LA PATHOGÉNIE DANS LES MILIEUX MILITAIHES

Dans ce travail, l’auteur cherche à mettre en. relief le rôle et la valeur respectifs des différentes influences morbigènes, appelées'causes secondes, sans lesquelles les germes, causes prochaines des maladies infectieuses, ne sau-

microbés, restera toujours l’objectif capital de l’épidémiologie, car c’est en travaillant à leur suppression que la prophylaxie peut concevoir légitimement l’espoir d’arriver à l’extinction des maladies infectieuses.

Or, il n’y a point de groupe, point de milieu qui soit mieux approprié à l’étude de ces causes que l’armée. Vaste agglomération d’hommes jeunes, , oh tous subissent les mêmes influences et sont soumis aux mêmes obligations professionnelles, où chacun vit en quelque sorte de la vie de tous, elle constitue un milieu parfaitement homogène, d’où sont écartées toutes les chances d’erreur introduites dans les groupes civils, par la variété, la multiplicité des conditions individuelles et sociales. Si, en raison de l’âgé des sujets, elle présente le summum de réceptivité pour les germes infectieux, et constitue ainsi, comme M. le professeur Colin l’a démontré depuis longtemps, un véritable réactif de la salubrité des points qu’elle occupe, par ailleurs, elle, est éminemment propre à faire apprécier le rôle des moteurs pathogènes qui figurent au premier rang dans l’étiologie des maladies populaires.

Par sa mobilité et ses' péripéties professionnelles, elle est exposée tour â tour à l’insalubrité des habitations dans les villes, à l’action des météores et au méphitisme du, sol dans les camps, aux fatigues, aux vices de régime, aux rigueurs'du climat dans les guerres ou les expéditions : .lointaines. A ces divers titres, l’armée se prête merveilleusement à l’étude de ces facteurs dans •leurs rapports avec la naissance, l’expansion, et la gravité des maladies infectieuses.

L’éminent secrétaire perpétuel de l’Académie a écrit dans une de ses œuvres magistrales dont il avait puisé les éléments dans les milieux mili-

taires : « Comme médecin et comme homme, j’y ai beaucoup vu et beaucoup appris. »

Ce travail est le commentaire et le développement de ces paroles.

LA GRIPPE DANS L'ARMÉE FRANÇAISE EN 1888-1890, D'APRÈS LES DOCUMENTS RÉUNIS ■ AU MINISTÈRE DE LÀ GUERRE

Après avoir décrit le mode de propagation de la grippe dans l’armée à l’intérieur et en Algérie, les causes qui ont paru favoriser ou entraver son extension, les caractères cliniques revêtus par l’épidémie dans les différentes régions de la France et le nord de l’Afrique, nous avons terminé notre travail par les considérations générales que les faits observés nous ont suggérées, et que nous reproduisons ici en les abrégeant.

La spécificité de la grippe est une question aujourd’hui jugée. Il y a unanimité ou à peu près parmi les médecins pour reconnaître à cette maladie le caractère infectieux. Mais la question de l’origine et surtout du mode de propagation les divise toujours, et ces divergences se retrouvent dans les documents que nous avons devant nous.

Pour un certain nombre de nos collègues, la grippe, partie d’un point difficile à préciser, mais qu’on place volontiers dans le nord de l’Europe, se propage de proche en proche au moyen delà transmission humaine du germe ; elle est redevable à la contagion seule de son développement et dé son expansion.

D’autres assignent un rôle à peu près égal dans l’expansion épidémique à la contagion et à l’infection, c’est-à-dire à la contamination par des germes répandus dans les milieux ambiants.

Plusieurs de nos collègues enfin accordent une importance prépondérante' à l’infection ou à l’épidémicité, et réservent une action tout à fait restreinte à la contagion.

Il nous semble que ces divergences sont plus apparentes que réelles ; elles

ne sont pas inconciliables avec une conception claire et précise de l’épidémiologie si bizarre de cette affection. Les opinions formulées par nos collègues sont inspirées avant tout par l’observation des faits, et les faits ne setrompent jamais. S’ils ne se laissent pas tous ranger sous l’empire de la même doctrine, la faute n’en est pas à l’observation, mais à l’insuffisance de la théorie qui sert à en établir la synthèse.

Il en est souvent ainsi en pareille matière.

Les problèmes étiologiques comportent rarement des solutions simples. Les observations relevées dans des milieux différents, renferment souvent des enseignements divers et parfois opposés. Mais loin de se contredire, ces enseignements se complètent mutuellement.

L’étude d’ensemble que nous venons de faire permet précisément de réunir et de comparer entre eux les faits épars sur de vastes surfaces, et de s’élever ensuite à des vues pathogéniques largement compréhensives.

La contagion de la grippe est hors de cause. En principe, elle s’impose à l’esprit de tous ceux qui admettent la nature parasitaire de cette affection ; en pratique, elle est démontrée par des preuves irrécusables, et on doit le reconnaître, il en est peu d’aussi précises que celles qui ont été recueillies dans l’armée pendant cette épidémie. Mais elle ne s’adapte pas à tous les faits relevés par l’observation; réduite à elle seule, elle ne suffirait pas à nous faire comprendre les caractères épidémiques fondamentaux de cette pandémie.

La rapidité de son expansion sur de vastes continents, rapidité telle qu’elle a toujours fait naître plutôt la pensée de son transport par les courants atmosphériques que par les courants humains, son explosion simultanée dans des localités très éloignées les unes des autres, son développement si souvent massif, et en quelque sorte instantané, au milieu des agglomérations, sa limitation fréquente à une localité d’une circonscription régionale, malgré la continuation des relations entre le foyer épidémique et les centres voisins, ou inversement, l’immunité persistante d’une ville largement ouverte au milieu d’un groupe d’autres fortement éprouvées, tels sont les traits que la contagion ne saurait prendre à son compte, et qui doivent pourtant trouver une place dans toute doctrine pathogénique digne de ce nom. Il faudrait certes une foi bien robuste dans la transmission humaine des germes, pour rendre celle-ci seule responsable de la propagation d’une maladie aux allures si rapides et si

étranges, et l’on ne pourrait guère, sans forcer la signification des faits, identifier complètement son mode d’extension avec celui d’une maladie essentiellement contagieuse, comme la variole par exemple. ,

Nos communications si rapides actuellement ont pu en imposer dans l’espèce à l’épidémiologiste, et faire attribuer aux chemins de fer un rôle qu'ils assument très certainement dans la propagation de bien des maladies infectieuses, sans en exclure la.grippe elle-même. Cette interprétation serait irreprocname si la grippe avait changé d’allures avec le perfectionnement de nos moyens de locomotions. Il n’en est rien. 1

Son histoire nous apprend que sa marche d’aujourd’hui est exactement la même que celle d’il y a cinquante, cent, deux cents ans. Les voies ferrées n’y ont pas fait grand’chose, si tant est qu’elles l’ont modifiée. Les annales des épidémies passées, nous montrent, celles-ci marchant presque toujours avec une rapidité extraordinaire, en dépit de la lenteur et de la rareté des communications d’autrefois. .

La direction fixe que la grippe a paru suivre dans certains cas a pu égale- ' ment accréditer la pensée qu’elle recevait exclusivement son impulsion de la contagion. Mais l’orientation de son expansion géographique n’a rien de . constant. Que de fois on l’a vue se répandre de la.façon la plus irrégulière, . rayonnant dans les directions les plus opposées où.se propageant par bonds aussi. larges qu’incompréhensibles. Sur les quatre-vingt-douze épidémies relevées dans l’ouvrage de Fuster, il n’y a guère que celle : de 1510, qui ait eu une marche régulière et une direction uniforme de l’est à l’ouest. ,

Le développement de proche en proche, indéniable dans certains cas, reste très contestable dans d’autres. Du moins n’apparaît-il pas toujours avec une évidence absolue, que les différentes épidémies locales qu’embrasse la pandémie régionale soient subordonnées entre elles, reliées ensemble par le lien pathogénique, qu’elles soient suscitées par des germes transportés successivement d’un centre à l’autre par les courants humains, de telle sorte que les diverses épidémies locales seraient comme les innombrables anneaux d’une longue chaîne embrassant dans ses inextricables circuits des continents tout entiers.

L’histoire de la grippe' dépose à chaque pas contre cette lente et. régulière propagation de proche en proche, et devient incompréhensible

si l’on s’obstine à l’orienter suivant ces vues exclusives. Elle s’éclaire, au contraire, et cesse d’être impénétrable à la raison, si l’on veut bien admettre son développement autochtone dans les foyers partiels où elle vient à faire explosion.

On peut s’étonner à bon droit des efforts tentés, notamment dans la dernière épidémie, pour faire venir la grippe du nord et de l’est de l’Europe. N’est-elle pas une maladie toujours présente, endémique dans tous les climats et dans tous les lieux? Annuelle et saisonnière partout, la fièvre catarrhale, avec ses divers degrés, prend dans certaines années, et au sein d’une ou de plusieurs localités d’une région, ' une gravité et une fréquence insolites. Par le nombre de ses atteintes, elle dépasse alors de ' beaucoup les recrudescences saisonnières ordinaires, et se déploie en véritables épidémies locales ou régionales qui ne se différencient des pandémies que par l’amplitude moins grande de leurs proportions.

Il est vrai que certains médecins, Graves, Raige-Delorme, se refusent à reconnaître la véritable grippe dans ces fièvres catarrhales, même lorsqu’elles se déploient en épidémies locales ou régionales'. On ne s’explique guère cette fin de non recevoir, car ces affections* réunissent, sous une expression moins sévère sans doute, mais à coup sûr fidèle, tous les traits caractéristiques de la grippe la plus légitime. Si, parvenue à l’apogée de son expansion épidémique, celle-ci tend à s’éloigner par l’intensité et la complexité de ses symptômes de la fièvre catarrhale simple, cette dernière forme-clinique se trouve presque toujours dans toute sa pureté, soit au commencement, soit à la fin de l’épidémie. D’innombrables degrés intermédiaires rattachent ensemble les types extrêmes et imposent la conviction que toutes ces formes, si étroitement unies ensemble par la ressemblance clinique, ressortissent à une cause unique, soumise momentanément à des influences qui portent au plus haut degré son énergie. Cette exaltation de l’activité pathogène de l’agent infectieux se traduit non seulement par l’expansion excessive de la maladie, mais aussi par l’aggravation passagère de ses symptômes. C’est la similitude de leur expression clinique qui a déterminé Stoll, Forget et, de nos jours, M. Colin à proclamer l’identité de la grippe épidémique et des fièvres catarrhales ordinaires, et il n’y a vraiment aucun motif bien fondé pour en décider autrement.

L’opinion contraire a pu se soutenir, si ce n’est de par la clinique, du moins au nom de l’étiologie, à une époque oïi l’on ne voyait dans la fièvre catarrhale vulgaire qu’une maladie banale, que sa sporadicité et son origine purement météorique devaient légitimement opposer à la grippe, maladie infectieuse à expansion universelle, s’affranchissant de la saison et du climat. Mais la bronchite a tous ces attributs ; elle est de tous les climats, elle est moins subordonnée aux saisons qu’on ne le croit, son étiologie est tout aussi obscure que celle de la grippe, elle est non moins spécifique que cette

Au fond, la seule raison qui ait motivé la séparation entre la fièvre catarrhale et la grippe, est le caractère essentiellement, épidémique attribué à celle-ci. Mais cette distinction est purement scolastique et surannée. Autant soutenir que la variole de 1870 était d’essence différente de celle qui se montre sporadiquement en tout temps. L’épidémicité, quel que.soit son. degré, ne suffit pas à fonder la différence de nature des deux maladies. Élever, vis-à-vis du catarrhe simple, un autre catarrhe, dont l’essence serait d’être toujours envahissant, c’est méconnaître les enseignements de l’observation et de l’expérimentation, qui nous montrent une variabilité extrême dans l’énergie du même poison morbide, c’est perpétuer le vieux dogme médical qui assigne une origine distincte à la même maladie, selon qu’elle affecte le mode épidémique ou le mode sporadique. L’épidémicité ne saurait servir de fondement pour les déterminations nosographiques. Le mode épidémique est un caractère éventuel, contingent dans les maladies ; il relève dé l’intensité et de l’amplitude de la cause et non de sa qualité. Le cadre nosographique ne contient pas de maladies essentiellement épidémiques. La grippe, comme le fait remarquer M. le professeur Colin, est précisément un exemple des plus nets pour témoigner de l’aptitude de certaines maladies très vulgaires à prendre des allures épidémiques.

11 existe d’ailleurs des explosions de fièvre catarrhale qui, tout en deméu- 1 rant restreintes, ont la soudaineté d’apparition et la rapidité de généralisation de l’influenza, qui sont citées comme des exemples authentiques de cette dernière, et auxquelles, au surplus, on serait fort embarrassé d’assigner la contagion pour cause première. Bien des fois, des navires mouillés dans Un port ou en croisière devant une côte, ont subi des atteintes soudaines et

générales d’influenza, sans qu’aucun cas n’ait été constaté dans la ville, ou la terre voisine, avant, pendant ou après l’épidémie nautique, celle-ci demeurant absolument isolée, aussi mystérieuse dans son origine que bornée dans son étendue. Des faits de ce genre ont été observés dans toutes les marines de l’Europe.

Dans toutes les épidémies, et la dernière n’a pas fait exception à la règle, on a cité des localités nombreuses oîi l’influenza, au lieu d’éclater brusquement, avec l’ensemble de ses attributs caractéristiques, comme le ferait une maladie importée, se développait lentement, et en quelque sorte insidieusement. Elle procédait d’une multiplication insolite des maladies catarrhales ordinaires, auxquelles elle se rattachait par des liens assez étroits pour tenir le diagnostic en échec, jusqu’au moment oïi le bruit d’une épidémie en évolution eut fixé les idées en donnant l’alarme. Cette constitution catarrhale prémonitoire, pour nous servir d’un terme si souvent consigné dans nos. rapports, n’estélle pas à la grippe imminente ce qu’est la- fièvre gastrique vis-à-vis de l’épidémie de fièvre typhoïde- à laquelle elle prélude si souvent? N’impliquet-elie pas ,1e développement de l’épidémie par des germes autochtones, peu actifs au début, et s’élevant graduellement à la virulence, soit par des passages successifs à travers les organismes, soit par quelque autre influence plus mystérieuse,?

Cette transformation s’effectue vraisemblablement à la faveur des modifications que subissent les influences cosmiques ou cosmotelluriques qui régissent la santé des masses. Nous ne connaissons guère de ces influences que la température, la pression, le degré hygrométrique, et il résulte souvent des comparaisons que nous établissons entre leurs variations et la marche des maladies populaires, à travers le temps ou l’espace, que celles-ci sont loin de subordonner rigoureusement leur fréquence ou leur gravité à celleslà. Peut-être cette indépendance n’est-elle qu’apparente? Sommes-nous bien sûrs de connaître tous les agents physiques de la nature susceptibles d’impressionner les actes de la vie? 11 est probable qu’il en existe dont nous subissons l’influence, bien qu’ils se dérobent à nos sens et à nos appareils de ' physique. Le méconnaître serait renoncer à comprendre les lois fondamentales de l’épidémiologie, la marche annuelle et multiannüelle des maladies populaires, le retour périodique des épidémies, même de celles qui, comme

les fièvres éruptives, ne se propageant que par le contact médiat ou direct, semblent se suffire à elles-mêmes et s’affranchir de toute influence

La notion du concours apporté par ces influences mystérieuses, si chères à l’étiologie traditionnelle, répugne à la précision de la pathogénie moderne. Malgré les incomparables progrès de cette dernière, il faut cependant toujours compter avec ces facteurs occultes, et il vaut mieux chercher à les pénétrer qu’à nier leur réalité. En ce qui concerne la grippe, leur rôle est démontré notamment par ces curieuses épidémies de navires, auxquelles nous revenons encore et dont on n’a peut-être pas suffisamment apprécié les enseignements.

Au cours des pandémies grippales, les navires sont parfois frappés en pleine mer, sans avoir été préalablement en communication avec le continent infecté; la grippe y apparaît brusquement au jour et à l’heure oii elle éclate sur le continent et sur les navires stationnés en face du littoral de ce dernier. (V. Hirsch, Handb. der Histor. geogr. Pathologie, 1881, Bd. I, p. 27.)

L’épidémie éclate comme un vaste incendie que provoqueraient des étincelles tombant de l’espace simultanément ou successivement dans des foyers

faits, sans l’intervention d’une influence générale, d’une perturbation des agents cosmiques surgissant tout à coup ou se propageant plus ou moins rapidement sur des territoires étendus, agissant partout sur les masses et donnant l’impulsion à des germes habituellement silencieux.

Point n’est besoin d’ailleurs de chercher de pareils enseignements dans ces grandes bourrasques épidémiques. Le retour périodique des épidémies locales ou régionales de grippe dans les pays les plus divers, a de tout temps et partout été rapporté à quelque perturbation dans les météores, et cette tendance générale à dénoncer toujours et en tous lieux les agents cosmiques témoigne du moins qu’on a vainement cherché le facteur de l’épidémie ailleurs.

Il ne viendra à la pensée de personne de soutenir que les innombrables épidémies de diarrhée choléroïde, de diphtérie, de fièvre typhoïde qui couvrent à un moment donné la plus grande partie de notre territoire, procèdent d’une impulsion unique. (Voir entre autres les Mémoires de l'Académie

de médecine, t. XXIII et XXIV.) Il est impossible de ne pas reconnaître l’indépendance génétique de toutes ces épidémies locales ; on ne peut ne pas les rapporter à une levée en quelque sorte en masse de germes répandus partout et vivifiés à un moment donné par des influences qui enveloppent toute une contrée, ou qui se répandent avec plus ou moins de régularité, plus ou moins de rapidité sur elle.

Nous avons toujours pensé que la grippe naissait ainsi, quelle que fût l’amplitude de son expansion, et si, dans ses vastes embrasements, elle a paru quelquefois marcher de l’est à l’ouest ou du nord au sud, c’est que les vicissitudes des météores qui, sans l’engendrer de toute pièce, ne restent cependant pas étrangers à sa genèse, sont réglées d’une manière générale' par la latitude et la longitude, les hivers du climat océanique ou méditerranéen, nécessairement en retard sur ceux de l’est et du nord de l’Europe, peuvent, lorsque son heure est venue, la faire éclore un peu plus tôt en Russie qu’en France ou en Algérie.

Ces considérations ne visent point à dépouiller la grippe de son aptitude à se transmettre par la contagion. Celle-ci est absolument hors de cause ; nous voudrions seulement établir qu’elle n’est pas inconciliable avec le développement autochtone qu’ici, comme pour tant d’autres maladies infectieuses, les deux modes génétiques s’ajoutent et ne s'excluent point, et que vouloir les opposer l’un it l’autre, c’est s’exposer à tracer aux faits un cadre beaucoup

Voici les commentaires dont nous avons accompagné cette proposition. Ils s’appliquent à toutes les maladies infectieuses en général et nous paraissent propres à dissiper les apparentes contradictions de l’étiologie de la grippe en particulier.

L’observation, appuyée sUr les enquêtes les plus récentes, de la bactériolo- ; gie, nous amène à introduire dans l’étude des maladies infectieuses une dichotomie indispensable à l’intelligence des faits les plus considérables de l’épidémiologie. Eu égard à leur origine, elles se répartissent en effet en deux catégories :

Dans un premier groupe viennent se ranger des affections qui sont douées, , en quelque sorte au plus haut degré, du caractère de la spécificité. Tout cas provient d’un autre qui l’a précédé et qu’une enquête minutieuse par-

■vient presque toujours à découvrir, quels que soient l’espace ou le temps qui les séparent l’un de l’autre. Telles sont la variole, la syphilis, la rage, en un mot les maladies virulentes à proprement parler. Véritables parasites, leurs germes ne sont point accommodés au milieu ambiant, ils ne sauraient accomplir les différents actes de la vie qu’au sein de notre organisme. Une fois qu’ils en ont pris possession, la maladie naît d’une manière presque fatale, son évolution est régulière et sûre.

Mais il est un autre groupe d’infections, plus obscures dans leur origine et plus irrégulières dans leurs allures, dont le point de départ et le mode de propagation restent très souvent entourés d’un profond mystère. Les types dé ce groupe sont la fièvre typhoïde, la pneumonie, l’érysipèle et la dysenterie. Que de fois on les . voit naître dans dés conditions qui excluent la préexistence de faits semblables et qui fatalement ont suscité la notion de la spontanéité sur laquelle a été fondée si longtemps leur étiologie.

En méditant ces maladies, en leur cherchant des faits similaires dans le règne animal, on se trouve amené à les rapporter à des germes banals, ubiquitaires, qui deviennent momentanément pathogènes sous l’influence de circonstances susceptiblés de modifier leur activité fonctionnelle. L’induction nous fait admettre que les microorganismes de la syphilis, de la variole et d’autres maladies virulentes qui sont nées au cours des temps, sont des cidevant saprophytes, transformés définitivement en microbes pathogènes. Or ce changement dans la fonction, qui s’est accompli une fois pour toutes à l’égard de ces germes, ne peut-il s’effectuer tous les jours, accidentellement et temporairement, pour un certain nombre de saprophytes qui nous entou-

Gette hypothèse si plausible et si propre à éclairer l’origine de tant d’épidémies, surtout de celles de fièvre typhoïde, paraît devoir se confirmer dans les recherches bactériologiques en cours, notamment dans celles de Roux, de Lyon, lesquelles ne tendent à rien moins qu’à faire du bacille coli commune la souche du bacille typhique.

D’ailleurs, les agents pyogènes, le streptocoque, le staphylocoque, le pneumocoque, le vibrion septique, le bacille du tétanos, si funestes à l’occasion, ne vivent-ils pas d’une vie saprophytique à l’ordinaire, ne sont-ils pas répandus partout dans le milieu ambiant et jusque dans les cavités du corps?

Ces germes, aussi aptes à la vie saprophytique qu’à l’existence parasitaire, capables de détruire à la fois la matière morte et la matière vivante, ces germes sont bien plus impressionnables que les virus à l’égard des agents cosmiques, et leur action pathogénique est bien plus subordonnée que celle de ces derniers aux modifications préalables de l’organisme. C’est à l’ensemble de ces influences, surtout de ces dernières, qu’ils sont redevables de leurs fonctions pathogènes temporaires. C’est bien souvent sous l’empire d’états morbides passagers de l’organisme qu’ils passent à la virulence. On sait quél est, à ce point de vue, le rôle des troubles digestifs, du surmenage, dans la genèse de la fièvre typhoïde et de la dysenterie.

Contrairement aux virus proprement dits, qui triomphent en tout temps de la résistance organique et qui ne nous atteignent que d’une façon accidentelle, ces germes sont ubiquitaires, ils vivent en dehors et surtout en dedans de nous, ils sont toujours présents, et, s’ils ne nous rendent pas malades en tout temps, c’est parce qu’à l’état normal nous sommes armés contre eux. Toute espèce vivante qui est exposée à nourrir de pareils microbes a dû être organisée ou s’organiser pour n’en pas souffrir; autrement cette espèce serait bientôt détruite. Mais cette protection efficace pour l’état normal ne l’est plus pour l’organisme qui souffre. L’état pathologique crée une situation nouvelle qui admet l’entrée en scène de ces parasites jusqu'alors latents. Cette influence prépondérante de l’organisme dans la genèse de ces maladies les différencie du groupe précédent, où. le virus suffit à la réalisation du processus morbide, et justifie dans une certaine mesure le rôle que l’ancienne médecine a prétendu faire jouer à la spontanéité vitale dans leur genèse.

1 Üne fois nées par ce conflit de circonstances, elles peuvent se transmettre à la façon des affections virulentes proprement dites. Elles ne sont donc pas seulement contagieuses comme ces dernières, mais elles peuvent aussi, en raison de l’ubiquité de leurs germes, éclater en quelque sorte spontanément, quand des circonstances appropriées viennent à accroître le nombre et fortifier la virulence de ceux-ci, ou créer l’aptitude morbide dans les masses. On voit alors là maladie se répandre dans celles-ci avec une rapidité qui exclut l’idée d’une transmission de proche en proche, c’est à ce double caractère que ces affections doivent le nom d’infecto-contagieuses, sous lequel on les désigne habituellement.

Ces considérations nous permettent de saisir le sens de l’évolution clinique spéciale que présentent si souvent les épidémies de ce groupe. Les maladies virulentes sont toujours semblables à ellesrmêmes ; la variole, la syphilis, la rage, alors même qu’elles sont atténuées, sont d’ordinaire nettement dessinées dans leurs grandes lignes. Il n’en est pas de même de la fièvre typhoïde, de la dysenterie, du choléra qui, au cours d'une épidémie, passent par des phases diverses, débutant par. des formes rudimentaires et méconnaissables, l’embarras gastrique, la diarrhée, et s’élevant par degrés aux types caractéristiques et graves. Ce développement en quelque sorte embryogénique, s’explique à merveille avec l’hypothèse d’un germe banal comme point de départ, germe qui acquiert peu à peu la virulence, et vis-à-vis duquel la réceptivité morbide est toujours pins inégale, plus variable qu’à l’égard des virus proprement dits. On comprend que, bénignes à leur origine, ces maladies débutent par des cas mal accusés, par lesquels elles essayent et accroissent leurs forces, et qu’elles éclatent ensuite avec violence, quand elles ont eu le temps de se fortifier par des passages successifs ; c’est alors aussi qu’elles peuvent se transmettre toutes faites du malade à l’entourage; nées par l’infection, elles se propagent par la contagion.

Ces interprétations ne sont pas des vues de l’esprit; elles pourraient s’appuyer au besoin sur certaines données qui, bien qu’étrangères à la pathologie humaine, n’en sont pas moins précises dans leur enseignement. Les-vers à soie ont été jadis décimés par deux maladies admirablement étudiées par M, Pasteur, et dont l’une jette une vive lumière sur la pathogenèse des affections de notre deuxième groupe.

Si, en effet, la pébrine ressemble tout à fait à nos maladies virulentes, en ce sens que son microorganisme n’est point banal et qu’un cas de pébrine procède toujours d’un autre qui l’a précédé, il n’en est pas de même de là flacherie. Celle-ci, qui détermine dans les éducations des ravages aussi effrayants que la fièvre typhoïde et le choléra dans l’espèce humaine, est produite par un microbe banal, un bacille qui se développe naturellement dans la feuille du mûrier broyée et mise à fermenter. Les vers consomment toujours des feuilles portant une certaine quantité de ces bacilles qui, dans les conditions normales, sont pour eux de véritables saprophytes. II n’en est plus de même lorsque l’animal est malade, lorsque le tube digestif est frappé

d’inertie, ee qui arrive pour les sujets provenant de certains lots de graine. Cette inertie laisse les feuilles ingérées abandonnées à elles-mêmes et aux ferments dont elles portent le germe; celui-ci devient pathogène par cette circonstance et la maladie éclate (Duclaux).

Et cet exemple n’est pas isolé. Le microbe du choléra des poules, si redoutable pour les oiseaux, est toujours présent dans leurs entrailles, mais réduit à l’impuissance, grâce à l’intégrité de la santé. Il suffit toutefois d’une infection par des.bactéries non pathogènes pour le rendre envahissant. (Gamaleia, Centralbl. f. Bactériologie, t. IV, p. 161, et Ann. Past., 1888, p. 455.)

Le rapprochement que nous, nous permettons de faire entre ces affections et la fièvre typhoïde, n’est-il pas très instructif? On y trouvera à coup sûr une interprétation satisfaisante de l’ubiquité, de la genèse en apparence spontanée des maladies dont elle est le type le mieux accusé et le plus important à considérer.

En dehors des maladies à germes ne vivant et ne se reproduisant que dans l’organisme des espèces animales qui y sont sujettes, il existe donc des affec- ' tions produites par des microbes banals, ubiquitaires, contre lesquels nous sommes d’habitude protégés, mais qui peuvent manifester des propriétés pathogènes extrêmement énergiques, lorsque des causes appropriées viennent à modifier leurs attributions fonctionnelles ou favoriser leur diffusion dans l’organisme.

Ces considérations ont une portée pratique dont l’importance ne saurait être méconnue.

La cause d’une affection virulente se déduit exclusivement de ses . rapports avec un fait similaire qui l’a précédée. Elle réside dans le contact médiat ou immédiat avec ce dernier. C’est la contagion dans son acception la plus large. Entre le sujet qui contracte la petite vérole pour avoir absorbé quelques granulations virulentes au contact d’un, varioleux, et celui qui s’infecte pour avoir habité sa chambre ou porté ses vêtements, sans l’avoir jamais vu, la théorie n’a point de différence essentielle à faire valoir. Direct ou indirect, le mode de transmission n’en reste pas moins la contagion-.

Pour les affections du deuxième groupe, l’enquête est complexe; elle aura à se préoccuper, non seulement des relations possibles des cas actuels avec les faits similaires qui ont pu préexister; mais, amenée dans mainte circons-

tance à reconnaître le développement autonome, elle devra fixér avant tout les conditions cosmiques ou hygiéniques qui ont su élever à la virulence des germes inertes jusqu’alors, ou adapter l’organisme à leur évolution. Sans doute, de même que les recherches dénoncent souvent comme point de départ de quelques cas de rougeole l’usage de vêtements et de la literie provenant d’un rubéolique, l’origine d’une épidémie de fièvre typhoïde se trouvera fréquemment dans l’ingestion d’une eau souillée par les déjections d’un typhoïdique, et ce n’est pas un des moindres mérites de la bactériologie que d’avoir assis cette étiologie sur des preuves certaines.

Mais que d’épisodes dans l’histoire de la dothiénentérie qui se refusent à se plier à cette filiation, suffisante à l’étiologie des maladies virulentes! Les épidémies qui viennent assaillir les colonnes expéditionnaires au milieu des sables brûlants du désert, loin de tout foyer contagieux, portent témoignage que la genèse est loin d’être aussi simple ici que là, et font pressentir les mécomptes auxquels on s’exposerait si l’on tentait de faire remonter toujours l’explosion des maladies de ce groupe à des faits similaires qui les auraient précédées.

Le jour oü la bactériologie nous a révélé le germe d’un certain nombre de maladies, elle nous a naturellement portés à exagérer le rôle de la contagion dans leur propagation. Il y a des médecins qui ne conçoivent pas la genèse de la fièvre typhoïde autrement que par l’ingestion de souillures provenant d’un typhoïdique. Ils oublient sans doute que nous devons aux recherches microbiologiques cette autre donnée si lumineuse en étiologie, à savoir que le même microorganisme peut être tour à tour saprophyte et pathogène, que certaines maladies infectieuses, non seulement la dothiénentérie, mais la dysenterie, la pneumonie, l’érysipèle et bien d’autres encore, naissent à l’occasion sans contagion directe ou médiate, enfin, que les anciennes observations sur la genèse spontanée, — nous disons actuellement autochtone, — restent toujours debout, avec cette condition expresse que cette origine, autrefois si mystérieuse, est actuellement éclairée, comprise et ramenée aux lois générales de la pathogénie.

Lorsque ces affections naissent ainsi de toute pièce, elles trahissent cette origine par la simultanéité et la dissémination des atteintes, mode de développement que l’on désigne communément du nom d’infection. Cette exprès-

sion est sans doute peu heureuse, car elle peut s’appliquer à l’envahissement de l’organisme par n’importe quel agent pathogène, quelles que soient sa nature ou sa provenance. Elle mérite toutefois d’être conservée, moins par respect pour l’usage, que parce qu’il convient d’opposer par un terme quelconque l’expansion d’une maladie spécifique par des germes répandus dans les milieux divers, et susceptibles de se dépouiller de leur pouvoir pathogène, après l’avoir accidentellement acquis, à la contagion dans laquelle l’extension obéit uniquement au contact direct ou indirect des malades avec les sujets sains.

Cette longue déclaration de principe, nous a paru nécessaire pour revêtir d’une formule théorique précise les enseignements en apparence divergents fournis par l’observation rigoureuse des faits au sujet de l’origine et du mode de propagation de la grippe.

On pressent en effet que, dans notre pensée, c’est dans le deuxième groupe de maladies infectieuses que celle-ci doit-être rangée. Nous ignorons , si elle est produite par le streptocoque, le microorganisme le plus fréquemment constaté dans la dernière épidémie. Mais à coup sûr, l’épidémiologie accuse comme cause prochaine un agent ubiquitaire, sans doute un de ces nombreux saprophytes qui, semblables au pseudo-bacille de Lœffler, au pneumocoque, à l’agent de la dothiénentérie, vivent habituellement, en nous d’une vie silencieuse, mais qui, à l’occasion, reçoivent chez l’individu ou chez les masses l’impulsion pathogène de circonstances diverses d’ordre cosmique ou organique.

Pour être obscures, ces causes générales secondaires, ne s’en.imposent pas moins à la saison ; elles sont vraisemblablement de même ordre que celles qui rendent certaines années fécondes en diphtéries, d’autres en fièvres typhoïdes, en pneumonies ou en méningites cérébro-spinales. Mais une fois pourvu de l’activité pathogène, l’agent de la grippe, comme celui de la fièvre typhoïde, de la pneumonie et de tant d’autres maladies infectieuses, est susceptible de passer du malade à l’homme sain, de se répandre par le contact dans les groupes limités, par les courants humains dans les populations disséminées sur de vastes surfaces.

C’est ainsi que, dans les vastes expansions régionales ou continentales de cette affection, on peut voir le rôle de la contagion s’ajouter à celui de l’infection, ou mieux de la genèse autochtone.

Ce ne sont point là des considérations théoriques. C’est l’application rigoureuse de données scientifiques précises à l’interprétation des faits.

C’est ainsi que se concilient les observations divergentes relevées par nos collègues sur le rôle de la genèse autochtone et de la contagion dans la propagation de la grippe. Ces observations sont éclairées par les acquisitions les plus récentes de la pathogénie; loin de se contredire, elles se complètent mutuellement et donnent, dans leur expression sommaire et indépendante de toute idée doctrinale, la pathogénie la plus largement compréhensive de cette épidémie.

Les partisans des vieilles doctrines médicales, où le génie épidémique et la spontanéité morbide résument toute la pathogénie, peuvent triompher de ces raisonnements. Leur joie ne nous trouble point. L’étiologie actuelle n’a jamais nié le rôle des influences générales si chères aux conceptions d’autrefois ; et, quant au mystère de la spontanéité morbide, elle nous en donne la clef dans la possibilité démontrée, pour de nombreux microorganismes, d’être alternativement pathogènes ou saprophytes. La bactériologie a conscience de ce qui reste encore à faire; elle peut se glorifier justement d’avoir soulevé un coin du voile qui nous' cache l’origine des maladies épidémiques, mais elle sait qu’elle ne l’a point déchiré tout entier. (Ce travail a été honoré d’une mention par l’Institut. Prix de médecine et de chirurgie, 1892.)

Ce fait a eu pour objet de faire connaître à l’Académie l’histoire d’une pleurésie à épanchement hémorragique, dans lequel nous avons trouvé le bacille d’Eberth à l’état de culture pure. Le contrôle de l’expérience nous a permis d’assigner à ce microbe le rôle d’agent efficient direct de la phlegmasie pleurale. Après avoir rappelé à ce sujet, les observations analogues de MM. Rendu, Fernet, Charrin et Roger, nous terminons notre communica-

tion par les considérations suivantes, se rapportant à la olinique et à la nosographie étiologique.

La clinique distingue depuis longtemps une fièvre typhoïde à début pleural, à laquelle, par analogie avec d’autres formes similaires de cette affection, elle a attribué la dénomination de pleuro-typhus, ou de pleuro-typhoïde.

On s’est demandé depuis longtemps si ces pleurésies correspondent à des infections secondaires précoces de la dothiénentérie, ou si elles sont réellement subordonnées au bacille typhique, suscitées directement par lui.

Les faits déposent en faveur de cette dernière alternative. Sans doute, dans l’observation dont il s’agit dans cette communication, le liquide pleural contenait du virus tuberculeux, puisque son inoculation au cobaye a entraîné au bout de quelques mois une tuberculose généralisée. Mais il demeure certain que le bacille d’Eberth y a été l’agent efficient de l'a pleurésie, puisque celle-ci a été réalisée expérimentalement par l’injection intra-pleurale de ses cultures pures, résultat d’ailleurs auquel sont arrivés également MM. Charrin et Roger dans l’observation à laquelle il a été fait allusion plus haut.

Mais est-il certain que l’agent infectieux de la fièvre typhoïde peut se localiser sur la plèvre avant de se fixer sur l’intestin, et engendrer ainsi un pleuro-typhus dans le sens strict du mot?

Dans une intéressante étude sur ce sujet ( Pleuro-typhoïde , Médecine moderne , 28 mai 1891), M. Talamon fait remarquer que le début pleural de la diothiénentérie n’implique point une localisation primitive de l’agent infectieux de cette dernière sur la plèvre, car, entré par sa voie ordinaire, l’intestin, il a pu se greffer de bonne heure, mais secondairement, sur cette dernière, appelé sur ce terrain par quelque cause occasionnelle déterminante, telle que le refroidissement, ou la prédisposition créée par une lésion ancienne. On ajoute même que la présence du germe dans l’épanchement dès le début, ne serait pas une preuve suffisante de sa fixation primitive sur la plèvre, puisqu’en tout état de choses, les phénomènes intestinaux caractéristiques n’apparaissent guère qu’au deuxième septénaire. Dès lors la certitude du pleuro-typhus ne pourrait être donnée que par l’intégrité des plaques de Peyer constatée à l’autopsie.

Mais nous nous croyons en droit d’objecter que ce critérium lui-même est sujet à caution; car notre observation, ainsi que celle de MM. Charrin et

Roger, témoignent que le bacille d’Eberth borne à l’occasion ses effets à la phlegmasie pleurale, produit une simple pleurésie et non un pleuro-typhus proprement dit. On peut, il est vrai, hésiter sur l’interprétation à donner, à ce point de vue, à l’observation de MM. Charrin et Roger, malgré l’intégrité absolue des plaques de Peyer, à cause des symptômes nerveux et abdominaux qui ont marqué la première période de l’affection. Mais on ne saurait guère élever de doute à l’égard de la nôtre, qui s’est déroulée avec la symptomatologie banale et terne d’une pleurésie chronique ordinaire, qui à aucun moment n’a été traversée par quelque trouble fonctionnel du ressort de la dothiénentérie, et dont l’autopsie n’a fait découvrir la moindre trace de cette dernière, soit sur l’intestin, soit dans la rate.

Le bacille typhique a engendré une pleurite comme l’eût fait un vulgaire agent phlogogène ; ce qui après tout ne saurait surprendre, puisque diverses observations recueillies dans ces dernières années témoignent de ses propriétés pyogènes.

Mais, s’il en est ainsi, les faits en question, et le nôtre en particulier, soulèvent les questions les plus élevées de la pathologie générale, et les plus brûlantes de 1 actualité.

Ou le bacille d’Eberth n’est pas le moteur de la fièvre typhoïde, et Dieu me garde d’apporter ici une pareille conclusion, ou il est apte à faire naître les processus les plus divers, alternative qui s’impose si on repousse l’autre, mais qui n’est pas sans avoir des conséquences au moins singulières pour la doctrine.

Rapporter en effet à la même cause la fièvre typhoïde de Louis, les phlegmasies simples, ou suppurées des séreuses, du tissu cellulaire, du périoste, c’est nier la distinction spécifique de ces processus, c’est ramener la nosographie au point oh l’avaient placée les doctrines en vogue il y a plus d’up siècle. Car quelle différence y a-t-il entre ce microbe bon à tout faire, capable de commettre tous les méfaits, et la matière peccante de nos pères qui, suivant qu’elle se mêlait au sang ou se fixait sur quelque organe, était accusée de produire une pyrexie ou une phlegmasie plus ou moins localisée?

L’histoire du bacille typhique, comme celle du pneumocoque, est la confirmation de ces conceptions vieilles comme la pathologie humorale dont elles sont issues. C’est ainsi que, par ; un retour fréquent des choses, les

merveilleuses découvertes du jour nous ramènent à certains égards vers des doctrines qui semblaient reléguées à jamais dans les oubliettes de la science.

Et encore si nous n’avions qu’à enregistrer la diversité des fonctions virulentes du bacille typhique ! Mais voilà que son essence même est controversée, sa généalogie est l’objet de débats contradictoires !

Des recherchés récentes en font un parvenu, issu de la souche microbienne la plus banale, de ce vulgaire bacille du côlon qui ne manque jamais parmi les saprophytes qui peuplent le gros intestin.

La bactériologie accumule en ce moment les preuves pour et contre l’identité entre le bacille d’Escherich et celui d’Eberth.

11 est. peu probable qu’elle mette les dissidents d’accord, car il est des questions d’origine de maladie qu’elle est impuissante à résoudre sans le concours de l’observation ; l’étiologie ne saurait être exclusivement microbienne.

Certes, lé plus souvent dans les grands centres, les unités éparses ou les épidémies de fièvre typhoïde sont dues à l’ingestion d’une eau souillée par les déjections d’un typhoïdique, et ce n’est pas un des moindres mérites de la bactériologie que d’avoir assis cette étiologie sur des preuves certaines.

Mais que d’épisodes dans l’histoire de la do'thiénentérie qui se refusent à se plier à cette filiation, suffisante à l’étiologie des maladies virulentes proprement dites, telles que la variole ou la rage ! Que d’explosions épidémiques qui, survenant sans faits similaires préexistants, excluent toute contagion médiate ou immédiate, et justifient l’opinion d’une genèse autre que celle qui se repose sur la transmission d’un germe pathogène tout fait, par l’eau ou par tout autre véhicule! Les épidémies qui viennent surprendre nos colonnes expéditionnaires d’Algérie, au milieu des sables brûlants du désert, loin des centres urbains, qui éclatent de longues semaines après le départ sans qu’il sé soit produit d’ailleurs dans cet intervalle un seul cas isolé qui pût être attribué à une infection antérieure à la mise en route et considéré comme l’origine des autres, ces épidémies portent témoignage que la fièvre typhoïde peut être' engendrée non pas spontanément, mais par des germes habituellement inoffensifs, dissimulés dans les replis de nos cavités, et qui acquièrent accidentellement et temporairement des propriétés pathogènes.

L’observation est incapable assurément de décider dans la question pen-

dante entre le bacille commun du côlon et celui d’Eberth. Mais elle a le droit d’affirmer que la fièvre typhoïde peut naître de germes que nous portons en nous, et qui, saprophytes silencieux dans les conditions ordinaires, deviennent aptes à remplir temporairement des fonctions virulentes, sous l’empire des grandes infractions à l’hygiène et notamment des fatigues prolongées, des vices du régime, des souillures banales de l’eau, toutes circonstances qui par leur réuhion sont si propres à créer la putridité du milieu intérieur.

L’épidémiologie a été admirablement éclairée par la bactériologie, mais ce n’est pas faire injure à celle-ci que de soutenir qu’elle ne peut se passer du concours de celle-là ; en étiologie comme dans toutes les autres branches de la médecine, l’expérimentation et l’observation ne sauraient se .séparer, elles doivent se prêter un mutuel appui sous peine d’aboutir à des conclusions incomplètes ou décevantes. Il nous semble que la pathogénie de la fièvre typhoïde en est un témoignage saisissant, c’est ce qui nous a enhardi à ' annexer ces considérations nosographiques au cas clinique qui fait l’objet de cette communication.