MALADIES DE LA PLÈVRE

56. — Diagnostic précoce d'une forme de tuberculisation pulmonaire à début pieurétique. Thèse tle Paris, 1883.

La présence du schème numéro 2 de M. Grancher permet de faire le diagnostic de la nature tuberculeuse des pleurésies.

57. — Utilité des recherches bactériologiques pour le pronostic et le traitement des 7 pleurésies purulentes. Société médicale des hôpitaux, 10 mai 1890.

La pleurésie purulente peut être causée par des microbes différents. Suivant le microbe en jeu, l’évolution sera différente. Les déterminations pleurétiques de chacun de ces microbes portent l’empreinte des propriétés spécifiques qui lui sont particulières.

Nos recherches ont porté sur 109 cas, tous examinés non seulement au microscope, mais encore au point de vue des cultures et des inoculations. Nous avons rencontré 1 fois le tétragène et le bacille pseudo-typhique, 2 fois le bacille encapsulé de Fnedlænder. Les staphylocoques ont été trouvés plus souvent, mais sauf un cas consécutif à une endocardite ulcéreuse ils n’étaient pas isolés, mais associés au pneumocoque, au streptocoque, au bacille de Koch.

Il y a 4 espèces principales de pleurésies purulentes : la pleurésie à streptocoques, d pneumocoques, à organismes saprogènes (pleurésie putride), à bacille de Koch).

Le diagnostic de ces espèces se fait aisément par l’examen bactériologique. Il suffit de deux jours, trois au plus pour cultiver les pneumocoques et streptocoques. Dam les pleurésies putrides, on trouve des leptothrix, des spirilles, un filament très fin qui est analogue an bacille de la diphtérie du veau de Lœffler. Le

pus de la pleurésie purulente tuberculeuse donne toujours la tuberculose au cobaye auquel on l’inocule : 3 fois sur 12 nous y avons décelé directement le bacille do Koch : 3 fois il y avait des staphylocoques, 6 fois on n’y voyait pas du tout de microbes.

Le pneumocoque et les organismes pyogènes interviennent dans les trois quarts des pleurésies purulentes. La pleurésie purulente à pneumocoques est bien plus commune relativement chez l’enfant (37 pour 100) que chez l’adulte (20 pour 100). Elle peut guérir parla ponction simple. Cela n’empêchera pas 1 ’empyème dans les cas de cloisonnement, dans ceux où le pus se reproduit vite. Dans les cas d’association aux bactéries pyogènes il conviendra de faire sans retard la thoracotomie.

Dans la pleurésie purulente à streptocoques il faut recourir le plus rapidement à l’empvème. Il conviendra de faire suivre celui-ci d'un lavage antiseptique pour lequel le sublimé paraît convenable. La pleurésie putride parait commander les mêmes interventions que la pleurésie à streptrocùques : inci-

La pleurésie purulente tuberculeuse procède en général avec une grande lenteur. La thoracotomie peut y être dangereuse et reste en général insuffisante. Les ponctions répétées à longs intervalles peuvent y donner des résultats relativement satisfaisants.

53. — Recherches expérimentales sur la nature des pleurésies séro-flbrineuses.

Société médicale des hôpitaux, 17 avril 4891.

Travail basé sur l’étude de 41 cas de pleurésies séro-fibrineuses dont le liquide a été inoculé aux cobayes.

La clinique permet de distinguer trois groupes principaux de pleurésies sérofibrineuses : dans le premier groupe (9 cas), là pleurésie est due à une cause, évidente sans aucun lien avec la tuberculose-, dans le deuxième (12 cas), l 'influence de la tuberculose est manifeste ; le troisième groupe comprend les cas de pleurésie sans cause connue : pleurésies primitives essentielles idiopathiques (20 cas).

2“ L’inoculation du liquide pleurétique est toujours inoiîensive pour le

cobaye dans les cas appartenant au premier groupe (pleurésie consécutive à une inflammation de voisinage, pleurésie du rhumatisme articulaire, etc.).

3° Quand la pleurésie est, de par la clinique, nettement liée à la tuberculose, il ne s’ensuit pas que l’inoculation du liquide doive toujours amener la tuberculose chez le cobaye. Il n’en est ainsi que 7 fois sur 12, soit 58 fois sur 100. Il existe, à ce point de vue, un contraste sensible avec ce qui se passe dans la pleurésie purulente tuberculeuse dans laquelle les effets de l’inoculation sont toujours positifs.

4° Dans les pleurésies séro-fibrineuses essentielles primitives, l’inoculation détermine la tuberculose 40 fois sur 100. En tenant compte des cas dans lesquels le liquide séro-fibrineux tuberculeux ne donne pas de résultats positifs, on est autorisé, à soutenir que les pleurésies séro-fibrineuses diles primitives sont dues à la tuberculose au moins 70 fois sur 100.

5“ Une pleurésie séro-fibrineuse dite essentielle devra donc faire redouter l’apparition ultérieure d’une tuberculose pulmonaire. Cette éventualité, bien entendu, ne se réalisera pas toujours, la pleurésie séro-fibrineuse paraissant mériter une place privilégiée parmi les tuberculoses curables.

59. — Effets de la tuberculose sur les pleurésies séro-llbrineuses. Société médicale des

Sur 15 pleurétiques auxquels, en Allemagne, fut injectée la lymphe de . Koch, 13 présentèrent de la réaction. Ces observations établissent que, dans la pleurésie, l’inoculation de la lymphe de Koch est su ivie de réaction 87 fois sur 100. D’autre part, la statistique allemande établit que cette réaction a été notée chez les sujets manifestement tuberculeux, 96 fois sur 100 ; chez les sujets suspects de tuberculose, 59 fois sur 100; chez les malades non tuberculeux, 27,2 pour 100 et chez les sujets sains 8,5 pour 100.

Les pleurétiques réagissent donc vis-à-vis de la lymphe de Koch à peu près aussi souvent que les sujets notoirement tuberculeux.

Il me semble intéressant de rapprocher ces résultats de ceux fournis à M. Debove par l’inoculation du liquide pleurétique aux tuberculeux.

Ils se complètent réciproquement. Les pleurétiques réagissent vis-à-vis de la

tuberculine comme les tuberculeux. Les épanchements pleurétiques renferment de la tuberculine , comme les produits de culture du bacille tuberculeux.

Ces deux notions concordent fort bien avec les renseignements fournis par l’expérimentation, qui établit la fréquence de la tuberculose après inoculation des exsudats tuberculeux.

60. — Recherches bactériologiques sur les hydropneumothorax et les pyopneumothorax des tuberculeux. Indications qui en découlent par le traitement. Société

médicale des hôpitaux, t décembre 1891.

Recherches personnelles portant sur 16 cas.

I. L’épanchement qui accompagne le pneumothorax des tuberculeux renferme toujours le bacille de Koch dont la présence peut être décelée par l’examen microscopique ou seulement par les effets de l’inoculation.

II. Dans tout pneumothorax tuberculeux, la plèvre présente les altérations de la pleurésie tuberculeuse qui ne tarde pas à occuper toute la surface de la

III. L’épanchement peut ne renfermer aucun autre microbe. C’est l’hydropneumothorax qui, dans nos observations, a été quatre fois plus fréquent que le pyopneumothorax.

IV. L’épanchement peut renfermer en même lemps d’autres microbes. C’est le pyopneumothorax dans lequel on trouve diverses autres espèces pyogènes, saprogènes, etc. Le pyopneumothorax peut succéder à l’hydropneumothorax. Mais ordinairement le pyopneumothorax est primitif, parce que la perforation a introduit en même temps que le bacille de Koch les espèces pyogènes et saprogènes et l’épanchement de l’hydropneumothorax conserve habituellement son caractère séreux ou séro-purulent.

V. Lorsqu’on devra intervenir dans le pyopneumothorax, il conviendra de recourir à la pleurotomie suivie de lavages, qui seule débarrassera la cavité pleurale de ses hôtes dangereux.

VI. Quand l’épanchement ne renfermera que le bacille de Koch, la ponction sera souvent préférable, à condition d’être faite avec lenteur et de n’évacuer au moins la première fois qu’une certaine quantité de l’épanchement.

La thoracotomie ne nous parait pas donner de meilleurs résultats. Elle laisse presque toujours une fistule.

Vil. Si la qualité du liquide fournit des renseignements importants au sujet du choix de la méthode opératoire, l'indication générale de l’opportunité du traitement et du moment de l’intervention, sera fournie par d’autres renseignements tirés de la marche, de l’état général, de la gêne respira-

61. — Pleurésies hémorrhagiques. Résultat des inoculations aux cobayes. Société médicale des hôpitaux, 10 novembre 1893.

62. — Maladiede la plèvre. I. Pleurésie séro-iibrineuse. II. Pleurésies hémorrhagiques. III. Pleurésies purulentes. IV. Pleurésies sèches et adhérences pleurales V. Pneumothorax. Traite de médecine, Charcot et Boucha»», IV, 1895.

63. — Recherches nouvelles sur les pleurésies purulentes de l'enfance. (Inédites.)

Du 1" janvier 1895 au 1" avril 1897, nous avons traité 24 pleurésies purulentes infantiles, qui, au point de vue bactériologique, se répartissaient ainsi :

Pneumocoques purs.14

Pneumocoques et staphylocoques. 1

Pneumocoques et bacille de Koch. 1

Pneumocoques, bacille de Koch et streptocoques ... 1

Streptocoques. 4

Staphylocoques et bacille de Koeh. 1

Saprophytes. 1

Pleurésie putride. 1

Le pneumocoque a donc élit rencontré 17 fois sur 24, soit 70,8 pour 100, dont 50,8 à l’état isolé et le streptocoque 5, soit 20,8.

Ces chiffres se rapprochent énormément de ceux que nous fournit l’ensemble de nos recherches sur les pleurésies purulentes infantiles depuis 1886.

Le pneumocoque y figure 52 fois sur 74, soit 70,2 pour 100 et à l’état pur 45, soit 60,8.

Le streptocoque n’y entre que pour 12 cas, soit 16,2.

Sur 158 pleurésies purulentes de l’adulte, le nombre de pneumocoques est de 40, soit 25,3, celui des pleurésies à streptocoques de 66, soit 41,2.

Le pneumocoque joue donc un râle prédominant dans la production des pleurésies purulentes de l’enfance, ainsi que nous l’avions établi dès le début de nos recherches.

Sur nos 14 pleurésies causées exclusivement par le pneumocoque, 2 ont été guéries par les ponctions simples, 9 ont été guéries après empyème, 1 opérée en cours de traitement est en bonne voie. Un seul enfant est mort de bronchopneumonie sans avoir été opéré.

La pleurésie purulente infantile à pneumocoques a donc donné 1 décès sur 13, soit 7,69, tandis que l’ensemble des malades a donné 7 décès, soit 31,8 et les pleurésies à streptocoques 75 pour 100.

L’opposition est encore beaucoup plus marquée si possible en examinant les cas traités par la thoracotomie.

10 pleurésies à pneumocoques ont donné 10 guérisons. 100 pour 100 1 pleurésie à pneumocoque mêlé au bacille de Koch. 1 — 100

4 pleurésies à streptocoques .... 3 — 75

1 pleurésie avec bacille de Koch, streptocoque et pneumocoque. ... 0 — 0

1 pleurésie avec bacille de Koch et staphylocoque . 0 — 0

La bénignité des pleurésies purulentes de l’enfance tient à la proportion considérable des cas dans lesquels intervient le pneumocoque.