CHAPITRE II

DIPHTÉRIE. INJECTIONS PRÉVENTIVES DE SÉRUM ANTIDIPHTÉRIQUE PROPHYLAXIE DE LA DIPHTÉRIE DANS LES ÉCOLES INCONVÉNIENTS DES ABUS DU TUBAGE DANS LES CAS DE CROUP SECONDAIRE A LA ROUGEOLE

A 150. — Injections de sérum antidiphtérique dans un but prophylactique chez les

159. — Bons effets des injections du sérum antidiphérique à titre prophylactique dans une école d’externes. Société médicale du P/“ arrondissement, 50 janvier 1905.

C 160. — Inconvénients des abus du tubage dans les cas de croup secondaire à la . rougeole. Bons résultats de la trachéotomie. Société de pédiatrie, 1900.

Dans un grand nombre de publications nous avons étudié les indications de l’emploi du sérum antidiphtérique à titre prophylactique et nous avons contribué-, dans une large mesure, à faire conseiller .cette pratique par la Société médicale des hôpitaux de Paris, la Société de pédiatrie, le Comité consultatif d’hygiène publique de France, l’Académie de médecine. Ces communications répétées nous avaient fait choisir comme rapporteur au Congrès international d'hygiène de Bruxelles, en 1903, et où les conclusions de notre rapport ont reçu l’approbation unanime.

Au moment de nos premières communications, les injections préventives de sérum étaient considérées avec défaveur, non seulement par les médecins praticiens, mais même par la plupart des chefs de service des hôpitaux d’enfants. Il existait cependant un grand nombre de documents établissant leur efficacité; mais la plupart de ces documents étaient consignés dans des publications étrangères d’accès généralement assez difficile.

Notre premier travail fut donc de consulter toutes ces observations éparses et nous avons pu rassembler ainsi un dossier fort considérable ne renfermant pas moins de 33000 observations provenant surtout d’Amérique, de Russie, d’Italie et de Hongrie. .

L’analyse de ces observations établit que ces injections sont efficaces, qu’elles peuvent s’adresser à des indications diverses, que, suivant les cas elles sont plus ou moins nécessaires. Nous indiquons la conduite à tenir suivant que les sujets à préserver appartiennent à une famille de diphtériques, à un internat, une salle d’hôpital/ une école d’externes, etc.

L’occasion ne tarda pas à se présenter de passer à la pratique d’abord dans les services généraux d’un hôpital d enfants, puis dans le pavillon de la diphtérie. Dès lors nous pouvons apporter une contribution personnelle chaque jour plus active.

Nous avons obtenu très rapidement que les familles, ayant amené à l’hôpital un enfant atteint de diphtérie, nous conduisent le jour même ou le lendemain les autres enfants. Au début, nous nous contentions d’examiner la gorge de ces derniers, et de pratiquer l’ensemencement, du mucus pharyngé, réservant les inoculations aux enfants dont la gorge hébergeait le bacille. Nous avons bientôt reconnu qu’il était plus sage d 'inoculer sans distinction tous les enfants d’une famille ayant eu un cas de diphtérie.

En 1901, nous avons pratiqué des injections préventives à 502 enfants, appartenant à 251 familles dans lesquelles il y avait eu un premier cas de diphtérie.

13 de ces enfants seulement ont été pris de diphtérie. Chez 7 de ces enfants, la diphtérie a fait son apparition moins de 24 heures après l’injection; chez 6, plus de 28 jours après. Il n’y a pas eu un seul cas pendant la période intercalaire.

Pendant la même période, 491 enfants, appartenant à des familles ayant également envoyé des diphtériques à l’hôpital, n’ont pas été soumis aux injections préventives : 87 de ces enfants ont contracté la diphtérie.

Tandis que dans les premières familles la proportion des cas secondaires a été de 2,50 pour 100, elle a été dans les secondes de 17,72 pour 100. La proportion des familles ayant présenté un cas secondaire a été de 54,5 pour 100 au lieu de 5 pour 100.

Et l’utilité des injections préventives ne se manifeste pas seulement par la rareté des diphtéries chez les sujets inoculés. Dans les rares cas où la diphtérie surcienl en dépit des injections préventives, cette diphtérie est d’une bénignité toute spéciale. Les 13 cas, observés dans les familles où avaient été faites des inoculations, ont été 4 fois insignifiants, 6 fois légers, 5 fois moyens. Chez les sujets non injectés préventivement, les cas graves ou mortels ont été au nombre de 40 pour 100.

Cette atténuation de la diphtérie, chez les sujets atteints en dépit des inoculations, rapproche encore l’action du sérum de celle du vaccin jennérien contré la variole.

Les bons effets des injections préventives, dans les familles où l’on a relevé un cas de diphtérie, sont aujourd’hui universellement reconnus à Paris. A la fin de juillet 1903, le nombre des enfants inoculés préventivement

dans ces conditions dépassait 4000, dont plus de 2100 à l’hôpital Trousseau. Les familles de nos petits malades acceptent ces inoculations de bonne grâce et beaucoup de parents, dont les enfants sont traités en ville,'nous amènent spontanément les frères et sœurs. De ce côté la cause est absolument gagnée.

Les injections préventives donnent des résultats non moins satisfaisants et également indiscutés dans les hôpitaux, asiles, internats où ont éclaté des cas de diphtérie.

• Nous avons eu l’occasion d’en établir l’utilité dans une école fréquentée par des externes. Cette école comptant 190 enfants avait présenté 7 cas de diphtérie au moment où furent pratiquées les injections. Il ny eut pas un seul cas à partir de ce jour. Nous ne croyons pas qu’il eût été possible par une autre méthode d’obtenir un résultat aussi beau ni aussi prompt et nous espérons que notre exemple ne tardera pas à être imité. .

Une autre indication des injections préventives de sérum antidiphtérique, c’est celle qui consiste à immuniser de propos délibéré tous les enfants susceptibles d’être à un moment quelconque en rapport avec un diphtérique. Tel est le cas des enfants hospitalisés dans un service général ou dans un service de contagieux.

Heubner a le premier montré qu’en procédant ainsi et en renouvelant systématiquement les injections toutes les trois semaines, on était à l’abri de toute importation de diphtérie.

Cette pratique ne convient pas seulement aux services des douteux, de la rougeole ou de la scarlatine, mais encore aux services généraux. Depuis que nous l’avons mise en vigueur, nous n’avons plus observé dans ces derniers un seul cas intérieur.

Dans la rougeole, comme nous l’avons fait remarquer dès 1900, la prophylaxie est plps difficile. On sait depuis longtemps que cette maladie prépare le chemin à la diphtérie. Pour obtenir de bons résultats il faut, dans la rougeole, injecter des doses plus élevées de sérum et renouveler plus souvent ces inoculations.

D’autres questions, ont été abordées dans nos travaux. La dose à injecter, ayant souvent été insuffisante dans les premières immunisations, doit être de

500 unités. Nous injections 5 centimètres cubes du sérum ordinaire de l’Institut Pasteur et dose moitié moindre chez les nourrissons.

Les accidents consécutifs à l’emploi du sérum ne doivent pas faire plus renoncer à son usage au point de vue préventif qu’au point de vue curatif. Ils ont été tout à fait exceptionnels dans certaines séries d’inoculation. L est ainsi que dans une école on ne les a notés que 1,05 fois pour 100. Les accidents sont certainement d’autant plus rares que le sérum a été recueilli depuis plus de temps. Un sérum de cinq, dix, douze mois n’a rien perdu de sa valeur préventive ou curative. Il s’est dépouillé de la plus grande partie de ses éléments irritants.

Les accidents du sérum sont plus fréquents chez les adultes. Ils ont aussi plus d’inconvénients chez eux en raison de l’incapacité de travail qu’ils peuvent entraîner. Aussi ne croyons-nous pas utile d’injecter préventivement les adultes en dehors de cas très particuliers.

Nous reproduisons ici les conclusions de notre rapport au Congrès international de Bruxelles.

I. — La Société de pédiatrie de Paris, le Comité consultatif d’hygiène publique de France, l’Académie de médecine ont proclamé hautement l’efficacité des injections préventives de sérum antidiphtérique et déclaré que ces injections constituent le moyen préservatif le plus efficace contre la diphtérie.

II. — Le nombre des injections prophylactiques pratiquées en France est supérieur à H 500. Nous avons, pour notre part, eu l’initiative de plus de 4473 injections. Les 11000 injections préventives se répartissent de la façon suivante : 4121 injections dans les familles de diphtériques; 2000 dans les salles de malades, les asiles, les crèches, les écoles, au cours d’une épidémie de diphtérie; 5300 enfants hospitalisés ont été soumis aux injections préventives systématiques en l’absence de cas reconnus de diphtérie. Sur ces 5300 enfants, plus de 3000 étaient atteints de rougeole et plus de 1000 de scarlatine.

III. — Les injections confèrent une immunité à peu près complète pendant une période qui commence vingt-quatre heures après l’injection et prend fin habituellement au bout de vingt-huit jours. Les sujets atteints de diphtérie en dépit des injections et en dehors de la période d’immunité pré-

sentent habituellement une diphtérie très bénigne, de même que la variole est d’ordinaire légère chez les vaccinés.

IV. — Le» sujets vaccines préventivement sont exposés aux accidents sériques. Ceux-ci, habiluellement légers, ne feront pas abandonner les injections. Ils sont plus communs chez les adultes. Leur fréquence est moindre si l’on se sert de sérum plus ancien. Les injections ont pu exceptionnellement être suivies d’abcès. Il faut alors incriminer une faute dans l’antisepsie.

V. —- La dose de sérum habituellement employée à titre préventif est de 500 unités. On emploiera 5 centimètres cubes de sérum habituel de l’Institut Pasteur.

VI. — On devra injecter préventivement les enfants d’une famille où aura existé un premier cas de diphtérie. Cette conduite, indispensable là où la surveillance est impossible, sera utilement appliquée même dans les familles aisées où la surveillance des enfants sera facile.

Vil. — Dans le cas d’épidémie dans une salle d’hôpital, un internat, une crèche, un asile, les injections préventives devront être employées sans retard. Il y aura grand avantage à généraliser cette mesure dans le cas d’épidémie frappant une école d’externes.

VIII. — L’inoculation systématique, renouvelée toutes les quatre semaines, met les enfants hospitalisés à l’abri de toute introduction de la diphtérie.

Elle devra être employée dans tous les hôpitaux d’enfants où les introductions de diphtérie sont communes et où l'on observe de temps en temps des cas intérieurs. Les pavillons affectés à la rougeole, à la scarlatine, aux douteux, sont plus particulièrement dans ce cas.

IX. — Dans les pavillons de rougeole, les doses injectées préventivement seront plus fortes et les intervalles entre les inoculations plus courts.

B. Les années 1901 et 1902 ont été remarquables par le grand nombre de cas et de décès diphtériques.

En 1900, le nombre des cas déclarés était de 2855, celui des diphtériques hospitalisés de 2017, celui des décès dans les hôpitaux de 326.

En 1901 les chiffres s’élevèrent à 4905, 5496 et 649. La comparaison des

chiffres des 14 premières, semaines de 1900, ' 1901 et 1902' montre que dans': cette dernière année la situation s’aggravait encore.

Lies déclarations montent de 908 à 1555 et 2092, les admissions de 564 à 959 et 1124.

On ne saurait attribuer la mortalité plus grande par diphtérie à une diminution de l’activité du sérum antidiphtérique. Ce dernier èst au moins aussi efficace que le premier jour.

Mais il est trop souvent employé trop tard. Le chiffre des cas de diphtérie suivis de mort moins de 24 heures après l’entrée tend à devenir plus élevé. La proporlion était de 4,21 pour 100 des cas, elle est montée à 8,88 pour 100. Beaucoup de malades sont injectés trop tard. On ne saurait trop insister sur la nécessité d'injecter le sérum antidiphtérique le plus UH possible, de ne pas attendre , le résultat de l'ensemencement pour peu qu’il y ait présomption de diphtérie.

Mais il faut s’opposer à la contagion de la diphtérie.

Cette contagion s’opère surtout dans les écoles et: il: importe de porter de ce côté toute l’attention nécessaire.

Actuellement, lorsque plusieurs cas de diphtérie ont été observés dans une école, on exclut les malades, on désinfecte les locaux, et, si les cas sè multiplient on licencie les élèves. :

Ces mesures ne sont pas suffisantes. Nous citons une école qui a été fermée à trois reprises et où cependant la diphtérie s’est éternisée du 15 janvier au 5 juillet, causant 55 cas et 5 décès.

Dans une autre école, il y a eu, de novembre 1900 à juillet 1901, 45 diphtériques sur 444 enfants.

La transmission de la diphtérie dans les écoles parait se faire pour une très grande proporlion par les convalescents ou par les enfants sains, parents ou non des malades, et dont la gorge recèle le bacille diphtérique. C’est à ces enfants qu’il importe d’interdire l’accès de l’école.

Mais pour ce faire il convient de renforcer le service d’informations. .

A l’heure actuelle, les familles sont bien tenues de renseigner le directeur quand l’absence d’un enfant se prolonge plus de trois jours. Mais ce renseignement n’offre souvent aucune valeur, carie certificat médical n’est pas éxigél D’autre part, le directeur n’est souvent informé du diagnostic qu’au moment

du retour de l’enfant. Il peut bien envoyer à la maison, mais il ne dispose que d une seule domestique dont le contrôle est insuffisant. Dans ces conditions, convalescents de diphtérie, frères ou compagnons des malades peuvent continuer à fréquenter l’école.

La situation serait meilleure si l’on exigeait, en cas d’absence, la présentation, à bref délai, d’un certificat médical.

îious proposons d’autre part que, dans les hôpitaux d’enfants, on relève avec soin l'école à laquelle appartient tout enfant entré pour une maladie, contagieuse. Il serait fort aisé de faire porter sans retard au directeur de cette école ce renseignement.

Dès lors le directeur pourra interdire l’accès aux frères et sœurs, aux voisins des malades. Il ne laissera rentrer le convalescent qu'après avoir fait constater l'absence du bacille de Loeffler dans la gorge.

Nous avons voulu voir s’il était possible d’empêcher les progrès de la diphtérie en pratiquant systématiquement l’examen de la gorge de tous les enfants et en interdisant l'accès de l’école à tous ceux dont la gorge renferme le bacille de Loeffler. Sous avons trouvé le bacille dans près du quart des cas, le bacille de Loeftler, 44 sur 190, soit 25,16 pour 100. Le bacille court existait dans 32,63.

L’épidémie a été arrêtée à la suite de l’exclusion des enfants dont la gorge contenait le bacille. Ceux de ces derniers qui ont reçu une injection de sérum ont été absolument indemnes.

On peut donc, sans fermer une école, arrêter une épidémie de diphtérie, à la condition d’examiner bactériologiquement la gorge de tous les enfants, d’interdire l’accès: de l’école à tous ceux dont la gorge renferme le bacille diphtérique, aux frères et sœurs des malades, de ne permettre le retour de ces enfants que quand l’examen bactériologique aura démontré l’absençe définitive du bacille de Loeffler.

Pour tout cela il faudra du temps et le concours d’un personnel scientifique dont on ne peut disposer que dans les grandes villes.

L'inoculation préventive aboutit au même résultat avec plus de certitude et surtout e« bien moins de temps. Il suffit en effet de 24 heures pour que tout soit terminé et que l’on n’ait plus à redouter de nouveaux cas.