REINS

Néphrite subaiguë tuberculeuse non folliculaire à forme chlorurémique.

Dès le milieu du xix e siècle, Rayer avait remarqué la fréquence de l’albuminurie chronique chez les tuberculeux : mais pendant longtemps, il régna sur cette question une certaine confusion, les auteurs opposant pour la plupart les néphrites secondaires des phtisiques aux tubercules des reins.

En 1901, MM. Landouzy et Léon Bernard isolèrent une néphrite tuberculeuse cliniquement primitive, dont l’allure générale répond à la description classique de la néphrite parenchymateuse chronique.

Enfin M. Widal a montré le rôle de la rétention des chlorures dans la production des œdèmes et créé la forme chlorurémique des néphrites. C’egt un syndrome qui peut être réalisé par la néphrite tuberculeuse.

Le cas clinique que nous avons rapporté nous a semblé curieux à plus d’un titre. Il s’agissait d’un malade qui, assez brusquement, présenta des signes d’une néphrite qui semblait primitive et se traduisit par de l’anasarque, une albuminurie abondante et des urines sanglantes. A ce syndrome urinaire, il fallait opposer l’absence de signes cardio-vasculaires, et l’absence de petits signes de brightisme. Dès le début et durant toute la maladie, cette néphrite resta chlorurémique : les œdèmes obéissaient facilement à la cure de déchloruration ou à la chloruration provoquée.

L’étiologie de cette néphrite fut discutée à plusieurs reprises. L’absence de toute infection antérieure, d’angine, de scarlatine, de syphilis, permettait d’écarter une telle étiologie inectieuse. La réaction de Wassermann était d’ailleurs négative. On ne pouvait pas plus incriminer une intoxication accidentelle ou professionnelle. Nous étions, en somme, en présence d’un de ces cas fréquents en clinique où l’on en est réduit, en l’absence d’éléments étiologiques, à suspecter l’influence du

refroidissement et à poser le diagnostic de néphrite a frigore.

Plusieurs fois 1 hypothèse de néphrite tuberculeuse fut soudures e n ;'. 1 ’ existence ' dcs crises hématuriques anté-

éld y ?' ie Ct Cyslal S ie > récidivant à longues échéances absence d’une étiologie précise, l’évolution si spécia e de cette néphrite, l’absence de signes cardio-vasculaires, ont cet ensemble incitait à orienter le diagnostic du côté dé la tuberculose. Mais l’absence de toute infection tuberculeuse e elable cliniquement, les inoculations négatives du sang et esunnes au cobaye ne confirmaient pas cette hypothèse Dans les mois suivants, l’évolution clinique fut intéressante en ce qu elle permit de suivre la transformation de cette néphrite subaigue en néphrite subaiguë chronique : peu à peu au type de nephnte chlorurémique pure, se substitua un type de nephnte mixte à la fois chlorurémique et azotémique, on

Uni e T 10 " arteridle S ’ él6Ver lé S èrement > et une neurorétinite albuminurique se constituer en même temps

rhd a ntlT e ?■“ maIade app ° rta une P remière confirmation de ypothese chnique de l’étiologie bacillaire de cette néphrite n Recelant une tuberculose surrénale évidente et massive mais 1 examen, le diagnostic des reins ne montraient que des

paTnon l' hist °- h * cté ™'°m™ ne confirmait

pas non plus 1 hypothèse clinique, puisque l’examen de plusieurs coupes de reins ne permit pas de déceler le bacille de Koch. Ce n est que grâce au procédé de l’uniformine que l’on

daltZ" PMUVe dire ° te dC '* PréSenre d « »—•

Au point de vue clinique, cette observation démontre à n uveau la fréquence de l’étiologie tuberculeuse possible de la nephnte chlorurémique si bien décrite par M. Widal

la VUe a j natomo -P ath ol^ique, elle est curieuse par

a transformation adenomateuse des capsules surrénales survenue au cours d’une néphrite subaiguë chronique, malgré

Snlt r ; 1 rexistence d ’ une ^oherculose surrénale unilatérale. Il est intéressant de noter qu’à l’autopsie le ventricule gauche était légèrement hypertrophié et que cliniquement on avait pu assister à une élévation légère mais progressive de a tension artenelle. Ce fait montre, en outre, combien il est parfois difficile de préciser le diagnostic de bacillose rénale cependant si vraisemblable de par l’évolution clinique de là

maladie, et il prouve bien que l’on doit dans des cas analogues multiplier les éléments d’enquête si l’on veut démontrer la présence des bacilles dans des lésions dont on a soupçonné cliniquement la nature tuberculeuse.

Deux cas de péricardites brightiques.

(Observations in Thèse de M Ue M. Peck, Paris, 1912.)

L’histoire de la péricardite brightique est connue depuis longtemps, mais la pathogénie en reste encore bien souvent ignorée. Pour certains auteurs il s’agit d’une complication infectieuse du mal de Bright, pour les autres d’une véritable manifestation de l’intoxication urémique. Notre maître, le professeur Widal, a montré avec M. Weil que la lésion du péricarde est bien sous la dépendance directe de l’insuffisance rénale, alors même que l’infection joue un rôle dans sa production, et qu’il s’agit toujours dans ces cas d’une forme particulière d’urémie, de rétention azotée ou azotémie. Nous avons observé deux cas de péricardite brightique, chez les vieillards de l’hospice de Bicêtre. L’un d’eux avait une azotémie de i gr. 8o et l’ensemencement du liquide péricardique resta négatif, l’autre avait 3 gr. 20 d’urée dans son sérum et de la péricardite pneumococcique; ces faits confirment donc l’opinion du professeur Widal sur la pathogénie des péricardites brightiques.

J0LTHA1N

SYPHILIGRAPHIE

Recherches du spirochète de Schaudinn dans les chancres syphilitiques.

Après la découverte de Schaudinn, nous avons avec M. Queyrat, parmi les premiers en France (1905), recherché les tréponèmes dans les chancres et constaté leur présence en employant une coloration par le Giemsa.

Syphilides zoniformes.

On sait combien les syphilides cutanées peuvent représenter de variétés diverses, non seulement dans l’aspect de leurs éléments morphologiques, mais encore dans leurs groupements et leur localisation. M. le professeur Gaucher a, le premier, attiré l’attention sur une disposition particulière, susceptible de donner lieu à des erreurs de diagnostic, et qu’il a désignée sous le nom de syphilides zoniformes. Nous avons eu l’occasion d’observer deux cas où les lésions spécifiques étaient groupées sur le territoire des nerfs intercostaux. La localisation, le trajet, la limitation des lésions à une moitié du corps sans dépasser la ligne médiane, l’état pigmenté de la peau après la disparition des papules, expliquent aisément l’erreur qu’on a pu commettre en considérant comme un zona typique une syphilis passée inaperçue. Dans les cas que nous avons étudiés,

il n’y avait pas de véritables vésicules, il s’agissait d’anciens syphilitiques; la réaction de Wassermann était positive; enfin le traitement spécifique fit disparaître rapidement les accidents. Nous avons complété l’étude des syphilides zoniformes, qu’il est d’autant plus important de connaître que la spécificité est souvent ignorée du malade et que l’erreur peut l’exposer à tous les dangers d’une syphilis non traitée et qui déjà a marqué ses tendances à frapper le système nerveux central.

Chancres syphilitiques multiples. Recherche de la réaction de Wassermann. Date d’apparition de la réaction d’immunité. Influence du traitement.

(En collaboration avec M. Ch. Fouquet.)

On sait combien, dans ces dernières années, a été discutée la question des chancres syphilitiques multiples. On admettait autrefois que l’accident primitif était le plus souvent unique, et cette opinion s’est beaucoup modifiée sous l’influence du professeur Fournier. On a cité de nombreux cas de chancres multiples apparaissant à quelques jours d’intervalle, ce qui permet de penser qu’ils résultent d’inoculation contemporaine. Les uns sont d’inoculations successives, les autres reconnaissent la même cause et siègent dans le même territoire. Nous avons montré comment la recherche systématique de la réaction de Wassermann pouvait, dans les cas semblables, éclairer le problème des réinfections syphilitiques. Nous avons observé un jeune homme venu consulter pour un chancre de la verge, ayant tous les caractères d’un chancre syphilitique induré, en voie de cicatrisation, accompagné d’une adénite inguinale gauche considérable. On ne constate sur le corps aucune trace de roséole, pas de plaque muqueuse, la réaction ganglionnaire engage à pratiquer un séro-diagnostic qui se montre négatif, mais le tréponème pâle fut trouvé en abondance, dans les premiers jours, sur la surface du chancre, et assez rapidement dans les lymphatiques et dans le suc des ganglions. Il semble qu’il y ait là un arrêt au niveau de la barrière ganglionnaire et peut-être même une colonisation du tréponème avant la phase de septicémie.

Retard d’apparition de la réaction de Wassermann et des accidents secondaires dans un cas de chancre syphilitique avec adénite considérable.

(En collaboration avec M. Fouquet.)

Nous avons eu l’occasion d’observer un cas de chancre syphilitique- avec une réaction de Wassermann négative, et qui cependant datait de plus d’iin mois. Le tréponème fut retrouvé dans les ganglions qui étaient très volumineux et formaient une véritable tumeur dans l’aine du côté droit. Chez ce malade, les accidents secondaires, roséole et plaques muqueuses, et la réaction de Wassermann furent singulièrement retardés, puisqu’ils n’apparurent qu’un mois et demi après le chancre. Ce fait est intéressant au point de vue de la pathogénie générale de la syphilis, semblant bien indiquer que l’état septicémique peut etre parfois retardé, quand la phase d’inoculation locale et lymphatique se prolonge.

Tentatives de culture du tréponème pâle sur milieux humanisés et sur sucs ganglionnaires mélangés à du sérum spécifique.

Les tentatives pratiques pour cultiver le tréponème pâle sur les milieux ordinaires ayant toujours échoué, la possibilité, constatée par Levaditi, de conserver longtemps les tréponèmes dans du sérum de cheval, nous avait incité à essayer divers milieux humains pour la culture de ce germe. Nous avons pratiqué des broyages de ganglions lymphatiques et ajouté à la pulpe ainsi obtenue une petite quantité de sérum de syphilitique. En ensemençant ce milieu avec des tréponèmes recueillis, soit sur la surface du chancre, soit mieux encore dans l’humeur vitrée d’un lapin infecté préalablement, on s’aperçoit que les spirilles se conservent très longtemps vivants; on observe, en outre, quelques formes d’apparence granuleuse, mais sans qu’il soit possible d’affirmer qu’il s’agisse réellement de cultures. Depuis cette époque, les recherches de Noguchi ont prouvé que nous étions'avec M. Fouquet sur une bonne voie, et que les milieux humains sont les seuls qui peuvent permettre la culture du tréponème.

La médication antisyphilitique n’a pas d’action préventive.

Nous avons vu apparaître un accident primitif certain avec tréponème chez un malade qui, ayant été considéré comme suspect de syphilis héréditaire, était, au moment même où il fut infecté, soumis à un traitement mercuriel intensif.

Phagédénisme gangreneux de la verge. Septicémie à anaérobies.

Guérison après applications locales d’air chaud et injections intraveineuses d’électrargol.

(En collaboration avec M. le professeur E. Gaucher.)

A propos des nouveaux essais thérapeutiques dans la syphilis.

A peine le nouveau médicament d’Ehrlich fit-il son apparition que nous avons entrepris sur sa toxicité et son action toute une série de recherches, dans le service et dans le laboratoire du professeur Gaucher. Nous avons actuellement pratiqué un grand nombre d’injections de salvarsan et de néo-salvarsan. Les résultats que nous avons obtenus nous permettent d’apporter les conclusions suivantes :

i° Le traitement mercuriel reste la base de la syphilis, et le salvarsan ne peut être considéré que comme un médicament à indications précises mais limitées.

2 ° L’effet est surtout manifeste lorsque, appliqué au début de la syphilis, on voit le 6o6 faire disparaître rapidement le chancre et l’adénite, empêcher souvent les accidents secondaires, et des réactions de Wassermann successives se montrant toujours négatives.

3° Le salvarsan constitue un cicatrisant de premier ordre, par conséquent indiqué dans tous les cas où les ulcérations ont des tendances à envahir, où des plaques muqueuses se montrent récidivantes, et où le mercure n’est pas ou est mal supporté par le patient.

Nous avons, dans une série d’articles, fixé la technique des

injections intraveineuses des préparations d’arsenic organique. Nous avons montré les inconvénients qui pouvaient résulter d’une mauvaise technique, et en particulier de l’entrée défectueuse de l’aiguille dans la veine, le rôle hémolytique in vitro du néo-salvarsan, si on ne le met pas dans une solution chlorurée au moins à 4 p. 1.000 (Ann. des maladies vénériennes, juin 1911). Enfin, nous avons rapporté des faits prouvant que l’hectine en injections intraveineuses amenait le plus souvent des phénomènes circulatoires et d’hyperexcitabilité nerveuse.

Résultats comparés de la réaction de Wassermann et de la réaction de Desmoulières dans les syphilis anciennes.

On sait que l’antigène proposé par Wassermann pour la réaction de fixation n’est pas spécifique et qu’on a souvent proposé d’employer des extraits différents, soit provenant d’autres organes, soit même artificiels. Nous avons vu dans une étude d’ensemble les résultats fournis par ces différentes méthodes.

Récemment, M. Desmoulières a proposé un noûvel antigène rendu plus sensible par l’addition d’une certaine quantité de cholestérine.

Nous avons essaye cette nouvelle méthode, avec un certain nombre de sérums appartenant à des syphilitiques dont l’accident initial remontait à plus de vingt ans, et qui tous avaient été traités soit par les pilules Dupuytren, soit par les injections de sels solubles. Nous ne parlons pas des cas où la réaction de Wassermann a été positive, car tous les résultats fournis par l’antigène de M. Desmoulières ont été parallèles. Nous avons montré d autre part,- d’accord en cela avec quelques auteurs comme Judassohn et Audry, que dans les syphilis anciennes la réaction de Wassermann était le plus souvent négative. C est dans ce cas qu’il nous a paru intéressant d’essayer l’antigène de M. Desmoulières. Voici les résultats que nous avons obtenus. Sur 18 malades, anciens syphilitiques avérés, 6 fois la réaction de Desmoulières fut positive et 4 fois faiblement positive. Dans 10 cas les deux réactions étaient

négatives. Si la proportion des réactions de fixation positives sur les maladies non syphilitiques n’est pas plus grande avec cet antigène qu’avec l’extrait de foie dont on se sert pour la réaction de Wassermann classique, il semble donc bien que ce procédé soit plus sensible et doive être employé dans les cas douteux.

Nous avons, pendant l’année 1917, dans notre laboratoire du service central de médecine de secteur et depuis la guerre dans le laboratoire du professeur Widal, complété cette étude, ce qui nous a permis de montrer la valeur de la méthode de Ronchèse avec l’antigène de Noguchi pour la recherche du séro-diagnostic de la syphilis.

Etudes sur la cuti-réaction à la luétine.

Les résultats obtenus dans la tuberculose par la réaction de von Pirquet devaient mener à l’étude d’une réaction analogue pour la syphilis. Un grand nombre d’auteurs .s’intéressent à cette question et dans tous les pays on essaya de pratiquer des cuti-réactions avec des produits extraits des tissus syphilitiques. Les résultats furent contradictoires. Lorsqu’on put obtenir des cultures pures de tréponèmes on chercha à substituer ces cultures tuées aux tissus. Ainsi fut créée par Noguchi la luétineréaction. Ce produit est obtenu à l’aide de cultures de tréponèmes sur milieux spéciaux, constitués par un morceau de rein de lapin, surmonté d’une colonne de gélose-ascite et d’une petite quantité de paraffine liquide. Il se développe sur de tels milieux des colonies de spirochètes. On en fait une dilution dense et aussi homogène que possible.

Nous avons tenu à nous rendre compte de la valeur pratique de cette réaction. Nous avons employé une luétine qui nous a été donnée par Noguchi, n’ayant pu parvenir nous-même à obtenir facilement des cultures.

La luétine-réaction en employant la préparation de l’auteur est simple, inoffemsive et facilement acceptée par les malades. Il est utile de la pratiquer dans les cas suspects. Elle est souvent négative dans les cas de .syphilis primaire ou secondaire en activité.

Un cas de mort à la suite de deux injections de néo-salvarsan au début de la syphilis.

Nous avons observé après une deuxième injection relativement faible de néo-salvarsan, chez un malade atteint de syphilis secondaire, des accidents graves d’intoxication avec phénomènes méningés et mort rapide. Ces accidents sont à rapprocher de certains chocs anaphylactiques.

Quelques considérations sur le paludisme chronique.

Nous avons eu dans notre secteur deux hôpitaux de paludéens. Aussi nous avons fait un certain nombre de communications ou de rapports sur les formes observées chez les paludéens de longue date : l’élimination de la quinine et le travail des paludéens.

Kyste hématique du mésocôlon.

(En collaboration avec M. Duvergey.)

Nous avons observé un kyste du méso-côlon ayant déterminé une occlusion intestinale et dont le diagnostic était très difficile. On percevait une tumeur dans la fosse iliaque gauche qu’on prit tout d’abord pour un cancer en virole, mais l’examen du sang, l’état général contre-indiquaient cette hypothèse. On voyait de plus à l’examen radioscopique que la tumeur était perméable aux rayons et était indépendante de l’intestin. La laparotomie pratiquée par Duvergey permit de se rendre compte qu’il s’agissait d’un kyste hématique du méso-côlon.

Tumeur maligne du mésentère.

(En collaboration avec M. Duvergey.)

Nous avons rapporté l’observation d’un jeune soldat ayant fait toute la guerre, entré en juin 1918 dans notre service

de secteur pour un syndrome d’obstruction intestinale. La laparotomie exploratrice montre la présence d’une ascite mésentérique ayant envahi le mésentère et l’examen grêle. L examen histologique montra qu’il s’agissait d’une tumeur de structure lymphoïque formée de lymphocytes presque tous typiques, le stroma étant formé par un réticulum du type de ceux des organes lymphoïdes.