Rupture utérine suivie de guérison

{Ann. ch Gynéc. 1884.)

Ce mémoire accompagné d’une figure, prend texte d’un cas observé par l’auteur, dont la relation est exposée très en détail.

Le fait est typique : Multipare, bassin rachitique, abdomen pendulum, présentation de l’épaule négligée, rupture de l’utérus, au cours de l’engagement forcé du fœtus, par suite de manœuvres réitérées, pendant une heure, par un médecin ou une sage-femme.

Celle-ci avait imprudemment rompu la poche des eaux prématurément. Les tentatives de version ne furent essayées que sept heures plus tard. Symptômes classiques de la rupture utérine complète. La tête fœtale est passée par la brèche, jusque dans la cavité abdominale.

Hémorrhagie abondante, péritonisme, prostration.

Version par les voies naturelles. Broiement de la tête dernière avec le cépha-

Désinfection. Suites marquées par des péripéties peu inquiétantes ; antisepsie locale soutenue; finalement guérison.

risques immédiats, dont chacun peut conduire à la terminaison fœtale : 1" le choc tmunudiqae-. 2“ Ihimonhagie-, S» l’m/ection septique. — Le choc peut tuer indépendamment de l'hémorrhagie, témoin un cas récemment observé par l’auteur dans lequel la perte de sang avait été insignifiante. A la brutalité du traumatisme s’ajoute dans ces cas, l’épuisement par un travail prolongé et douloureux. L’hémorrhagie peut tuer également, mais cela est plus rare qu'on ne croit. Il suffit de compulser les observations publiées. L’hémostase spontanée se fait assez facilement.

Reste le principal danger : la septicémie. Contre celle-ci, il n’y a que l’emploi des méthodes antiseptiques locales, parfois impuissantes lorsque l’infection s’est propagée au péritoine. Le drainage du cul-de-sac de Douglas n’est

pénétré plus loin. La laparotomie est un moyen héroïque. Les statistiques

tômes de prolapsus utérin. Elle est -, gréneuse d’aspect scorbutique, ave

L’autopsie a montré une rupture antérieure du segment inférieur, en forme de L., qui a dû se produire par un processus lent. Ectasie énorme des veines du bassin, hémorrhagie intraperitonéaleet interstitielle, dans l'épaisseur du ligament large. Isthme utérin très aminci, musculature altérée. Foie énorme 2.200 gr. Ecchymoses sous la muqueuse de l’estomac et de l’intestin qui contiennent une bouillie noirâtre.

Cette observation est surtout intéressante par l'origine du traumatisme qui procédait d’une altération cachectique des tissus ; ensuite par l’évolution presque latente des phénomènes, l’absence de choc et des signes, habituellement dramatiques, de la rupture de l’utérus, remplacés ici par un affaiblissement lent et un état de dépression qui a abouti progressivement k la mort.

106.— Périnéorrhaphle immédiate après l’accouchement, au moyen des sutures continues dites en surjet et en spirale, avec les fils de catgut résorbables.

(BtUI. Soe. OUtèt., 8 janvier 1885.)

cutée et finalement tombée en discrédit. La discussion qui suivit sa publication témoigne de la crainte qu’inspirait alors la restauration immédiate du périnée déchiré.

procédé de suture eontmm m surjet devenu aujourd’hui classique, notamment pour la suture des parois abdominales, selon la méthode préconisée par Billroth. La suture perdue, au catgut aseptique, venait d’être utilisée avec profit en Allemagne par Schrœder, gr&cc à la parfaite désinfection de cette substance imaginée par BrOse, lorsque l’auteur en fit, le premier, l’application à la périnéorrhaphie immédiate. L’emploi des fils de catgut souples et rendus aseptiques par l’essence de génevrier était également une innovation.

Les insuccès survenus au début, avec l’emploi du catgut, et qui faillirent alors le faire rejeter de la pratique chirurgicale, étaient dus à sa préparation défectueuse.

Il s’agissait en outre, de trancher la question de l’intervention immédiate dans la déchirure incomplète ou complète du périnée. Ce mémoire en discute minutieusement les avantages, et montre que les objections d’autrefois tombent devant les succès obtenus avec l’antisepsie. Cette opération néanmoins rencontra une opposition très vive.

L’opinion des chirurgiens est revenue aujourd’hui h la règle de conduite

nr rapporte l’observation dune malade âgée [d(

ayant nécessité une restauration complète du

senta une déchirure recto-vaginale ayant nécessité une restauration complète du périnée.

Deux grandes causes doivent entrer en ligne de compte dans l’interpréta* tion de l’origine de la fistule. D’une part, l'état nervçux de la malade et le vaginisme opposant un obstacle infranchissable au passage de la tète fœtale; d’autr(

venir s’arrêter. Cet espace correspond en arrière à la partie la plus saillante de l’ampoule rectale II propose de le désigner sous le nom de sinm retro-pmnéal. Il peut devenir le point de départ d’une variété spéciale de rupture profonde du périnée, différente des ruptures centrales par ce fait que le rectum peut être largement intéressé comme dans le cas actuel.

D’autres auteurs ont observé des lésions semblables parfois plus accentuées.

Il s’agit d’une malade ègée de 37 ans, qui à la suite d’ui laborieux, présenta une fistule vésico-vaginale de très g mesurant 5 centimètres de longueur sur 4 de large.

L’auteür adopte un plan opératoire spécial. Après i bistouri les bords de la fistule, il pratiqua une série de 10 po

solide, U pratiqua une série de points verticaux assez courts, comprenant un

pénétrait dans l’anse du point horizontal correspondant. La description de ce procédé est accompagnée de deux figures. Les suites opératoires furent excellentes et la guérison parfaite.

Le procédé est applicable aux fistules avec très larges pertes de substance.

L'éventration consécutive ii la grossesse se distingue des autres variétés d’éventration de nature herniaire. Elle résulte uniquement du relâchement et de l’amincissement des diverses couches pariétales de l’abdomen. L’éventration postpartum reflète, dans les altérations persistantes des tissus après l’accouchement,

succession physiologique des phénomènes, devraient disparaître peu à peu après

Après la grossesse et, en tout cas, immédiatement après l’accouchement, il existe un certain degré d’éventration qu’on peut aisément reconnaître.

L’auteur a eu l’occasion d’observer dans son service de la Pitié une femme qui en était à sa dixième grossesse. Difforme et de petite taille, elle présentait, pendant les dernières semaines, un type à’abdomen ÿendulum des plus marqués. Chez elle, l’éventration générale se compliquait d’un élargissement circulaire énorme de la région ombilicale. Comme cette femme était affectée d’un catarrhe bronchique rebelle,quelle toussait très fréquemment, pn voyait à chaque secousse

raître après la quinte : c’était là une éventration excessive qui s’était compliquée a la longue d’un écartement considérable du trajet ombilical.

Après son accouchement, elle conservait une paroi abdominale extraordinairement relâchée et flottante qui descendait sur les cuisses.

A côté de ces formes extrêmes, il en est d’â peine apparentes. Le plus souvent l’éventration rétrocédé et disparaît rapidement après les couches. La paroi revient à ses dimensions primitives, subissant un phénomène d’involution analogue à celui qui se produit pour l’utérus. Souvent, chez la plupart des multipares, ce résultat n'est atteint entièrement qu’au bout d’un temps assez long : plusieurs semaines, plusieurs mois. Encore faut-il user de précautions et ne point négliger certaines pratiques qui de tout temps ont été préconisées en vue de s’opposer à l’éventration : bandages, ceintures, compression.

Parfois la disparition de la difformité n’est effectuée qu’en apparence et, après un grand nombre de recherches, l’auteur a été conduit aux conclusions suivantes : le ventre est resté gros, la paroi abdominale relâchée, mais le tégument et le tissu cellulaire sous-cutané au lieu de glisser et de se plisser sur les couches musculo-aponévrotiques, se sont épaissis, renforcés et font corps avec ces couches. L’hyperplasie adipeuse vient masquer en partie l’éventration et c’est grâce â cet artifice, véritable capitonnage graisseux de la paroi abdominale, que celle-ci, étant plus épaisse et plus dense, résiste suffisamment â la pression des viscères. Si on a l’occasion d’observer post mortem ou in vivo l’état des parois abdominales, on trouve les espaces fibreux anormalement agrandis. Il s’agi? toutefois d’une légère difformité dont les conséquences sont habituellement sans influence sur la santé généraleet sur le fonctionnement physiologique des organes.

Pour expliquer la différence du degré de la lésion chez les différents sujets, il faut tenir compte de la résistance individuelle, du tonus général et même des conditions sociales.

L’étiologie de l’éventration ressortit â deux grandes catégories de causes : les grossesses répétées, les grossesses gémellaires, l’hydramnios, les tumeurs compliquant la grossesse, les vices de conformation du bassin. Une cause plus

L’auteur rappelle l’observation d’une malade qu’il a observée et opérée à la Pitié en 1895. L’éventration avait été préparée chez elle de longue date. Fille de tuberculeux et d’épileptique, sans avoir jamais fait de grande maladie, elle a toujours été débile. Pendant sa grossesse, et pour la cacher, la malade se comprima fortement la taille, ajoutant ainsi volontairement un obstacle au libre développement des organes de l’abdomen.

En même temps que l’éventraUon, on peut noter

du prolapsu

Les dernières règles se sonl montrées le 4 novembre. Pendant le mois de décembre, nausées de plus en plus pénibles, vertiges, défaillances, Palpitations.

Le 31 décembre, l’avortement est décidé. Après avoir fait, pendant quelques jours, l’antisepsie du vagin au moyen d’injections de sublimé, une laminaire est placée dans le col le 4 janvier, une deuxième le lendemain. Le 6 janvier, curettage sans chloroformisation, avulsion de l’œuf. La poche amniotique est ouverte par la curette. L’embryon est extrait en deux tronçous. Injection intrautérine. Tamponnement du vagin, suites opératoires excellentes. État général et local parfaits le 28 janvier (3 semaines après l’opération).

Dans ce cas, les risques de l’avortement ont été réduits au minimum : hémorrhagie limitée, antisepsie rigoureuse, expulsion rapide.

113. — Avortement brusqué dans un cas d’hémorrhagie grave due nisclsslon large du col utérin.

{Nouvelles archives dOhsIét. et de OyrUe., février 1895.)

s’agissait d’un placenta prœvia, sans qu’aucune modification survint dans l’état de l’utérus. Aucune contraction du corps utérin, aucun changemeut du col ne se sont produits. L’œuf est resté intact et l’utérus inerte, pendant que l'hémorrhagie se reproduisait pour ainsi dire quotidiennement, alternativement abondante et discrète, jusqu’au moment où l'état de la malade très anémiée est devenu subitement inquiétant. Syncopes fréquentes, dépression générale avec excitation nerveuse singulière menaçant d’amener rapidement la mort.

c’est-à-dire qu’il a renoncé à employer les moyens ordinaires destinés à provoquer le travail et qu'ii a procédé à l’avortement forcé et brusqué en frayant la

l’évacuation de la cavité utérine. La malade, après avoir traversé des alternatives variables, a heureusement guéri.

Antécédents intéressants : Premier accouchement à terme, hémorrhagie post-

8 jours; 3« grossesse; hémorrhagies graves et répétées qui commencent au deuxième mois, expulsion de Tœuf à six mois; 4' grossesse, grossesse actuelle,

[Sùc. mm. de Oynée., 8 janvier 1893. — Ahrudes de Gynicohgie, mars 1883.) (12 pages de texte avec 1 figure.)

est l’impossibilité prévue ou constatée après une première tentative, d’arriver au même résultat par l'introduclion de la main dans l’utérus pour pratiquer la ver-

En pratique, trois cas peuvent se présenter :

1" L’épaule est fortement engagée, la région cervicale du fœtus est pour ainsi

2" La partie n’est pas engagée, bien que la rétraction utérine la maintienne ployée et empêche toute possibilité de version spontanée ou artificielle ;

3" Les parties sont fixées, tassées au détroit supérieur. Le cou du fœtus est abordable ; mais par contre le passage des instruments est limité.

la façon la plus démonstrative par son propre auteur, Pajot.

116. — De la version podalique partielle par manœuvres internes et externes combinées. — Méthode de Braxton-Hicks.

[AnnMQynèc., mai 1885.)

Quük conduiUdoii tmir Vaccoucheur en face d’une hémorrhagie grave par insertion pimuse du placenta, — ou d’une présentation de i’^aule, au début du travail, après la rupture prématurée des membranes... Vorifice utérin étant peu ou point düaU, la version par manœuvres externes étant reconnue impossible, après tentaUves préalables, et les conMions de la veriwm podalique ordinaire, par manœuvres internes, n’ètûnt pointréalisées?...

C’est à cette question que ce mémoire tente de répondre.

La prompte extraction du fœtus est formellement réclamée par une condition anormale, hémorrhagie tout au début du travail, insertion vicieuse du placenta, prolapsus du cordon, etc. ; la version externe a échoué ; la version interne ne saurait être effectuée sans violence, et sans danger par conséquent..., l’accoucheur n’est point désarmé. Il suffit qu’il puisse introduire un doigt ou deux

nance. Des doigts appliqués sur le pôle inférieur de l’œuf, il reconnaît et fixe un

— lOo —

La méthode a été très favorablement accueillie en Allemagne. Une statististique de 178 cas publiée en Amérique tout récemment, montre ses avantages dans \<t placenta prævia.

Il a semblé à l’auteur que sou application dans la présentation de l’épaule, à la place de la version interne, lorsque les manœuvres externes ont échoué, est d’un avantage précieux. Elle permet d’éviter l’introduction de la main et du bras dans l’utérus, les recherches pénibles et longues d’un membre fœtal ; enfin elle est applicable dès le début du travail. C’est une heureuse amélioration de la version podalique ordinaire. Barnes en Angleterre, Lusk en Amérique s’en montrent partisans.

En France, on n’a pas paru y attacher la même importance.

L’auteur l’a tentée deux fois avec succès. Il en décrit le manuel opératoire et s’efforce de montrer qu’elle est d’une sécurité parfaite. -Observations in extenso.)

L’engagement d’un membre inférieur fœtal suffit à provoquer les contractions utérines et àaccélérer le travail qui doit se terminer seul, comme dans la présentation du siège ou l’abaissement prophylactique du pied. Iln’yauralieude recourir à l’extraction complète, rapide, qu’autant que le fœtus courra un danger quelconque.