fibreux, polypes muqueux) des polypes faux (granulations à forme polypeuse, tumeurs malignes) et à établir le meilleur mode de traitement qui leur convient. •

15“ Des tumeurs bénignes douloureuses de la mamelle. —Cette leçon fut faite à l’occasion d’une jeune fille de 21 ans, de mon service, qui depuis six ans éprouvait des douleurs extrêmement vives dans lesein droit, apparaissautà des intervalles irréguliers,se rapprochant davantage depuis quelques mois et s'accompagnant d’iradiations vers l’épine dorsale et le bras droit ; sur la partie supéro-externe du sein se trouvait une tumeur diffuse et mal limitée sur sa périphérie, très dure au toucher et paraissant occuper plusieurs lobules de la glande. Aucun traitement médical n’étant parvenu à calmer ses douleurs qui devenaient de plus en plus pénibles et déplus en plus fréquentes, je me décidai à enlever la tumeur avec le galvano-caustic et la guérison fut complète,

Il s’agissait donc d’une turmur irritaile de la mamelle.

Dans la leçon dont cette malade fut l’objet, je décris avec soin ces tumeurs et je m’applique à les bien distinguer des névralgies mammaires qui réclament un tout autre traitement. Suivent i 86 observations recueillies dans mon service, accompagnées de considérations.