Délire post opératoire en gynécologie

(Congrès de Bordeeui. 1895.)

(Nom. Areh. d'OhsUt. et de Qviée.)

Après avoir rappelé les phénomènes qui caractérisent le cime opiraioin et constaté qu’il n’y a qu’une question de degrés et de dispositions différentes des malades entre ces faits et les grands ictus psychiques dénommés folk ou délire pst-oplralom, l’auteur dit que l’étude préalable du sujet et son observation doivent guider et préoccuper l’opérateur.

Certaines femmes pértent l’empreinte vague d’un état délirant au moment oh on les opère. Ce sont des neurasthéniques, des surmenées, des affolées ou des excitées. Elles représentent les caractères réels d’une déchéance cérébrale qui se manifeste par un laisser-aller, une lassitude peu naturels. Certaines rédameni

ces femmes se trouvent bien d'être soumises h un traitement spécial avant toute

tique sur 2.000*opéralions environ, exécutées en 10 ans. Dans ces 9 cas, il relève plusieurs co’incidences : l’existence d’un état névropathique antérieur, hystérie, vie désordonnée, excès génésiques ; la syphilis ; l’alcoolisme ; l’éthéromanie ; la ménopause. Dans aucun cas, il n’y avait d’antécédents héréditaires, en

quelques malades. 11 insiste sur la possibilité d’une terminaison fatale lorsque le délire s’allie au choc caractérisé ou non par le spasme gastro-intestinal persistant; sur la gravité du spasme rénal observé dans deux cas mortels sur trois; enffn sur la contre-indication opératoire déduite de la forme de la lésion, ptose ou paralysie génitale partielle.

î. — Psychoses systématisées chez la femme, à la suite d’opérations pratiquées sur l’appareil génital.

(&:. OtsUt. et Gynéc., Juin 1898.)

Neuf observations furent conimuniquées au Congrès de Bordeaux. 11 s'agissait de cas, comparables entre eux, de délire post-opératoire sans systématisation, sans antécédents vésaniques hériditaires ou personnels aux malades.

Trois nouvelles observations viennent prendre rang dans une catégorie un

joint de départ dans les or^ i troubles propres aux femmes seraient exclusivement d’ :t hypogastrique.

135. — Stérilisation des tentes dilatatrices par l'ether iodoformé.

im.

Exposé technique de la désinfection des tiges de hmimria et des éponges comprimées. L’auteur passe en revue les diverses substances utilisables dans l’espèce. L’éther a l’avantage de pénétrer les tentes dilatatrices en entrainant avec lui l’iodoforme dissous, et il n’a pas l’inconvénient de les distendre par imprégnation.

Des eoupesmicroscopiques de muqueuse utérine enlevée parle raclage, après la dilatation, ont permis de voir que des spiculés d’éponge, en grande quantité avaientpénétréles cryptes muqueusesetyavaient transporté des parcelles d’iodoforme déposé en paillettes.

135 lits.—Effets de la dilatation de l’utérus sur les spasmes douloureux de l’organe.

(im.)

Il s’agit d’une action purement mécanique analogue à l’élongation des nerfs dans les névralgies. L’utérus dilaté devient tolérant et la dysménorrhée peut disparaître totalement.

135 1er. — Innocuité de la dilatation antiseptique de l’utérus.

(lia.)

Elle ressort du fait que les agents de dilatation introduisent d’une façon permanente, dans les tissus au contact desquels ils sont placés, l’agent antiseptique dontils sont imprégnés. Pratiquement, on n’observe pas d’accident, lorsque les indications de la dilatation sont bien établies et qu’il n’existe pas de foyers

136. - Métrlte cervicale. — Pathogénie et traitement des affections

(Mémoire lu au Oongrée gynialogitm espagnol tenu à MadrU, mai 1888.)

Dans ce mémoire, l’auteur expose les résultats de ses recherches anatomiques sur les affections du col de l’utérus. Il envisage les lésions glandulaires superfi-

là ce qu’on appelle communément le catarrhe simple.

Dans ce catarrhe, qui n’est qu’un trouble physiologique, l’inflammation n’existe pas à priori.

2® L’inflammation du col utérin succède à l’introduction d’agents phlogogènes et à leur contact. Le traumatisme opératoire ou obstétrical, les inflamma-

3® Le traumatisme aseptique du col se répare normalement, sans laisser de traces, qu’il s’agisse d’érosion traumatique simple, ou de déchirures des tissus.

4" Le traumatisme septique ne se répare pas ; il donne lieu à la déformation persistante, avec inflammations, cicatrices vicieuses et douloureuses, périmétrite à répétition, etc.

5® Les eclropions, relativement à leur marche, se divisent en primitifs et

Les primitifs constituent l’effet immédiat de la cause pathogénique ; effraction du col avec inflammation septique chez la femme qui a accouché; inflammation récente propagée, chez la vierge ou la nullipare.

Les secondaires sont les ectropions qui apparaissent sur un terrain déjà

Leur existence met hors de discussion le processus par lequel se fait l’extension de la surface érodée.

En effet, lorsque apparaît de nouveaula prétendue érosion sur une surface lisse

semble que la perte de substance envahit des régions qui n’appartiennent pas à la muqueuse interne du col ; au point qu’on serait tenté de croire à une ulcération réelle des tissus sains, alors qu’il s’agit seulement de la reproduction de l’ancienne érosion sur un tissu antérieurement malade et temporairement réparé par une cicatrice épithéliale pavimenteuse.

condition d’être définitive. Or la cicatrisation ne peut être définitive que s’il ne reste aucun élément morbide sous la couche de vernis cicatriciel qui se forme.

la maladie n’est pas guérie, mais persiste sous une autre forme. L'ennemi reste enfermé dans la -place et le col s’altère par le fait des racines inflammatoires chroniques qui intéressent les glandes incluses dans le stroma musculaire ; si, par contre, la lésion était restée sans se cicatriser, il n‘y aurait là qu’une sorte d’exutoire sécrétant, de cautère permanent, qui n’entraînerait pas les conséquences habituelles de l’inflammation scléreuse chronique.

7® En conséquence, le traitement doit viser :

1* L’ectropion simple ;

2" L’ectropion secondaire;

3® Les cols non érodés, mais anciennement malades et sur lesquels s’est effectué déjà le travail de cicatrisation.

8* Les cautérisations présentent l’inconvénient de favoriser et de hâter la cicatrisation superficielle des orifices glandulaires el des espaces situés entre cesorifîces. Il vaut mieux un traitement antiseptique anodin qui laisse le champ libre à la réparation spontanée; les tampons de glycérine rendue antiseptique parl’iodoforme ou toute autre substance, les injections, etc.

9® Le cautère actuel guérit plus sûrement, parce qu’il détruit tout; mais,

coup sûr à la malade, par suite de l’atrésie consécutive, toute aptitude à la fécondation.

10“ Les érosions secondaires, de même que les cols volumineux, difformes, cicatriciels, hypertrophiés, etc., avec dégénérescence kystique des glandes, ne sont susceptibles de guérison que par les moyens chirurgicaux, plastiques ou mixtes, c’est-à-dire parles moyens qui impliquent l’ablation de la partie malade et la restauration de la forme.

étranglés, comprimés et comme oblitérés à la fois par la prolifération très marquée de l’épithélium pavimenteux et par les tissus scléreux sous-jacents.

Comme conséquence pratique, l’auteur rejette l’emploi des caustiques légers ou violents, qui produisent des cicatrices exubérantes. Les dégénérescences kystiques étant une conséquence nécessaire de la transformation cicatricielle de l’épithélium cylindrique de la muqueuse herniée, en agissant par les caus-

rôle physiologique du col, au point de vue de la fécondation et de l’accouchement. Il rappelle la disposition normale des faisceaux musculaires longitudinaux du vagin et leur terminaison sur le col de l’utérus, disposition rencontrée, pour la première fois, par Forget et négligée depuis cet auteur.

üans une deuxième partie, le rôle du sphincter cervical est envisagé. Le col est un agent de rétention de l’œuf fécondé, pendant la gestation, et un agent modérateur de la sortie du fœtus pendant la première phase de la parturilion. Dans la troisième partie, la pathologie du col utérin est rangée sous ces trois

rapports du traumatisme et de l’inflammation et il conclut k la supériorité de l’abrasion de la muqueuse, par le procédé plastique de Schrœder, sur la traché-

{Gmmmtcatîûn à VAcadémie de médecine^ 15 avril 1890.)

L’auteur établit, en premier lieu, la distinction qu’il faut faire, au point de vue thérapeutique, entre le traitement de l’inflammation du col de l’utérus et celui de l’inflammation du corps. Il affirme cette distinction, pour répondre aux conclusions négatives des médecins qui pensaient à tort que le curettage de la matrice pouvait répondre à toutes les indications. Le traitement des affections génitales,

par une opération unique, est un objectif illusoire qui doit être mis hors de discussion. Il montre quels progrès considérables les travaux français ont fait faire

du derme, c'est la forme bourgeonnante, totale, muUi/olliculaire.

Dans une troisième forme, dite cieatrkietle, il y a productions kystiques pro-

La quatrième forme est désignée sous le nom de cicatricielle imparfaite et récidivante avec productions polypeuses et kystiques saillantes.

Un traitement variable doit être institué contre ces diverses formes. Dans l'endométrite catarrhale où la lésion est superficielle, il faudra faire une détersion antiseptique de la muqueuse malade.

Dans la deuxième forme, la thérapeutique sera analogue, mais plus active, agissant plus profondément.

Dans les troisième et quatrième formes, il faut aller plus loin, recourir ù l’ablation de la partie malade.

Lorsque l’inflammation a gagné la couche musculaire du col, on trouve, dans les formes, récentes, une hypertrophie apparente, qui est due à l’éversion. L’hypertrophie réelle s’observe à une période plus avancée de l’endométrite. Elle est constituée par Xo. folliculite lysUque, ayant dépassé les limites du derme muqueux, et un premier stade de sclérosepéri-foUiculaire^ péri-vasculaire et inter-musculaire. U existe aussi des hypertrophies spéciales, excessives,,décrites autrefois par Huguier, plus rares que les précédentes et directement alliées aux déplacements. Dans ce dernier cas, la zone sus-vaginale est plus particulièrement affectée. Il s’agit d’un processus de sclérose débutant par une phase hvperlrophique et aboutissant à l’atrophie.

Dans un deuxième chapitre, l'auteur étudie le traumatisme, qui cjl le

dans la déchirure latérale du col qui existe d’un seul ou des deux cûtés. Ces déchirures peuvent s’observer à trois degrés différents, l’encoche classique, bilatérale peu étendue, la déchirure dé la portion vaginale, la déchirure de la totalité ou de la plus grande partie de la portion sus-vaginale.

Ces traumatismes sont d’origine chirurgicale ou obstétricale. Lorsqu’ils sc compliquent d’un certain degré d’infection, la cicatrisation est lente h se faire, elle est vicieuse.

Dans une troisième partie, l’auteur étudie les déformations du col utérin. Il considère d’abord celles qui se rattachent à l’inflammation, l’ectropion et réversion, la conicité qui peut être congénitale, l’antéflexion exagérée, favorisée par l’attitude antéfléchie normale de l’utérus, la faiblesse inflammatoire de l’isthme, les alternatives de réplétion et de vacuité de la vessie, l’affaiblissement du plancher vaginal antérieur, la paramélrite postérieure.

Telles sont les déformations imputables à l’endométrite cervicale seule. Lorsqu’il y a myocervicite, le col affecte une forme cylindrique et non plus conique. C’est cet aspect qu’on a décrit sous le nom d’hypertrophie sous-vaginale.

D’autres déformations liées au traumatisme seul, n’ont pas besoin d’être réparées. En augmentant les dimensions de l’orifice externe, elles ont parfois un heureux résultat physiologique.

II étudie ensuite, les déformations liées au traumatisme et à l’inflammation combinés.

Au point de vue étiologique, il considère que la cervicite vraie s’observe dans la majorité des cas sous l’une des trois formes suivantes : suppuration banale, blennorrhagique, puerpérale.

Au point de vue symptomaiologique, l’auteur fait une distinction entre la

du col, la

et de sérum, elle est prédisposée à l’hémorrhagie. Dans la inélrite sécrétion est un mucus limpide, mais épais et visqueux, plus ou moins modifié par addition de pus ou de sang.

Les principaux symptômes fonctionnels de la mélrite cervicale sont la sécrétion filante, glaireuse blanchâtre, parfois muco-purulente ou purulente franche. Les glaires peuvent être sanguinolentes. La douleur peut avoir des localisations et des caractères multiples, sous la dépendance du col lui-même, des ligaments qui s’y insèrent, de l’obstruction du conduit cervical ou des complications possibles du côté des organes voisins.

A fexamen physique, on se rendra compte de l’ectropion, de l'éversion des lèvres. L’orifice externe présentera les formes les plus variées. La cavité du col dépendra de la forme de l’orifice ; elie pourra être eylindrofde, avec parois épaisses et muqueuse hypertrophiée, molle et saignante. Parfois, on trouve une cavité cervicale fusiforme, elliptique, â parois lisses et minces distendues par le mucus, limitée par les deux orifices interne et externe atrésiés.

L’examen au spéculum, le toucher avec deux doigts viendront aider au diagnostic. Il sera parfois nécessaire de faire la section du col et la dilatation préalables, le cathétérisme. •

Le diagnostic différentiel doit être tait avec la métrite du corps et l’épithe-

Des complications peuvent survenir par propagation. Telles sont les lésions par continuité des muqueuses, endométrite du corps, salpingite, péritonite, ovarite, vaginite des culs-de-sac. D’autres lésions sont transmises par les troncs veineux et lymphatiques, il y a lymphangite et phlébite des troncs péri-utérins. On peut observer de la paramétrite postérieure ou antérieure, des troubies consécutifs à l’atrésie mécanique ou spasmodique de l’orifice interne donnant lieu a de la douleur et de la rétention des sécrétions au-dessus de l’obstacle. La douleur peut être nulle ou légère, parfois survenant sous forme de névralgie. Il se fait parfois des déformations, des flexions permanentes, antéflexion ou rétroflexion, un début de prolapsus, le premier degré de la rétroversion, des déviations latérales.

Dans une dernière partie, l’auteur aborde ta question du traitement. Il étudie d'abord le traitement de l’inflammation du col. Après avoir indiqué les quatre éléments qui sont toujours â considérer, l’âge de la maladie, le siège superficiel ou profond des lésions, la nature blennorrhagique, puerpérale ou pyogénique banale de la cause phlogogène, le terrain sur lequel évolue la maladie, l’auteur indique que, dans la cervicite catarrhale, le traitement sera à la fois extra et intra-cervicai. Extra-cervical, il comprendra les injections chaudes au sublimé.

lion et l’écouvillonnage. La cervicite exagérée sera corrigée au moyen d’une stomaloplastie, l’obstruction et l’atrésie de l’orifice externe par la discission.

Dans l’endocervicite dermique, glandulaire, les moyens précédemment indiqués sont en général insuffisants. 11 faudra recourir à la dilatation répétée de la cavité cervicale, au hersage suivi du tamponnement prolongé et antiseptique. L’auteur indique ensuite son procédé de hersage.

Les cas qui répondaient aux anciennes dénominations d’ulcération foula muqueuse. Deux moyens peuvent être employés : 1° ablation de la muqueuse au bistouri, suivie de la thermocautérisation légère de la surface cruentée, 2" la stomaloplastie. La forme interstitielle chronique, cervicite seléro-kystique, comprend un traitement palliatif consistant à iponctionner et à vider isolément les gros kystes superficiels et à en cautériser la cavité. Le traitement curatif est réalisé par l’ablation de la muqueuse. La myométrite est justiciable de l’amputation plastique du col.

La question de la réparation du traumatisme du col se pose à diverses époques.

Au moment où il se produit, les indications varient avec son étendue et la question de la trachélorraphie est comparable à çelle de la périnéorraphie.

Pendant la grossesse, il faut opérer les cas extrêmes si on est en droit de craindre pour la conduite à terme d’une grossesse. La trachélorraphie sera faite de préférence, dans les trois premiers mois.

Dans le cas de traumatisme ancien, il faut opérer lorsque l'intlammation est

lorraphie d’Emmet, et l’abrasion de toute la muqueuse éversée par la méthode de Schrœder.

Le traitement des déformations est variable suivant la déformation qu’on observe. Contre la flexion, on fera des séries répétées de dilatation; ie hersage, le curage, les topiques antiseptiques contre l’endométrite ; la stomaloplastie ou la section bilatérale contre la conicité. Lorsque l’allongement est considérable, on combinera la stomaloplastie avec l’amputation biconique de Simon. L’hypertrophie du segment vaginal est justiciable de l’opération de Sehrœder.

Abordant ensuite la technique, l’auteur expose le manuel opératoire de la dilatation et les divers temps de l'amputation du col ; cet exposé est accompagné

des cryptes muqueuses et des follicules les plus superûciels.

Celte première donnée a conduit l’auteur à utiliser l’éther iodoformé comme cervicale au début de la période catarrhale ou dans les ipfections post-puerpé-

11 introduit successivement 3 ou 4 bourdonnets imbibés d'éther iodoformé qu’il laisse en place quelques secondes dans la cavité cervicale une fois détergéé, Un pansement à la gaze par-dessus. S'il existe de l’eclropion, on touche de

thermo-cautère, ou de gros trocarts, de prétendues hématocèles ou de prétendus phlegmons péri-utérins, qui n’étaient autre chose que des hémato-salpinx ou des pyo-salpinx.

e) Tl en d’antres qui ont réussi, par la laparotomie et l'incision simple de la trompe, suivies de l’évacuation de son contenu et du drainage de sa cavité, après fixation des parois tubaires à la paroi abdominale.

' On peut ajouter que, parmi les affections de la trompe, il en est de réelle-

infectieux, dont la destruction intégrale est la condition nne qm mn de la guérison : c’est le cas des salpingites blennorrhagiques, blennorrhéiques, puerpé-

Le début de la salpingite rappelle l’histoire de la pelvi-péritonite classique, avec ses divers degrés d’acuité,

A l’origine, c'est une inflammation diffuse du petit bassin, tantôt bilatérale

acuité, la tumeur intra-tubaire sera purulente, jpye-saîpin*,- — sinon, l’inflammation, d’abord atténuée, puis éteinte de la muqueuse tubaire, pourra produire des

sang (hémato-salpinx), si les altérations de la muqueuse portent surtout sur l’appareil vasculaire, et si les phénomènes congestifs prédominent.

Ce sera un liquide séro-sanguin ou séreux (hydnsalpinx) si les troubles secrétoires prédominent. Enfin, il n'est pas impossible qu’une collection intra-tubaire, purulente et septique ù. son début, perde cette virulence et son aspect purulen

jues dont le contenu se

nérer en une lésion chronique, kyste purulent, séreux ou sanguin, tantôt tiqm et non susceptible de guérir par la simple évacuation, car cela se reproduira fatalement, tantôt aseptique, pouvant guérir par l’évacuation, suivie d’une hygiène bien entendue.

Le plus souvent, l'inflanimation aigue de la trompe, est une affection simple, susceptible de guérir spontanément: mais certaines conditions spéciales

ments de l’oviducte et de l’ovaire.

A côté de ces formes inflammatoires, véritables salpingites, qui dégénèrent en kystes tubaires ouverts ou fermés, il est d’autres variétés de collections enkystées de l’oviducte : ce sont d’abord les lystes non septiques par rétention, dus à des phénomènes purement congestifs (troubles menstruels, excès de coït, causes, morales) — ou à des troubles mécaniques de l’excrétion — (spasmes survenant au cours de la période menstruelle par suite du froid, du coït, des émotions vives)

sang et surtout dans le dernier cas, du liquide séro-sanguinolent on de la sérosité pure, suivant la plus ou moins complète résorption des éléments colorants et plastiquesdu sang après l’enkystement, suivant la quantité de sérum épanché, l’état des épithéliums,leur habitude sécrétoire, etc.

curette ramena, au milieu de détritus désagrégés et puriformes, des diébris grisâtres, friables, ayant l’apparence de végétaliens néoplasiques malignes.

L’opération fut pratiquée, elle fut assez difficile et permit constater de gros nodules fibromateux dans le ligament large droit et l’épaisseur de la paroi utérine. Les jours qui suivirent l’opération ne furent marqués par aucun phénomène morbide bien saillant. Seule existait une fréquence extrême et de la

petitesse du pouls. La malade succomba dans la nuit du six,ième au septième

et quadruples de la nori^ale-. Ce phénomène ne s’accomplit point sans, un dépla' çement^prppprtio.nnel de tous les lissus.quisont en contact pu en connexion aye l'utérus. Les adhérences sont tiraillées, les tissus pathologiques qui repiouren sont, mobilisés, les,a,nnexes .se, libèrent ..et,, se séparent des exsudais qui le retiennent captives. Les collections péri-annexielles sont susceptibles de, s résorber. C’est là, non point un massage, comme on l’a fait dire à tort à. l’auteur