DIAGNOSTIC
22. La constatation d’un souffle ne permet pas plus d’affirmer l’endocardite, que son absence de la nier.
il n’en est pas de même si le souffle subit des modifications ultérieures.
23. Une fièvre d’infection dans la convalescence d’une pneumonie peut être due à d’autres agents qu’aux pneumocoques : streptocoques de la suppuration, bacilles tuberculeux.
L’infection pneumococcique est la plus précoce. On songera à l’infection pyohémique si le sujet a présenté des manifestations purulentes, à l’infection tuberculeuse si les troubles pulmonaires se sont aggravés.
24. Un cas de Traube semble démontrer la guérison possible de cette endocardite ulcéreuse. Cette guérison a lieu par la transformation calcaire ainsi que le montre une de nos expériences.
8. — Pleurésie purulente à pneumocoques. Société climqué, 9 décembre 1886.
Trois cas de pleurésies à pneumocoques. Elles peuvent exister sans pneumonie. Elles comportent un pronostic favorable.
9. — De la méningite due au pneumooogue avec ou sans pneumonie. Archives générales
de médecine, mars, avril, juillet 1887. (Remis à la rédaction en novembre 1886.)
La méningite pneumonique peut : 1° accompagner ou suivre la pneumonie ; 2* exister sans pneumonie d l'état sporadique; 3“ sévir avec une allure épidémique.
I. La méningite suppurée liée à la pneumonie est plus ou moins fréquente suivant les années. Elle est relativement plus fréquente dans la première enfance et de 40 à 50 ans. Elle fait son apparition de préférence dans la deuxième semaine à partir du début de. la pneumonie.
Les lésions sont plus marquées à la convexité. Les méninges spinales participent habituellement à la suppuration.
Elle coexiste avec l’endocardite dans un tiers des cas. L’endocardite sans' méningite est deux fois plus rare que la méningite sans endocardite.
Les formes cliniques principales sont les formes latente, méningitique, apoplectique, basilaire et cérébro-spinale.
La méningite peut survenir en pleine fièvre pneumonique, après la défervescence, avant la localisation pulmonaire.
La mort est la terminaison la plus commune, mais il peut y avoir passage a l'état chronique et même guérison.
La méningite est due à la pullulation du pneumocoque dans les méninges, constatation déjà faite par Eberth, Corail et Babes, Firket, Fraenkel, Foa Senger, Weichselbaum, et que nous avons relevée dans cinq cas personnels.
Nous avons reproduit la méningite à pneumocoques sur l’animal : 4° par injection dans la dure-mère après trépanation ; 2° par inoculation dans le canal rachidien, dans la région lombaire et dans la région bulbaire; 3° par inoculation intra-pulmonaire chez un animal auquel nous avions cautérisé au thermocautère une portion de l’hémisphère gauche.
Dans la méningite compliquant la pneumonie, les pneumocoques peuvent être apportés par le sang. C’est la méningite métastatique qui se voit surtout dans les formes graves infectantes, dans les pneumonies épidémiques, dans celles qui compliquent la grippe. Une lésion antérieure du cerveau (hémorrhagie, ramollissement, tumeur). 1 alcoolisme^jouent sans doute un rôle dans la localisation de l’infection.
La méningite peut être directe, les pneumocoques arrivant au cerveau de régions voisines, les fosses nasales, les cavités auditives. La pneumonie se complique, on le savait déjà, assez fréquemment d’otite purulente. Nom avons dans un cas constaté la présence de pneumocoques dam le pus de ces otites.
II. Nous avons rapporté cinq observations personnelles de méningite suppurée à pneumocoques, survenues indépendamment de toute pneumonie. Ces méningites coïncident assez fréquemment avec des pleurésies, des péricardites, des endocardites, des bronchites pseudo-membraneuses, des otites- à pneumocoques. On peut les voir coïncider avec des pneumonies chez un autre membre de la famille, succéder à la grippe, à la fièvre typhoïde.
III. Certaines épidémies de méningite cérébro-spinale sont vraisemblablement dues au pneumocoque. Ces méningites s’accompagnent souvent de pneumonie, pleurésie, endocardite, péricardite, otite. Nous croyons pouvoir admettre que l’épidémie allemande de 1863-65 a été dans ce cas, ainsi que celles de New-York, 1873, Grenoble, 1814, celle de l’Amérique du Nord au début du siècle. En revanche, d’autres épidémies de méningite cérébro-spinale sont vraisemblablement liées à d’autres agents, et parmi ces épidémies nous placerons celle qui a frappé l’armée française de 1837 à 1849.
10. — Présence du micro organisme de la pneumonie dans la bouche de sujets sains.
Bulletin médical, 1” mai 1887.
Pasteur a établi la' présence dans la bouche d’un microbe qui, comme l’a pressenti Sternberg et démontré Fraenkel, n’est autre que le microbe pathogène de la pneumonie.
Nos recherches ont absolument confirmé cette identité. On ne trouve pas ce microbe dans toutes les salives normales. Il existe surtout chez les sujets qui ont eu une pneumonie. Ce fait a son importance au point de vue des récidives, communes dans cette maladie. Chez le même sujet l'inoculatioa de la salive donne tantôt des résultats positifs, tantôt négatifs. Il n’y a pas disparition du pneumocoque, il y a seulement disparition de sa virulence.
L’allure épidémique ou pandèmique de certaines pneumonies s’explique sans doute par un retour de virulence en rapport avec les conditions météorologiques.
La salive d’un sujet ayant eu autrefois une pneumonie a été pendant 3 ans
inoculée régulièrement toutes les semaines. Lés semaines dans lesquelles la salive ne donnait lieu à aucune infectiott correspondaient à une diminution du nombre des décès par pneumonie dans. la statistique municipale de
On trouvera peut-être dans une influence analogue la clef des relations encore obscures entre les épidémies pneumoniques et la grippe.
11. — De la pleurésie purulente à pneumocoques sans pneumonie. Société anatomique, 22 juillet 1887.
Là pleurésie purulente consécutive â la pneumonie lobaire présente les caractères suivants : fièvre continue plutôt que rémittente, bénignité du pronostic avec les interventions les plus diverses, fréquence des perforations pulmonaires amenant une vomique et même parfois un pneumothorax.
Le pus de ces pleurésies renferme le pneumocoque à l’état de pureté.
Une pleurésie peut évoluer d’une façon absolument identique, alors même que la pneumonie a passé inaperçue et que rien dans l’histoire antérieure n’autorise à supposer qu’elle ait existé. Des faits analogues se voient surtout chez les enfants.
Nous avons suivi cetle année ces maladies : un adulte et deux enfants. Le premier est actuellement guéri a la suite de deux ponctions. Les deux autres également traités par la ponction sont en voie de guérison.
Le pus des épanchements renfermait une très'grande quantité de microbes lozangiques entourés de capsules. Ces microbes étaient isolés unis par deux ou par chaînettes de 4, 6, 8, et même davantage. La culture sur plaques de gelose et les inoculations ont montré qu’il s’agissait de pneumocoques.
L’an dernier nous avons fait l’autopsie de trois pleurésies analogues non accompagnées de pneumonie. La mort dans ces trois cas n’était pas imputable à la pleurésie.
Il existe donc des pleurésies purulentes dites primitives, causées par le pneumocoque et se comportant au point de me anatomique et clinique comme les pleurésies consécutives à la pneumonie.
On ne peut les reconnaître sans un examen bactériologique coinplet. Le pus, il est vrai, est généralement dans tous ces cas, épais, verdâtre, riche en fibrine. Mais nous avons vu parfois un pus gris, assez dilué comme dans les
pleurésies à streptocoques, et au début, le liquide est assez clair, tenant seulement en suspension quelques flocons blanc jaunâtre.
L'examen bactériologique est donc indispensable pour se prononcer sur la nature d’une pleurésie purulente, et je suis disposé à ajouter pour en formuler le pronostic.
12. — Du microbe de la pneumonie dans la salive. Société de biologie, ‘29 octobre 1887.
Le microbe de la pneumonie a été trouvé parnous dans la salive des personnes guéries de pneumonie, beaucoup plus souvent que chez les autres sujets sains, 60 fois pour 100 au lieu de 15 pour 100.
Fraenkel et Wolf avaient déjà vu cette persistance du pneumocoque, mais seulement pendant les premières semaines.
Dans nos 62 cas, la pneumonie remontait à des dates très différentes. Deux semaines à onze ans.
Grâce à ce détail, nous avons fait la constatation suivante :
L’activité pathogène du pneumocoque salivaire est fort différents chez les sujets ayant eu une pneumonie, suivant le temps qui s’est écoulé depuis la guérison de la pneumonie. Nous avons trouvé le pneumocoque virulent :
Dans la deuxième semaine . . .
Dans la troisième.
Fin du premier mois.
Deuxième et troisième mois. . .
Fin de la première année. . . .
Deuxieme a lin de cinquième année Sixième à onzième année ....
fois sur 8 37,5 pour 100
La virulence est donc plus faible pendant les premières semaines qui suivent la défervescence. Cette particularité évidente sur le tableau précédent l’est plus encore si on recherche la virulence à intervalles rapprochés sur le même
C’est ainsi que chez un premier malade, la salive, inactive le 21“ jour à
infection pneumococcique le
partir du début de la pneumonie, donne une 25 e jour.
Chez un autre, la salive, inoffensive le 25'jour, est pathogène le 35'.
Chez un troisième, la salive, virulente quatre mois après une pneumonie, est inactive les trois premières semaines qui suivent une rechute.
L’innocuité de la salivé se manifeste après la crise. Elle est quelquefois postérieure de quelques jours au début de celle-ci.
Chez un malade la virulence du pneumocoque était encore manifeste dans la salive le 5* jour où la température venait de tomber de 38°3 à 57"4.
Le 7' et le 8' jour la température était de 57'2 et cependant les pneumocoques étaient encore actifs.
La température de 37*2 n’était nullement le chiffre le plus bas que devait présenter le thermomètre. Lé chiffre ne fut obtenu que le 11' jour, 35'4.
Le 12' jour, la salive était inoffensive.
Les pneumocoques salivaires n’avaient perdu leur virulence qu’au moment oA la crise était parachevée. Elle ne faisait que commencer le jour de la défervescence.
Dans les jours qui suivent la fin de la pneumonie, bien que la salive soit inoffensive, elle renferme des pneumocoques. Ceux-ci sont seulement dépourvus de leur pouvoir pathogène. A une époque ultérieure, il n'y a pas réapparition des pneumocoques; ils ont seulement récupéré leur pouvoir infectant.
Nous avons établi qu’il y avait atténuation en montrant que cette salive inoffensive des anciens pneumoniques, inoculée à des souris, leur confère l’immunité vis-à-vis d'injections de pneumocoques virulents comme le fait l’inoculation de fragments de rate desséchée depuis plus de 1S jours ou encore celle d’exsudats de pleurésie purulente à pneumocoques à début éloigné.
13. — Note sur un cas de méningite suppurée à pneumocoques compliquant une tu¬
meur cérébrale. — Infection par les fosses nasales. — Présence normale de pneumocoques dans le mucus nasal de sujets sains. Satiété anatomique, 10 février 1888.
14. — De la contagion de la pneumonie. Archives générales de méilecine, mai, juin, juillet
La pneumonie est une affection parasitaire. Elle est liée au développement dans le foyer hépatisé d’organismes spécifiques, les pneumocoques. Ces
microbes sont présents dans les produits expectorés par les malades. 11 est tout naturel de supposer que les sujets atteints de pneumonie ont pu puiser leurs germes auprès de sujets atteints de cette affection.
Considérée par Grisolle comme insoutenable, la contagion de la pneumonie est aujourd’hui généralement admise. Nous lui consacrons une étude spéciale dans laquelle nous nous efforçons de rapprocher les particularités de cette contagion des propriétés du contage pneumonique, telles que nous les fait connaître la pathologie expérimentale. Nous avons aussi utilisé beaucoup de documents peu accessibles aux médecins français et empruntés à la littérature Scandinave et surtout au médecin danois Nicolas Flindt qui a recueilli dans l’île de Samso des matériaux des plus précieux.
Nous laissons volontairement de côté une partie de la question, les cas où la contagion pneumonique se traduit par l’apparition d’une affection pneumococcique autre que la pneumonie.
1. Contagion au cours de la pneumonie. — La succession de plusieurs cas de pneumonie ne suffit pas pour faire admettre l’intervention de la contagion. Les malades peuvent avoir puisé le germe à la même source. Nous laissons systématiquement de côté les exemples recueillis au cours d’épidémies. Cette élimination faite, il reste encore un nombre bien suffisant d’observations probantes.
La contagiosité de la pneumonie est ordinairement modérée mais peut devenir très marquée.
Comme dans les fièvres éruptives la contagion peut être directe. 11 faut en général que le contact soit intime (séjour dans un même lit), répété et prolongé; mais il peut suffire d’une courte visite.
Les objets inertes, fauteuils, lits, couvertures, peuvent servir de véhicule. Une personne saine peut servir d’intermédiaire. La contagion peut enfin se faire par l’air. Mais la diffusion ne se fait jamais qu’à courte distance. A l’hôpital elle n’atteint que les voisins immédiats ou les lits les plus rapprochés. • II. Contagion après guérison de la pneumonie. — Le contage pneumonique est résistant. Il conserve son activité 50, 60 jours et même beaucoup plus longtemps.
Dans une maison, dans une famille, les cas de pneumonie peuvent se succéder à intervalles plus ou moins longs. Les cas sont, du reste, moins
fréquents à mesure que l’on s’éloigne de la prcnuère'pneumonié. Ils dépassent rarement 5 ans-
Hérédité de la pneumonie. — Elle a été surtout démontrée par Riesell, qui croit à l’hérédité de la prédisposition, et par Alison. L’hérédité de la pneumonie est pour nous une manifestation de la contagion. Elle s’explique par l’intervention des poussières résultant de la dessiccation de crachats, poussières dont nous avons montré la virulence persistante. Nous croyons qu’il faut accorder une part non moins grande à la présence persistante de pneumocoques dans la salive des sujets qui ont eu une pneumonie, les pneumocoques ont été retrouvés par nous 89 fois pour 100, dans les 9 derniers mois de la première année 80 dans les 2% 5“, 4' et 5' années 67 après la 5“ année.
III. Incubation de la pneumonie. — L’incubation de la pneumonie ne se traduit par aucun symptôme. Sa durée est le plus habituellement de 5 jours. La maladie est peut-être contagieuse pendant cette période d’incubation. La gravité de la pneumonie dont émane le contage paraît sans influence sur la durée de l’incubation. L’incubation est plus courte quand le malade a été soumis plus longtemps et plus intimement à la contagion (séjour dans le même lit). Le refroidissement abrège la durée de l’incubation.
IV. Récidives de la pneumonie. — La plupart des maladies contagieuses confèrent une immunité definitive. Il n’eu est pas de même de la pneumonie qui se rapproche à ce point de vue de l’érysipèle. Sur 100 sujets atteints de pneumonie, 20 à 45 ont déjà eu une pneumonie. Une première récidive ne suffit pas à éteindre la prédisposition. Elle l’accentue plutôt.
L’intervalle qui s’écoule entre une pneumonie et la première récidive est le plus souvent de 5 ans. Entre les récidives ultérieures l’intervalle est plus court.
Les récidives sont dues à l’activité du contage pneumonique qui se retrouve indéfiniment dans la salive des sujets guéris. L’intervalle qui s’écoule entre deux atteintes tient à une vaccination qui n’est que temporaire et dure ordinairement 4 a 5 ans. Peut-être tient-elle aussi à ce que le pneumocoque intrasalivaire a subi une atténuation. Nous avons établi l’existence de cette atténuation après la crise et on est en droit de supposer que le pneumocoque qui est redevenu assez virulent pour tuer le lapin ou la souris après un mois met plus de temps à devenir assez actif pour causer une pneumonie chez l’homme.
Considérations prophylactiques. — Un isolement rigoureux des pneumoniques ne paraît pas nécessaire. On empêchera les parents du malade de passer la nuit dans la même chambre et surtout dans le même lit. On devra les prévenir de la nécessité d'interrompre de temps en temps leur séjour dans la même pièce, du danger que peut présenter l’emploi des linges souillés.
A l’hôpital on évitera de placer les pneumoniques dans les petites salles, à moins qu’ils n’y soient seuls.
On éloignera de ces malades les sujets atteints de fièvre typhoïde, de rougeole, d’affections aiguës des voies aériennes, de néphrite, de diabète.
On cherchera à désinfecter les crachats qui sont, sinon le véhicule unique, au moins le véhicule habituel du contage. On désinfectera les effets, les
On tentera de faire disparaître les pneumocoques qui persistent dans la bouche des pneumoniques guéris. On diminuera ainsi non seulement la proportion des récidives mais encore celle des cas de famille ou de maison.
15. — De la pleurésie purulente métapneumoniquë et de la pleurésie pneumococcique
primitive. Sadété médicale des hôpitaux , H janvier 1889.
La pleurésie purulente n’est pas une entité morbide. Il y a plusieurs pleurésies purulentes qui diffèrent autant entre elles que l’abcès chaud de l’abcès froid, la tumeur blanche de l'arthrite aiguë.
Pour distinguer ces pleurésies, nous avons invoqué l'examen bactériologique. Celui-ci nous a permis de détacher d’abord un groupe important, la pleurésie due au pneumocoque dont nous avons rencontré 14 cas sur 46 pleurésies purulentes.
Woillez a montré que la pleurésie qui suit la pneumonie est souvent purulente. .11 la considère comme très grave. Reisz, de Copenhague, Gerhard, de Wurtzbourg, Netter, Leyden, Mazotti et Penzold admettent, au contraire, que cette pleurésie comporte un pronostic favorable.
Une analyse de 286 observations nous montre que la pleurésie mélapneumonique est surtout fréquente dans les 30 premières années, qu’elle survient
par sériés pendant les années où les pneumonies sont plus fréquentes et plus graves.
Le pus est épais, verdâtre, crémeux. Il ne se sépare pas en plasma et sérum. Il est inodore.
Il y a des fausses membranes fibrino-pnrulentes épaisses, adhérentes, qxii expliquent la fréquence du cloisonnement et de l'enkystement.
Dans les deux tiers des cas, environ 63 pour 100, la pleurésie fait son apparition après la résolution de la pneumonie.
L’apyrexie qui sépare la fin de la pneumonie du début de la pleurésie a une durée variable. Souvent de 5 à 10 jours, elle dure plus souvent de 2 à 4 semaines. La fièvre est variable et peut même manquer.
Les progrès de l’épanchement sont souvent assez lents. Abandonnée à ellemême, la pleurésie peut guérir spontanément par résorption, ce qui est rare.
Plus commune est la guérison par vomiques, qui apparaissent dans plus du quart des cas.-
L’empyème de nécessité ne semble en revanche pas plus commun que dans les autres pleurésies purulentes. La mort ne survient que dans moins de 16 pour 100 des cas. Elle est du reste généralement le fait de diverses complications dont les plus importantes sont la pneumonie ou les diverses autres manifestations pneumococciquos.
Dans cette variété de pleurésie purulente, la thoracotomie donne des résultats merveilleux. Ainsi, les mêmes opérateurs ont eu 1 mort sur 43 pleurésies métapneumoniques et 20 sur 117 autres pleurésies purulentes.
La bénignité de l’empyème métapneumonique lient d sa nature bactériologique. Elle est causée par le pneumocoque qui est facilement pyogène dans les séreuses.
Le pneumocoque a une vitalité courte. Elle est plus longue dans les séreuses que dans les poumons, tout en étant limitée.
La pleurésie métapneumonique peut guérir par la simple ponction . Nous en possédons! observations personnelles auxquelles nous pouvons joindre 32 observations publiées.
En présence d'une pleurésie purulente consécutive à la pneumonie dont l'exsudât renferme exclusivement des pneumocoques, on aura d’abord recours d la ponction. Il faudra tout de suite intervenir plus énergiquement 'quand les organismes de la suppuration sont associés aux pneumocoques.
Comme les autres manifestations extrapulmonàires de l’infection pneumococcique, la pleurésie purulente à pneumocoques peut exister indépendamment de toute pneumonie. Nous avons vu dix cas de ce genre.
La pleurésie pneumococcique primitive a les memes caractères anatomiques et cliniques que la pleurésie pneumococcique consécutive. Elle a la même bénignité et comporte les mêmes indications.
La pleurésie purulente des enfants dont la bénignité relative est bien connue, est le plus souvent à pneumocoques. Ceux-ci existaient 6 fois sur 9 pleurésies purulentes infantiles observées.
16. — Transmission intra-utérine de la pneumonie et de l'infection pneumococcique
chez l’homme et dans l’espèce animale. Société de biologie, 9 mars 1889.
Une femme, enceinte de 8 mois, est prise de pneumonie franche. Elle fait sa défervescence du 6' au 7° jour.
Elle accouche le T jour. L’enfant assez bien portant les deux premiers jours qui suivent la naissance, meurt âgé de moins de 5 jours.
Il présente une pneumonie du lobe supérieur droit (hépatisation rouge et moules bronchiques), une pleurésie fibrino-purulente double, de là péricardite, de la méningite suppurée et une otite purulente double. Tous les exsudats et le sang renferment des pneumocoques qui sont cultivés et inoculés.
Nous avons trouvé dans la littérature médicale trois faits analogues moins complets et sans examen bactériologique.
1° Les pneumocoques, comme la plupart des microbes pathogènes, peuvènt traverser le placenta et transmettre au fœtus l’infection maternelle ;
2° Chez les rongeurs, ce passage paraît constant. Sa conséquence est l’infection pneumonique des embryons.
3° Dans l’espèce humaine, l’infection pneumonique peut rester locale. Dans ce cas, il n’y a naturellement pas à redouter la contamination. Ce cas est sans doute le plus habituel. La pneumonie n’en reste pas moins un danger pour le fœtus exposé aux effets de l’hyperthermie et de la surcharge du sang en acide carbonique.
¥ Mais la pneumonie chez l’homme est souvent infectante. Le sang maternel
renferme alors des pneumocoques. On a trouvé ceux-ci dans les vaisseaux utérins. Ils peuvent traverser le placenta et arriver dans le sang du fœtus.
5° Ils peuvent ainsi donner lieu à une infection générale sans détermination inflammatoire locale. L’examen bactériologique seul permet, dans ce cas, de reconnaître qu’il y a eu transmission,
6° Sous l’influence de causes occasionnelles, cette infection peut s’accompagner de déterminations inflammatoires locales diverses, et en particulier de pneumonie. Mais pour cela, il est necessaire tout au moins que l’enfant
7° Ce qui est vrai de la pneumonie l’est également des autres manifestations d’origine pneumococcique de la mère. Une méningite suppurée, une endocardite ulcéreuse, etc., primitives à pneumocoques peuvent être suivies d’infection de l’enfant.
17. — Abcès sous-périostiques à pneumocoques. Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 20 août 1889.
Un cas personnel de mastoïdite suppurée causée par le pneumocoque. —
L’abcès mastoïdien à pneumocoques s’est dans tous ces cas terminé d’une façon favorable, ce qui peut s’expliquer par les propriétés de l’agent pathogène. La mastoïdite suppurée est consécutive à l’otite.
Le pneumocoque est une cause commune d’otite, je l’ai rencontré 34 fois sur 73 otites moyennes suppurées.
18. — le pneumocoque. Archives de médecine expérimentale, 1890.
Revue d’ensemble en six chapitres :
1. Étude générale du pneumocoque. Caractères de forme et de culture. Action sur les animaux.
2. Du pneumocoque dans la cavité buccopharyngée et les fosses nasales chez les sujets sains.
