ET DES TRACTIONS MÉCANIQUES

Leçon faite à l’École, et dans laquelle l’auteur rejette le lénioeps, le rétroceps et discute ensuite les tractions mécaniques, qu’il repousse également.

1877. — Sur les signes de l’avortement pendant les premiers MOIS DE LA grossesse.

Au mois d’avril 1874, dans une des séances de la Société de médecine légale, M. Gallard, à propos d’un fait très intéressant d’avortement survenu à deux mois de grossesse, et après examen fait du produit expulsé, émettait cette opinion : « Tout avortement qui se fait dans les premiers mois doit se faire en bloc, c’està-dire que l’oeuf doit être expulsé en entier. Lorsque l’œuf présentera des déchirures, et à plus forte raison si les membranes sont retournées, ce sera une preuve qu’une main criminelle aura déterminé l’avortement. »

M. Charpentier s’éleva contre cette opinion comme trop exagérée, et même dangereuse, et la Société de médecine légale nomma une commission composée de MM. Leblond, Pénard, Devilliers et Charpentier, pour élucider la question. Chargé du rapport, M. Charpentier discute d’abord 17 faits de M. le docteur Leblond, dont 16 sans rupture et 1 avec rupture, et montre qu’ils ne sont pas concluants ; car, constatant la difficulté qu’il y a à préciser l’âge exact de la grossesse, et montrant qu’un écart de trois semaines est possible, il craint que M. Leblond n’ait ainsi.

— sien attribuant à des œufs abortifs un âge plus avancé qu’ils ne l’avaient en réalité, pris l’exception pour la règle et réciproquement.

L’auteur croit que les œufs très jeunes sont expulsés en bloc; mais, quand ils ont acquis un certain volume, il n’en est plus de même ; tous les accoucheurs sont d’accord sur ce point. 11 constate que l’on peut avec raison reconnaître trois sortes d’avortement : Vavortemem ovulaire, l’avortement emlryonnaire, l’avortement fœtal.

Quand on étudie la marche de l’avortement, il y a plusieurs facteurs en présence. — Kuneke, en Allemagne, en admet quatre :

1° Les modifications mécaniques ;

2" Les modifications organiques;

3“ Les modifications dynamiques ;

¥ Les modifications plastiques, que l’on peut ramener à deux ;

a. Modifications qui se passent du côté de l’œuf ;

b. Modifications qui se passent du côté de la matrice.

Or, du côté de l’œuf, ces modifications sont énormes depuis le jour de l’arrivée de ce nouvel organisme dans la matrice jusqu’à la fin du troisième mois, et si considérables, qu’il est impossible par exemple de comparer entre eux des œufs du premier, du second ou du troisième mois.

Passant en revue les œufs de ces différentes catégories, l’auteur montre que les œufs du premier mois sont alors composés d’un chorion et de la vésicule ombilicale qui le remplit presque en entier : il y a une allantoïde, un amnios, mais pas ou à peine de cordon (œufs de Thomson, Müller, Costa, Wagner, Devilliers). Ces œufs sont pleins, ne possèdent pas de cavité remplie de liquide, et sont partout recouverts de villosités. Pendant ce premier mois, l’œuf présente donc une physionomie spéciale. Greffé sur la mu-

queuse utérine qui a bourgeonné autour de lui, de façon à constituer ce que l’on appelle la caduque réfléchie, l’œuf est entouré de toutes parts par les villosités choriales qui se développent sur toute son étendne; il se compose déjà de ses deux membranes, amnios, chorion, et la muqueuse utérine peut se décomposer en trois parties : caduque réfléchie, caduque pariétale et muqueuse uléroovulaire; mais il n’y a pas véritablement encore de cavité de l’amnios, elle n’est qu’en voie de formation, et nécessairement, si l'œuf est expulsé, il est expulsé en bloc.

comprend, se détache facilement de la muquense, et son petit volume aidant, il passe à travers le col, sans que la femme en soit pour ainsi dire avertie autrement que par la sortie de quelques caillots, et par la manifestation de quelques coliques qu’elle n’éprouve ordinairement pas, ou qui ne sé manifestent qu’à l’époque des règles, affectant ainsi nettement le caractère do coliques utérines, et se distinguant par conséquent des coliqiies intestinales. — Ce n’est pas du reste à cette époque qu’il peut être question d’avortement provoqué, car les femmes soupçonnent à peine leur grossesse, et se bornent à l’emploi de bains, de cataplasmes chauds et des emménagogues.

Quant au deuxième facteur, c’est-à-dire aux phénomènes qni se passent du côté de la matrice, il n’y a pas, et il ne peut pas y avoir encore, à proprement parler, de contractions utérines, la fibre utérine n’étant pas suffisamment développée.

L’avortement embryonnaire présente un autre tableau ; trois facteurs ici entrent en jeu ;

•1" Volume et résistance de l’œuf;

2’ Action de la matrice ;

3" Vitalité ou mort de l’œuf.

A partir de la cinquième semaine, l’œuf se compose de trois enveloppes distinctes ; une interne, l’amnios, qui, s’éloignant peu à peu de l’embryon, forme une cavité qui tend à se remplir de plus en plus par le liquide amniotique; une externe, le chorion, garni de villosités creuses et ramifiées qui couvrent toute la périphérie de l’oeuf, et pénètrent dans l’épaisseur de la muqueuse utérine; et entre ces deux membranes, l’allantoïde, qui s’aplatissant de plus en plus à mesure qu’elle s’épanouit, arrive de l’état de vésicule h l’état de lamelle cellulaire, et vient amener les vaisseaux ombilicaux jusque dans les plus Unes radicules des villosités choriales devenues creuses; enfin, comme dernière enveloppe, la caduque pariétale utérine et la muqueuse utero-placentaire. La vésicule ombilicale atrophiée et flétrie n’existe plus qu’à l’état de vestige. Le cordon est à l’état de formation, mais il existe déjà bien réellement.

Les villosités tendent à s’atrophier partout, sauf au niveau de la muqueuse utéro-oviilaire. mter-utéro-placentaire, où elles se développent au contraire d’une façon exagérée pour former le pla-

Quaiit à l’utérus, il subit une véritable hypertrophie, qui porte sur tous les éléments de l’organe, mais surtout sur la fibre musculaire. L’avortement se compose donc alors : l" du décollement de l’œuf; 2" du décollement de la muqueuse pariétale ou caduque ; 3“ de l’expulsion de l'œuf.

C'est bien rarement du premier nu second mois que les manœuvres criminelles destinées à provoquer l’avortement sont exécutées. Ce n’est pas à la perforation des membranes que les criminels ont recours à cette époque, c’est aux injections, au décollement des membranes, aux sondes, car la perforation des membranes e.xpose trop à la perforation de l’utérus. D’un autre côté, c’est à cette époque que se font la plupart des avortements spontanés, qui correspondent généralement à la période cataméniale. Que la congestion dépasse les limites normales, une hémorrhagie se dé-

clare, le sang s’épanche dans la cavité utérine, déchire les liens qui unissent l’œuf à l’utérus, quelquefois même déchire le chorion lui-même, pénètre dans l'épaisseur de cette membrane, arrive même jusqu’à l’amnios, et pénètre jusque dans la cavité de l’œuf. 'Voilà un premier cas où les membranes sont rompues. — h'hémorrhagie est-elle moins abondante, il y a simple décollement de l’œuf, qui, devenu corps étranger, est expulsé par l’utérus, en bloc ou membranes rompues suivant les cas. Mais c’est l’hémorrhagie qui est le signe du début. Les contractions ne viennent qu’après.

Dans une seconde variété, l’hémorrhagie ne vient qu’en second lieu, et ce sont pour ainsi dire les contractions utérines qui font tous les frais de l’avortement. Au lieu d’un décollement rapide et étendu, l’œuf ne se décollera que lentement, progressivement, peu à peu, par places; chaque décollement, étant précédé d’une contraction, s’accompagne d’une hémorrhagie qui n’aura plus les caractères de la première. L’autre était violente, abondante au début, puis continue et composée de sang noirâtre. Celle-ci sera plus intermittente, en rapport avec l’intensité des contractions, et d’autant plus vive que les douleurs seront plus énergiques. L’œuf est vivant dans ce dernier cas, et il résiste à la destruction tant que la nature le permet. Ce n’est plus un corps étranger dont l’utérus cherche à se débarrasser le plus têt possible, c’est un organisme vivant, qui, greffé sur l’organisme maternel, exige pour en être séparé des efforts plus héro'iques et plus puissants. De là la durée plus longue de l’avortement, de là ces alternatives de repos et de douleurs, le caractère irrégulier des contractions, qui est le type de l’action utérine dans l’avortement.

Les conditions d’expulsion ne sont donc plus les mêmes que dans le cas précédent... Et cela ne suffit-il pas pour expliquer l’intégrité de l’œuf dans le premier cas, et sa rupture dans le second ? Tandis que dans le premier cas l'œuf détaché de l’utérus tend de lui-même à s’engager dans le col; dans le second, l’œuf, retenu encore par une partie de ses adhérences à l’utérus, est incomplètement poussé

vers ce col au moment de la contraction utérine. Poussé par l’utérus au moment de la contraction, il tend après cette contraction à reprendre sa place normale. La contraction augmente, le col s’entr’ouvre, l'œuf s’y engage, mais la contraction cesse, et l’œuf se trouve ainsi pris entre deux forces, le col d’une part, qui tend à le retenir, le corps de l’autre, qui tend à l’entraîner en arrière au moment où la contraction se supprime. Qui ne voit qu’il y a là une série de-tiraillements, qui, pour peu que les adhérences résistent, exposent fatalement l’œuf à une rupture ; rupture qui n’est pas obligatoire, mais qui surviendra d autant plus sûrement, que la vitalité de l’œuf sera plus grande et les adhérences plus solides. Ce mécanisme est d’autant plus réel, que l’on en trouve la confirmation à mesure que l’on s’éloigne du début de la grossesse. Plus on s’éloigne de ce moment, plus la rupture est la règle. A trois, quatre, cinq mois, toujours les membranes se rqmpent, et on a pu dire avec raison que dans l’avortement l’expulsion du fœtus n’était rien, celle du placenta était tout.

Dans l’avortement le col ne s’efface ni ne se dilate; il s’ouvre seulement de la quantité suffisante pour que l’œuf puisse passer, mais il conserve toute sa longueur, les deux orifices restent à leur distance respective, ce n’est plus un anneau que l’œuf va franchir, c’est un canal dont la rigidité est d’autant plus grande, que la grossesse est moins avancée.

Discutant ensuite le fait invoqué par Gallard, l’auteur réfute une par une chacune des assertions de son contradicteur (retournement de l’œuf, absence du fœtus, etc.), puis il arrive à Vavortement de deux mois à trois mois et demi.

Au delà de cette limite l’avortement devient un accouchement en petit, et l’avortement lui-même devient de plus en plus rare à partir de cette époque. C'est au contraire dans cette période qu’il est le plus souvent provoqué. C’est à ce moment que le signe invoqué par Gallard pourrait avoir de l’importance; il n’en est

L’œuf en effet n’est plus le même; les villosités atrophiées sur la plus grande étendue de la surface se sont condensées, réunies, hypertrophiées en masse sur un point, pour constituer le placenta qui fixe solidement l’œuf à la paroi utérine. L’amnios et le chorion représentent deux membranes excessivement minces, formant la cavité de l’œuf, remplie par le liquide amniotique dans lequel nage le fœtus attaché au placenta par son cordon ombilical. Le placenta est relativement beaucoup plus solide, plus volumineux que le fœtus.

Qu’un traumatisme, qu une hémorrhagie se produisent, l’œuf se décollera, mais partiellement; aussi la rupture des membranes devient-elle la règle, et l’avortement en bloc l’exception.

D’un autre côté, l’utérus est loin d’avoir acquis sa structure définitive; la fibre musculaire y est encore à l’état rudimentaire, aussi ses contractions sont-elles relativement trop faibles pour détacher le placenta : de là la durée quelquefois infinie de l’avortement. Ajou' ons la disproportion entre l’ouverture du col et le corps qui doit la traverser. Voici ce qui se passe : l’avortement commence (perte ou contraction, peu importe, mais ces deux phénomènes marchent pour ainsi dire parallèlement). Sous l’inlluence des contractions, le col s’entr’ouvre, l’œuf s’engage dans le col, mais il ne sort pas; il reste là plusieurs heures, quelquefois plusieurs jours ; puis à un moment donné, la plupart du temps dans une contraction, quelquefois, je dirai même souvent, dans un mouvement, aans un effort de la femme, l’œuf se rompt. Au moment de la rupture, l’embryon, qui est relativement lourd pour son cordon, est chassé à travers le col, qu’il franchit grâce à sa mollesse, et, si l’effort est un peu soutenu, sa propulsion seule suffit à rompre le cordon. Si le cordon résiste, l’embryon reste appendu 'à ce cordon, appliqué contre les parties génitales, et, si l’on n’intervient pas, le cordon se rompt dans les mouvements de la femme. Si l’on tire sur ce cordon, il se rompt infailliblement, mais jamais.

jamais, il ne peut être assez résistant pour suffire au décollement du placenta, et à plus forte raison à son retournement.

Passé trois mois, l’avortement, comme l’accouchement, se fait en deux temps :

■1" Expulsion du fœtus;

2” Expulsion du placenta.

La Société a adopté les conclusions de ce rapport, qui sont les suivantes :

1" L’état actuel de la science ne permettant pas de fixer d’une façon absolue l’âge de la grossesse, et un écart de trois semaines étant toujours possible entre le début vrai et le début supposé de cette grossesse, il est impossible de déterminer exactement l’âge des produits abortifs que l’on aura à examiner.

2° Dans les six premières semaines, l’avortement se fait en bloc, le volume et la cavité de l’œuf étant à cette époque très minimes.

3‘ De la sixième à la dixième semaine, ou environ, l’avortement peut encore se faire en bloc, mais il se fait au moins aussi souvent en deux temps. Tout dépend de la résistance de l’œuf, de la force des contractions utérines, de la résistance du col, des adhérences de l’œuf ou de ses altérations.

4° L’absence du fœtus ne prouve pas l’intervention criminelle, car ce fœtus peut avoir subi la dissolution, si l’œuf mort a séjourné longtemps dans la cavité utérine.

5” A partir de trois mois, trois mois et demi, la rupture est la règle, l’avortement se fait en deux temps ; expulsion du fœtus, expulsion du placenta et de la caduque, cette dernière partie de l’avortement pouvant durer plus ou moins longtemps.

6“ Jusqu’à quatre mois, le cordon est beaucoup trop faible pour résister aux tractions qui seraient exercées sur lui dans le but d’extraire le placenta.

7” La rupture des membranes ne peut donc être considérée à elle seule comme un signe d’avortement provoqué : on n’est pas autorisé à en faire un signe de certitude d’avortement criminel, même lorsqu’on la constate dans les premiers mois.

1877. — Du TltAITEMEXT DE ifACCOUOllEMEÎsT DANS LES BASSINS RÉTRÉCIS, PAR LiTZMANN, A KlEL.

^ llerausgegeben von Richard Volkmanii, ii"90. Leipzig, 1875.)

(Traduit jtar Charpentier, Archives de tocologie, 48/7.)

Tandis qu’en France les accoucheurs ont recours au forceps, suivi au besoin de l’application du oéphalotribe après perforation du crâne, en Allemagne, c’est à la version que Ton a recours. Les auteurs allemands eux-mêmes ne sont pas d’accord sur ce point, chaque procédé ayant des partisans plus ou moins convaincus.

1877. — Des grossesses extra-utérines.

L’auteur a voulu montrer les progrès réalisés dans Tétude de celte anomalie de la grossesse.

Les grossesses extra-utérines n’ont été admises comme une espèce distincte que depuis l’époque où la présence de l’œuf a été étudiée d’une façon assez intime pour que ces faits, qui paraissaient surnaturels pussent s’expliquer, et ce n’est en réalité que depuis les travaux de Maygrier, de Raciborski et de Coste, que les phéno-

mènes de la menstrualion et de la fécondation étant bien connus, on a pu anivei- à une étude rationnelle des grossesses extrautérines.

Or non seulement l’ovule fécondé peut se développer sur tous les points des organes génitaux, y compris le col (obs. de Chavanne), mais il peut se greffer sur tous les organes contenus dans la cavité abdominale, et y subir toutes les périodes de son évolution. De là, au point de vue anatomo-pathologique, une foule de divisions et de subdivisions, dont quatre surtout permettent d’y faire rentrer toutes les autres, ovariqtte, abdominale. Maire et interstitielle. Se plaçant au point de vue pratique, Depaul pense que l’on peut réduire à deux les nombreuses variétés admises par les auteurs, la f/rossesse tubaire et la grossesse péritonéale chacune d’elles adnioUant une sous-division :

Depaul exclut ainsi la grossesse sous-péritonéo-pelvienne, dont il existe cependant des observations authentiques. Dans ce cas, l’ovule se développe entre les deux feuillets du ligament large, indépendamment de l’ovaire et de la trompe, dans la cavité pel-

Enlin, ajoutons que les idées nouvelles sur la structure de l’ovaire, en faisant constater la non-existence de la tunique albuginée de l’ovaire, doivent modifier les idées que ron se faisait de la grossesse ovarique. L’œuf fécondé doit forcément se développer dans l’intérieur de la vésicule de Graaf, et les parois du kyste être formées par les parois de cette vésicule plus ou moins amincies, et distendant plus ou moins le péritoine qui les recouvre.

Causes. — Les auteurs ne s’entendent pas beaucoup mieux an

point de vue des causes, chacun attachant une importance particulière à celles qu’il lui a été donné de supposer. Mais s’il en est d’hypothétiques, il en est un certain nombre d’incontestables, qu’il faut signaler. Ainsi tout ce qui pourra mettre un obstacle h la migration de l’œuf dans la trompe pourra déterminer cet accident. Tels sont les imperforations, les vices congénitaux des trompes, leur oblitération par d’anciennes inflammations adhésives, des mucosités, des polypes, les tumeurs de la matrice, les tumeurs pelviennes, les brides accidentelles suite de péritonite, certaines affections de matrice (cancer), des traumatismes, qui en permettant la rupture des parois de la matrice, favorisent la pénétration de l’œuf dans l’abdomen, les cas singuliers de Lecluyse, de Kœ.berlé, de fistules de la matrice ayant permis la fécondation, enfin certains cas que les Allemands ont étudiés sous le nom de transmigrations internes et externes de l’œuf.

L’anatomie pathologique présente les mêmes divergences; car, si tous les auteurs concordent pour l’œuf lui-même, il n’en est plus de même quand il s’agit de déterminer son point d’implantation. Tel fait considéré comme une grossesse ovarique par un auteur, est pris par un autre pour une grbssesse tubaire ou tuboabdominale, etc.

L’auteur étudie ensuite les points d’implantation de l’œuf, les modifications qui se produisent dans les parties maternelles sur lesquelles s’implante le placenta, et il montre qu’il se forme en ce point une sorte de réseau vasculaire érectile, sur lequel le placenta est implanté. Toutes les observations s’accordent à cet égard. 11 s’agit en effet avant tout pour la nature dMssiirer la vitalité, l’existence de ce nouvel organisme, et ce n’est qu’en le mettant dans des conditions analogues à celles qu’il aurait rencontrées dans la matrice, que la nature peut y parvenir.

Les parties génitales ne restent pas indifférentes au travail qui se passe en dehors d’elles, pas plus que les mamelles ; mais le

deux modifications les plus importantes se passent du côté du col et de la caduque.

Du côté du col, ces modifications rappellent jusqu’à un certain point celles de la grossesse utérine, mais elles ne dépassent pas certaines limites, et dans l’immense majorité des observations ces modifications sont en désharmonie avec l’âge de la grossesse; de plus, le col subit des déplacements qui ne sont pas ceux de la grossesse normale, et qui sont subordonnés au déplacement que la matrice subit sous l’influence du développement du kyste fœtal.

La caduque se présente ordinairement comme constituant la couche la plus interne des parois utérines, dont elle peut se détacher et être expulsée en totalité ou en partie, à difi'érentes époques de la gestation. Sa consistance, sa couleur, son épaisseur sont variables. La caduque existe donc, mais elle ne peut exister que dans l’utérus, et les auteurs qui dans le cas de grossesses tubaire, ovarique, ou abdominale, ont voulu chercher dans ces organes, et en contact avec l’œuf, une véritable caduque, ne devaient ni ne pouvaient en trouver. Schrœder pourtant admet que dans les cas de grossesse tubaire, la muqueuse de la trompe bourgeonne, et forme une véritable caduque réfléchie: L’apparence peut être la même, mais la structure différente prouve qu’il ne s’agit pas là de la vraie caduque.

Le fœtus possède toujours son chorion et son amnios, et il ne peut en être autrement. Mais les éléments dont se compose l’organe protecteur de la matrice accidentelle, et dont s’entoure le produit de conception, varient suivant les points où il se développe.

Tous les auteurs sont d’accord pour admettre l’existence d’un kyste protecteur, mais les éléments qui entrent dans sa composition varient suivant les cas. Quant au placenta, il nediffèredu placenta des grossesses utérines, que sous le rapport du siège, de la forme et du volume.

Le fœtus, jusqu’au terme complet de son développement, ne présente rien de particulier; mais, lorsqu’il reste passé ce temps dans la cavité abdominale, il peut se présenter sous des aspects fort différents. Tantôt il survit un certain temps aprèsTe terme normal, et alors il présente un degré de développement et d’ossification en rapport avec Tâge de la grossesse; tantôt, et lo plus ordinairement, il succombe avant terme, et alors il subit desaltérations très diverses, macération, putréfaction si l’air a eu accès, dessèchement, squelettisation, ossification, saponification, sans compter les altérations dues à l’inflammation du kyste.

Symptômes. — Les plus importants sont tes irrégularités au point de vue de la suppression des règles; les écoulements sanguins ou séro-sanguins qui se manifestent en dehors de toute époque menstruelle, accompagnés de coliques, de douleurs violentes, et la présence dans ces écoulements de lambeaux pseudomembraneux qui ne sont autres que des débris de caduque.

line douleur, très variable pour le moment et le mode de son apparition, son siège, son intensité, sa marche, douleur qui se réveille avec une intensité et une acuité plus considérables encore, avec sensation de déchirement, au moment de la rupture du kyste fœtal.

L’apparition d’un faux travail.

Puis les signes de certitude fournis par le palper ; présence d’une tumeur, qui, située latéralement, est plus dure, plus résistante que l’utérus gravide, présente souvent du ballottement, et à côté de laquelle on en trouve souvent une autre plus petite constituée par l’utérus ; constatation des parties fœtales.

L’auscultation permet seulement d’affirmer la grossesse, mais le toucher vaginal donne les signes les plus importants, en faisant

constater le peu de développement de l’utérus, les modifications incomplètes du col, ses déviations anormales, véritables déplacements, et surtout la désharmonie entre ces modifications et l’âge

Le toucher rectal donne des renseignements précis sur la forme, le volume et la position de l’utérus, et les dimensions de la

Durée. — Varie avec les formes de grossesse extra-utérine.

Celles qui durent le moins sont les, grossesses interstitielles ; elles dépassent rarement le troisième mois.

Viennent ensuite les grossesses tubaires, puis les ovariques, et enfin les grossesses abdominales, qui au contraire peuvent dans certains cas se prolonger presque indéfiniment.

Terminaisons. — L’auteur signale deux variétés.

Dans la première, la grossesse se termine pendant le cours de la gestation, ou au terme du complet développement du fœtus, avant ou immédiatement après la mort de celui-ci (grossesse récente de Cauwenberghe).

Dans la deuxième, la grossesse ne se termine qu’à une époque très variable, après un séjour plus ou moins long du fœtus devenu corps étranger dans le corps de la mère (grossesse ancienne).

Diagnostic. — Se divise en deux catégories :

1° Établir qu’il y a grossesse, et grossesse extra-utérine, c’est-àdire distinguer la grossesse extra-utérine de la grossesse utérine, et des différentes affections qui peuvent être confondues avec elle.

2“ Reconnaître la variété de grossesse extra-utérine à laquelle on a affaire.