A- - TUBERCULOSE GASTRIQUE

Des ulcérations tuberculeuses de l’estomac. — Etude clinique, expérimentale et anatomo-pathologique (9 .planches' hors texte et 1 figure- dans le texte).

Thèse inaugurale, Lyon, 1902.

Récompensée p-ar l’Académie de Médecine, 1903.

A lire les traités classiques, les ulcérations tuberculeuses de l’estomac étaient pour ainsi dire des curiosités, tellement on les croyait rares. M. Manfau déclarait, en 1887, n’avoir trouvé,- dans la science, que douze cas certains de cette affection. M. Letorey, M. Batsère, -en 1901, parvinrent à réunir 35 observations. A propos d’un cas que nous avons eu l’occasion d’observer, -et de documents que nous avons pu trouver dans le laboratoire d’anatomie pathologique de Lyon, nous avons résolu de no-us consacrer, sous la direction de MM. les professeurs Tripier et J. Paviot, à l’étude de cette question.

■ Et d,’abord, en compulsant avec soin un grand nombre de publications scientifiques, nous avons pu réunir HO observations d'ulcérations tuberculeuses de l'estomac auxquelles nous avons ajouté 7 observations inédites que nous ne pouvons songer à analyser ici. Sans être fréquentes, les ulcérations tuberculeuses de l'estomac ne sont donc pas absolument rares.

Notre travail, comptant environ 400 pages, est divisé en trois parties : l’une .clinique et anatomo-pathologique ; l'autre expérimentale ; la troisième est consacrée à la pathologie comparée.

Clinique. — Anatomie Pathologique

De l’ensemble des. documents que nous avons recueillis, nous nous sommes efforcé de dégager des notions étiologiques , cliniques et anatomo-pathologiques aussi précises que possible.

On avait cru, jusqu’à présent, les ulcérations tuberculeuses plus fréquentes chez l’enfant. En réalité, celui-ci n’est pas plus . atteint que l’adulte, mais le sexe masculin est plus souvent frappé que le sexe féminin.

Les conditions étiologiques générales semblent avoir une faible importance dans la production die ces lésions. Il faut surtout chercher les relations avec la tuberculose. Or, sous ce rapport, et toute proportion gardée, la tuberculose miliaire coïnciderait plus souvent avec les ulcérations gastriques que la phtisie pulmonaire chronique.

Cette affection reste souvent silencieuse, et les symptômes gastriques qui l’accompagnent, sauf l’hématémèse qui n’existe que dans l/10 e des. cas, ne sont nullement caractéristiques. Il n’y a pas lieu de s’en étonner, car les malades, porteurs de oes ulcérations., sont le plus souvent des tuberculeux avancés chez qui le clinicien est habitué .à voir des formes infiniment variées de troubles gastriques, cortège classique de la période ultime de. la phtisie, pulmonaire, tels que vomissements, gastralgie, .anorexie, etc.

L’absence de symptômes caractéristiques, l’existence habituelle de troubles gastriques chez les tuberculeux, font que l’on néglige souvent à l’autopsie d'examiner soigneusement et systématiquement l’estomac.' On a donc dû laisser ainsi passer inaperçues un bon nombre d’ulcérations tuberculeuses die l’estomac qu’un examen nécropsique plus attentif aurait fait certainement découvrir. Ajoutons que, bien rarement, la perforation die l'estomac vient compliquer la maladie et causer une péritonite mortelle.

En conséquence, le diagnostic clinique est presque toujours impossible. Seule, l’hématémèse peut éveiller l’attention et mettre sur la voie.

Le traitement est, le plus souvent, dirigé par les indications qui se présentent ; il n’a rien de spécifique ; une tentative de Pétruschky, ' où la tuberculine a fait la base du traitement, n’a pas été renouvelée.

L 'anatomie pathologique nous montre que la région prépylorique est le siège ordinaire des lésions. Habituellement unique, l’ulcère tuberculeux typique se présente avec une forme circulaire ; ses bordis épaissis, dentelés, en remparts, minée en dessous par le processus 1 ulcénatif, ont une allure spéciale. Il succédé à un foyer tuberculeux intra-pariétal ; des tubercules de la muqueuse peuvent 1’aceompagner. Sous le microscope, il a les .caractères d’une ulcération creusée en plein tissu caséeux (Voir fig. 3). Les oblitérations vasculaires par endartérite sont fréquentes au niveau"de la lésion. On trouve de rares bacilles d)e Koch dans les parois de l’ulcère. Dans le voisinage, on constate assez régulièrement une hypertrophie des formations lymphoïdes de la muqueuse.. Ces ulcérations s'accompagnent toujours de la tuberculisation dés ganglions lymphatiques périgaslriques.

Ces ulcérations typiques, dont l’origine tuberculeuse est incontestable, ne sont pas les seules ulcérations de cette nature qui peuvent exister dans l’estomac. On peut encore rencontrer des ulcérations qui ont été primitivement semblables' aux ulcérations typiques et qui se sont dépouillées peu à peu du tissu tuberculeux caractéristique, si bien qu’on ne voit plus sur les parois die l’ulicère aucun élément spécifique. Nous insistons enfin sur la possibilité de rencontrer, cliniquement, dans l'estomac d’un tuberculeux d’autres ulcérations médiatement tuberculeuses. En effet, les

pertes de substance que nous ayons en vue sont constituées par une nécrose. superficielle de La muqueuse et reconnaissent une origine toxique ou tuberculineuse, au même titre que d’autres ulcérations gastriques reconnaissent une origine toxémique.

De sorte que nous sommes. amené.-A donner le nom d 'ulcération tuberculeuse de l'estomac à toute perte de substance de la muqueuse gastrique produite sous Tinjluence de l'injection tuberculeuse.

Pathogénie. — Expérimentation

- L’anatomie pathologique nous a donc révélé, trois variétés d’ulcérations tuberculeuses de l'estomac. Nous avons alors abordé le problème délicat de la pathogénie de ces lésions.

‘ La contamination .directe de l’estomac par les bacilles contenus dans les crachats que le tuberculeux ingère, s’est présentée la première à l’esprit. Ensuite, étant' donnée l'existence de la tuberculose péritonéale, on a pensé qu’un tubercule développé dans la séreuse pouvait envahir peu à peu la tunique.musculeu.se et la tunique muqueuse de legiemae,». • „

Si la .contamination directe de la muqueuse parait asisez probable au premier abord, on peut lui objecter que l’estomac possède des moyens de défense naturels très efficaces représentés par le mucus et le isuc gastrique. Mais on n’a pas manqué de faire remarquer que les fonctions de l'estomac 'sont, d’ordinaire, profondément troublées chez les. tuberculeux avancés. A La. propagation du tubercule de la séreuse à la muqueuse, on peut opposer la rareté du tubercule-dans les tissus musculaires et le développement plutôt extérieur que prend habituellement le tubercule sous-péritonéal. Ces .considérations d’ordre pathogénique nous.' conduisaient forcément à envisager aussi l’infection, de la muqueuse par la voie sanguine pu par la voie lymphatique.

; On remarquera la similitude d’aspect des lésions, spontanées et expérimentales.

Il était donc indiqué, pour faire un choix scientifique entre ces diverses hypothèses, d’entreprendre des expériences sur les animaux.

Fig. i

Bœuf. — TJlcère tuberculeux spontané de la caillette, aspect macroscopique (grandeur naturelle).

Le relief visible sur le bord droit de la pièce est constitué par 1 anneau pylorique.

Nos expériences personnelles,-au nombre die trente, ont été pratiquées sur des veaux, des moutons, des chiens, des lapins et des cobayes. Sur ces animaux divers, nous avons tenté die produire

Fig. 5

Chien. — Ulcère tuberculeux experimental de la région pylorique obtenu à la suite d'une tuberculisation par voie sanguine.

des ulcérations tuberculeuses de l’estomac en adoptant plusieurs modes d’inoculation. Nous avons.fait ingérer des bacilles après avoir altéré la muqueuse, mécaniquement ou chimiquement, ou tnodifié la réaction die l'estomac par des alcalis ou des aicidiee, ou modifié la nutrition de la muqueuse, soit en liant des branches de

l’artère coronaire stomachique, soit en coupant les nerfs du plexus gastrique ; mus ayons injecté les bacilles dans les; veines, dama l’aorte au-dessus du tronc cœliaque, ou bien plus ou moins profondément dans l’épaisseur des parois mêmes de l’estomac, après avoir ouvert, la. cavité abdominale.

Nous ne pouvons pas insister sur. les suites, complètes de toutes les modulations. Nouer dirons seulement que noue; avons obtenu plusieurs fois la reproduction expérimentale des ulcérations tuberculeuses de l’estomaïc, et que ces résultats positifs n’ont jamais succédé, soit à l’ingestion des bacilles, soit à leur insertion sou© la tunique séreuse, mais bien à l’injection des bacilles dans le système circulatoire sanguin, seule 'ou associée à une intoxication par la tuiberculine, ou encore à l'inoculation sou©' la muqueuse gastrique.

Fig. 6

Chien. — Coupe de l'ulcère tuberculeux de la figure 5.

1 et 1’, bords de l’ulcération constitués par un lambeau de muqueuse 2, couche mince de cellules épithéliales tendant è recouvrir le fond de la lésion ; 3, nappe de cellules rondes ou épithélioïdes au sein de laquelle se creuse un diverticule linéaire s’enfonçant en pleine couche musculeuse.

On peut voir sur les figures 5- et 6 l'aspect macroscopique et la coupe histologique d’un ulcéré expérimental obtenu chez un chien, par inoculation, .de bacilles dans le sang.

L’étudie des effets .(Tune inoculation intmpariétaie dans le quatrième estomac (caillette) du veau nous permet de saisir l’évolution du processus ulcératif tuberculeux (voir fig 7).

, Fig. T

Veau. — Tubercule delà paroi gastrique après inoculation locale Le tubercule dont le centre est caséeux pénètre dans la muqueuse sous forme d’une calotte semi-lunaire.

A droite, sur le bord de la figure, un tubercule caséeux situe en pleine couche musculaire, ne peut, pour cette raison, envahir la muqueuse.

Il s’agit d’une petite masse tuberculeuse développée dans le tissu conjonctif eousHmuqueux ; cette masse fait saillir la muqueuse dans la cavité de l’estomac en poussant plus ou moins devant elle la muscularis mucosœ ; elle est caséeuse dans son centre, épithélioïde et parsemée de cellules géantes à sa périphérie. Le mécanisme qui aboutira à la formation d’une ulcération est ici éclatant. Cette masse, tuberculeuse fait disparaître la couche musculaire de

là muqueuse et s'introduit par sa zone embryonnaire dians la couche glanduleuse.

Il n’y a pas encore d’ulcération, mais déjà en ce point d’affleurement du tubercule, la couche glandulaire est tuberculeuse dans sa profondeur.

Fia. 8

Chien. — Fausse ulcération'tuberculeuse. — Coupe verticale de la dépression de la muqueuse prépylorique située en I de la . fig. 9.

1 et 1’ muqueuse gastrique formant les bords de la dépression, et 2, recouvrant le fond. M et M’, muscularis mucosce ; T, tubercule situé en plein tissu inflammatoire.

Parfois, et ce n’est pas là un des aspects les moins curieux des altérations gastriques d’origine tuberculeuse, il n’y a pas ulcération véritable. Sous l’influence de la rétraction exercée à la face profonde de la muqueuse par un tissu inflammatoire-parsemé de tubercules miliaires ou en voie de sclérose, la muqueuse s’est invaginée pour ainsi dire. Il en résulte donc simplement une faussé

ulcération- que le microscope -permet d’identifier facilement (von* fig- 8).

. L’étude: 'Metologique' du résultat ;d.es inoculations sous-sereuses nous a montré que .cea : modulations ne doivent pas envahir la paroi de l’estomac et provoquer une ulcération tuberculeuse de la muqueuse avec perforation complète de l’organe. Car, toutes les fois qu’on fait des coupes des parois de F estomac, au niveau dun point où la face -péritonéale porte des granulations tuberculeuses, on est frappé, ainsi'que nous avons pu le constater chez l’homme, de voir ces lésions, d’aspect si vivace, .s’arrêter au premier faisceau de la musculeuse gastrique et-s’y aplatir comme une balle.

Enfin, dans nos infections expérimentales, nous avons obtenu les ulcérations toxêmiques ou toxiques , que nous avons signalées sur J’homme (voir fig. 9)-

Là, à aucun moment, n’ont existé des lésions, typiques dans la paroi ; là, pas d’embolie microbienne venant créer le foyer initial ; l’action uloérative est exercée sur 1a. -muqueuse de l’estomac par la toxine tuberculeuse contenue dans le sang.

Ces ulcérations sont multiples,, plus superficielles, parfois de ‘ simples exulcératione (voir fig. 10). Elles surviennent toujours

■ cliniquement et expérimentalement chez des sujets profondément

■ intoxiqués par la bacillose.

. .. Leur mode de production semble toutefois être double. Toujours ! lçs’vaii-seaux sont en jeu ; mais tantôt, fis ne font qu’apporter aux éléments anatomiques un liquide nourricier très chargé en toxi- 'tuberculine,. et amener, ainsi leur destruction ; tantôt, au contraire, ce sont les parois vasculaires elles-mêmes, continuellement baignées .par un poison microbien, qui sont profondément altérées. Alors, ce.s parois dievierifienti le siège d’une praLifération dont le terme ultime aboutit à l’oblitération de la lumière du vaisseau, avec toutes ses conséquences. On peut également invoquer l’élimination du poison tuberculeux par la région g.astro-duodéuale pour expliquer ces exuloérations toujours si nombreuses, analogues à tout prendre comme allure et localisations aux ulcérations des toxi-infections (érysipèle, brûlures,- - pneumocoooie, intoxication aiguë diphtérique, etc.).

Ces exuloérations • toxiques d’origine tuberculeuse se rapprochent au point de vue clinique, pathogénique et anatomique, de

Fig. 9

Chien. — Ulcérations toxiques de la région pylorique (consécutives à des tuberculinations répétées).

Fig. 10

Chien. — Coupe verticale d'une ulcération toxique tuberculinique (2 de la fig. 9).

1, couphe glandulaire normale ; 2, couche glandulaire altérée ; les tubes déchiquetés sont diminués de moitié en hauteur ; sclérose légère interglandulaire ; 3, muscularis mucosæ ; i, sous-muqueuse.

cette variété particulière d’érosion de la muqueuse; gastrique, décrite et individualisée par le Professeur DieuWoy en 1899 et appelée pardui exulceratio simplex. Elles sont aussi pathogémquement homologue de ces ulcérations gastriques d’essence toxinique qui se rencontrent dans l’appendicite, la pneumococcic entré;autres.

ni

Pathologie comparée.

Les Ulcérations tuberculeuses de l’estomaC ont été signalées principalement dans la caillette des animaux de l’espèce bovine, plus exposés, d’ailleurs, la tuberculose, et chez lesquels la maladie prend une extension considérable. Mais, ainsi qu’en pathologie .humaine, ces lésions étaient regardées comme des raretés. Nos recherches bibliographiques ne nous ont livré que dix observations. Nous avons été assez heureux pour ajouter une observation personnelle ; il s’agissait d’un ulcère de la caillette trouvé chez un bœuf atteint de tuberculose généralisée, saisi à l’abattoir de Lyon. L’anatomie pathologique nous a montré que cet ulcère appartenait à la variété typique, c’est-à-dire qu’il présentait à son fond et à son pourtour des édifications tuberculeuses (voir flg. 4). Elle nous a montré encore des lésions vasculaires importantes, comme on les trouve dans les ulcères de l’homme. De sorte, qu’il nous était permis de supposer que les ulcérations tuberculeuses de l’estomac des ruminants reconnaissaient La même pathogénie que celles de l’estomac humain et offraient les mêmes variétés.

Nous avons eu également l'occasion de faire l’étude anatomopathologique de trois nouveaux cas d’ulcérations tuberculeuses de la caillette, chez la vache. Ces trois nouveaux cas, recueillis en peu de temps, nous font croire que ces ulcérations sont assez fréquentes dans l’espèce bovine, et que leur nombre s’accroîtrait rapidement, si on mettait dans leur recherche le soin et la persévérance nécessaires'.

Par un hasard heureux, ces trois cas que nous avons communiqués à la Société des Sciences vétérinaires de Lyon (octobre

1903), nous fournissent chacun un exemple des trois variétés d'ulcérations que nous avons observées chez l’homme et obtenues expérimentalement..

Ainsi, dans le cas que nous avons désigné sous- le n° I, rule-ération est creusée en plein tissu caséeux et, dans le tissu sons- . muqueux, autour de vaisseaux atteints d’endartérite végétante et de périartérite, on trouve- des amas embryonnaires, premiers vestiges des édifications tuberculeuses. Dans le cas n° II, à côté die tubercules caséeux intra-muqueux, existe une petite ulcération à bords saillants et légèrement minés en dessous, dans laquelle on me trouve pas trace de lésions histologiques tuberculeuses ; on constate seulement une infiltration embryonnaire et de l’enidartérite disséminée. Dams le cas n° III, les lésions revêtent l'aspect d 'érosions superficielles d'origine tuberculineuse, embrassant seulement une certaine épaisseur de la muqueuse.

Dans ce dernier exemple, existe une nécrobiose manifeste de la couche superficielle de la muqueuse et des iglandes. Le tissu conjonctif intertubulaire resté .en place est parfois envahi par die petites cellules ronde® et par des tourbillons de -tissu fibreux ; p-as de lésion tuberculeuse nette au niveau de ces nagades superficielles. Ces ulcérations correspondent don-c aux -trois variétés anatomo-pathologiques et clinique® que nous avons établies précédemment.

Toutes ces ulcérations -ont -été trouvées chez des animaux atteints de tuberculose généralisée ; toutes renferment de rendartéri-te oblitérante ; par conséquent, nous rattacherons leur pathogénie à une infection -bacillaire .ou à une intoxication venue par la voie sanguine.

Conclusions. — Les divers types d’ulcérations

TUBERCULEUSES.

En somme, l’étude histologique' des lésions expérimentales -a démontré que ces dernières ae divisaient aussi en trois variétés identiques à celles -que nous avons observées chez l’homme. Les

caractères sont les mêmes. Certaines ulcérations portent encore la signature de la tuberculose ; d’autres l’ont perdue par une sorte , d’énucléation des granulations tuberculeuses ; .chez toutes, les lésions vasculaires, les lésions d’endartérite sont constantes et semblent occuper une place prééminente, non dans la production du -tubercule proprement dit de la muqueuse, mais dans rudération de la muqueuse.. Nous attribuons l’altération de l’endiartere aux toxines secrétées, in loco, par les bacilles dé Koch, et encore aux toxines secrétées dans des foyers éloignés et emportées par le courant sanguin.

Il nous paraît légitime d admettre, au triple point de vue clinique,. anatomo-pathologique et- expérimental :

1» Des ulcérations gastriques typiques creusées en pleine néoplasie tuberculeuse.

2« Des ulcérations gastriques atypiques dont tes parois, ont perdu la -signature histologique originelle, . .

- 3. Des ulcérations gastriques toxirtubercuteuses, véritables exulcératàons de nature toxinienne, tuberculineuse.

40 Enfin, de fausses ulcérations, au niveau desquelles la muqueuse n’-est point -ulcérée..

De tous ces faits, nous avons conclu que l’ulcération de la muqueuse gastrique infectée ou profondément altérée, à raison de la bacülémie -ou de la toxémie ■ tuberculeuses préexistantes, s’achève -sous l’influence des altérations vasculaires de l’endarténte oblitérante.

Nous expliquons par cette pathogénie sanguine et vasculaire ce fait d’ordre clinique que les ulcérations de l'estomac ne sont jamais les premières ni tes seules lésions tuberculeuses chez le malade, que celui-ci -est toujours atteint de phtisie pulmonaire ou d’une autre localisation tuberculeuse. Nous expliquons-, enfin, a fréquence plus grande' des lésions ulcéreuses de l’estomac dans les cas de tuberculose milidîre généralisée, où l’infection par l’in- . termédiaire de la v-ode sanguine est évidente et capitale.