MÉNINGITE CÉRÉBRO-SPINALE ÉPIDÉMIQUE

130. — Premières communications sur une petite épidémie de méningite cérébrospinale à Paris en 1898. Société médicale des hôpitaux, 13 mai 1898.

131. — Dn cas de méningite cérébro-spinale épidémique. Société médicale des hôpitaux, 20 mai 1898, avec M. Trois™.

132. — Nouveaux cas de méningite cérébro-spinale épidémique. Société médicale des hôpitaux, 20 mai 1898.

133. — Diagnostic de la méningite cérébro-spinale (Signe de Kernig, Ponction lombaire). Semaine médicale, 29 juin 1898.

134. — Importance du signe de Kernig pour le diagnostic des méningites. Des méningites cérébro-spinales frustes. Société médicale des hôpitaux, 22 juillet 1898.

135. — Méningite et poliomyélite. Société médicale des hôpitaux, 14 octobre 1898, avec M. Dalché.

136. — Méningite cérébro-spinale suppurée épidémique. Microbe ayant tous les caractères du pneumocoque encapsulé typique. Raisons qui permettent [de considérer le méningocoque recueilli le plus habituellement comme une variété du pneumo¬

coque. Société médicale des hôpitaux, 6 janvier 1899.

137. — Bains chauds dans la méningite cérébro-spinale. Société médicale des hôpitaux, 7 avril 1899.

138. — Méningite cérébro-spinale suppurée due au staphylococcus pyogenes aureus. Hémiplégie droite. Herpès labial en rapport avec une altération du ganglion de Gasser correspondant. Société médicale des hôpitaux, 5 mai 1899, avec M. Josias.

139. — Intervention du diplocoocus intracellularia meningitidis dans l’épidémie parisienne de méningite cérébro-spinale de 1898-1899. Société de biologie, 17 juin

140. — Un nouveau cas.de méningite cérébro-spinale épidémique à diplocoque intracellulaire de Weichselbaum. Société médicale des hôpitaux, '20 janvier 1899, avec

141. Cérébro-spinal méningitis. Twentieth Üentury de Stedman, XVII, 1899.

142. — Un cas de méningite cérébro-spinale prolongée. Bons effets des ponctions lombaires pratiquées à onze reprises. Modifications du liquide. Société médicale des hôpitaux, 22 juillet 1899.

143. — Curabilité de la méningite cérébro-spinale suppurée. Utilité des bains chauds et de la ponction lombaire. Société médicale des hôpitaux, 11 mai 1900.

144. — Deux cas de méningite cérébro-spinale guéris. Société médicale des hôpitaux, 11 mai 1900, avec il. Josias.

145. — Progrès de l’épidémie de méningite cérébro-spinale en France. Société medicale des hôpitaux, 25 mai 1900

146. — Méningites aiguës non tuberculeuses. Rapport au Congrès international de Médecine de 1900. Section de pédiatrie.

147. — Pronostic éloigné de la méningite cérébro-spinale. Société médicale des hôpitaux, 29 mars 1901.

148. — Cérébro-spinal méningitis, Twentieth Century, Supplément XXI, 1903.

149. — Traitement des méningites cérébro-spinales. Thèse Buvor, 1902.

Nous avons consacré toute une série de communications à l’étude de la méningite cérébro-spinale épidémique. Nous étions tout particulièrement préparé à son étude. Nous avions, en effet, fait paraître, en 1887, un mémoire important sur la méningite due au pneumocoque (avec ou sans pneumonie) et nous nous étions à maintes reprises occupé de la bactériologie des méningites suppurées. (Exposé de 1897, n“ 4, 9, 15,16, 20, 21, 33, 78 et 79.)

le 16 mai 1898 nous signalions à la Société médicale des hôpitaux de Paris l'existence d’une petite épidémie de méningite cérébro-spinale. Nous apportions à l’appui de ce travail cinq observations personnelles dont la pre-

mière remontait au mois de mars et qui étaient accompagnées d’examens ^ bactériologiques. Notre communication eut, dès le début, un grand retentissement et de nombreux collègues et confrères en confirmèrent l’exactitude. Comme nous le pressentions l’épidémie n’était pas exclusivement parisienne.

De nombreuses localités de France (Lille, Dreux, Poitiers, Angers, Marseille), d’Algérie (Constantine, Alger) ont été également envahies. Nous avons reçu l’assurance que nos communications ont permis à des confrères de déceler l'apparition de la méningite à Bergen, en Norwège (Looft et Lie).

L’épidémie actuelle de méningite cérébro-spinale n’est du reste pas encore éteinte et son champ d’action est infiniment étendu. Sur le vieux continent, la France, la Grande-Bretagne, la Hollande, l’Allemagne, l’Autriche-Hongrie, les Pays Scandinaves, l’Italie, la Péninsule balkanique, les Indes, l’Algérie, le Sénégal, le Transvaal, dans le nouveau continent, les États-Unis; le Canada ; enfin l’Australie (Sinclair) ont présenté des cas nombreux imputables à l’épidémie.

La méningite cérébro-spinale épidémique n’avait guère été observée en France que de 1837 à 1849. Elle avait à cette époque frappé surtout les militaires. Les mémoires de Tourdes, de Faure Villars et de Boudin renferment des documents fort précieux et la littérature étrangère fournissait de son côté des renseignements de grande valeur recueillis au cours des principales expansions épidémiques. On peut cependant affirmer que notre connaissance de la maladie a singulièrement progressé depuis l’épidémie actuelle et chacun reconnaîtra que nos mémoires y ont particulièrement contribué. Ils embrassent aussi bien l’étude clinique que les recherches bactériologiques, les moyens de traitement que les particularités épidémiologiques. Nous allons chercher à mettre en lumière notre part dans chacune de ces directions.

En dehors des renseignements très précieux, mais d’un emploi forcément limité, fournis par l’examen du fond de l’oeil, on ne disposait en clinique que de moyens diagnostiques d’une valeur ambiguë et d’apparition souvent trop tardive. On sait aujourd'hui deux procédés d’explorations qui permettent d'assurer de bonne heure le diagnostic. Cès procédés de recherches étaient connus avant nous et leurs auteurs Kernig et Quincke en avaient proclamé toute la valeur. Ils s'accordent toutefois a reconnaître que nous avons eu l’honneur de les avoir vulgarisés et d’en avoir généralisé l’emploi.

Quoi de plus simple que la recherche du signe de Kernig! Après avoir constaté chez un sujet placé dans le décubitus dorsal la possibilité d’étendre' complètement la jambe sur la cuisse, quelle que soit la position de la cuisse par rapport au bassin, on fait asseoir le malade. A l’état normal on-peut étendre complètement et sans éprouver de résistance la jambe sur la cuisse. Chez d’autres sujets on constate que les genoux se fléchissent, et quel que soit l’effort déployé il est impossible de les ramener au delà d’un angle de 135 et quelquefois de 90°. C’est ce que l’on appelle le sigife de Kernig. Le contraste est tout à fait saisissant entre la facilité avec laquelle on étend les genoux du malade couché et la résistance qu’il oppose quand il est assis.

Il s’agit là, comme on voit, d'un symptôme dont la recherche est des plus aisées. Il n’est pas même nécessaire, nous l’avons montré, de faire asseoir le malade. On laisse celui-ci dans le décubitus et l’on place la cuisse en flexion sur le bassin,-si l’on cherche à étendre la jambe sur la cuisse, on est obligé de s’arrêter de bonne heure en raison tout à la fois de la résistance musculaire et de la douleur ressentie.

Kernig, professeur à Saint-Pétersbourg, avait montré, en 1882, que cette impossibilité d’obtenir l’extension complète du genou quand le sujet est assis se rencontre seulement chez les sujets dont les méninges sont altérées, qu’il s’agit en conséquence d’un signe très important dans la méningite. Bien que Kernig fût revenu en 1884 sur ce sujet, que Henoch à Berlin, Bull à Christiania, Friis à Copenhague eussent contrôlé ses affirmations, ces communications étaient restées ignorées de la généralité des médecins et on laissait sans l’utiliser ün procédé de diagnostic aussi simple que précieux. Nous en avons montré toute la valeur dans une série de communications. Après nous, Herrik, Osler, Koplik en Amérique, Dieulafoy, Chauffard, Billet, d’Astros en France, Ceppolina et Maragliano en Italie, Buchanan dans les Indes, Sinclair en Australie ont confirmé nos affirmations, et la recherche du signe de Kernig s’impose désormais dans tous les cas où l’on peut songer à la méningite.

- Le signe de Kernig a été trouvé par nous 93,3 fois pour 100 dans les méningites épidémiques, 100 pour 100. dans les méningites secondaires, 7.2,5 dans les méningites tuberculeuses. S’il ne se trouve pas constamment, s’il peut n’apparaître qu’à une période avancée, si sa présence peut être intermittente, cela n’enlève rien à sa valeur et nous ne pensons pas qu’il existe beaucoup de

Signés dits pathognomoniques, se rencontrant avec une pareille fréquence.

Nos recherches ultérieures ont toutefois établi que le signe de Kernig pourrait apparaître, sans qu’il y ait de lésions anatomiques appréciables des méninges, notamment dans certains cas de pneumonie et de fièvre typhoïde. Nous aurons l’occasion de revenir sur ce pointe

Le professeur Quincke, de Kiel, avait en 1891 montré qu’au moyen d’une opération extrêmement simple et sans danger on peut faire pénétrer une aiguille entre les apophyses, épineuses des vertèbres lombaires et retirer le liquide accumulé à la partie inférieure du canal rachidien. Il avait utilisé la ponction lombaire non seulement comme moyen de traitement, mais aussi comme procédé d’exploration et il avait eu d’assez nombreux imitateurs même en France. Mais l’emploi des ponctions lombaires s’est surtout généralisé quand nous avons montré quel précieux secours la ponction lombaire fournit au diagnostic dés méningites. La quantité du liquide, sa tension, sa coloration, son plus ou moins de limpidité, sa composition chimique, la richesse de son sédiment, la recherche des éléments anatomiques et des micro-organismes sont autant d’éléments de jugement et il est inutile d’insister ici sur les applications quotidiennes de la ponction lombaire.

Depuis que nous sommes en possession de moyens de. diagnostic plus pré-, cis il a été possible de tracer d’une façon plus complète l’histoire clinique de la méningite cérébro-spinale. A -côté des formes classiques répondant à la description ancienne de la méningite de la convexité il existe nombre de cas dans lesquels les. symptômes sont ceux de la méningite-de la base, d’autres dont l’allure est plutôt apoplectiforme. Il existe nombre de cas légers ou frustes dont le diagnostic n’est possible que grâce à la constatation du signe de Kernig et au recours à la ponction-lombaire.

Si les cas aigus ou suraigus correspondant à l’ancienne phrénitis sont fréquents, beaucoup de méningites cérébro-spinales ont une allure lente subaiguë ou intermittente pouvant se prolonger nombre de semaines ou de mois. La ponction lombaire fournit- dans Ces cas des renseignements tout spéciaux. Les modifications macroscopiques et microscopiques du liquide permettent de suivre les modifications du processus dans la cavité rachi-

dienne. Chez quelques-uns de nos petits malades la ponction 1 a aussi été répétée 11 fois et plus.

Nous avons montré que le pronostic delà méningite cérébro-spinale épidémique n’est pas aussi sombre qu’on le supposait. Nous disposons de moyens de traitement précieux dont 'nous avons généralisé l’emploi : les ponctions lombaires, les bains chauds, le collàrgol. Grâce à eux nous avons obtenu la guérison des deux tiers de nos malades.

La ponction lombaire agit de plusieurs façons.

Elle diminue la compression due à l’accumulation de liquide et amène un soulagement immédiat des symptômes correspondants.

Elle prévient les altérations irréparables résultant de la compression prolongée des centres nerveux.

En même temps qu’elle évacue le liquide, elle enlève une proportion importante des agents pathogènes de la méningite, et diminue ainsi la tâche qui incombe à la défense de l'organisme. La ponction lombaire doit être pratiquée, le malade étant couché et sans aspiration, de façon à ne pas produire de décompression trop vive qui peut être dangereuse. La quantité à évacuer est naturellement variable et dépend de la tension. Nous retirons ordinairement 20 à 50 grammes. On peut avec la seringue de Pravaz retirer un liquide très purulent.

Les ponctions lombaires pourront être souvent renouvelées chez le même malade. L’intervalle entre les ponctions est habituellement de trois ou quatre* jours. On arrête les ponctions quand le liquide a repris les caractères du liquide céphalo-rachidien normal, ce qui, naturellement, survient plus ou, moins tôt suivant le cas.

On obtient la guérison de méningites dont l’exsudât est très purulent. Chez quelques-uns de nos malades guéris, le liquide retiré par la ponction était du pus très épais et la guérison a été aussi prompte que dans des cas où le liquide ne renfermait qu’un sédiment presque imperceptible.

Nous avons essayé d’utiliser la ponction lombaire pour introduire dans la cavité rachidienne des agents médicamenteux. Ce procédé employé utilement par nous dans un cas de tétanos ne nous a pas donné de résultats encourageants dans la méningite cérébro-spinale,

Les bains chauds prolongés avaient été pour'la première, fois employés avec succès par Aufrecht de Magdebourg dans le traitement d’un cas de méningite cérébro-spinale. Woroschelskÿ, Borling, Kellemeyer et Setckel avaient de leur côté signalé des cas de guérison. Nous avons eu recours à ce procédé de traitement auquel nous attachons une très grande valeur. Le meilleur moyen; de l’employer consiste à donner le bain à 39 ou 40 degrés, à y laisser lè malade de trois quarts d’heiire à une heure, ; à renouveler le'bain trois ou quatre fois dans les 24 heures. La balnéation chaude a une action; immédiate sur les douleurs, les coniractures. l’agitation; mais son influence n’est pas moins évidente sur la marche dè la maladie.

L’usage des bains chauds dans le traitement des méningites cérébro-spinales et même des méningites de toute nature est entré désormais'dans la pratique générale.

Nous avons reconnu depuis la fin de 1892 l’utilité de l’adjonction aux bains chauds et aux ponctions lombaires de la médication collàrgolique. Le collargol chez nos malades a été employé soit en frictions, soit en injections intra-veineuses.

Chez beaucoup de nos malades la guérison a été définitive, et, après plusieurs années, nous avons pu. nous assurer, de l’intégrité absolue de l’appareil cérébro-spinal. Quelques-uns de nos malades ont présenté des troubles persistants, surdité et même surdi-mutité, paralysie avec atrophié, contracture.

La plupart de nos cas de méningite cérébro-spinale ont été isolés et nous n’avons pu relever qu ’exceptionnellement la coïncidence de plusieurs cas dans la même famille ou la même maison. Ce point n’a rien de nouveau. Il a été habituellement signalé dans les diverses épidémies et les cas sont rares où la contagion a paru aussi évidente quedans certaines observations dePelersen, de Sevvall et d’autres auteurs. Les agents pathogènes dont l’iritérvention est nécessaire pour la transmission de la méningite sont pour la plus grande partie contenus dans les cavités crâniennes et; rachidiennes dont ils ne peuvent sortir. Peuvent seuls servir à la transmission les agents pathogènes présents dans les fosses nasales.-Si les recherches bactériologiques établissent leur présence en ces points, la clinique établit que, le plus ordinairement,

ils ne provoquent pas de.sécrétion abondante et; on s’explique ainsi comment la contagion de la méningite cérébro-spinale est rare.

Dans quelques-unes de nos observations, on a vu la méningite cérébro 7 spinale chez un membre de la famille en même temps que des cas de paralysie infantile ou de polynévrite chez un autre sujet. Les faits de ce genre s’expliquent aisément par les localisations différentes des agents infectieux sur les centres nerveux. Ils avaient déjà été signalés par Medin et Ont été relevés depuis par divers auteurs, en particulier par Looft, à Bergen.

Nos études bactériologiques, qui se sont poursuivies depuis le début de l’épidémie, ne sont pas moins intéressantes, bien qu’elles laissent encore plus d’une particularité non résolue.

Elles ne portent pas sur moins de 64 malades, tandis que nos recherches sur les méningites suppurées non épidémiques, qui remontent à 1884, ont eu pour objet l’examen de 80 cas.

Dans les méningites épidémiques, nous avons isole trois formes microbiennes différant par les caractères morphologiques, les cultures, l’action pathogène. Chacune de ces formes peut être identifiée à une espèce déjà décrite par d’autres auteurs et rencontrée du reste par nous-mêmes dans des méningites suppurées, antérieurement à l’épidémie de 1898.

Les trois formes en question sont le streptocoque encapsulé de Bonome, le pneumocoque lancéolé encapsulé de Talamon-Frænkel, le diplococcus intra-cellularis meningitidis de Weichselbaum.

I. — Dans les 8 premiers cas étudiés au moment de notre première communication, nous avions trouvé un microbe avec les caractères suivants :

Dans l’exsudât, il forme de petits microcoques arrondis ou cubiques groupés en diplos ou petites chainettes de trois, quatre ou cinq grains, quelquefois entourés d’une capsule. Il relient le Gram.

Il ne se développe pas sur la gélatine à la température de 20 degrés.

Dans le bouillon qui prend en moins de 24 heures une réaction acide très nette, il forme des chainettes souvent très longues; Sur la gélose, et surtout la gélose glycérinée, ses colonies sont semi-transparentes, et les élé-

ments ont la forme de chaînettes, fiâns le sérum,et surtout le sérum de lapin, ils sont entourés d’une capsule.

Le microbe est pathogène pour la souris, le rat, le lapin. Mais la souris résiste presque toujours à l’inoculation sous-cutanée et quelquefois même à l’inoculation intra-pleurale et intra-péritonéale. Le cobaye résiste presque toujours, quel que soit le mode d’inoculation, et, si on le sacrifie, on retrouve, au bout de dix jours, les microbes encore vivants dans le point où on les a injectés. Le rat blanc est particulièrement sensible aux injections intrapleurales, et, après des passages successifs, le microbe, chez cet animal, prend une forme lancéolée très accusée avec une magnifique capsule.

Le microbe, dont nous avons rapporté la description et que nous avons retrouvé ultérieurement, est identique à celui queBonome avait isolé en 1889 au cours d’une épidémie de méningite cérébro-spinale d Padoue. Henke l’avait rencontré à Tubingen, dans un cas de la même maladie.

Depuis notre communication et la même année 1898, quatre fois au moins le même microbe était isolé à Paris par d’autres observateurs : Bezançon et Griffon, Chantemesse et Millet, Thiercelin et Bosenthal.

II. — Dans un grand nombre de cas de méningite épidémique, nous avons trouvé le pneumocoque de Talamon-Frænckel dont il est inutile de rappeler ici les principaux caractères.

III. — Enfin la troisième forme rencontrée a été un diplocoque intra et extra-cellulaire ayant l’apparence de grain de café du gonocoque et sè décolorant comme lui par le Gram. Ce microbe dans les cultures est habituellement groupé en tétrades dont les grains sont souvent de dimensions différentes.

Le meilleur milieu pour le cultiver est le sérum gélatinisé de Loèffler sur lequel les colonies ont une couleur opaline. Lé diplocoque intra-cellulaire se développe également mais mbins bien sur la gélose et dans le'bouillon à la surface duquel il forme uh voile, jl pousse même sût la gélatine à 22 degrés.

Le microbe est peu virulent et ne tue les souris ét les jeunes cobayes que par inoculations intra-pleurales ou intra-péritonéales et seulement dans un petit nombre de cas en déterminant des exsudais visqueux sanguinolents où l'on trouve des cellules bourrées de microbes.

Co dernier micro-organisme, est identique avec celui que Weichselbaum avait décrit en 1 886 sous le nom de diplococcm intracellularis meningitidis.

Il a été trouvé également dans l’épidémie parisienne par Griffon et isolé par Billet à Constantine, Engelhard et d’Astrosà Marseille, Cochez à Alger.

Chacune des trois formes retrouvées par nom au cours de l’épidémie parisienne a été signalée dans des épidémies de méningite cérébro-spinale et réputée le seul agent pathogène. Si le diplococcus meningitidis de Weichselbaum a été le plus souvent incriminé (Heubner à Berlin, Jæger à Tubingue, Stuttgart et Kœnigsberg, Councilman, Mallory et Wright à Boston, Albrecht et Ghon à Trifail et Vienne, Jündell à Stockholm), le pneumocoque a été rencontré exclusivement par Foa et Uffredozzi à Turin, Quaddu et Righi à Sassari, Panienski à Carlsruhe, Flexner à Lonanconing, Marchoux au Sénégal, et Bonome n’a rencontré àPadoue que le streptococcus meningitidis.

Le tableau suivant montre que depuis 1 898 les cas causés par chacune de ces formes microbiennes ont été répartis dans des proportious assez différentes.

L’organisme de Weichselbaum a été trouvé 39 fois sur 64, soit 60,92 pour 100, Le Bonome 73 sur 64, soit 23,31 pour 100. Le pneumocoque 12 sur 64, soit 18,75 pour 100, En 1898 le Bonome existait dans 88,3 pour 100 des méningites et les années suivantes descendait à 12,5 à 8,33 pour 100.

La part du pneumocoque a été successivement de 11,11, de 37,5, de 9,09, de 58,5, de 10.

L’organisme de Weichselbaum, qui ne se rencontre pas une fois en 1898, devient de plus en plus important., De 50 pour 100 en 1899 nous le voyons

monter à 84,61 en 1900, et, après être revenu à 62,5 en 1901, s’élever en 1902 et 1903 à 80 pour 100 pour monter à 100 pour 100 pour les premiers mois de 1904.

Le fait d’avoir rencontré ces trois formes microbiennes au cours de la même épidémie a, croyons-nous, une importance capitale et nous ne saurions trop y insister.

Il serait évidemment plus satisfaisant de pouvoir attribuer la méningite épidémique à une seule forme microbienne, d’adopter la conception simpliste de Jæger pour lequel la méningite cérébro-spinale épidémique aurait pour agent exclusif l’organisme isolé par Weichselbaum sous le nom de diplococcus intra-cellularismeningitidis, auquel on réserverait le nom de meningococcus. Pour Jæger et ceux qui adoptent sa manière de voir, les cas où l’on ne trouve pas le diplocoque de Weichselbaum seraient des méningites suppurées non épidémiques. Cette manière de voir ne saurait tenir devant nos constatations. Nos 64 observations ont été recueillies au cours d’une seule et même épidémie, et celles dans lesquelles a été trouvé l’organisme de Bonome, qui ont prédominé au début de l’épidémie, ne sauraient être écartées plus que celles où l’on a trouvé l’organisme de Weichselbaum. On ne saurait prétendre que ce dernier a pu être méconnu par nous dans les premiers cas, puisque nous l’avions déjà isolé avant le début de l’épidémie de 1898 dans trois observations.

Nous avons été amené à nom demander si les trois formes microbiennes doivent être considérées comme des espèces distinctes, s’il n’est pas possible d'y voir trois variétés, trois races d’une espèce unique.

La démonstration de l'identité originelle des deux premières formes, le streptococcus meningitidis de Bonome et le pneumocoque, a été faite par nous. Cette identité avait été soupçonnée par Foa et Bordone Uffredozzi. Par des Cultures successives dans le sérum liquide, par les inoculations en série au rat, nous avons transformé dans plusieurs cas l’organisme de Bonome en un diplocoque lancéolé encapsulé se développant a la surface de la tiélose en gouttelettes de rosée, tuant régulièrement la souris par infection sous-cutanée avec toutes les lésions caractéristiques de l’infection pneumococcique.

Il ne nous a jamais été possible d'obtenir pareille transformation de l’organisme de Weichselbaum en pneumocoque ou inversement, et dans l’état actuel il

n'existe pas d’observation bactériologique autorisant à voir dans l’organisme de Weichselbaum une variété ou une race de pneumocoque. J’ai toutefois fait remarquer en 1898 que l’organisme de Weichselbaum est très peu virulent, se cultive difficilement. Weichselbaum admettait même que beaucoup d’éléments microbiens présents dans l’exsudât sont morts ou incapables de se développer. Washbourne et Eyre ont montré d’autre part que dans les vieilles cultures du pneumocoque l’organisme prend de plus en plus la forme arrondie, que les cultures sont plus opaques et se rapprochent de celles du staphylocoque. 11 ne manque pas d’observations établissant le polymorphisme extrême d’une même espèce microbienne, et, pour ne pas être établie directement, la parenté bactériologique n’est pas impossible.

On ne saurait contester qu’une pareille parenté cadrerait à merveille avec les constatations faites par nous et établissant qu’au cours de la même épidémie les diverses formes microbiennes se sont présentées non pas simultanément, mais successivement en suivant un certain ordre.

Quelles sont les relations qui unissent la méningite cérébro-spinale épidémique à la méningite suppurée sporadique n . Nos examens bactériologiques ont porté sur un grand nombre de méningites dites sporadiques antérieurement à l’épidémie et même depuis son apparition.

Il convient naturellement de mettre à part les méningites manifestement secondaires a des maladies générales ou locales (scarlatine, érysipèle, suppurations en divers points du corps otite, etc.) ou à des traumatismes. Dans ces méningites, les agents pathogènes le plus souvent observés ont été les streptocoques et les pneumocoques, plus rarement les staphylocoques. Dans les méningites suppurées, en apparence primitives, comme dans les méningites consécutives à la pneumonie, l’agent pathogène le plus souvent en cause a été le pneumocoque. Trois fois nous avons trouvé le diplococcus intracellularis menmgilidis et cela à un moment où il ne pouvait être question d’une épidémie de méningite.

On ne saurait être surplus de voir le même agent pathogène susceptible de déterminer, suivant les cas, une maladie isolée sporadique ou des affections transmissibles par contagion.

Le pneumocoque encore le plus souvent est précisémeht, comme nous

l’avons montré, susceptible, au premier chef, de grandes variations de virulence et comme la méningite, la' pneumonie peut revêtir le caractère épidémique.

On peut se demander toutefois si des recherches ultérieures n’établiraient pas l’intervention dans la méningite cérébro-spinale épidémique d’un agent pathogène encore inconnu. Dans ce cas, le pneumocoque et le diplocoque de Weichselbaum n’interviendront que comme agents d’infection secondaire ou surajoutée. L’histoire de l’influenza, où l’on a reconnu depuis Pfeiffer l’intervention d’un petit bacille qui avait auparavant échappé à l’examen des bactériologistes les plus éminents et dans les manifestations desquels les pneumocoques interviennent si souvent, donne un avertissement dont nous ne saurions méconnaître la portée. Nous devons encore signaler l’histoire toute récente de la maladie du sommeil, dans laquelle on constate souvent des méningites suppurées causées soit par le pneumocoque, soit par des streptocoques encapsulés et dont la relation constante avec le trypanosome est aujourd’hui établie. Nous n’avons pas manqué de diriger nos investigations dans ce sens, mais nos recherches sont demeurées jusqu’ici absolument infructueuses.

Nous avons, dès 1886, étudié les relations de la pneumonie et du pneumocoque avec la méningite cérébro-spinale. Nous avons montré que la pneumonie se complique souvent de méningite; que, si celle-ci succède dans ce cas le plus ordinairement à la pneumonie, elle peut être contemporaine et même précéder la détermination pulmonaire. Nous avons établi l’existence de méningites suppurées sporadiques à pneumocoques et indiqué l’intervention du pneumocoque dans certaines épidémies de méningites cérébro-spinales.

Les épidémies de méningites cérébro-spinales ont souvent coïncidé avec une fréquence anormale des pneumonies. Ainsi à Orléans, en 1886, les régiments d’artillerie ont eu à la fois 14 cas de méningites et 12 cas de pneumonie. En 1893, Grasset avait dans ses salles 7 soldats du même régiment dont 4 étaient atteints de pneumonie ou de congestion pulmonaire, 2 de méningite et 1 de pneumonie suivie de méningite.

En serrant la question d’un peu plus près, on trouve qu’il n'y a pas en général céneidence absolue entre les moments où pneumonies et méningites cérébrospinales épidémiques sont Us plus fréquentes.

— lOp —

La méningite cérébro-spinale a été épidémique à Erlangen en 1864 et 1865. Avant l’épidémie il y avait peu de pneumonies et elles se compliquent moins souvent de méningites qu’après l’épidémie.

En 1862-65, 8 autopsies de pneumonie à la clinique avec 2 méningites, soit 25 pour 100.

En 1866-67, 22 autopsies de pneumonie avec 9 méningites, soit 40,9 pour 100. .

A Cologne, Leichtenstern, en 1886, observe une épidémie de méningite cérébro-spinale donnant lieu à 63 cas, en même temps qu’il traite 244 cas de pneumonie.

En 1886 et 1887, il y a encore 24 méningites et on note encore beaucoup de pneumonies.

Pendant ces trois années on observe 6 pneumonies compliquées de méningites.

De 1888 à 1892, soit en cinq ans, il y a 765 pneumonies, dont 1 seule seulement compliquée de méningite.

En 5 mois de 1893, on note de nouveau une recrudescence des pneumonies et pendant cette période 5 fois la pneumonie est compliquée de méningites.

L’analyse de tous ces faits amène Leichtenstern à admettre que le pneumocoque est susceptible de se transformer en une variété capable de donner naissance à la méningite, qu’au début de cette transformation le microbe peut provoquer à la fois la pneumonie et la méningite, qu’une fois son adaptation achevée il ne provoque plus que la méningite.

Leichtenstern base cette opinion sur son expérience clinique et nullement sur les recherches bactériologiques. Il est bien remarquable que la bactériologie nous ait fourni, en quelque sorte la contre-partie de ses observations. Elle nous a fait voir, en effet, au début de l’épidémie, le pneumocoque et une variété peu modifiée, et ces deux types ont été remplacés plus tard par une forme différente incapable de produire une pneu-

J’ajouterai que pendant cette période les pneumonies n’ont pas été particulièrement fréquentes et ne se sont pas du tout compliquées de méningites aussi souvent qu’au moment de nos recherches de 1886.

Il y a là dans tous les cas un rapprochement du plus haut intérêt entre l’hypothèse de Leichtenstern basée sur les constatations cliniques et épidémiologiques et nos observations bactériologiques.

Dans l’article didactique de l’Encyclopédie américaine de Stedman, nous avons fait une étude complète de la méningite cérébro-spinale épidémique, monographie que le professeur Osler a qualifiée la plus complète et la plus exacte. Ce travail est basé sur l’analyse de plus de 300 travaux français et étrangers, aussi bien que sur nos études personnelles. Il comprend successivement l’histoire des épidémies antérieures et la répartition géographique, l’étude clinique (tableau d’ensemble, symptômes, marche, durée et terminaisons, complications, formes, diagnostic, pronostic, traitement), l’anatomie pathologique, la bactériologie.

Dans la partie consacrée à l’épidémiologie, nous montrons que les épidémies, en général, se poursuivent pendant plusieurs années. La durée de l’épidémie actuelle, qui se prolonge déjà depuis près de sept ans, n’est donc pas sans analogie et pouvait être prévue.

La répartition saisonnière de la méningite cérébro-spinale se rapproche beaucoup de celle de la pneumonie. Comme celle-ci la maladie est surtout fréquente pendant le printemps.

Nous avons insisté sur la démonstration de la nature contagieuse de la méningite cérébro-spinale, sur ses modes de contagion, sur la prophylaxie.

Les relations de la méningite et de la pneumonie sont l’objet de développements importants.

Un article nouveau destiné au volume complémentaire de l’Encyclopédie de Stedman tient compte des travaux publiés de 1898 à 1902.