MALADIES DU TUBE DIGESTIF

Service de gastro-entérologie, plan d’organisation.

Travaux. Résultats.

Dès notre entrée comme médecin-chef de Secteur, de la f région, l’un de nos premiers soins fut d’organiser, dans l’hôpital central de médecine, à Dole, dont la direction nous était confiée, un service de gastro-entérologie de 35 lits, que nous fîmes fonctionner d’une manière intensive avec M. Baufle.

Un double but était'poursuivi : diagnostique et thérapeutique. Nous avons d’autre part installé dans le même hôpital où nous avions des services de médecine générale de néphrites et de cardiopathies, un laboratoire de chimie, un laboratoire de bactériologie et un service de radiologie.

Il est facile de se rendre compte que de tels services ne peuvent fonctionner en fournissant un maximum de rendement qu’en ayant sur place tous les moyens d’investigation moderne aujourd’hui employés pour 1 étude des maladies du tube digestif.

Au point de vue diagnostic, chez tous les malades qui se plaignaient de troubles gastro-intestinaux nous avons systématiquement pratiqué :

L’examen du suc gastrique,

L’examen méthodique après les repas,

L’étude radiologique de la traversée digestive.

Nous avons simplifié au maximum les modes d’exploration et nous avons instruit un personnel pour exécuter les principaux examens ainsi schématisés.

Au point de vue thérapeutique, nous avons pu annexer au service une cuisine de régime offerte par le Comité Franco- Américain et qui fonctionna de telle manière que tous les régimes prescrits étaient rigoureusement exécutés.

En dehors de certains cas nécessitant des examens particuliers nous avons adopté une règle générale qui est la suivante :

i° Estomac. — A. Etude du contenu gastrique à jeun.

Recherches des réactions du liquide.

Etudes des résidus alimentaires.

On pratique ensuite un lavage d’estomac.

Etude cytologique.

Etude chimique, recherche du sang et de l’albumine.

On donne ensuite au malade un repas d’épreuve.

Il existe deux types de repas. Le repas classique d’Ewald avec pain et thé, et nous avons employé le réactif de Topfer qui paraît le plus simple pour le dosage des acides chlorhydrique et de fermentation en complétant souvent par la méthode de Hayem et Wînter. On pratique ensuite le dosage des peptones et les pouvoirs peptiques du suc gastrique, en recherchant la manière dont ils digèrent le .sérum coagulé.

B. Repas à l’albumine d’œuf et au glucose. Le dosage de glucose permet de calculer la quantité de repas évacuée en un temps déterminé.

2 0 Intestin. — On soumet tout d’abord le malade au repas d’épreuve :

i° Régime lacté pur.

2° Régime mixte (type repas Gauthier),

3° Régimes divers, i. Lactose, — 2. Régime mixte pour entéritiques (viandes grillées, purée, compotes). — 3. Repas ordinaire.

Après chacun de ces régimes, on étudie les matières fécales au point de vue : i° produits anormaux (mucus et sang); 2 0 résidus alimentaires (étude microscopique et macroscopique). Nous avons, en outre, ajouté à ces. recherches différentes méthodes d’exploration du gros intestin. Nous avons pris l’habitude de pratiquer un lavage intestinal et de rechercher, suivant la formule cytologique, la. présence de sang et d’albumine. Enfin, grâce à un nouvel appareil dont nous avons décrit ultérieure-

ment le mode d’emploi, nous avons pratiqué une étude spéciale de l’absorption et de la pression du gros intestin. Les résultats fournis par ces nouveaux procédés d’exploration nous ont paru des plus intéressants.

Les faux entéritiques par péritonéo-bacillose latente.

(En collaboration avec M. P. Bauele.)

Notre attention a été attirée dans un service spécial de gastroentérologie, sur un grand nombre de malades hospitalisés avec le diagnostic d’entérite, présentant des troubles intestinaux incontestables, avec retentissement marqué sur l’état général, mais qui ne répondent pas aux types classiques d’altérations organiques ou fonctionnelles de l’intestin.

Pour donner une idée exacte des maladies auxquelles nous faisons allusion ici, nous résumons d’abord quelques observations parmi les plus typiques.

Obsebvations. — Au point de vue étiologique, un fait frappe l’attention si l’on veut bien se livrer à une enquête minutieuse; tous ces malades ont un passé pathologique caractérisé par des signes de réactions banales du tube digestif et des signes d’imprégnation bacillaire.

Les sujets atteints sont relativement jeunes (vingt à trente ans).

Etude clinique : Après une période de début impossible à préciser, tous ces malades accusent des signes abdominaux consistant en phénomènes douloureux et modification des selles.

Douleurs : Les douleurs ne sont pas très violentes, c’est le plus souvent une gêne modérée, augmentée par l’alimentation diminuée par la diète et le repos au lit, pendant des jours et des semaines, accompagnée à certains moments, de crises véritables; même imprécision sur le siège des douleurs; cependant, elles prédominent souvent dans les fosses iliaques. Chez un de nos malades on constatait des douleurs hypogastriques très pénibles, survenant à l’occasion de la miction.

Examen du malade : L’examen clinique du malade; dans la majorité des cas, n’apporte guère de précision. Ni l’intestin, ni le péritoine ne semblent réagir dans ce syndrome abdominal.

Le météorisme est exceptionnel, si l’on veut bien ne pas comprendre sous ce nom le léger ballonnement du ventre que certains malades accusent après le repas. Dans quelques cas seulement nous avons trouvé, en position genu-pectorale, une ascite très légère et fugace.

On ne constate pas davantage de contraction de défense généralisée ou localisée.

L’intestin ne donne aucune sensation particulière même dans les cas où il existe une sténose confirmée à la radioscopie; on ne perçoit jamais de contractions péristaltiques. Par contre, on peut sentir des indurations profondes, qui donnent quelquefois par leur régularité, l’impression de masses ganglionnaires.

Le plus souvent la palpation est peu ou pas douloureuse. Si on réveille la douleur, c’est presque toujours au niveau d’une des deux fosses iliaques, encore, s’agit-il d’une zone douloureuse assez diffuse et non d’un point limité.

Examens coprologiques : Il est difficile de donner une formule coprologique correspondant à ces formes.

La diarrhée semble plus fréquente que la constipation ; encore, dans certains cas, faut-il reconnaître qu’il s’agit plutôt de fausse diarrhée, débâcle diarrhéique qui liquide en quelque sorte une constipation antérieure.

Les selles ne renferment pas de sang (ni à l’examen microscopique, ni à l’examen chimique) et ne contiennent pas de résidus alimentaires appréciables.

A ce point de vue, de tels malades ne sont pas des intestinaux vrais.

En résumé, la symptomatologie est si peu précise qu’on serait tenté, a priori, de considérer le malade comme un psychopathe ou un exagérateur, si l’attention n’était attirée par une altération toujours marquée de l’état général.

Symptômes généraux : Tous ces malades sont amaigris, asthéniques, incapables de tout effort physique prolongé, s’essoufflant facilement à l’occasion de la marche, leur tension artérielle est abaissée, l’examen du sang révèle une anémie presque constante, avec légère mononucléose, la température

peut rester normale, plus souvent elle présente de petites élévations spontanées ou provoquées à l’occasion d’un effort.

La réunion de ces troubles donne au sujet l’allure d’un bacillaire latent, dont l’état n’est pas expliqué suffisamment par les signes respiratoires.

C’est précisément la coexistence de troubles digestifs vagues dont on ne connaît pas l’origine et d’une altération indiscutable de l’état général qui font décider la nécessité d’un examen radioscopique.

Examen radioscopique : C’est en réalité l’examen radioscopique seul qui permet de faire le diagnostic.

Un fait frappe à première vue : l’arrêt du bismuth qui se fait presque toujours vers la terminaison de l’iléon. En ce point, l’intestin grêle apparaît renflé en une poche de calibre supérieur à celui du gros intestin, ce qui permet de l’identifier à première vue ; sa forme rappelle celle d’un petit estomac orienté transversalement.

Cette poche n’atteint pas la terminaison de l’iléon ; mais est séparée de la valvule iléo-cæcale par un segment de l’intestin variant de 6 à 12 cm, segment qui présente un collet à sa jonction avec la poche, et parfois d’autres rétrécissements plus serrés sur son trajet.

Cet obstacle n’est pas imperméable et le bismuth peut le franchir puisqu’on le retrouve dans le cæcum et même dans le côlon; il y a gêne et non arrêt de l’évacuation. Ces dilatations constatées à l’écran sont passagères. Pour les découvrir, il est donc nécessaire de suivre la marche du bismuth d’heure en heure et de renouveler l’examen à quelques jours d’intervalle, la persistance du même tableau constituant un élément important du diagnostic.

Si la dilatation iléale est le fait le plus caractéristique, elle n’est cependant pas isolée et s’accompagne le plus souvent d’un autre signe.

Lorsqu’on veut mobiliser les segments intestinaux voisins de l’anse iléale, en particulier le côlon ascendant et le côlon transverse, on remarque que cette mobilisation, cette séparation si faciles à l’état normal, deviennent impossibles; il est logique d’admettre, dans ce cas, l’existence d’adhérences qui fixent les unes aux autres ces diverses parties de l’intestin. D’ailleurs çes adhérences ne se constatent pas seulement au

niveau de la région iléale, mais aussi sur tout le trajet du gros intestin, plus particulièrement aux angles coliques et à l’anse sigmoïde; ici on ne trouve pas de poches comme sur l’iléon, mais des diminutions de calibre, portant sur un assez long segment.

Lorsqu’on croit avoir rencontré un rétrécissement du gros intestin, il faudra s’assurer que c’est bien là un état pathologique et pour cela rechercher sur l’écran les signes suivants : la mobilité ou la fixité de l’intestin, le déplacement du bol de bismuth qui se moule parfois sur le rétrécissement, la douleur à la pression en un point bien limité. Dans ces mêmes cas l’examen radioscopique peut déceler sur le trajet du gros intestin des poches gazeuses pneumatoses localisées, qui traduisent aussi l’existence d’une gêne de la circulation intestinale.

L’anatomie pathologique est encore mal précisée du fait de la rareté de l’intervention et des décès. Notre documentation repose sur deux autopsies qui confirment les résultats de la radioscopie relativement à l’existence d’un obstacle intestinal. Elles en établissent la forme et la nature. 11 s’agit en effet de brides ou adhérences péritonéales qui ont pour caractéristique :

i° Leur disposition habituelle en éventail;

2° Leur résistance, résultant d’une organisation ancienne sans trace de poussée inflammatoire récente.

La nature de ces adhérences est établie parfois par la constatation de granulations tuberculeuses sur le péritoine luimême; en d’autres cas, la preuve de la nature tuberculeuse au niveau d’autres organes (plèvre, poumon, péricarde), lésions que faisait d’ailleurs prévoir l’examen clinique.

Nous avons cru devoir attirer l’attention sur ce syndrome révélé par la radioscopie dont l’existence et la nature ont été confirmées par les autopsies. Le fait est d’autant plus intéressant qu’il s’agit d’une affection évoluant à bas bruit, sans grandes réactions et souvent méconnue peut-être parce que mal étudiée jusqu’à ce jour.

Nous avons attiré l’attention sur elle parce qu’elle est assez fréquente, serait assez souvent découverte si on la recherchait systématiquement chez les pseudo-entéritiques qui ont dans leur passé des signes d’imprégnation bacillaire. Chez ces malades, les pleurésies latentes sont reconnues, parce qu’on y

pense couramment; il en serait sans doute de meme pour les tuberculoses péritonéales latentes auxquelles il faut songer chez les suspects de tuberculose, surtout s’ils ont eu des manifestations intéressant d’autres séreuses. La péritonite tuberculeuse latente serait peut-être alors découverte avec une fréquence aussi grande que la pleurésie tuberculeuse.

-Variations de l’index réfractométrique au cours de quelques états intestinaux.

Les recherches qui ont été faites jusqu’à ce jour en pathologie gastro-intestinale ont eu pour but d’apprécier les modifications que subissent les aliments pendant leur traversée digestive.

Nos méthodes d’examen de l’intestin à l’heure actuelle ont surtout pour but de mesurer l’activité des ferments digestifs vis-à-vis de tel ou tel aliment; en réalité, les transformations chimiques ne constituent qu’un stade préparatoire à l’acte essentiel de la nutrition, c’est-à-dire l’absorption des aliments -élaborés.

Or, c’est là une question qui, jusqu’à maintenant, ne parait pas avoir été l’objet de recherches systématiques. Il est certain que si l’étude des résidus de la digestion a atteint un tel degré de perfectionnement, c’est que ceux-ci sont directement accessibles, tandis que l’étude des produits résorbés et verses aussitôt dans le torrent circulatoire échappe aux moyens courants d’investigation. ' 4

L’idée de doser dans le sang les produits résorbés dans 1 intestin au cours de la digestion soulève de sérieuses objections, -étant donnée en particulier l’impossibilité de pratiquer des dosages en série pendant la période digestive.

On sait que les matières albuminoïdes, homogénéisées par un intestin dont le fonctionnement physiologique est normal, passent dans la circulation sans faire varier la composition .des humeurs organiques. A peine le sérum se charge-t-il un peu -en albumines au moment où se déversent dans la circulation

générale les produits absorbés, puis très rapidement il retrouve sa composition normale.

Lorsque l’intestin est malade soit par insuffisance digestive qui ne permet pas aux produits de la digestion d’être complètement assimilables, soit par lésion directe de ses parois permettant à des substances hétérogènes de pénétrer dans la circulation, il entre dans l’organisme des produits de désintégration qui n’ont plus les mêmes qualités physiochimiques que la molécule albuminoïde. Ainsi se produit dans l’organisme une véritable rupture d’équilibre, dont les conséquences lointaines sont faciles à comprendre, lorsqu’on sait quelles modifications sensibilisantes ou immunisantes est capable d’apporter aux humeurs l’introduction de substances étrangères.

On sait que l’indice de réfraction d’un sérum varie avéc sa teneur en albumines et s’abaisse, par exemple, au cours du choc, comme nous l’avions, avec MM. Widal, Abrami et Brissaud, constaté dans la crise hémoclasique. Nous avons eu 1 idée avec M. Baufle de rechercher, à l’aide du réfractomètre de Hess, l’indice de réfraction des sérums après les repas chez des individus normaux, des malades atteints de troubles gastro-intestinaux et des suspects.

Chez l’individu normal et sain l’expérience fut tentée sur nous et quelques-uns de nos collaborateurs pendant la guerre,

1 indice réfraclométrique reste normal ou augmente, après les repas. Chez la plupart de nos intestinaux, dyspeptiques par insuffisance hépato-biliaire pancréatique ou duodénale et colopathiques, la courbe des indices réfractométriques montre au contraire une baisse sensible (de 60 à 50 par exemple) après les repas, comme si l’apport d’albumines étrangères ou mal assimilées amenait une. modification physico-chimique des albumines existantes.

Ces faits étaient à rapprocher de ce que MM. Widal, Abr ami et nous avions décrit dans la crise hémoclasique, et nous avons vu se produire cette chute chez un malade atteint d’accidents d’anaphylaxie alimentaire.

Cette méthode simple et rapide fournit un élément diagnostique important en faveur de l’organicité, dans une série d’affections où l’on est trop souvent ténté de ne voir dans les troubles accusés par le malade, que pythiatisme ou simulation.

Cette étude nous paraissait intéressante, en ouvrant une nouvelle voie aux recherches expérimentales. La chute de l’index était un des signes de l’hémoclasie digestive, dont M. Widal et Abrami ont montré toute l’importance pour déceler ce qu’ils ont appelé l’insuffisance protéopexique du foie.

Essai de mesure de pression du gros intestin.

Nous avons tenté de mesurer la pression du gros intestin à l’aide d’un manomètre à eau, méthode qui nous a permis, dans un certain nombre de cas, de distinguer les différentes catégories d’ententes spasmodiques et d’établir un diagnostic différentiel entre les vrais et les faux intestinaux.

Ces études nous ont permis de préciser avec M. Baufle dans un livre intitulé l’Examen clinique des intestinaux, les règles pratiques de cet examen pour le médecin non spécialiste.