II. PATHOLOGIE DE L’ACCOUCHEMENT

Asystolie aiguë. Tentative d’accouchement provoqué. Opéra-

Observation d’une femme à.terme qui fut amenée à l’hôpital presque mourante : elle venait de recevoir plusieurs coups de couteau, qui avaient amené une hémorragie des plus abondantes.

bas, j’essayai de pratiquer l’accouchement forcé. La dilatation du col fut pénible et demanda sept à huit minutes; je ne constatai pas le ramollissement du segment inférieur décrit pendant la

difficulté pour l’engagement du siège ; relèvement des bras. L’extraction dura quatre minutes. Enfant mort, pesant 3,850 grammes. La mère mourut quelques minutes après.

Deux cas de rupture de l’utérus {Gazette hebdomadaire des sciences médicales de Bordeaux, avril 1893).

Relation de deux cas de ruptures opératoires. La première pendant une version pratiquée en ville avant la dilatation complète,

presque verticale remontant jusqu’à l’anneau de Baudl dont le relief était aisément perçu; cette déchirure intéressait toute

paroi thoracique du fœtus, rompu les côtes, déchiré le diaphragme, etc. Il existait, en même temps, une double rupture de l’utérus. Après éviscération, on put extraire l’enfant. La mère mourut quelques heures après.

Tumeur de la région sacro-coccygienne cause de dystocie (Journal de médecine de Bordeaux, juillet 1889).

Relation d’un fait où la présence d'une tumeur sacro-coccygienne chez un fœtus se présentant par le siège, rendit l’engagement de cette extrémité pelvienne très pénible, et le travail fort

La première de ces observations montre d’une façon évidente le mécanisme naturel qui met fin spontanément à l’hémorragie, due au décollement du placenta vicieusement inséré.

La seconde met en lumière un fait de pratique intéressant. Dans les cas de placenta inséré sur le segment inférieur et compliqué d’hémorragie, on doit rompre de suite et largement les membranes. Mais quand cette rupture est impossible, on pourra avoir recours au ballon de Champetier de Ribes, qui, introduit et gonflé dans la cavité utérine, agit à la fois comme tampon comprimant directement les surfaces saignantes et comme dilatateur rapide de

Collaboration à la thèse inaugurale du

J’ai recueilli à la clinique obstétricale, dans le service de M. le professeur Moussous, plusieurs observations qui figurent dans

J’ai réuni, dans ce travail, quatre cas de ce genre ; et j’en ai depuis publié un cinquième. Dans deux de ces cas, le diagnostic n’ayant pas été posé d’emblée, l’écoulement prit des proportions

Pathogénie. — On pourrait, d’après mes observations, et au sujet de leur pathogénie, diviser ces déchirures en :

1° Primitives , dans lesquelles l’orifice vaginal reste indemne, comme la commissure postérieure dans la déchirure centrale du périnée;

2° Secondaires , consécutives à la rupture de l’anneau vaginal; ces déchirures, amorcées par une première solution de continuité, gagnent de proche en proche et s’étendent jusqu’aux régions uré-

Dans le premier de ces travaux (thèse inaugurale), j’ai cherché à préciser la conduite que doit tenir l’accoucheur en présence de l’avortement compliqué de rétention placentaire. L’expectation, avec une surveillance exacte de la malade, me paraissait devoir être la règle dans les cas où il n’y avait aucun phénomène infectieux. Mais dès l’apparition de la fièvre, de lochies à odeur infecte,

je n’hésitais pas à recommander l’évacuation complète du contenu de l’utérus, faite méthodiquement avec le doigt. Ce curage digital paraissait avoir un grand nombre d’avantages sur le curettage

Six années de pratique nous ont montré les dangers de l’expectation systématique dans le traitement de Vavortement incomplet. Si la rétention existe, même en l’absence de tout symptôme faisant prévoir la septicémie ou dénonçant l’intolérance de la matrice pour

les surmonter. Rappelons notamment un fait intéressant dans lequel la persistance de vomissements incoercibles permit d’affirmer que l’avortement était incomplet et, de ce diagnostic, déduire la thérapeutique qui sauva la malade. Enfin, nous avons particulièrement insisté sur les données très importantes que fournit la thermométrie dans ces cas.

Le diagnostic établi, trois circonstances peuvent se présenter :

2° Il y a hémorragie ;

3° Il y a infection.

Dans le premier cas, ce qui est surtout à craindre, c’est l’hémorragie : il faut donc favoriser, s’il est besoin, l’expulsion du délivre en sollicitant les contractions utérines (injections vaginales et utérines chaudes) ; si des touchers suspects ont été pratiqués, employer des solutions antiseptiques, le sublimé dans la proportion de 0,20 centigrammes pour un litre d’eau avec la précaution de faire suivre l’injection hydrargyrique d’une injection avec de l’eau bouillie ou faiblement phéniquée; rétablir, le cas échéant, la perméabilité du canal cervical pour procéder à ces injections. Quand on n’a pu obtenir l’évacuation de l’utérus, procéder au tamponnement utérin ou mieux utéro-vaginal , dont nous avons minutieusement décrit la technique. Enfin, si le tamponnement utérin n’a pas amené l’expulsion du placenta, faire le curettage va) digital, ou b) instrumental; celui auquel la pratique nous a appris à donner la préférence.

S’il y a hémorragie , l’observation des faits montre que la seule conduite à tenir est de s’adresser à la cause de l’hémorragie : que la seule thérapeutique capable de supprimer immédiatement et définitivement l’hémorragie est celle qui s’inspire de la pathogénie et poursuit uniquement l’évacuation de l’utérus.

Injections vaginales et utérines chaudes, utiles quelquefois, mais le plus souvent insuffisantes; injections coagulantes, ergot de seigle, crayon de chlorure de zinc à proscrire; tamponnement vaginal, même bien fait , inefficace le plus souvent. Le curage digital, quand les conditions de l’intervention sont particulière-

ment favorables, constitue, alors, un excellent moyen d’hémostase.' Mais il est souvent incomplet. Aussi, le curettage instrumental resterait-il le traitement héroïque de l’hémorragie placentaire; mais il exige une expérience chirurgicale réelle, à défaut de laquelle il est plus sage de recourir au tamponnement utérin. Il va sans dire qu’on aura recours à tous les soins que réclame toute femme qui viént de perdre beaucoup de sang et, en particulier, aux injections de sérum artificiel.

Enfin, s’il y a infection , c’est encore au curettage qu’il convien

Observation d’une primipare chez laquelle, à la dilatation complète, se produisit un éclatement de la partie inférieure de l’œuf avec expulsion au dehors d’une grande partie des mem-

liquide rosé dont la quantité pouvait être évaluée à 150 grammes. L’accouchement eut lieu quelques minutes après, et le liquide amniotique qui s’écoula alors était d’une teinte absolument différente de celle du liquide contenu dans la poche amnio-choriale. On a rarement l’occasion de constater de visu l’existence de ces poches amnio-choriales.

demi, enfant mort et macéré pesant 4,200 grammes. Le placenta

dons, séparés par des sillons profonds; sa consistance est molle, son aspect œdémateux. Poids : 1,950 grammes.

Le père avoue avoir eu la syphilis cinq ans auparavant.

brièveté réelle du cordon ( Journal de médecine de Bordeaux ,

Observation d’une primipare, chez laquelle le travail se déclare à huit mois. Sommet non engagé ; dilatation complète ; écoulement de sang, qui persiste après la rupture des membranes. La tète descend aussitôt dans l’excavation sans reposer sur le plancher pelvien. Malgré de violentes contractions, elle joue à cache-cache pendant deux heures; hémorragie légère. Etat général satisfaisant. Mais les bruits du cœur fœtal faiblissent; une application de for-

immédiatement l’extraction de l’enfant.

Le cordon ne mesure que 30 centimètres ; le placenta était inséré

Cinquante jours environ après sa chute, elle perd une très petite quantité de sang (pas plus de vingt gouttes, dit-elle); ce sang est fluide, vermeil, sans aucune particule solide ni débris. Cet écoulement sanguin est le seul qui se soit produit jusqu’en septembre 1896.

En février 1893, la malade voit ses seins diminuer de volume ; son ventre ne grossit plus. Les vomissements persistent.

En mai, l’état général devient mauvais : vomissements, amaigrissement, pertes des forces, douleurs assez vives dans le bas

Les seins sont ramollis et flasques.

Utérus gros comme à deux mois, mou, non altéré de forme. . Dans la cavité utérine, accessible, corps mou, spongieux, donnant

la sensation de cotylédons placentaires. Les normales. Température, 37°,3.- Il y a donc rétention placentaire, sans qu’o lieu la mort et l’expulsion de l’embryon (jai Le repos au lit, et de copieuses irrigation

sache quand ont eu vrier probablement); vaginales antisep-

phérie, des débris pseudo-membraneux friables, qu’on détaché assez facilement.

Sur une coupe d’ensemble, on voit, à la limite externe, une coque blanc grisâtre, épaisse d’un demi-millimètre, de laquelle partent de nombreux prolongements pénétrant â une profondeur de 3 à 5 millimètres.

élastique, d’un rouge chair musculaire rappelant la teinte du myocarde ou plutôt donnant l’impression d’un caillot assez récent durci dans l’alcool. Ce tissu se laisse déchirer ; il est disposé en stratifications emboîtées, séparées par des fissures. L’une d’elles

semble, reproduit le moule d’une cavité utérine distendue (fig. 4).

Sur une coupe transversale d’un fragment périphérique, on remarque â l'œil nu, après coloration au picro-carmin,.des ilôts d’un rouge vif agglomérés. A un faible grossissement, on voit que

variables, coupées dans divers sens. Les unes sont irrégulièrement de géographie. En allant de dehors en dedans, on rencontre des sang maternel, au milieu desquels rampent des masses protoplas- Lorsqu’on étudie ces villosités à un fort grossissement, on voit

tissu conjonctif se colorant en rouge vif par la fuchsine acide picriquée. Entre eux, disposées bout à bout et en séries parallèles, sont des cellules fixes allongées suivant la longueur des fibres.

A côté de ces villosités fibreuses, on en trouve qui ont subi la dégénérescence graisseuse et calcaire. Par contre, il en est de vaguement fibrillaires, donnant les réactions histo-chimiques de

noyau, circonscrit par une membrane, limite des grains de chromatine mégaux (fig. 6).

complication aucune, pour des accidents de rétention placentaire compliqués de pyosalpinx ; je fournis ici un autre fait semblable.

Traitement de la phlegmatia alba dolens par les injections souscutanées péri-veineuses d’aoide phénique (Bulletins de la Société d’atuUomte de Bordeaux, juillet, 1891).

La démonstration de l'origine infectieuse de la phlegmatia alba dolens par Widal m’a engagé à essayer de combattre cette affection à l’aide d’un traitement antiseptique local agissant au niveau de la veine envahie par le streptocoque. L’antiseptique choisi a été

dans l’atmosphère péri-veineuse, dès l’apparition de l’œdème et de la douleur..

Je commençai par injecter d’abord 5 centigrammes d’acide phénique matin et soir ; puis, suivant la tolérance de la malade, la dose quotidienne était progressivement portée à 30 ou 40 centigrammes; je n’ai jamais observé d’accidents. A maintes reprises, j’ai pu constater l’action antithermique et surtout analgésique de l’acide phénique en injections sous-cutanées. La puissance bactéricide et, par conséquent, son influence sur la durée et l’évolution de la phlébite infectieuse, ont été moins accusées.

La seule contre-indication est la multiplicité des érosions mamelonnaires ; dans ce cas, on serait obligé de couvrir toute la surface du mamelon et partant d’oblitérer tous les orifices galactophores; on supprimerait ainsi l’écoulement du lait.

tomie de Bordeaux , 1897).

Note sur une rétention placentaire durant dix mois et ne s’accompagnant d’aucun phénomène inquiétant; l’expulsion a eu lieu pendant une abondante hémorragie.

Pseudo-fistule recto-vaginale après l’accouchement (i Gazette hebdomadaire des sciences médicales de Bordeaux, septembre 1893).

Chez une femme primipare envahie par un embonpoint excessif,

duisit une déchirure du périnée pendant l’extraction de l’enfant par le forceps. Je pratiquai la périnéorraphie, qui fut suivie d’une réunion parfaite en apparence. Mais des gaz et des matières fécales furent expulsés les jours suivants par la vulve. Il n’existait pourtant pas de fistule recto-vaginale, mais les fèces venant de l’anus étaient conduites jusqu’à la vulve par une sorte de gouttière cutanée formée le long du raphé médian par deux énormes bourrelets graisseux appartenant chacun à une fesse et venant se réunir sur la ligne médiane, de façon à constituer un canal allant de l’orifice anal à la commissure postérieure de la vulve.

Traitement des tranchées utérines [Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, juin 1897).

Il faut distinguer, au point de vue pathogénique, les tranchées utérines d’ordre réflexe et celles de cause mécanique. Les premières sont justiciables, quand elles sont très douloureuses, des préparations opiacées, de l’antipyrine, du xiburnum. Celles qui sont dues à la rétention de débris placentaires ou membraneux et à la présence

; pendant la j

n’avait jamais présenté <

pendant douze ans de mariage, sa femme n manifestation diathésique.

Au microscope, on constata la perméabilité de Ja veine ombilicale;

térite et d’endophlébite ; quelques - uns môme sont complètement oblitérés. Lésions de périartérite et de périphlébite.

Ici, j’ai pu établir nettement la syphilis de l’un des ascendants. Les auteurs précédents n’ont pas assez porté leur attention sur ce point. J’ai essayé, au moyen des documents, si incomplets qu’ils soient, qu’ils nous ont transmis, de reconstituer l’histoire de ces malades? Partout où il est fait mention de l’état de l’arrière-faix, on trouve cette indication : placenta très gros ; placenta volumineux ; et quand le poids est indiqué, il dépasse toujours la moyenne, et de beaucoup (860, 900, 915,1,135, 1,250 grammes).

La valeur séméiologique de cette hypertrophie placentaire n’était pas connue de la plupart des accoucheurs anciens ; elle est,

M. Pinard qui ont montré la relation constante qui existait entre la syphilis et le développement anormal de l’arrière-faix. Cet argument devient beaucoup plus convaincant si, au lieu de considérer seulement le poids du placenta, on étudie le rapport du poids du placenta au poids de l’enfant. En général, dans un œuf soustrait à toute tare héréditaire ou acquise, le poids du placenta est le 1/6 du poids du fœtus, soit 550/3300 en chiffres ronds. Si le poids moyen du fœtus syphilitique est de 2,219 grammes, celui du placenta est de 681 grammes, un peu plus du 1/4 par conséquent. Aussi, chaque fois que l’on trouvera la rapport du poids du placenta à celui du fœtus se rapprochant du 1/4 et surtout le dépassant, on doit avoir l’attention éveillée de ce côté et préjuger qu’il s’agit de lésions spécifiques.

Or, ce rapport fœto-placentaire va, dans toutes les observations d’œdème généralisé, du tiers à la moitié et même plus. D’ailleurs, même dans les cas où il a été impossible de retrouver la syphilis comme facteur étiologique, il est facüe de voir que cette diathèse

intercostaux s’effacent, le diaphragme remonte.

En résumé : premier temps, extension ; deuxième temps, flexion.

, Ges deux mouvements contraires, qui constituent la révolution respiratoire complète, doivent être exécutés doucement et régulièrement huit à dix fois par minute.

Pendant le premier temps, extension, on. voit le diaphragme et les côtes se soulever, l’amplitude du thorax augmente dans des proportions considérables, c'est l’inspiration. En même temps, l’extrémité antérieure de la langue, qui est appliquée sur le plancher de la bouche, se soulève, et l’os hyoïde est attiré en bas, entraînant avec lui labase de la langue; on obtient ainsi un double résultat : d’abord, provocation automatique du mouvement inspiratoire par suite de l’ampliation de la loge thoracique ; en second lieu, excitation de la base de la langue.

Dans le second temps, la flexion forcée amène la diminution de la capacité thoracique ; à ce moment, on voit souvent des mucosités être expulsées spontanément de la bouche et des narines, ce qui indique bien que l’air et les mucosités bronchiques ou trachéales subissent de dedans au dehors une véritable expression.

Ce procédé n’exclut nullement l’insufflation qu’on doit tout d’abord pratiquer. Mais, chez des enfants très faibles, dont le réflexe respiratoire est difficile à éveiller, il peut rendre de grands services, car ces enfants oublient de respirer et pendant plusieurs heures il faut entretenir la respiration artificielle.

A ce moyen, je joins le plus souvent, dans le traitement de l’apnée des nouveau-nés, l’emploi des injections sous-cutanées d’éther (une demi-seringue de Pravaz).

salés dans les cas d’hémorragie foudroyante où l’on est pris au dépourvu et où il faut agir de suite.

En attendant qu’on ait sous la main tout ce qui est nécessaire pour une injection sous-cutanée de sérum, on devra avoir recours aux injections rectales salées, qui ne demandent pas un liquide aseptique.

Bordeaux , avril 1896).

A propos de l’observation d’un enfant opéré 48 heures après sa

poule terminale de l’intestin était située à 5 centimètres de la peau, je citais quatre observations d’atrésie ano-rectale ; un seul enfant survécut. Quand on ne voit pas la peau de la région anale

lieu de créer un anus périnéal, pratiquer un anus abdominal et faire l’incision sur la ligne médiane, ce qui permettrait d’arriver plus facilement sur le gros intestin, qui siège tantôt à gauche, tantôt à droite, chez l’enfant. Ce serait le premier temps de l’opération, que l’on compléterait plus tard par la création d’un anus périnéal, rendue plus facile par l’introduction, dans le segment inférieur du gros intestin, d’une sonde qui servirait de point de repère pour déterminer la situation exacte de l’ampoule rectale.

que pour l’accouchement prématuré, j’obtiens les chiffres suivants :

La symphyséotomie, elle aussi, a ses difficultés : antéflexion de l’utérus, ossification, obliquité de la symphyse, etc. ; elle offre ses dangers tant opératoires : hémorragies, rupture des parties molles,

solidation ; mais ces difficultés seront facilement vaincues, ces dangers aisément évités, si l’on suit la technique si précise formulée par le professeur Pinard.

Mais c’est surtout la comparaison entre le sort des enfants nés grâce à ces deux opérations qui permet d’apprécier leur valeur

Le gros reproche dont est passible la doctrine de l’accouchement prématuré réside dans la mortalité effrayante qui sévit sur les enfants : mortalité immédiate qui a une moyenne de 37 p. 100, et mortalité différée qui reste inconnue, mais qui est au moins

A. — 7 fois l’accouchement prématuré a été provoqué (avantla renaissance de la symphyséotomie) ;

B. — 4 fois ou a eu recours à la symphyséotomie ;