Des Maternités

Rapport fait à la Société médicale des hôpitaux dans la séance du IU janvier 1870 (1).

Dans ce travail, M. Bourdon, avant de traiter jla question des maternités, étudie quelques points de l’histoire de la fièvre puerpérale et particulièrement son étiologie.

Il admet d’abord que cette maladie peut naître spontanément dans les conditions hygiéniques les plus favorables ; il reconnaît l’influence de certaines causes prédisposantes ; mais il insiste surtout sur la cause vraiment efficiente, c’est-à-dire, le miasme infectieux fourni par la femme en couches elle-même. Il montre comment se forme le foyer d’infection dans une salle d’accouchements, quand la ventilation n’est pas suffisante, ou quand il y a encombrement ; comment la sphère d’action de ce foye peut gagner les salles adjacentes et envahir un bâtiment entier.

Cette dissémination facile des miasmes doit être prise en très-sérieuse considération, quand il s’agit d’installer les femmes en couches dans les établissements hospitaliers.

Selon l’auteur, les nouvelles accouchées ne sont pas seules à subir l’influence des émanations infectieuses. M. Lorain a parfaitement établi que les nouveau-nés, vivant dans une salle infectée, étaient pris souvent d’accidents en général mortels.

Des faits non moins extraordinaires semblent prouver que la même

(1) Ce rapport a été présenté au nom d’une commission composée de MM. Chauffard, Hervieux, Lorain, Moissenet et Bourdon.

influence délétère peut s’exercer sur des femmes qui ne sont pas dans l’état puerpéral. Pendant les épidémies, plusieurs médecins et des plus recommandables prétendent avoir vu, à la Maternité de Paris, des maladies fort graves, et particulièrement des péritonites, se 'déclarer sur les élèves sages-femmes.

M. Bourdon discute ensuite la question de savoir si le séjour des femmes enceintes dans une maternité, où règne endémiquement la fièvre puerpérale, les prédispose à contracter cette maladie, lors de leur accouchement. Il se range, en définitive, à l’opinion de M. Trélat qui, ayant fait un relevé de onze ans, a trouvé que le séjour des femmes grosses à la maternité leur avait été constamment préjudiciable.

A propos de la contagion , il reconnaît que les émanations morbigènes n’agissent pas seulement dans le lieu où elles sont nées et dans ceux où elles se sont disséminées ; mais qu’elles peuvent être transportées par des tiers. Dans ce cas, comme au foyer primitif, l’absorption se fait par les voies respiratoires. La contamination peut-elle avoir lieu par la peau ou par la muqueuse génitale, soit directement, soit à l’aide d’intermédiaires, ce qui constituerait la contagion, dans la vieille acception du mot? Sur ce point les opinions sont encore divisées ; néanmoins, comme des faits en apparence très-probânts ont été cités par les hommes les plus dignes de foi, il ne semble pas permis de nier, d’une manière absolue, ce mode de propagation.

Quant à Xépidémicité, M. Bourdon reconnaît parfaitement son influence. Il est en effet d’observation vulgaire que, dans des conditions hygiéniques qui paraissent excellentes, sans augmentation exceptionnelle du nombre des lits, en un mot, sans la moindre cause appréciable, des accidents puerpéraux se déclarent tout à coup dans une salle de femmes en couche ; puis, souvent, sans qu’on ait rien changé à l’installation des nouvelles accouchées, on voit les invasions morbides cesser subitement. Ces faits peuvent se comprendre, si l’on admet l’intervention d’une cause générale, occulte; ils deviennent, au contraire, inexplicables, si l’on considère l’épidémie comme produite simplement par une infection momentanément exagérée ou comme le résultat de contagions multipliées.

Après avoir étudié l’étiologie de la fièvre puerpérale, le rapporteur s’occupe de la question pratique des maternités. Se basant sur les données

scientifiques exposées plus haut et sur les chiffres de mortalité, en rapport avec les différents modes d’assistance, il lui est facile de trouver les conditions les plus favorables dans lesquelles on doit placer une femme en couches, pour lui faire courir le moins de chances possibles d’accidents puerpéraux : une chambre suffisamment grande , convenablement chauffée et ventilée, située loin d’un centre quelconque d'infection; de plus, une personne à la disposition de ïaccouchée, pour la servir et pour donner des soins à son enfant.

L’administration de l’Assistance publique a établi un service d’accouchements à domicile, qui fonctionne depuis plusieurs années. Avec ce système, la mortalité est tombée à un chiffre très-inférieur à celui des hôpitaux. M. Bourdon cite les relevés si remarquables de M. le professeur Depaul, de M. Tarnier et la statistique de Guy’s Hospital.

En présence de pareils succès, la première pensée qui vient à l’esprit, c’est de généraliser le mode d’assistance à domicile. L’administration a fait de grands efforts pour atteindre ce but; en trois ans, elle est arrivée à augmenter de moitié le nombre des accouchements faits d’après ce système ; malheureusement, quand on veut en étèndre encore l’application, on rencontre une difficulté insurmontable, l’absence' de domicile. La statistique démontre que sur six femmes grosses qui viennent réclamer le secours des hôpitaux, cinq n’ont pas de logement, ou du moins, n’ont pas une chambre dans laquelle elles puissent faire leurs couches : elles sont logées dans des garnis, chez des maîtres, des patrons ou des amis.

Pour ces femmes (8000 environ par année), l’Assistance publique a fait l’essai d’un moyen qui dégrèvera encore les établissements hospitaliers; il s’agit du placement chez les sages-femmes. Ce moyen, qui avait déjà été proposé par M. Depaul en 1858, a été discuté longuement et recommandé par M. Devergie, dans un excellent rapport présenté, en 1866, au ministre de l’intérieur. Depuis lors, il avait été fort peu mis en usage ; mais on vient de l’organiser sur une vaste échelle et avec' un soin tout particulier. Voici, à la date du 15 décembre 1869, les résultats que ce mode d’assistance avait donnés : 391 femmes sont accouchées che& 68 sages-femmes, dans différents quartiers ; sur ce nombre, 3 seulement ont succombé, ce qui donne une mortalité de 0,70 pour 100, ou 1 décès

pour 130 accouchements, proportion très-inférieure à celle des hôpitaux, qui a été de lx pour 100, pendant les dix premiers mois de la même année 1869.

Mais le nombre des sages-femmes qui offrent toutes les garanties désirables est malheureusement assez limité; on suppose néanmoins, d’après l’expérience qui vient d’être faite, que chaque année 1500 à 2000 accouchements pourraient être faits d’après ce mode d’assistance.

S’il n’est pas possible de l’étendre davantage, il restera encore environ 6000 accouchements à la charge des hôpitaux. Comment installer ces 6000 femmes en couches dans les établissements hospitaliers ?

Il existe plusieurs systèmes : la répartition dans les services généraux, l’installation dans des maisons ou des salles spéciales et dans des chambres particulières.

M. Bourdon discute successivement ces différents systèmes. Pour lui, le meilleur est celui des chambres séparées, lequel réalise, autant que possible, les excellentes conditions de l’assistance à domicile. Cette étude le conduit à conseiller la construction de petites maisons d’accouchement placées, pour des raisons administratives et médicales, à côté ou au moins dans le voisinage des grands hôpitaux.

Le système de M. Tarnier paraissant répondre aux conditions hygiéniques qu’on doit surtout rechercher pour l’établissement d’une maternité, la commission est d’avis qu’on en fasse l’essai, malgré les objections qu’on peut lui adresser, particulièrement au point de vue du service.

Le rapport de M. Bourdon se termine par les conclusions suivantes :

1° Étendre, autant que possible, l’assistance à domicile.

2° Donner au système du placement des femmes en couches chez les sages-femmes toute l’extension dont il est susceptible.

3° Remplacer les grandes maternités par de petites maisons d’accouchement à chambres séparées.

4° En attendant que ces petites maternités soient construites, appliquer à tous les services d’accouchement des hôpitaux la mesure déjà mise en pratique dans plusieurs d’entre eux, et qui consiste à faire passer immédiatement dans les salles de médecine les accouchées atteintes d’accidents puerpéraux et même les accouchées, non malades, qui n’ont pas d’enfant.

Dans ces mêmes services, laisser constamment inoccupés le tiers ou au moins le quart des lits destinés aux femmes en couches.

21. — Vomissements incoercibles dans la grossesse; — avortement provoqué.

[Bulletins et mémoires de la Société médicale des hôpitaux, 1866.)

Les cas de grossesse dans lesquels le médecin est obligé de provoquer l’avortement, sont assez rares et présentent généralement assez de difficultés, pour que M. Bourdon ait cru devoir faire connaître un fait de ce genre qu’il a observé dans son service.

Il s’agit, dans ce cas, de vomissements incoercibles qui avaient conduit une femme, enceinte de cinq mois, au dernier degré du marasme. L’opération fut décidée, dans une consultation, et pratiquée par M. Tarnier, à l’aide de son procédé. Aussitôt que l’avortement fut terminé, les vomissements cessèrent comme par enchantement.

Malheureusement, cette femme, avant son entrée à la Maison municipale de santé, avait eu une métrite suraiguë, à la suite d’une opération qui lui avait été pratiquée par une sage-femme, maladie dont elle n’était pas encore tout à fait guérie. L’affection se réveilla deux jours après la délivrance , elle s’accompagna de lochies excessivement fétides et d’un dégoût insurmontable pour toute espèce d’alimentation, même liquide ; la faiblesse devint excessive, il survint des symptômes ataxo-adynamiques et la malade succomba, sans avoir eu un seul vomissement, depuis l’opération ; ce qui prouve bien manifestement que cet accident tenait à la présence du fœtus dans la matrice.

Après avoir étudié toutes les particularités de ce fait, M. Bourdon se livre à des considérations générales sur les indications de l’avortement et de l’accouchement provoqués. Dans cette question si difficile, le médecin est placé entre la crainte d’agir trop tôt, peut-être à la veille de la cessation des accidents, et la crainte de trop tarder, et d’opérer alors que la malade sera trop affaiblie pour pouvoir se rétablir.

Quand le fœtus n’est pas expulsé spontanément, l’auteur conseille de

ne pas attendre, pour intervenir chirurgicalement, l’apparition des troubles de l’intelligence et les autres phénomènes qui caractérisent la troisième période décrite par Paul Dubois. Il s’appuie sur la statistique donnée par M. Guéniot, dans sa thèse inaugurale, et qui démontre que sur 32 faits, il y a eu 21 guérisons, dont 15 se rapportent à des cas désespérés ; tandis que pour les faits dans lesquels on n’a pas eu recours à l’opération, le chiffre des guérisons a été notablement moins considérable. Il recommande le procédé de M. Tarnier, qui lui a paru fort simple, très-facile à employer et aussi innocent que possible *, car suivant lui, l’opération qui a été pratiquée sur sa malade ne peut être accusée d’avoir contribué à amener la mort.

22. — Note sur le traitement de la colique de 'plomb par les injections hypodermiques associées aux purgatifs.

(Bulletins et mémoires de la Société de thérapeutique , tome II. )

M. Bourdon, dans cette note, tait connaître une application qu’il a faite, au traitement de la colique saturnine, de la méthode thérapeutique introduite en France et vulgarisée par M. le professeur Béhier. Deux indications se présentent tout d’abord, dans cette maladie; calmer les douleurs souvent très-vives et combattre la constipation en général fort opiniâtre.

En satisfaisant à la première et plus pressante de ces indications, à l’aide de l’opium à hautes doses, on peut craindre de diminuer l’action des purgatifs, les préparations opiacées, administrées par le tube digestif, ayant pour effet de supprimer ou au moins de diminuer les évacuations alvines.

C’est sans doute pour cette raison que des praticiens expérimentés ont essayé de remplacer les narcotiques, les uns par la faradisation des parois abdominales (M. Briquet), les autres par l’application de la glace sur le ventre (M. Constantin Paul et Monneret) ; mais ces moyens, outre qu’ils ne remplissaient pas toujours le but désiré, avaient contre eux d’être très-douloureux.

M. Bourdon, s’étant admirablement trouvé de la méthode hypoder-

mique dans les autres espèces de coliques, a eu la pensée de l’employer dans la colique saturnine, et il est arrivé, par ce moyen, à supprimer entièrement le symptôme le plus pénible, l’élément dominant de la maladie, pendant tout son traitement. De plus, la durée de eê dernier a été très-notablement plus courte qu’avec les moyens mis habituellement en usage.

Voici comment on procède : à l’entrée du malade à l’hôpital, on lui pratique une injection de 3 à h centigrammes de chlorhydrate de morphine, qui calme la douleur presque immédiatement, c’est-à-dire, en 8 à 10 minutes. Pendant que le malade est encore sous l’influence du narcotique, on lui administre un purgatif ; le soir, une nouvelle injection est faite, qui procure une nuit tranquille. Le lendemain, on pratique une troisième injection et l’on administre 15 à 20 grammes de soufre sublimé. Ce moyen, recommandé par M. Lutz, suffit, en général, pour entretenir la liberté du ventre. Agit-il chimiquement sur le plomb contenu dans l’économie ? M. Bourdon ne saurait l’affirmer. Toujours est-il, qu’après 3 ou h jours de ce traitement, le malade est entièrement guéri, du moins des souffrances abdominales et de la constipation. Or, le traitement, dit de la Charité, qui comprend également des narcotiques et des évacuants, et qui supprime bien moins complètement la douleur, dure ordinairement plus longtemps et l’emploi de l’opium seul, recommandé par Bricheteau, ne demandait pas moins de 15 jours pour amener la guérison.

23. — Recherches sur les injections hypodermiques de sulfate de quinine et sur l'absorption de ce sel .

(Dans un mémoire de M. le docteur Dodeuil, Bulletin de thérapeutique , 1865).

Dans son service, M. Bourdon ayant eu à traiter des malades atteints de rhumatisme articulaire aigu, et chez lesquels l’état du tube digestif ne permettait pas d’administrer le sulfate de quinine par cette voie, a injecté ce médicament dans le tissu cellulaire sous-cutané. Il a profité de cette occasion pour rechercher la rapidité avec laquelle ce sel, introduit par la méthode hypodermique, pénètre dans l’économie et détermine des effets physiologiques et thérapeutiques.

Cette question était importante à résoudre, au point de vue du traitement de la fièvre intermittente pernicieuse et particulièrement pour les cas où le médecin, appelé à l’approche d’un accès qui peut être mortel, veut faire absorber le plus promptement possible le sulfate de quinine, alors surtout qu’une affection gastro-intestinale interdit ou rend incertaine l’administration du médicament par les voies digestives.

M. Dodeuil, interne dans le service de M. Bourdon, a rapporté dan§ un mémoire le résultat de ses recherches, qui n’ont pas été faites seulement dans le rhumatisme aigu, mais encore, dans des accès de fièvre et des phénomènes nerveux intermittents. Yoici, en quelques mots, ïerésumé de ces expérimentations : la différence des doses injectées a amené nécessairement des variations dans les phénomènes observés.

Quand on voulait obtenir une action prompte et vive, on administrait en une seule fois, 40 centigrammes de sel. Dans ce cas, laprésence du sulfate de quinine a été constatée dans l’urine, en général 30 minutes, quelquefois 25 et même 20 minutes, après l’injection. Lorsque le médicament était administré après le mouvement fébrile, la chute du pouls se produisait, avec une certaine régularité, 45 minutes après son introduction sous la peau. L’apparition des bourdonnements d’oreille et des troubles de la vue a été plus tardive; elle ne se faisait guère qu’après deux heures et demie. Quant à l’élimination, elle a été en général complète en 24 heures, ou du moins la quantité du sel éliminée par les urines, après ce temps, n’était plus appréciable.

En diminuantles doses du médicament, les effets ont été moins prompts. Si l’on injectait, par exemple, 20 centigrammes de sel, il fallait quelquefois attendre une heure et demie, pour constater l’élimination. Par contre, celle-ci a paru terminée généralement en 9 heures.

Lorsque l’urine renfermait encore quelque trace de sulfate de quinine, si l’on pratiquait une nouvelle injection, on obtenait rapidement un précipité assez abondant, à l’aide des réactifs.

Quant aux effets thérapeutiques, on peut dire que, dans les cas où l’on a essayé ce mode d’administration, on a observé absolument les mêmes résultats que quand on donne le médicament par la bouche, et cela, avec une dose moitié moindre ; ainsi 50 centigrammes, en injection, produisaient les mêmes effets qu’un gramme pris en potion ou en pilules. C’est

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du reste, à peu près, la différence que M. Claude Bernard a observée, dans ses expériences sur les animaux, entre les deux modes d’administration.

Pour obtenir la dissolution de sulfate de quinine dans l’eau, l’acide tartrique a été substitué à l'acide sulfurique, comme étant beaucoup moins irritant pour le tissu cellulaire sous-cutané. Voici la formule qui a été constamment employée :

Sulfate de quinine. 1 gramme.

Acide tartrique. .» 50 centigrammes.

Eau distillée.. 10 grammes.

24 1 — Note sur /’instabilité des solutions destinées aux injections hypodermiques.

(Bulletins et mémoires de la Société de thérapeutique , 1868.)

La méthode hypodermique prenant chaque jour plus d’extension dans la pratique médicale, M. Bourdon a cru devoir communiquer à la Société de thérapeutique les observations qu’il a faites sur l’instabilité des solutions habituellement employées pour les injections.

Faisant très-fréquemment usage de ce mode de traitement, il lui était arrivé plusieurs fois de ne pas obtenir de ses injections les effets avantageux qu’il en attendait, et il avait remarqué qne ce fait insolite se produisait quand il employait des solutions salines,, plus ou moins anciennement préparées et présentant des filaments en suspension. Il eut alors l’idée de faire analyser ces liquides par un chimiste distingué, M. Delpech, qui reconnut qu’ils avaient perdu 15, 25 et même 50 pour cent des sels tenus en dissolution (chlorhydrate de morphine et sulfate de quinine).

Comme aucun précipité n’avait été constaté, avant l’analyse, dans les liqueurs, on ne pouvait expliquer cette déperdition que de deux manières : ou bien, les végétaux microscopiques, en se formant, avaient décomposé une partie du sel organique, décomposition à laquelle on n’aurait pas songé, s’il se fût agi d’un sel minéral; ou bien, une partie du sel s’était

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déposée sur les productions , organiques et était restée, avec elles, sur les filtres.

M. Bourdon ne savait à laquelle de ces deux explications s’arrêter, lorsqu’un nouveau fait vint lui fournir la preuve que les deux causes peuvent intervenir. Il s’agita d’une solution de sulfate de quinine préparée depuis 10 mois et renfermée dans une fiole bien close, qui n’avait été débouchée que deux ou trois fois. Elle avait été préparée d’après la formule suivante :

Sulfate de quinine... 1 gramme.

Acide tartrique.. 50 centigrammes.

Eau distillée. 20 grammes.

Au moment de l’analyse, on constate que la solution renferme un gros flocon jaune rougeâtre, flottant au milieu du liquide. Après s’être assuré du poids de la solution, on la filtre et il reste sur le papier un long filament rougeâtre, qui se replie en plusieurs sens et qui, à une de ses extrémités, s’étale à k façon d’une toile d’araignée. Sur ce filament, on découvre à l’œil nu deux petits cristaux, du volume d’une pointe d’épingle et dont l’un est fixé au mycélium. Examinés au microscope, ces cristaux ne se présentent pas sous forme d’aiguilles fines, prismatiques, comme celles du sulfate de quinine ; ils affectent au contraire la forme rhomboïdale de l’acide tartrique. On peut donc croire qu’une partie de cet acide, devenue inutile par le fait de la disparition d’une notable proportion de sel, s’est cristallisée sur lesconferves.

En effet, on constata, par l’analyse quantitative, que la solution avait perdu 35 centigrammes, ce qui représentait 25 pour cent. Les deux petits cristaux trouvés sur le mycélium pesant à peine un centigramme, on a eu la preuve que les productions végétales, en se formant, avaient fait disparaître une quantité assez considérable du sulfate de quinine et de l’acide tartrique dissous dans l’eau.

Déjà, M. Gubler avait fait la remarque qu’une solution de sulfate neutre d’atropine perdait la majeure partie de sa puissance pharmacodynamique lorsqu’elle avait beaucoup vieilli et s’était remplie de con-

ferves (1). Mais tout en admettant, comme M. Bourdon, la décomposition du sel organique, il n’avait pas analysé la solution après la formation des végétaux, et ne s’était pas arrêté à l’idée d’une cristallisation possible du sel sur le mycélium, pour expliquer au moins en partie l’affaiblissement de la solution.

Il y aurait encore à étudier si les conferves qui se forment dans les solutions de sulfate de quinine et de chlorhydrate de morphine sont de même e spèce que celles qui se développent dans la solution de sulfate d’atropine, et qui sont, d’après M. Gubler, le Leptomitus et Y Hydrocrocis.

Ce sont là des questions de physiologie végétale transcendante, pour la solution desquelles M. Bourdon se reconnaît tout à fait incompétent.

25. — Péritonites sam perforation intestinale dans la fièvre typhoïde .

(Union médicale , 3 juin 1856.)

Dans ce travail, l’auteur cite des exemples de péritonites aiguës et subaiguës survenues dans le cours de la fièvre typhoïde, indépendamment de toute perforation de l’intestin. Celte complication peut, selon M. Bourdon, tenir à l’inflammation qui accompagne l’éruption intestinale, et qui peut être assez vive, dans certains cas, pour s’étendre de l’intérieur à l’extérieur de l’intestin, c’est-à-dire à sa tunique séreuse. Il est permis d’ailleurs de se demander pourquoi la péritonite ne se montrerait pas exceptionnellement dans la fièvre typhoïde au même titre que l’érysipèle, la pleurésie et les autres phlegmasies.

(1) Cette observation est consignée dans l’article Atropine du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales.