SUR LES ACCÈS ÉCLAMPTIQUES

L’auteur dans ce mémoire qui lui avait été imposé par le sort lors du concours de l’agrégation en 1872, commence par constater qne tout traitement doit être basé sur la nature de la maladie et que malheureusement dans l’éclampsie on est loin d’être fixé à cet égard. Tancfis que certains auteurs ad-

mettent «ne pléthove cérébrale on médullaire comme causeprimordiale, d’autres admettent l’anémie; tandis que les uns veulent voir là une lésion purement nerveuse, d’autres y voient des manifestations morbides survenant sous l’influence d’une altération du sang. Mais on n’est pas même d’accord sur la nature de cette altération; et les théoriesde l’urémie, de l’ammoniémie, de l’urinémie comptent chacune pour partisans le s plus grands noms des’ pathologistes. Un grand fait domine cependant, sur lequel tout le'monde est d’accord, c'est que le sang de la femme enceinte présente des altérations spéciales, et que comme l’a très bien fait observer M. le professeur Robin, chez elles, l’hématose est incomplète, et d’autant plus que la grossesse est à une période plus avancée, et que l’utérus vient à prendre un plus grand développement, et s’applique davantage sur la partie sous-diaphragmatique des gros troncs vas-

« Ce défaut d’hématose entraîne une fluidité excessive du sang et le relâchement des tissus; La fluidité plus prononcée, la tonicité diminuée, les changements produits dans les sécrétions, permettent à L’albumine de s’infiltrer, de passer en nature dans les urines ; l’albumine sortant en nature appauvrit davantage le sang, le rend plus fluide encore et l’on voit survenir l’œdème et les infiltrations générales.

Les maladies nerveuses naissent avec cet état anormal du sang, se dissipent avee lui comme si' elles résultaient d’une pénétration plus abondante, plus profonde de la substance nerveuse par un sang oxygéné et partant propre à entretenir la vitalité et à exciter les contractions.

L’éclampsie n’aurait donc plus en général qu’une cause prédisposante, la fluidité extrême du sang déterminée par une altération de l’hématose portée en général au point de pro-

duire l’albuminurie, augmenté© par l’albuminurie, et surtout quand elle s’accompagne d’une sorte de pléthore séreuse, amenant avec facilité la congestion, l’infiltration des nerfs ou de leur enveloppe. »

A côté de (jette théorie de Robin, il est d’autres auteurs qui admettent un véritable empoisonnement du sang, conséquence de l’hyperémie des reins, intoxication produite surtout par la présence du carbonate d’ammoniaque et peut-être aussi des matières extractives de l’urine.

Enfin, pour d’autres auteurs, la maladie serait due à la maladie de Bright, à une irritation particulière du système nerveux et à une action réflexe, à l’hyperémie, à l’anémie des centres nerveux, à une altération de nutrition des centres nerveux, à des épanchements à la surface et dans les cavités de l’encéphale, à un œdème de la surface du cerveau.

Chacune de ces théories, on le comprend, à influé sur la direction que les auteurs oni imprimée à leur traitement.

L’auteur a donc dû. se borner à recueillir de nombreuses observations et à dresser des tableaux représentant chacun une méthode de traitement, chaque, tableau étant subdivisé lui-même en trois parties.

La première comprend les cas ou l'action du médicamenta été nulle ou impossible à préciser d’une façon exacte.

La deuxième comprend les cas où la maladie n’a pas été enrayée et a continué sa marche en. s’aggravant, sans que l’agent thérapeutique ait agi. ■

La troisième comprend les cas où la maladie a diminué ou cessé tout à fait.

La •première méthode consiste dans le traitement antiphlogistique.

C’est de beaucoup ia méthode la plus ancienne, mais il faut déjà la subdiviser en traitement antiphlogistique général, traitement antiphlogistique local.

Traitement antiphlogistique général. — Saignée.

Saignées copieuses et multipliées de Depaul. Saignée modérée de Pajot et encore avec une certaine hésitation.

Or si l’on se rapporte aux tableaux, on voit que par les saignées modérées, la mortalité a été pour 24 guérisons, 88 morts = 41,3 0/0.

Par les saignées abondantes et répétées, 13 guérisons, 24 morts == 84 0/0. Si l’on réunit les deux chiffres indépendamment des méthodes, et au point de vue de la saignée et des émissions sanguines en général, on obtient 37 guérisons, 82 morts = 4b 0/0 de mortalité.

Examinant ensuite l’influence qu’a la saignée sur les accès pris isolément.

L’auteur constate que le plus ordinairement le pouis éprouve des modifications notables. C’est ainsi qu’on le voit se relever, devenir moins fréquent, plus perceptible au doigt et c’est là un des premiers et des plus évidents effets de la saignée. Mais il en est un autre qu’il est important de constater, quoiqu’il ne soit pas constant : c’est que la saignée amène presque toujours un certain éloignement des accès; cela est évident pour.quelques-unes de nos observations personnelles.

Comparant ensuite les résultats du tableau précédent qui

représentent les faits de la clinique avec 297 observations recueillies dans différentes publications et 53 cas de la Maternité, l’auteur arrive aux chiffres suivants :

Clinique .45 %. Saignées simples,

A côté de la grande méthode des émissions sanguines, l’auteur étudie différents moyens qui tous ont paru agir dans quelques cas, mais qui pris isolémentn’ont pas une action suffisante ou assez nettement déterminée pour que l’on puisse s’en rapportera eux seuls.

Les purgatifs (salins, huile de croton, calomel, jalap, ipéca, émétique).

Enfin la méthode mixte, émétique associé à la saignée, à l’opium et au calomel.

Mortalité générale 24 0/0.

Rejetant les révulsifs et passant successivement en revue une foule de médicaments, l’auteur passe à l’étude des anesthésiques.

Ether. — Chloroforme. — Chloral.

Sur 80 cas, le chloroforme a été employé 63 fois.

— l’éther.14 fois.

— le chloral. . .7 fois.

Sur les 63 cas où. le chloroforme a été employé, l’auteur signale les résultats suivants. . .

Cas où l'influence a été nulle ou impossible à préciser, 8 cas.

- as -

Cas où la maladie a continué sa marche ascendante,, 6 cas.

Cas où il y a «u diminution ou cessation des accès, 49 cas.

Chiffre de la mortalité H 0/fl.'

A la Maternité les résultats sont infiniment moins satisfaisants car la mortalité est de 50 fl/0.

L’éther-donne comme mortalité 40 0/0.

Le chloral, enfin dont l’auteur n’a pu alors recueillir que 7 Observations, a donné 7 guérisons.

Mortalité générale par les anesthésiques 17,8 0/0.

TRAITEMENT OBSTÉTRICAL.

La prompte évacuation de l’utérus est. dit l’auteur, le point le plus important du traitement de l’éclampsie, et la nature semble nous indiquer elle-même ce mode de procéder, car la marche de la grossesse est souvent interrompue spontanément dans la maladie de Bright aiguë, et il est assez rare que dans ces cas, les couches aient une terminaison fatale.

Mais il existe dans la science un si grand nombre de cas où les accès ont persisté après la délivrance, que cette opinion a été combattue depuis, et que Dubois lui-même après avoir pendant nombre d’années cherché à déterminer l’accouchement le plus vite possible, y avait -complètement renoncé dans les dernières années de sa pratique, excepté dans les cas ou on peut le faire sans violence.

De ses tableaux résultent les chiffres suivants :

Sur 133 observations à la Clinique :

Accouchement spontané....... Mortalité 37,3 0/0.

Forceps. Mortalité 43 0/0.

Version.....-.. Mortalité33,3 0/0.

Sur 84 cas à la Maternité :

Rupture spontanée êtes membranes. Mortalité 31,6 0/0.

Rupture artificielle desmembranes. — 46,6 0/0.

Accouchement spontané. . ..— 52,3 0/0.

Forceps.. 31,8 0/0.

Version. — x

Mortalité générale.

Accouchement spontané...26,1 0/0.

Forceps. ... . .27,6 0/0.

Version.35 0/0.

L’auteur n’a pu dans sa thèse discuter plus intimement la question, mais combien d’objections à la méthode obstétri-

1° Les cas de persistance des accès après la délivrance, et ceux où l’éclampsie n’a paru qu’après l’expulsion du fœtus et des annexes ; 2° la rapidité de l’évolution de la maladie comparée à la lenteur avec laquelle se produit l’accouchement provoqué.

Non qu’il soit opposé à l’intervention, mais il la comprend comme Dubois, Pajot, Depaul et les auteurs français: laisser la nature faire seule les frais de l’accouchement, sans avoir recours à l’accouchement provoqué, et intervenir par le forceps ou la version aussitôt que la dilatation du col est complète, c’est-à-dire lorsque les conditions sont favorables à la terminaison sans violence de l’accouchement.

Quant au traitement préventif, l’auteur n’èn dit que quelques mots, car il ne rentrait pas dans le sujet a lui imposé par les juges du concours d’agrégation-

Quant aux conclusions, l’auteur, en présence de la multiplicité des observations et des résultats si différents obtenus par les différents auteurs, s’est bien gardé d’en tirer et il croit avec Stoltz qu’en présence d’une affection si grave on est en droit de tout essayer. Pourtant les résultats obtenus, depuis la publication de sa thèse, avec le chloral semblent indiquer la voie dans laquelle on doit marcher, lorsque l’on n’a pas eu récours au traitement préventif préconisé depuis par M. Tarnier (le régime lacté absolu), qui adonné à l’auteur lui-même, dans la majorité des cas où l’albuminurie avait été constatée pendant la grossesse, des résultats vraiment merveilleux.

1874. — Leçons sur les hémorrhagies puerpérales.

En 1874 la Faculté créait des cours complémentaires-faits le soir par les agrégés qui en quelques leçons, huit en général, devaient traiter devant les élèves certains sujets limités et laissés à leur libre disposition. L’auteur choisit les hémorrhagies puerpérales et ce mémoire est l’exposé de ces leçons.

Définissant d’abord ce que l’on doit entendre par hémorrhagies puerpérales, l’auteur comprend sous ce titre toutes les pertes de sang qui se produisent depuis le moment de la dernière époque parue jusqu’au retour de couches.

Il divise son sujet en quatre grandes catégories.

1° Hémorrhagies des six premiers mois de la grossesse.

2° Hémorrhagies des trois derniers mois de la grossesse et qui se produisent pendant le travail de l’accouchement.

3° Hémorrhagies de la délivrance.

4” Hémorrhagies secondaires.

L’auteur passe alors successivement en revue les causes des hémorrhagies des six derniers mois, et, montrant que celte

hémorrhagie se lie presque d’une façon intime à l’avortement, il en étudie les symptômes, le diagnostic et le traitement, qu’il divise en traitement préventif, curatif et palliatif.

Passant ensuite aux hémorrhagies des trois derniers mois de la grossesse et du travail, l’auteur étudie d’une façon toute spéciale l’hémorrhagie par insertion vicieuse du placenta, les théories diverses émises par les auteurs français et étrangers, et arrive à la question du traitement qu’il développe d’une façon toute particulière.

Rejetant l’accouchement forcé qu’il regarde comme unedernière ressource, alors que tous les autres moyens ont échoué, mais ressource aussi précaire que dangereuse, il discute la méthode de Puzos (rupture des membranes) et arrive ainsi au tamponnement. C’est pour lui le moyen par excellence dans les hémorrhagies par insertion vicieuse, et il y a consacré plusieurs pages.

Rappelant que c’est à Leroux, de Dijon, qu’il faut rapporter la'généralisation de ce moyen, il constate que c’est le moyen adopté par tous les accoucheurs en France et que s’il est jugé moins favorablement à l’étranger cela tient à la façon dont il est employé. L’auteur examine successivement les différents tampons et donne la préférence au tampon de charpie fait de bourdonnets isolés, il montre la quantité énorme de charpie qu’il faut employer pour faire un bon tampon et ajoute :

Pour que le tampon agisse il faut qu’il séjourne dans le vagin pendant au moins 12 ou 24 heures ; or, c’est là le grand échec des praticiens qui toujours trop pressés de constater les effets obtenus, se hâtent de retirer le tampon et en perdent ainsi tout le bénéfice.

Combattant les objections faites au tampon par ses adver-

saires, et. montrant au contraire tons les avantages qu’on en peut retirer, l’auteur montre ensuite que deux méthodes d’application du tampon régnent aujourd’hui dans la science, soutenues chacune par un des professeurs de la Faculté.

La première, adoptée par M.Depaul, consiste à appliquer le tampon, à lelaisseren place pendant 42, 24,36 heures, suivant les cas. Au bout de ce temps on retire le tampon, qu’il y ait ou non commencement de travail. Si le sang necoule plus, on ne remet pas le tampon, mais la malade est soumise à une surveillance de tous les instants, exercée par un aide expérimenté, qui a sous la main un autre tampon tout préparé pour le réappliquer immédiatement en cas de besoin.

Si au contraire le travail est commencé mais la dilatation très minime, on réapplique le tampon et on administre unpeu de seigle ergoté. Sous l’influence de ces deux moyens, le travail s’accentue un peu, les contractions utérines se prononcent, se rapprochent; la dilatation augmente et alors au bout de 8, 10, 12 heures, M. Depaul rompt les membranes après avoir retiré le tampon. Sous l’influence de ces moyens, le plus habituellement le travail continue sans hémorrhagie ou avec unehémorrhagie insignifiante,et alors M.Depaul, aussitôt que la dilatation le permet, pratique l’extraction de l’enfant, soit à l’aide du forceps, soit à l’aide de la version suivant les cas.

L’extraction du délivre se fait immédiatement après l’accouchement.

Ce procédé permet d'intervenir dans tous les cas, quelle que soit la présentation de l’enfant.

La deuxième méthode est défendue par MM. Pajot, Bailly ,. Weil, Bailly surtout.

Elle consiste à pratiquer le tamponnement d’abord, puis, au lieu de retirer le tampon lorsque Fou suppose la dilatation

suffisante ou complète, non seulement à, le laisser en place, mais à s’opposer à son expulsion rapide en le faisant rentrer dans l'intervalle des douleurs et en le soutenant avec la main pendant la douleur. Puis, lorsqu’une partie du tampon assez considérable pour faire prévoir la fin prochaine du travail a été ainsi expulsée,administrer 1 ou 2 grammes de seigle ergoté pour aider aux contractions de la matrice et assurer le retrait de la matrice après l’issue de l’enfant. La femme accouché donc seule et de son enfant et du tampon.

L’extraction du délivre se fait dans le délai habituel si- la femme ne perd pas. Si au contraire une nouvelle hémorrhagie se produisait on extrait le délivre.

L’auteur montre que la méthode de Pajot et Bailly, si elle sauve peut-être plus de mères, sacrifie presque sûrement l’enfant, que de plus elle exige une présentation normale et l’absence de complications. Or précisément les insertions vicieuses prédisposent aux présentations vicieuses et sont quelquefois accompagnées de procidences d’un membre ou de rétrécissement du bassin. Les contractions utérines sont souvent faibles, irrégulières. L’auteur fait donc ses réserves,’ et considère la méthode de Pajot et Bailly comme une méthode pour ainsi dire d’exception.

L’auteur donne ensuite la conduite à tenir suivant que l’insertion est marginale ou centrale, et constate la gravité de la maladie, en rapportant les statistiques de la clinique et de M. Bailly.

Etudiant ensuite les autres méthodes, l’auteur dit quelques mots de la méthode de Chassagny, puis il arrive à la méthode de Simpson, le déco) lement du placenta. Rapportant les faits de Radfort, Simpson, il montre que ces statistiques pêchent par la

base, car elles comportent des cas très divers et qui ne peuvent se comparer les uns aux autres; il cite en quelques lignes les procédés de Coben, de Bunsen et arrive à la méthode de Barnes.

Cette méthode, basée sur une théorie propre à l’auteur, consiste à rompre les membranes, à comprimer le ventre sans tampon, et à décoller le placenta dans toute la portion fixée à ce que Barnes appelle la zone placentaire ; à donner du seigle, à pratiquer la dilatation artificielle à l’aide des appareils de Barnes, et à extraire l’enfant par ce que l'auteur appelle la version bipolaire.

L’auteur passe ensuite à l’étude des pertes internes, des ruptures utérines, du vagin, et arrive aux hémorrhagies de la délivrance.

Montrant les inconvénients de la méthode dite de Credé (l’expression utérine), l’auteur constate que ces hémorrhagies sont dues à une cause presque unique : l’inertie utérine ; il en discute les causes, les signes, le traitement, traite en passant de la rétention du placenta en totalité ou en partie, et montre que les indications se résument en ceci :

1° Débarrasser l’utérus du délivre et des caillots.

2“ Réveiller la contractilité utérine.

3° S’opposer à l’afflux du sang vers l’utérus et à son extravasation dans la cavité.

i° A combattre les effets immédiats et consécutifs de l’hémorrhagie.

L’auteur montre ensuite que l’inertie utérine est à répétition et il étudie ce que l’on a appelé l’inertie secondaire, et les hémorrhagies qui en sont la conséquence ; il montre que dans ces cas la maladie est la même que dans le cas précé-

dent et qu’elle n’en est que la répétition, le traitement doit donc être le même.

Il y ajoute la.compression de l’aorte dont il constate les bons effets sans se laisser arrêter par les idées théoriques.

L’auteur examine ensuite les autres causes d’hémorrhagie, rupture de varices, de trombus, les tumeurs fibreuses, cancer, l’inversion utérine, et il termine son mémoire par les hémorrhagies qui surviennent dans les jours qui suivent l’accouchement, montrant que la plupart tiennent à ce que l’on a laissé dans l’utérus partie du délivre ou des membranes, et enfin par ces hémorrhagies qui tiennent à une excitation particulière du sens génital chez certaines femmes que la présence prématurée du mari dans le lit conjugal suffit pour impressionner d’une façon exagérée.

Arrivant enfin au retour de couches, l’auteur montre les variétés infinies qu’il peut présenter chez les différentes femmes au point de vue de l'époque de son apparition, de son intensité, qui dépasse quelquefois les limites ordinaires et montre que dans ces cas l’intervention est assez souvent nécessaire.

1874. — Observation de grossesse extra-utérine péritonéale AVANT DURÉ ENVIRON TREIZE MOIS ; EXTRACTION DE L’ENFANT PAR LA PAROI ABDOMINALE OUVERTE PAR LE CAUSTIQUE DE VIENNE; MORT PAR LE CHOLÉRA ; AUTOPSIE.

(Observation recueillie en 1866, pendant le clinicat, hôpital des Cliniques, publiée dans le mémoire de M. Depaul. Arch. de Tocologie, t. 1,1874.)

1874. — Grossesse extra-utérine de près de sept mois

PRISE POUR UNE RÉTROVERSION UTÉRINE COMPLIQUANT UNE GROSSESSE NORMALE OU POUR UN DÉVELOPPEMENT SACCI¬ FORME DE LA PAROI POSTÉRIEURE DE L’UTÉRUS.

(Observation recueillie dans le service du professeur Dolbeau, publiée dans le

1874.— Observation de tumeur de la région sacro-coccï-

GIENNE PRISE POUR UNE GROSSESSE GÉMELLAIRE ; PRÉSEN¬ TATION DE L’ÉPAULE.

( Observation personnelle recueillie en ville avec M. le D r Bourgeois, publiée

1878. — Observation d’oblitération complète du col,