NEURO-PSYCHIATRIE

On trouvera, groupés sous ce terme traditionnel, toute une gamme de travaux allant de la médecine somatique pure jusqu’aux considérations les plus strictement psychologiques.

Maladie de Parkinson

A l’époque où M. Moreau et moi, qui étions ses internes, avons, avec notre maître M. Souques, étudié la paralysie agitante succédant à l’encéphalite épidémique, la relation entre les deux maladies était loin d’être établie. Il y avait alors intérêt à apporter à la masse scientifique le plus possible d’observations. Dans les deux que nous avons publiées [2] en 1920, la relation de cause à effet était évidente. Dans le premier cas, il y avait eu amélioration puis disparition du tremblement, mais la rigidité persistait depuis plus de deux ans, et il semblait clair, vu l’ancienneté des accidents, que ce cas évoluerait progressivement comme une maladie de Parkinson ordinaire. Dans le second cas, le début était plus récent, et il n’y avait encore que de la rigidité.

Le combat était vif à ce moment entre l’école de M. Souques, qui rangeait l’encéphalite épidémique parmi les facteurs étiologiques de la maladie de Parkinson légitime, et celle de Sicard, qui parlait de « faux parkinson » post-encéphalitique. Nous nous sommes rangé

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alors sous l’étendard uniciste ; nous ne renions pas cetté opinion, car, malgré les nuances que certains cliniciens décrivent entre l’évolution du parkinson post-encéphalitique et celle du parkinson sénile banal, l’unité du syndrome parkinsonien paraît indéniable.

Méningite subaiguë et chronique

M. Nobécourt et moi avons [i6] attiré l’attention sur l’observation d’une fillette de i4 ans qui présenta une paralysie faciale droite sans signes électriques nerveux ni musculaires, accompagnée de mouvements choréiques, d’une petite fièvre tenace, d’incontinence nocturne d’urine et d’une grosse lymphocytose céphalo-rachidienne. En séquelle, il a persisté de la diplopie avec parésie du droit externe, et de légères secousses myocloniques. Les symptômes présentés par cette malade témoignaient d’un processus inflammatoire encéphaloméningé dont la fièvre et les légers troubles digestifs semblaient indiquer la nature infectieuse.

Les paralysies du facial et du moteur oculaire externe nous ont paru pouvoir dépendre soit d’une lésion nucléaire, soit de l’atteinte de ces nerfs dans le névraxe même, à la sortie de leurs noyaux, ou dans leur trajet méningé.

L’apathie, les mouvements choréiques, les quelques très fugaces myoclonies qu’on avait pu saisir évoquaient l’idée d’une atteinte de la région des noyaux gris et peut-être du plancher du troisième ventricule.

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Restaient à expliquer l’incontinence d’urine et l’exagération du réflexe rotulien gauche au sujet desquels nous n’osâmes rien formuler.

Il ne nous a pas paru possible de préciser si l’affection encéphalo-méningée de notre malade était de l’encéphalite épidémique Œkonomo-Netter ou relevait de quelque autre virus neurotrope.

M. Lereboullet et moi avons présenté à la Société de Pédiatrie [ 4 ] un cas qui nous paraissait mettre en évidence l’influence des lésions nerveuses de la syphilis congénitale dans certaines dystrophies sans qu’il soit nécessaire d’invoquer, pour expliquer ces dystrophies, une lésion hypothétique de l'hypophyse. Il s’agissait d’une fillette de treize ans, nettement atteinte d’hypotrophie staturale et pondérale et d’arriération mentale accusée. Elle présentait en outre des troubles vasculaires de l’ordre de l’acrocyanose. Or, cette enfant avait des stigmates nets d’hérédo-syphilis et des signes patents de méningite syphilitique de la base du cerveau : grosse inégalité des pupilles, abolition des réflexes pupillaires, et, dans le liquide céphalo-rachidien, de l’hyperalbuminose, une lymphocytose énorme et un Bordet-Wassermann positif. Rien par contre qui permît d’incriminer honnêtement l’hypophyse : selle turcique normale, épreuve de Claude normale. D’oü les conclusions mentionnées ci-dessus.

La psychanalyse en général

bès l’année 1923, préparé que j’étais aux études psychiatriques par plusieurs séjours antérieurs à Bicêtre et à la Salpêtrière, je crus intéressant d’étudier une méthode thérapeutique alors très peu connue en France» la psychanalyse. Non seulement j’en fis l’étude théorique, mais je m’astreignis à subir, durant de longs mois, la psychanalyse didactique, pour acquérir à cette école la pratique de la méthode. Depuis cette époque, je n’ai jamais cessé d’étudier les questions de cet ordre ; je me suis efforcé de trier, dans la luxuriance touffue des travaux de Freud et de son école, ce qui pouvait etre considéré comme définitivement acquis à la psychiatrie de ce qui semblait plus hasardeux, et de montrer comment un médecin français pouvait, en pratique, s’inspirer utilement du freudisme sans se croire pourtant asservi à copier ce qui se faisait à l’étranger. Ma pensée suivit ainsi, semble-t-il, une démarche parallèle à celle de M. le Claude, qui depuis la même époque, a ouvert les portes de son service aux psychanalystes sans abandonner rien de sa liberté d’appréciation critique à leur égard, et qui finalement a fait èréer, à la Clinique des maladies mentales de la Faculté, un laboratoire officiel de psychanalyse.

Dès 1923, avec M. Laforgue [6], j’attirais l’attention du public médical de chez nous sur la nature des obstacles qui à cette époque empêchaient en France la diffusion des idées freudiennes, même en ce qu’elles pouvaient

contenir d’utile. Les erreurs commises avaient été nombreuses : on avait introduit les idées psychanalytiques en France par le canal des milieux littéraires au lieu des médicaux ; on avait présenté comme tirée du néant une doctrine très originale certes, mais qui en réalité procédait en partie d’un stock d’idées littéraires, philosophiques, psychologiques déjà ébauchées dans la culture humaine ; on employait une nomenlature choquante, et souvent inexacte au point de vue de la langue française ; enfin, on ne s’exprimait pas assez clairement pour bien faire comprendre que les extraordinaires désirs d’inceste ou de mort dont on parlait sans cesse n’étaient en général nullement le fait du centre personnel même du sujet, mais de tendances obscures désavouées par lui. Ces erreurs corrigées, il restait un corps de doctrine extrêmement intéressant, dont le premier annonciateur avait été Socrate disant à l’homme YVW 01 oauTov pour lui apprendre à devenir plus parfaitement éyxpct 7 r\^ «ûtoü.

En 1927, j’essayais de préciser [21] quelle était l’extension légitime du domaine de la psychanalyse. Ayant déjà vu des malades évoluer sous l’empire de cette méthode, j’en affirmais la valeur clinique. Mais j’essayais de montrer qu’elle n’était exclusive d’aucune opinion religieuse et qu’elle n’ébranlait point les fondements de la morale.

En 1929, je publiais avec M. Hesnard un aperçu historique du mouvement psychanalytique français [ 3 o]. Nous y distinguions une période de diffusion littéraire et mondaine (1921-1923) j une période de contrôlescien-

tifique (1923-1926), où des médecins français purent, principalement sous l’ég'ide de M. Claude, pousser euxmêmes l’étude des doctrines et méthodes freudiennes et de leur rendement clinique; enfin une période d’org'anisation formelle ouverte par la fondation (novembre 1926) de la Société psychanalytique de Paris.

Enfin je viens de publier, en 1983, une élude sur le rôle de la psychanalyse dans l’art médical [47]; Il y a encore dans notre pays beaucoup d’esprits sérieux et réfléchis qui considèrent la psychanalyse comme une monumentale aberration en même temps qu’un réel danger pour la civilisation. Pourtant, la psychanalyse compte certainement à son actif nombre de résultats intéressants. C’est pourquoi j’ai repris le procès. J’ai d’abord essayé de schématiser l’essentiel de la doctrine de M. Freud et de ses principaux élèves. J’indique dans cet exposé que les plus dogmatistes des disciples du maître viennois vont jusqu’à englober la morale, la religion et la politique dans le système psychanahdique ; mais je montre d’autre part qu’il est facile d’élaguer de la psychanalyse ces branches mortes ; il reste toujours un tronc plein de vie, et riche d’une sève précieuse. La différence entre le refoulement et la répression, l’importance psychologique du refoulement, ses conséquences nocives, l’origine en général infantile des névroses, l’existence du complexe d’Œdipe, le rôle capital de la situation: affective familiale et de la sexualité dans la constitution des névroses, celui du transfert et del’abréaclion dans la thérapeutique psychanalytique, la valeur des rêves comme précieux témoins de processus p.sycho-

logiques profonds, enfin l’efficacité indéniable de la psy chanalyse dans toute une série de cas (notamment pour guérir l’homosexualité), voilà des acquisitions qui selon moi sont définitives et dont les cliniciens peuvent faire leur profit.

Ce travail se continue par l’exposé de la façon dont j’entends moi-même l’exercice de la psychanalyse. Comme toute méthode thérapeutique, la psychanalyse a ses indications, qu’il faut savoir préciser et limiter. Au ■point de vue méthodologique, elle vient se ranger parmi les méthodes psychothérapiques, et elle peut, si le médecin le juge utile, se combiner avec les méthodes antérieurement connues. Quant à la méthode psychanalytique proprement dite, je la crois beaucoup plus susceptible de réussir chez des sujets intelligents : c’est la médication d’une élite.

Le caractère particulier de cette méthode est de prétendre éliminer toute action suggestive du médecin surle patient; l’essentiel du procédé réside dans l’abandon psychique absolu qu’on requiert du malade, qui doit ne rien celer à son médecin de ce qui lui.vient en tête, ne rien omettre de. ses pensées fussent-elles les plus désagréables à dire ou les plus offensantes pour le psychanalyste. Je distingue à ce point de vue trois attitude^ successives du malade au cours du traitement :

Tension consciente : c’est la période où le malade est tout à fait sur la défensive. Sous couleur d’associer, il discourt et ratiocine, il analyse ses sensations, il suppute les réactions du psychanalyste, il porte des pronostics sur l’évolution psychologique du traitement. Et lui-

même, s’il a ce jDremier grain de bonne foi qui est indispensable à l’évolution du traitement, c’est-à-dire s’il a cru accepter d’être sincère, reconnaît qu’il est comme tendu, qu’il y a en lui une incontestable gêne à obtenir l’abandon réel que le psychanalyste réclame.

Faux-abandon : le patient, alors, a acquis plus d’aisance. La tension consciente s’est relâchée, et de ce lait on voit déjà sortir, par le jeu souple des associations libres, une série de problèmes importants. Le psychanalyste peut croire qu’il tient son malade. Mais un beau jour se révèle, souvent par un rêve, un manque de sincérité profonde. Il faut saisir alors l’occasion de montrer au malade qu’il était resté hypocrite vis-à-vis de lui-même. Démasqué, il arrive à un abandon plus réel. Mais ce peut fort bien n’être pas encore l’abandon absolu. Le faux-abandon n’est pas un palier, c’est un escalier j l’histoire de la descente progressive du patient le long de cet escalier constitue ce que les psychanalystes appellent l’histoire de ses résistances.

Quand enfin est atteint le troisième stade, celui de Vabandon vrai, dans lequel le malade se montre psychiquement nu à son psychanalyste, capable qu’il est devenu de laisser venir sans contrôle toutes les associations, l’on est bien près du terme du traitement. Mais ce terme n’aurait jamais été atteint si le médecin n’avait pas sans cesse tenu la main à la règle fondamentale, à l’observation de laquelle il aurait été impossible d’arriver finalement si l’on n’avait pas perpétuellement exigé du malade qu’il crût l’observer.

La nature des interprétations et l’époque où les dire

au malade posent de graves problèmes de technique. Voilà déjà longtemps que la psychologie la plus sérieuse s’occupe du rêve, et M. Freud était dans la ligne du mouvement psycholqgique général quand il créa sa méthode onirocritique. De même, rien de choquant pour le psychologue dans l’idée qu’on puisse, pour l’exploration d’un psychisme, tirer parti d’associations d'idées. Mais il faut se garder d’interpréter d’après un lexique univoque de symboles ; l’esprit de finesse du médecin importe extrêmement dans l’établissement des interprétations.

Ce flair clinique est aussi nécessaire pour décider quand révéler au malade ce qu’on a découvert le concernant.

Quant aux conclusions synthétiques que j’ai personnellement tirées de ma pratique, j’en parlerai sous une autre rubrique.

Développement de l’enfant Le développement affectif

Dans un travail de la clinique Parrot (professeur : M. Lereboullet), j’ai étudié récapitulativement [ 4 o] le développement moteur et psychique de l’enfant. Cet exposé didactique contenait en quelques parties des apports personnels dont je suis tenu de parler ici.

Pour expliquer les troubles intellectuels de certaines encéphalopathies infantiles, M. Baldwin avait avancé que l’intelligence ne pouvait pas:être intacte quand, du

fait de la paralysie, les acquêts kinesthésiques étaient déficients. J’ai montré que la clinique nous enseignait l’indépendance entre les troubles moteurs et les troubles intellectuels : il existe en effet des enfants encéphalopathes arec de graves troubles moteurs empêchant la station, la marche et la préhension, et sans aucun trouble intellectuel.

Les convulsions au contraire, quand elles se répètent, semblent bien favoriser la déchéance mentale. Mais, sont-elles elles-mêmes uniquement des troubles moteurs, et M. Pierre Janet ne les a-t-il pas déjà envisagées comme la conséquence extrême de la baisse de la tension psychologique?

J’ai posé en règle générale qu’un bon développement psychique consistait à ajouter des éléments nouveaux aux possibilités psychiques enfantines, et non pas à perdre ces possibilités. Cette règle, je l’avais induite de l’observation de faits de langage,des faits intellectuels et des fails affectifs.

J’ai, en étudiant le développement de la fonction du langage, apporté ma pierre à l’édifice. Mes travaux linguistiqpes m’ont en effet depuis longtemps amené à distinguer dans l’organisation du langage deux plans, l’un que j’appelle/ocufo/re parce qu’il est centré autour de la personne qui parle, l’autre que j’appelle délocufo/re parce qu’il est centré autour de ce dont on parle. Or il me<semble que ces deux plans linguistiques ne se développent pas simultanément chez l’enfant.

:Le plan locutoire est caractérisé par une attitude

d’esprit où le sujet parlant ne forme pas de concepts, ni de jugements. Il extériorise ses émotions par des interjections, il cherche à agir sur le monde extérieur par l’expression même de ces émotions. C’est uniquement sur ce plan que se tient le langage de l’enfant dans les deux premiers mois où il parle. Les prétendus noms des personnes ou des choses ne sont à cette époque — il ne faut pas s’y tromper *— que la traduction de l’émotion que donne la présence de ces choses ou de ces personnes en même temps que l’expression d’une tendance à provoquer à leur propos une réaction de l’entourage. L’enfant dit lolo pour demander qu’on lui donne son lait, de même qu’il dit dodo pour demander qu’on le mette dormir. Ses manifestations linguistiques n’ont pour but que de provoquer des phénomènes.

A cette époque purement locutoire succède une phase déjà plus intéressée ; c’est celle où l’enfant, soit à la suite d’une sollicitation d’autrui, soit même, plus tard, spontanément, montre du doigt les différents objets en criant avec satisfaction leur nom : « auto ! », par exemple.

Mais on ne peut considérer le plan délocutoire comme vraiment atteint que quand apparaît l’expression de rapports entre les concepts. Le langage, qui sur le plan locutoire, était un cri passionnel et un essai d’action, devient un récit.

Le plus souvent, l’enfant dépasse le but ; il existe alors pendant quelque temps un stade en quelque sorte plus délocutoire que le langage adulte : c’est l’époque où l’enfant parle de lui-même à la troisième personne : « Lulu, il veut sortir ». C’est que le nouveau système

auquel l’esprit vient d’accéder a été adopté sans critique ; l’enfant n’a pas senti que le moi ne pouvait pas ne pas garder dans la pensée une position spéciale.

Rapidement, — dès l’âge de deux ans si l’intelligence est vive et le milieu familial favorable, — le langage arrive au type adulte par l’apparition du je, expression de la position spéciale delà représentation du sujet parlant, par rapport aux autres représentations, dans sa propre pensée.

I! importe d’ailleurs de ne pas perdre de vue que le langage de l’adulte, quehjue prépondérance qu’y aient prise les éléments délocutoires comporte néanmoins des éléments locutoires (dont les plus directs, les plus brutaux, sont les interjections, les impératifs et les vocatifs) : première application do notre règle de tout à l’heure.

J’ai tracé l’esquisse du développement intellectuel surtout d’après M. Piaget : avant sept ans, deux processus essentiels caractérisent la pensée enfantine : le syncrétisme et la transduction ; de sept à onze se développe la faculté d’assumer, pour raisonner sur elles, des prémisses sans se soucier de leur vérité.

Mais j’ai pour ma part personnelle, trouvé en ce domaine une nouvelle application de la règle énoncée cidessus. Jusque vers onze ans, le danger avait été la non apparition des caractères critique et analytique propres à la pensée adulte. Maintenant apparaît un autre danger : la perte absolue des caractères enfantins. En effet, le syncrétisme, conformément à la règle énoncée plus

haut, doit persister chez l’homme normal. Il est essentiel dans le fonctionnement de la mémoire, puisque les souvenirs les plus vifs sont souvent inanalysables dans leurs détails. Il joue un rôle important aussi dans toute création psychologique ; c’est lui qui saisit les analogies, seul mode efficace de progression des conceptions intellectuelles : soumises à la critique analytique, ces analo" gies seront triées : avec celles qui auront été retenues, la synthèse deviendra possible. Mais si toute synthèse suppose une analyse préalable, toute analyse semble présupposer une activité syncrétique de l’esprit.

Les deux dangers que nous venons de signaler regardent d’ailleurs plus les éducateurs que les médecins. Nombre de sujets parfaitement normaux, dépourvus de toute tare psychotique ou même névrotique, achoppent dans les stades supérieurs de leur développement intellectuel.

J’ai enfin traité du développement des instincts et de celui de l’affectivité.

Le développement instinctif et le développement affectif sont en effet en connexion étroite, bien qu’il faille se garder de croire qu’il y ait identité entre eux deux.

La question des instincts est extrêmement complexe. Certains auteurs se sont livrés à des débauches d’imagination pour dresser des listesénumératives des différents instincts : contentons-nous d’indiquer qu’on peut distinguer deux grands groupes d’instincts : les instinctconservatifs,qui visentàla conservation del’individu, et les instincts hédoniques qui visent à son plaisir.

Les instincts conservatifs semblent développés assez parfaitement dès la première enfance. L’étude de leurs défaillances, qui seraient d’une extrême gravité, est à peine esquissée jusqu’ici.

Les instincts hédoniques, au contraire, ont été étudiés avec soin par M. Freud et son école. 11 serait sot, à mon sens, de rejeter en bloc des travaux aussi copieux ; je me porte garant qu’on peut en tirer de réels enseignements, et il est légitime d’y puiser largement, à condition de savoir garder son attitude critique et de ne pas faire de la doctrine freudienne un dogme intangible exigeant l’orthodoxie.

C’est une question non pas médicale mais philosophique que de savoir si les instincts hédoniques ont tous pour finalité vraie de se polariser vers l’assurance de la conservation de l’espèce. Mais ce qu’il y a de certain, d’après les données de l’observation bien conduite, c’est que peuvent, chez les divers sujets, se développer de façon plus ou moins désordonnée des hédonismes très divers n’ayant pour but que le plaisir pur, libidinal, disent les psychanalystes.

Des 1911, M. Morichau-Beauchanf avait attiré Inattention des cliniciens français sur l’exactitude des idées de M. Freud quant à ce que cet auteur appelle l’érotisme oral du nourisson. Le pédiatre doit s’attendre aux difficultés qu’il y a à supprimer le biberon quand on laisse trop longtemps le bébé employer cet instrument ; pour ma part, je ne laisse jamais donner par biberon autre chose que le lait ou ses succédanés des premiers mois ;

la première bouillie doit déjà être donnée à l’assiette et à la cuiller.

De même, il est maintenant patent que les enfants ont très tôt l’attention attirée vers les mystérieux problèmes de la vie sexuelle, et que des éveils hédoniques au moins partiels peuvent se faire précocement. On conçoit dès lors combien délicate est, tant pour les parents que pour les médecins auxquels ils demandent conseil, la question du développement sexuel.

Le terme d’un développement érotique normal, c’est l’amour plein, c’est-à-dire l’union du désir et de la tendresse : entendez que c’est sur un même objet que doivent porter le désir, forme consciente de la pulsion instinctive érotique, et la plus grande masse de cet élément affectif qu’est la tendresse.

Le développement de Vaffectivité est donc, par un large domaine, connexe et dépendant du développement sexuel. Mais il ne lui est pas identique ; il le dépasse en ampleur et en élévation ; et c’est lui qui aboutit finalement à la constitution de la moralité des adultes.

C’est à l’étude de ce développement affectif que mon activité s’est particulièrement attelée. M. Laforgue, M. Godet et moi-même avons essayéd’en fournir naguère un schéma dont on trouvera l’exposé dans un travail que j’ai publié en collaboration avec le premier de ces auteurs [17]. C’est sur ce schéma que j’ai travaillé depuis ; c’est lui que j’ai tenté d’enrichir de quelques traits

nouveaux.

Nous distinguons dans le développement affectif deux phases : l’une captative, l’autre oblative.

Le bébé est purement captatif ; il se croit et se sent même, du fait des soins continuels qu’on lui prodigue, le centre du monde. Tout vient à lui sans qu’il fasse d’effort ; sa rudimentaire affectivité est purement réceptive. Mais bientôt il laut accepter le sevrage ; puis il faut marcher seul, c’est-à-dire se lancer sans appui dans l’univers spatial. Et durant toute l’enfance, ce détachement continue ; à mesure que les années s’accumulent, le soutien familial se refuse de plus en plus; en définitive, il faut accepter d’avoir une vie propre, de risquer. Cette évolution sera rendue plus pénible à mesure que l’enfant se rendra compte de la place respective que chacun des parents tient dans le cœur de l'autre, à ses dépens, pourra-t-il lui sembler ; à mesure, aussi, que naîtront de nouveaux enfants qui chaque fois attireront à eux le centre d’intérêt.

Normalement, il faut accepter tout cela, savoir offrir quelque chose de soi, et apprendre la joie d'aimer, au lieu de se borner à celle d’être aimé. Ce nouvel état de l’affectivité constitue ce que nous avons appelé Voblativité.

Il va de soi que l’état normal de l’adulte conserve, en vertu de la loi générale que j’ai cru pouvoir énoncer plus haut, de la captativité, mais avec une dose suffisante de dispositions oblatives.

C’est dans ce schéma que vient s’insérer le grave problème de V indépendance., tel qu’il me semble se poser à tout être humain qui sort de l’enfance [47]. Indé-

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pëndance affective d’abord : l’adolescent doit se désinsérer de dedans le ménage parental, cesser de n’exister qu’en fonction de ses parents et de ses frères et sœurs, s’élancer vers la vie avec sa personnalité propre. La tendresse qu’il gardera pour ses proches ne sera normale que si elle ne prend pas une allure inhibitoire empêchant le développement original de sa personnalité à lui. Mais indépendance signifie risque. Accepter d’agir autrement qu’en enfant guidé par autrui, c’est accepter toutes sortes de chances d’insuccès.

Indépendance signifie aussi responsabilité. Ainsi s’ouvre le problème de Vindépendance morale. Les sentiments de liberté et de responsabilité étant un des fondements de l’activité humaine, il importe qu’ils se constituent correctement. Il faut qu’en pratique l’homme se sente responsable, non de ses pensées, qui peuvent lui être venues involontairement à l’esprit à titre de tentations (si j’ose ainsi parler), mais de ses actes, mais de tousses actes : vis-à-vis du milieu social, tout ce qu’on laisse émaner de soi en actes, on en est responsable, crût-on soi-même ne l’avoir pas« voulu ». D’où la nécessité de la maîtrise de soi, idéal de toutes les morales.

Arriérations affectives La schizonoïa

Dans toutes les névroses, les troubles du développement affectif jouent un rôle essentiel. Mais avant de parler de ces troubles, rappelons qu’il existe quelque chose

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tout différent et de beaucoup plus grave que nous appellerons agénésie affective : le bébé ne fait pas fête à sa mère ; il ignore tout du plaisir même d’être aimé. L’affectivité étant le stimulant essentiel du développement intellectuel, on peut, chez de pareils enfants, porter un pronostic très grave sur leur avenir intellectuel ; ce seront à jamais des idiots [ 4 o]. A ce petit groupe de faits de peu d'intérêt pratique s’oppose le très grand groupe des faits psychopathiques, où un facteur morbifique essentiel est l’arriération affective.

M. Laforgue, M. Godet et moi avons osé faire dépendre non seulement les névroses mais la schizophrénie (réserve faite de la question encore discutée de la démence précoce « vraie » type Morel) d’un mécanisme très général, que nous avons appelé la schizonoia et dont nous avons basé la description sur l’étude et l’exposé de plusieurs observations [17].

L’essentiel du mécanisme schizono'raque, c’est le manque de développement de l’oblalivité. Un individu est à considérer comme mentalement d’autant plus sain qu’il a plus d’oblativité disponible. G’est pourquoi nous avons donné le nom de résultante vitale à ce quantum disponible d’oblativité. Il est fonction d’une part de la richesse affective primaire (aimance) propre au sujet, et qu’on n’a pas de raisons de croire égale chez tous, et d’autre part de la puissance d’emploi d’une part plus ou moins grande d’aimance sous le modeoblatif, et non sous le captalif. Gette dernière puissance dépend des circonstances de la vie du sujet et de son éducation paorale.

Au deg:ré d’inadaptation le plus profond, il intervient un mécanisme qui nous a semblé plus archaïque encore que le refoulement et pour lequel nous avons utilisé le terme de scotomisation : c’est une sorte de rétrécissement du champ psychique par lequel le patient arrive à s’escamoter à lui-même les éléments extérieurs qu’il ne veut pas voir.

A un degré moins profond [ 47 ], l’incapacité à l’acceptation et au renoncement gêne l’acquisition de cette indépendance dont j’ai déjà parlé. Toute la vie affective de névrosés déjà adultes continue à graviter autour des sentiments qu’ils ont envers leurs proches ou qu’ils prêtent à leurs proches envers eux. Les scènes violentes qu’ils font à leur famille, les fredaines déraisonnables où ils s’obstinent ne sont que les manifestations d’une fausse indépendance affective. Pas davantage ils n’ont leur indépendance morale; encombrés d’une part par d’inadéquats sentiments (conscients ou refoulés) de culpabilité pour de simples pensées n’ayant pas passé à l’acte, ils laissent d’autre part sortir d’eux-mêmes des actes manqués qui procèdent de leurs tendances refoulées et dont il faut les amener à se sentir responsables. Là encore, la fixation morbide aux parents est bien souvent la cause du mal : le tribunal moral a été infantileroent laissé dans la personne, imparfaite et critiquable, des parents au lieu que se soit constituée une conscience morale indépendante (ou, en langage religieux : ne dépendant que de Dieu).

La névrose se dissimule le plus souvent à elle-même par un mécanisme de camouflage et de compensation

si —

destiné à pallier à l’inadaptation sociale: cest \ habillage. A révolution vitale réelle, spontanée, toute imprégnée d’affectivité chaude se substitue un échafaudage d’ordre purement intellectuel, simple copie de l’aspect extérieur de l’évolution vitale d’autrui. Affectivité, non : affectation. Les sentiments religieux et moraux ne sont pas ceux qui correspondent réellement au psychisme profond [21].

Tous ces éléments cliniques ressortissent à ta schizonoïa, essentiellement caractérisée par l’insuffisance de la résultante vitale. Si celle-ci est voisine de zéro, le sujet est dès l’origine versé dans le monde intérieur, d’où une schizophrénie apparaissant dès l’adolescence, dès que les problèmes vitaux se posent sérieusement. Avec une résultante vitale plus grande, le sujet a assez d’oblativité pour participer à la vie sociale, mais n’en a pourtant pas suffisamment pour accepter véritablement les conséquences de cette vie : d’où les névroses simples, mais qui peuvent ne pas tenir toujours, et verser dans des schizomanies type Claude, voire dans la schizophrénie à retardement. MM. Bleuler, Jung, Claude avaient déjà laissé entendre que les mêmes lois devaient régir les névroses et les folies discordantes ; nous avons essayé de préciser ce mécanisme commun, par la notion d’oblativité. Nous avons été ainsi amenés à penser que des traitements de l’ordre psychique employés à temps pouvaient arrêter une évolution qui sans cela aurait abouti à la séclusion (Verblôdung).

Névroses infantiles

Ce que nous venons de dire regarde surtout les névroses juvéniles et celle de l’adulte. Mais il se peut que réclosion clinique de la névrose ait lieu dès l’enfance. La mythomanie, si fréquente dans l’enfance, peut avoir pour source première une tendance de l’enfant à se réfugier dans l’imaginaire parce qu’on lui aura, dans le réel, demandé trop tôt des sacrifices trop grands [i8].

Mais chez les enfants, on peut espérer saisir la névrose à sa naissance même, et l’étouffer sur le champ sans avoir à recourir à une psychanalyse en forme. Dans un travail que M. Parcheminey et moi avons fait ensemble [29], nous avons publié deux observations de ce genre, dans lesquelles une seule seance de psychothérapie d’inspiration freudienne avait suffi à remettre en état d’équilibre psychique un sujet qui menaçait nettement de s’enfoncer dans la névrose.

Les psychopathies et la société

J’ai osé tenter [26] de poser le problème de l’adaptation réciproque de la société et des psychismes exceptionnels. Après avoir indiqué combien relatif était le concept de folie, j’ai passé en revue le point de vue scientifique et le point de vue moral pour montrer que ni l’un ni l’autre ne pouvaient nous servir pour envisager le problème considéré. Il faut envisager la question du point de vue social : non seulement il y a lieu de faire, par l’éducaüonj des eflorts pour adapter le plus

d’individus possibles à la société, mais encore il faut demander aux sociétés d’avoir une structure telle que la plus grande diversité possible d’individus puisse y vivre à l’aise, sans troubles d’inadaptation.

Le problème psychologique du temps

Le problème psychologique du temps, capital pour les psychiatres, m’a intéressé [Sa] ; l’on m’excusera si je ne puis donner ici qu’un résumé trop bref, et peutêtre par là même un peu difficile à suivre, de l’étude que j’y ai consacrée. L’idée générale de cette étude était de comparer entre eux les divers aspects de la notion de temps dans les différentes situations et disciplines humaines.

Inlrospectivement, comme l’a bien montréM. Bergson, le temps apparaît comme le milieu continu où siège la liberté morale.

Dans la vie courante, je note quatre points : i® Nous ne concevons jamais, enseigne M. Pierre Janet, notre présent comme absolument ponctuel, sans grandeur aucune, mais comme actuel, c’est-à-dire ayant une certaine étendue susceptible de contenir l’acte ; 2® le temps, chez l’homme normal, est un facteur d'acceptation ùes événements douloureux; j’analyse à ce propos, la conduite appelée « faire son deuil »; 3 ® la mémoire nous fournit quant à la reviviscence du passé, trois degrés d’évocation, que je précise et décris sous les noms de degré sec, degré émouvant, degré angoissant; 4“ dans Je temps vécu, le barrage de l’avehir par la mort,

notion intellectuelle, n’a pas de réalité profonde : l’homme normal vit psychologiquement comme s'il ne devait jamais mourir.

Le temps de la mathématique et de la physique classiques a avec l’espace le caractère commun d’être antinomiquement continu et discontinu, et d’être homogène. Mais là s’arrêtent les analogies.

La théorie d’Einstein elle-même n’est pas arrivée, j’essaie de le montrer, à réaliser la spatialisation scientifique du temps. L’algorithme einsteinien revient à une homogénéisation mathématique, par laquelle on ne fait, pour des raisons de commodité, figurer le temps dans les formules qu’après l’avoir englobé dans un complexus mathématiquement interprétable comme une longueur imaginaire. Au point de vue plus proprement physique, la.théorie d’Einstein se ramène, si l’on accepte mes conclusions, à une réduction des rapports tempo rels aux rapports causaux. Le temps einsteinien peut se définir; Ze «///(?« où siègent les enchaînements causaux.

Vis-à-vis de l’historien-type, celui qui fait de l’histoire historisante, le problème, comme l’a bien montré M. Pierre Janet, est de reconstituer les faits concrets avec la pleine étoffe de leurs particularités.

Le lexicographe peut tirer des vues intéressantes des termes auxquels les différentes langues s’adressent pour exprimer la notion très dépouillée qu’est celle de temps: dans le latin et les langues romanes, le temps qui s’écoule a le même nom que le temps qu’il fait; dans d’autres langues, c’est aux idées d’usure ou de rhythme qu’on recourt pour donner iin noth au tçmps,

La g^rammaire est plus instructive encore. J’indique ici très rapidement que mes études personnelles me conduisent à penser que, dans la structure de la conjugaison française, le temps apparaît sous trois aspects, intéressant respectivement la conduite, Taffectivité et l’intellect. Le sentiment linguistique français se figure en effet le temps de trois façons : i° façon pratique: le passé est un acquêt dont on profite présentement {pai fait), l’avenir un développement vital commencé {je vais paire) ; 2° façon historisante : le passé est une réalité différente de la réalité de maintenant, mais véritablement actualisable par report mémoriel ou imaginatif {je faisais) ] 3 ° façon didactique : les faits passés peuvent être sèchement enseignés pour eux-mêmes {je fis), les faits futurs énoncés dans leur probabilité (’> ferai), sans que le sujet parlant y mette rien de luimême.

La psychiatrie enfin nous relève une grande variété de troubles relatifs aux notions temporelles : 1° Et d’abord les différents aspects du refus affectif d’accepter le temps. J’analyse à ce point de vue, pour les apposer, deux observations, celle de Nina, qui refuse, renie, refoule le passé, où la guettent les souvenirs d’une enfance humiliée; celle de Ladislas, qui refuse l’avenir, où l’attendent les risques de la vie d’adulte ; 2° Les troubles de l’évaluation du temps, qui existent dans certaines toxicomanies; 3 ° les troubles de la présentification, tels que Pierre Janet nous a appris à les voir. J’apporte pour ma part l’intéressante observation de Flore, qui va jusqu’à parler du présent avec la forme

grammaticale de 1 ’ « imparfait », et celle de Georgette Sansonnet, avec ses sentiments rétrospectifs de prévision et de transport dans l’avenir ; 4 ° les troubles de déploiement dans le temps, étudiés par M. Eugène Minkowsld, où le présent a tendance à se ponctualiser; .50 le manque de synchronisme vécu j 6 ° la désorientation dans le temps, qui semble surtout être un trouble de l’utilification du temps.

L’intérêt de cette étude comparative, c^est de nous donner déjà une idée de l’architecture générale de l’édifice des notions de temps. Nous appréhendons le temps par trois mécanismes psychologiques : la présentification, l’actualisation, l’utilification. Mais le fonctionnement de ces trois mécanismes mentaux exige l’intégrité d’une fonction d’ordre affectif et moral : 1 acceptation, condition nécessaire au libre jeu des trois fonctions d’appréhension du temps.

Vactualisation est l’aspect temporel de notre conscience de nous-mêmes : par, elle, nous concevons la durée dans sa continuité, comme le milieu où s’effectuent nos actes et où se meut notre liberté. Nous actualisons le présent en le reliant à notre passé le plus proche et à notre avenir en gestation ; nous actualisons le passé dans le souvenir et le récit ; nous actualisons l’avenir à titre éventuel.

La présentification est l’aspect temporel de la prise de conscience du monde extérieur ; par elle, nous trions les perceptions d’avec les souvenirs, nous nous situons dans l’instant présent.

Quant à l’utilificalion, c’est l’aspect tennporel de notre activité pratique. Le passé est un acquêt empirique bon à être utilisé. La science déterministe se meut dans la recherche de cette efficience au point d’en arriver à réduire le temps à n’être que le milieu où siègent les enchaînements causaux.

Fondamentalement, le temps en nous est actuel : dès que nous le considérons à une assez grande profondeur, nous l’actualisons. Notre contact avec le monde extérieur nous impose la présentification. L’application pratique de notre activité personnelle aux objets nous impose l’utilification du temps.

troisième groupe de travaux

PÉDIATRIE

J’ai déjà mentionné, dans mes travaux de cardiologie et de neuro-psychiatrie, nombre d’études concernant des

enfants : étude du rhumatisme cardiaque chez l’enfant

[ II, 19] cas de cette maladie avec insuffisance auriculaire gauche [lî], autre cas avec infarctus pulmonaires et myocardite type Aschotï [20], étude des cardiopathies de l’enfance [ 36 , 3 ?, 38 J, élude des malformations congénitales du cœur 146], cas de lymphadénome du péricarde [7]; — étude du psychisme infantile [18], aperçu sur le développement moteur et psychique de l’enfant [4o], relation de traitements psychothérapiques courts appliqués à des névroses naissantes [29], méningite basilaire hérédo-syphilitique [ 4 ], méningo-encéphalite subaiguë (16).

Il ne me reste donc plus à mentionner maintenant ici que quelques travaux portant sur d’autres provinces de la pédiatrie.

Eventration diaphragmatique

M. Papillon et moi avons apporté [ 3 ] une observation d’éventration diaphragmatique qui avait l’intérêt d’être à droite et d'affecter une fille, circonstances toutes deux exceptionnelles et par cela même instructives.

Par plusieurs signes, la clinique nous avait déjà fait pressentir la déficience de la cloison diaphragmatique.

Le plus important Üe ces signes était le tirage thoPacO^ abdominal avec entraînement de l’abdomen dans le mouvement de retrait inspiratoire du thorax.

La radiologie éclaira tout à fait le diagnostic : l’examen simple,montra d’abord un dôme hépatique remontant jusqu’au niveau des vaisseaux de la base du cœur ; l’examen après pneumopéritoine détacha de ce foie la coupole diaphragmatique droite, qui se montra sous forme d’une ligne noire extrêmement mince. Ainsi dès ayant la mort, on pouvait dire : hémidiaphragme droit repoussé très haut dans le thorax et très probablement réduit à un mince feuillet fibreux incapable de remplir ses fonctions.

L’autopsie confirma le diagnostic ; sur la partie droite du foie s’élevait une protubérance très haute, repoussant l’hémidiaphragme droit ; cet hémidiaphragme était presque entièrement fibreux, n’ayant de fibres musculaires que dans une couronne de 2 à 3 cm. de large auprès de ses insertions périphériques,

A propos de cette observation, nous avons, dans une petite étude critique, insisté sur les conséquences sémiologiques de la localisation à droite ; et nous avons discuté les signes diagnostiques décrits comme différenciant l’éventration de la hernie diaphragmatique vraie (avec diaphragme troué ou partiellement absent).

1° La régularité du tracé arciforme ne vaut pas, à droite, en faveur de la présence d’une cloison, vu la forme analogique du haut du foie ;

. a" Notre observation montre qu’il est inexact de dire

que le retrait inspiratoire de rabdometl iqdique hernie vraie;

3 “ De même pour l’examen du jeu dtié côtes, signe de Korns, que MM. Louste et Falou avaient déjà rejeté ;

4 ° La contraction de la coupole par excitation du phrénique manque aussi bien pour une Coupole fibreuse que pour une coupole absente ;

5° Le pneumopéritoine semble la séUle méthode diagnostique gardant sa valeur, conformément aux idées de M. Weis.

Tuberculose

M. Nobécourt et moi avons [i 5 ] attiré l’attention des médecins sur la guérison clinique d’uné jaleurésie purulente tuberculeuse à la suite d’applicatiôns de rayons ultra-violets.

Avec Mlle Cathier [27], j’ai présenté à la Société de Pédiatrie de Paris une pièce anatomique constituée par la trachée d’un enfant de deux ans et demi, mort par asphyxie aiguë : ce conduit était entièrement obstrué par un peloton de caséum, issu d’un ganglion tuberculeux ouvert par fistule.

Syphilis

Avec MM. Nobécourt etPrétet[ 23 ], j’ai publié l’observation d’un garçon de douze ans dont le cas était remarquable par rassociation de lésions osseuses multiples et de lésions hépatiques étendues, dues à la syphilis congénitale.

Fig. 10. — Syphilis congénitale complexe

Fig, 11, — Les lésions syphilitiques du foie

L’intoxication nitrobenzénique

Avec M. Nobécourt [l'o], j’ai publié l’observation d’un enfant de quatorze ans que nous pûmes guérir d’une intoxication grave par le nitrobenzène. Ce garçon avait ingéré, par une sotie gourmandise, une dizaine de centimètres cubes d’un liquide punaisicide constitué par du nitrobenzène presque pur. Nous avons repris à cette occasion l’étude générale de ce genre d’intoxications.

Le suicide, l’empoisonnement criminel sont rares, l’intoxication professionnelle ne donne que des formes chroniques et légères. Les deux causes les plus fréquentes de l’intoxication aiguë sont le port de souliers fraîchement teints et l’ingestion de succédanés de liqueurs alcooliques. Il semble que la première cause agisse surtout par l’inhalation des vapeurs nilrobenzéniques. La seconde cause s’est beaucoup développée aux Etats-Unis depuis la promulgation de la loi de prohibition.

Les grands empoisonnements aigus par le nilrobenzène comportent au point de vue symptomatologique, trois périodes : i® Une période précomateuse caractérisée par des symptômes digestifs (gastralgie, nausée, vomissements) ; par une pâleur spéciale, d’un gris terreux; associée à une lividité spéciale, couleur d’encre ou de mûres (batiochromie) ; et enfin par de la céphalée et de l’amblyopie ;

2“ Une période comateuse où ia mort peut survenir. La pâleur grise et la batiochromie sont plus marquées encore qu’à la période précédente. Il y a souvent rétention fécale absolue. L’important est de savoir que la

PlCHON

tilort apparente précède souvent de longtemps la mort réelle ; il faut donc déployer une grande persévérance dans l’emploi de la respiration artificielle : c’est grâce à un pareil entêtement que nous avons pu sauver notre malade ;

3 ° Une période de convalescence très rapide comportant habituellement du subictère, plus rarement de la néphrite.

Il semble bien que ce ne soient pas les impuretés du nitrobenzène, mais ce corps lui-même qui soit toxique. Nul douteque la cause principale des accidents ne réside dans une transformation anormale de l’hémoglobine, mais heureusement assez instable. Cette hémoglobine anormale, est-ce une combinaison spéciale, la nitrobenzolhémoglobine de Filehne, ou est-ce simplement de la méthémoglobine ? On en a beaucoup discuté. Des arguments apportés, il nous semble qu’il faut conclure que les deux produits existent, et représentent deux degrés de la même intoxication.

Il n’y a pas d’antidote spécifique. Lavages d’estomac, lavements, apomorphine, saignée suivie de transfusion sanguine, enfin respiration artificielle sont les meilleures ressources thérapeutiques.

Rachitisme

En 1922, c’est-à-dire à une, époque où la question des rapports du racliitisme avec les vitamines et avec la lumière était encore fort peu connue en France, et p^avait acquis nulle part la clarté où elle est arrivée

depuis, j’ai travaillé à faire connaître en France [ 5 ] les travaux anglo-saxons sur la question. J’ai exposé les expériences de l’école de Baltimore sur des rats soumis à différents régimes carencés ; j’ai d’autre part souligné l’influence de la lumière, en rapportant les observations de MM. Hutchison et Shah dans le district de Nasik, aux Indes. La déficience alimentaire et la privation de lumière, en général unies ici chez les miséreux, se trouvaient dissociées là-bas : les enfants de la plèbe couraient au soleil, mais mangeaient peu de vitamines ; ceux de l’aristocratie étaient convenablement nourris, mais confinés dans des gynécées obscurs. Or, dans ces conditions c’est chez les enfants de l’aristocratie que le rachitisme se rencontrait surtout. Mon modeste exposé de l’état où en était alors la question eut le mérite d’attirer l’attention de M. Lucien de Gennes, et de nous valoir ses travaux, dans le cadre de l’école de M. Lesne.

Acrodynie infantile (Maladie de Selter)

En 1926, époque où le cadre nosologique appelé acrodynie infantile, ou mieux maladie de Selter, était encore assez mal connu en France, M. Nobécourt et moi en avons rapporté [22] deux cas nets, chez deux garçons ayant respectivement 7 ans et i 5 mois; chez l’un d’eux, le traitement surrénalien nous avait réussi, chez l’autre les rayons ultra-violets.

Cette année, j’ai repris l’étude de cette maladie pour la rédaction d’un article du Traite de Pédiatrie J’ai montré l’étrange fortune historique de ce syndrome,

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restant long-temps sans que les diverses descriptions en fussent confrontées. J’en ai détaillé et discuté la synonymie. J’en ai repris la description sémiolog-ique en essayant de la préciser. J’en ai classé les formes cliniques : mentale de Janet et Dayras, clonique de Deuber- Péhu, paralytique de Rocaz, algique, éruptive, ganglionnaire de Debré, oculaire et enfin fébrile de Railliet. J’ai indiqué les éléments du diagnostic avec l’acrocyanose, les engelures, l’érythromélalgie, la syndrome de Raynaud,-la suette miliaire,,* et, pour les formes cliniques anormales, rappelé que le problème différentiel avait pu se poser avec la scarlatine, la rougeole, la maladie de Heine-Medin et même la démence précoce. J’ai rapporté les fails anatomo-pathologiques capitaux : infiltration diffuse de la moelle par de petites cellules rondes, dégénérescence des nerfs périphériques, chromatolyse des cellules des cornes antérieures, et montré au contraire que jusqu’aujourd’hui les lésions d’encéphalite étaient mal établies. J’ai discuté le problème nosologique, tenté de dégager définitivement la maladie de Selter des cadres respectifs de l’ergotisme, de la pellagre, de l’arsenicisme, de la maladie d’Œkonomo-, Netter,où certains auteurs avaient voulu la comprendre, écarté même, quoiqu’avec plus de réserve, l’identifica-. tion de l’affection qui nous occupe avec l’acrodynie vraie, de Chardon. A propos de la pathogénie j’ai indiqué la vogue de la théorie infectieuse, mais montré que l’opinion selon laquelle l’acrodynie infantile reposerait sur une carence était, actuellement, loin d’être aussi insoutenable que le prétendaient les tenants de la

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théorie infectieuse. Que M. Henri Janet ait observé de l’acrodynie sur un nourrisson au sein ne me paraît nullement la preuve que la maladie de Selter n’ait pas pour origine une carence. La carence peut s’établir chez un .enfant au sein soit.parce que le lait de la mère, anormal, ne se trouve pas contenir l’aliment, spécifique qu’il devait fournir, soit parce que le régime lacté exclusif est prolongé au delà du terme où le bébé pouvait vivre sur la provision, apportée en naissant, d’une matière alimentaire spécifique n’entrant pas dans la composition, même normale, du lait. Sous sa forme la plus récente, la théorie carentielle de l’acrodynie infantile n’incrimine d’ailleurs pas le manque d’une des vitamines déjà connues, mais celui d’un facteur encore inconnu qui se rencontrerait notamment dans le foie cru : c est ce que MM. Findlay et Stern ont conclu de leurs expériences sur des rats.

Syndromes trophiques et neuro-végétatifs

Pour le même Traité de Pédiatrie [ 49 ], repris l’étude critique de ce qui avait ete écrit sur divers syndromes neuro-végétatifs, et me suis efforcé de tirer de cette étude une rédaction didactique claire. J’ai étudié ainsi la maladie de Raynaud, la sclérodermie, l’acrocyanose, l’œdème angioneurotique, la migraine, lesclérème et l’œdème des nouveau-nés, la cellulite et la lipodystrophie progressive. Pour chacune de ces affections on trouvera dans ces articles, après quelques considérations liminaires portant sur la définition et

l’hislorique, une élude clinique que j’ai tâché de faire la plus objective possible en la dégageant de toutes les considérations doctrinales hypothétiques, puis une étude complémentaire comprenant les données de l’étiologie, de l’anatomie pathologique, ainsi que les hypothèses pathogéniques.

quatrième groupe de travaux