F. — INFECTIONS

1“ Tuberculose.

Tuberculose dans la population ouvrière de Nancy; influence de la tuberculose des parents sur la natalité et sur la, morbidité et la mortalité des enfants [n» 50j.

J’étudie dans ce mémoire la descendance de mille malades appartenant à la population ouvrière de Nancy, entrés à la clinique de M. le professeur P. Spillmann, 500 pour tuberculose, 500 pour diverses affections. Toutes les conditions autres que l’existence de la tuberculose chez l’un des parents étaient les mêmes pour les deux séries de familles.

Voici les résultats généraux de l’enquête :

Familles. Familles tuberculeux non tuberculeux.

Nombre de ménages.

Nombre de grossesses dans 500 ménages.

1“ Nombre d’enfants tuberculeuse meants .

2» Nombre d’enfants tuberculeuse décédée .

3» Nombre de mort-nés et de fausses-couches . . . 4« Nombre d’enfants morts de maladies non tuberculeuses .

5» Nombre d’enfants morts de maladie inconnue. 6« Nombre d'enfants signalés comme malingres .

7» Nombre d’enfants bien portants . ..

Total des tuberculeux.

Total des décédés (déchet par mortalité).

Total du déchet (mortalité totale, morbidité tuberculeuse, malingres)

Voici maintenant le pourcentage de la morbidité et de la mortalité infantiles parmi les enfants des 2 catégories de familles.

Sur 100 enfants tnberculeuï non tuberculeux

Sont devenus tuberculeux (vivants et morts). . 25,827 0/0 2,686 0/0

Déchet par mortalité (tuberculeux et autres) . 39,067 » 25,934 »

Déchet total (mortalité totale, morbidité tuberculeuse, malingres). 56,068 » 27,492 »

Enfants bien portants. 43,932 » 72,508 »

Au point de vue social, il résulte de ces chiffres que si l’on prend, d’une part 10 ménages dont un des époux est tuberculeux, et d’autre part 10 ménages dont les époux ne sont ni l’un ni l’autre tuberculeux, les 20 géniteurs de chaque groupe seront remplacés à la génération suivante d’une part par 17 enfants valides, de l’autre par 37enfants.

J’ai schématisé les divers aspects de la question dans trois graphiques dont l’un est reproduit ci-contre.

D’après cette enquête, on peut considérer comme démontrés, pour la population ouvrière de Nancy, les faits suivants :

l» Les ménages dont un des époux est tuberculeux ont moins d’enfants que les ménages dont les époux ne sont ni l’un ni l’autre touchés par la tuberculose.

2” Les enfants, déjà moins nombreux, de ces familles de tuberculeux, deviennent beaucoup plus souvent tuberculeux, sont beaucoup plus souvent malingres, et donnent un pourcentage de mortalité beaucoup plus élevé que les enfants nés de parents non tuberculeux.

3® En définitive,le rendement des deux catégories defamilles en enfants bien portants est si différent qu’il est de nature, d’un côté à faire diminuer le chiffre de, la population, de l’autre à l’augmenter.

Trois cas de rhumatisme tuberculeux [n»45].

Observations publiées en 1905, avec M. P. Blum, et concernant Faction possible des toxines tuberculeuses sur les articulations : dans l’un de ces cas, les manifestations articulaires et arbarticulaires cessèrent immédiatement après l’ouverture des abcès tuberculeux.

Tuberculose cavitaire, évolution clinique anormale [n» 58],

Observation publiée, avec M. P. Blum, d’un cas d’évolution anormale, observé à la clinique de M. P. Spillmann.

Tuberculose rénale, mort subite [n»44].

La mort a été la conséquence d’une obstruction urétérale alors que le rein de ce côté était le seul qui eût conservé quelque fonctionnement.

Tuberculose cutanée verruqueuse [n»» 6 et 172],

l»Chezunadultetuberculeux,les lésions très étci.dues occupaient la face dorsale de la main droite qu’il avait inoculée en s’en servant pour essuyer ses lèvres.

2o Autres cas publiés avec M. Gœpfert, chez des fillettes de 10 ans et de 3 ans. Ces deux enfants étaient d’une bonne santé. Chez la première l’inoculation s’est faite au niveau d’une blessure du talon par un soulier ; chez la seconde, dont la lésion siégeait.au poignet, le mode de contagion échappe. Nature vérifiée par l’inoculation, curetage, guérison.

Observations et documents, in thèse de M. P. Miîlcjon : De quelques signes précurseurs de la mort chez les phtisiques. Nancy, juillet 1906.

Observations et documents, in thèse de M. M. Salle : Tuberculose et prostitution. Nancy, juillet 1908.

Tuberculose du larynx dans l’enfance.

Voir : Infections de l’enfance.

Tuberculose méningée.

Voir : Méningites.

Endocardite tuberculose.

Voir : Appareil cardio-vasculaire.

Pneumothorax tuberculeux.

Voir ; Appareil pleuro-pulmonaire.

Péritonite tuberculeuse.

Voir ; Ascite.

Prophylaxie de la tuberculose.

Voir : Hygiène et prophylaxie.

2° Infections de l’enfance.

La tuberculose du larynx dans l’enfance [a° 4] (1).

Le larynx des enfants est moins fréquemment atteint par la tuberculose que celui des adultes. Relevé des cas existant dans la littérature : un certain nombre sont des observations détaillées que je résume, beaucoup sont de simples mentions, intéressantes cependant au point de vue de la statistique.

J’apporte ensuite deux observations nouvelles recueillies à la Clinique de M. Haushalter : le premier malade, était un garçon de 8 ans, qui succomba à une tuberculose généralisée subaiguë. Les symptômes de laryngite ont été marqués dès le début de l’infection générale tuberculeuse ; au point de vue anatomique, la muqueuse laryngée était irrégulière, épaissie, bourgeonnante avec ulcérations; l’épiglotte, dévorée surtout sur son bord droit par une ulcération, était réduite à une languette triangulaire.— L’observation II a trait à une fillette de 6 ans 1/2, sans antécé-r dents tuberculeux, et qui fut contaminée, ainsi qu’une de ses sœurs, par un voisin qui crachait habituellement sur le sable qui servait aux jeux des deux enfants. L’autre fillette mourut de

. ( t ) Travail couronné par la Facuké de médecine de Nancy (prix Heÿdenreich-Pari-

sol, 190-1;. ■ ’

méningite tuberculeuse; notre malade présenta une tuberculose pulmonaire localisée, en même temps qu’une laryngite à forme infiltrée œdémateuse accompagnée de violents accès de suffocation. On put cependant éviter la trachéotomie et l’affection se termina par guérison après plusieurs mois.

Les chiffres des divers auteurs, malgré des divergences de détail, montrent que la tuberculose du larynx, fréquente surtout entre 20 et 40 ans, décroît avec l’âge dans l’adolescence et dans l’enfance, pour devenir particulièrement rare dans les premières années delà vie. A la Clinique médicale infantile de Nancy, environ un centième seulement des enfants tuberculeux ont présente des symptômes laryngés. Les ulcérations tuberculeuses existent souvent, dit-on, sans symptômes cliniques : cela est possible, mais il faut faire des réserves sur la spécificité des lésions signalées dans certaines autopsies.

Les causes de la rareté de l’affection dans l’enfance sont multiples : la tuberculose infantile est souvent généralisée et tue le malade avant la production d’ulcérations laryngées; les formes aiguës de l’enfance ne s’accompagnent guère de sécrétions pouvant infecter le larynx au passage comme dans la phtisie de l’adulte, plus souvent chronique; la laryngite survenant à une époque tardive chez les tuberculeux chroniques peut échapper à l’examem clinique en raison de l’importance des symptômes généraux; le larynx des enfants et celui des femmes seraient moins expoUs que celui de l’homme adulte : on a attribué cela à une disposition anatomique, nous croyons plutôt à l’absence ou a la moindre fréquence d’un autre facteur qui est l’influence de diverses causes occasionnelles d’irritation ou de fatigue de l’organe.

La pathogénie est loin d’être univoque. L’opinion ancienne de Louis sur l’inoculation localisée du larynx par les crachats venus du poumon s’applique à l’enfant comme à l’adulte, l’inoculation se faisant au niveau des orifices glandulaires ou d’ulcérations banales de la muqueuse. Dans de rares cas, le larynx est envahi de proche en proche par une lésion primitivement pharyngée (observation de M. P. Simon). L’infection peut se faire par voie sanguine ou lymphatique : c’est la granulie pharyngo-laryngée d’Isambert, forme très rare II y a enfin des cas ^infection prnni-

tivs du larynx, mécanisme invoqué dans un cas par M. Brindel et dont j’établis la probabilité pour la fillette de l’observation II, infectée par des poussières irritantes bacilifères ; la porte d’entrée au niveau de l’épithélium laryngé peut se refermer et la lésion évoluer seulement dans la profondeur de la muqueuse.

L’anatomie pathologique confirme la rareté de l’affection comparativement aux autres localisations de la tuberculose chez les enfants (statistique de M. Haushalter). Après avoir montré les difficultés de l’examen laryngoscopique chez les enfants, je passe en revue les diverses lésions ; infiltration, ulcérations, lésions végé-

tantes,périchondrites,œdéme,sclérose,granuliepharyngo-laryngée.

Ces lésions se combinent de diverses manières; elles coexistent avec des lésions déautres organes, et ne sont souvent qu’un épiphénomène dans l’atteinte de l’organisme par la tuberculose. — A titre d’exemple des figures représentent : des lésions de sclérose consécutives à une laryngite ulcéreuse, et un type de tuberculose ulcéro-végétante du larynx.

La symptomatologie peut être masquée par les symptômes généraux de la tuberculose; les principaux symptômes (dysphagie, enrouement, douleur, etc.) ressemblent à ceux observés che\ les adultes. Une forme spéciale à Venfance est celle où l’affection se manifeste d’emblée par des accès de suffocation, dus à ce que la lésion minime a provoqué un œdème de la glotte avec obstruction du larynx étroit de l’enfant; celui-ci peut succomber dans un accès si la trachéotomie n’intervient pas. La tuberculose du larynx a habituellement une évolution progressive; si des lésions de sclérose succèdent aux ulcérations, il peut y avoir une longue accalmie avec aphonie ou symptômes de sténose du larynx; dans de rares cas l’affection évolue vers la guérison.

Le diagnostic est à faire avec la syphilis laryngée (les deux affections pouvant d’ailleurs coexister), les papillomes simples, le lupus du larynx, et toutes les affections pouvant se compliquer d’œdème ou de spasme glottiques. La laryngoscopie rendra de grands services si on peut l’employer; le plus souvent, il faudra -se contenter des symptômes cliniques et des procédés de laboratoire pour le diagnostic de la tuberculose.

Le pronostic est toujours sombre en raison des accidents locaux,

des accès de suffocation possibles, et aussi des autres localisations de la tuberculose. La guérison est exceptionnellé.

Le traitement local est souvent impossible ; si les accès de suffocation mettent la vie en danger, il faut trachéotomiser, car le tubage ne convient pas à ces cas. 11 faut toujours traiter aussi les autres manifestations tuberculeuses de l’organisme.

De la péritonite à pneumocoiïues chez les enfants et en particulier dans la première enfance [n» 19].

La péritonite à pneumocoques est surtout fréquente chez les enfants entre 3 et 12 ans (Dieulafoy). Cependant, quand J’ai publié ce travail, en 1903, il n’en existait dans la littérature qu’une cinquantaine de cas vérifiés bactériologiquement. Rapide aperçu historique, résumé de quelques observations récentes et rappel des principaux symptômes de l’affection : douleur abdominale, vomissements, fièvre, diarrhée, etc; la diarrhée a une réelle valeur diagnostique lorsqu’elle débute avec les autres symptômes. Les variétés cliniques (formes enkystée, généralisée purulente, septique diffuse) et la marche de l’affection sont fonction de la virulence du pneumocoque et de la résistance du terrain sur lequel il s’est développé, des réactions organiques du sujet.

Observation d’une fillette de trois mois amenée à la Clinique infantile de M. Haushalter le huitième jour d’une affection ayant débuté brusquement par de la diarrhée et des vomissements; ventre volumineux, œdème de la paroi abdominale et des jambes, faciès grippé, pouls petit et fréquent, tendance au collapsus, mort rapide. Il s’agissait d’une péritonite généralisée purulente, à pneumocoques, qu’on peut, en l’absence de toute porte d’entrée apparente, considérer comme primitive. Discussion du diagnostic clinique et étiologique de ce cas.

Les observations de péritonites à pneumocoques dans les premières années de la vie sont rares ; et, si l’on écarte un cas de M. Netter dans lequel la pneumococcie observée chez un nouveau-né était d’origine placentaire, la maladie n’avait pas été observée jusqu’alors avant l’âge de 19 mois. C’est la moyenne enfance qui fournit le plus grand nombre de cas. Le diagnostic etsévdi emment d’autant plus difficile que l’enfant est plus jeune.

Notre cas restant seul de son genre au point de vue de Tage de l’enfant (trois mois) et .celle-ci n’ayant été observée que quelques heures, avant sa mort, je ne puis dire d’une façon ferme qu on doive appliquer aux nourrissons l’intervention chirurgicale si efficace chez les enfants plus âgés : le pronostic étant desespére, ce serait cependant leur unique chance de salut.

Quant à la pathogénie, elle ne diffère en rien de ce qu’elle est chez l’enfant plus âgé ou chez l’adulte.

Tétanos des nouveau-nés [n» 571.

Le tétanos des nouveau-nés peut guérir dans ses formes à début assez tardif et à évolution lente.

Observation d’une enfant qui présenta à l’âge de quinze jours, sept jours après la chute du cordon dont l’insertion continua à suinter, des contractures bientôt généralisées avec accès convulsifs, revêtant l’aspect clinique d’un tétanos subaigu. Onze jours après, quand nous voyons l’enfant, la raideur est à son comble. Une amélioration survient, paraissant en rapport avec le traitement institué. La guérison était complète quand l’enfant quitta l’hôpital, à l’âge de quarante-quatre jours.

L’absence du bacille tétanique dans l’ombilic de cette fillette et le résultat négatif des inoculations ne prouvent rien contre le diagnostic de tétanos, car le microbe dont les toxines agissent sur les centres nerveux peut avoir disparu quand on observe les malades, surtout lorsqu’ils ont été pansés ou baignés dans les jours précédents.

Considérations sur le diagnostic avec les états tètanoïdes divers et notamment avec la tétanie généralisée à forme de pseudo-tétanos (Escherich), qui s’observerait parfois, quoique exceptionnel-, lement, chez les nouveau-nés. Discussion de certains symptômes observés dans notre cas, et de son évolution. Rôle de la sérothérapie employée comme médicament curatif : le sérum employé à bonne dose paraît jouer un rôle effectif, aidé par la médication symptomatique.

Autre observation d'un garçon chez qui la maladie débuta le cinquième jour, au moment de la chute du cordon qui avait une odeur fétide; mort neuf jours après le début du trismus. Cette

observation de tétanos typique confirme la conclusion que le résultat négatif des recherches bactériologiques, pratiquées après le début des phénomènes convulsifs, ne peut infirmer en rien le' diagnostic de tétanos.

Gangrène cutanée disséminée post-morbilleuse suivie de septicémie

avec-abcès cutanés multiples [n" 14],

Si l’évolution normale de la rougeole est habituellement très, bénigne, certaines de ses complications se font remarquer par leur haute gravité : de ce nombre sont les gangrènes cutanées ou. muqueuses. Chez, une fillette de 4 ans, atteinte de rougeole avec complication pulmonaire, survint quinze jours après l’éruption une série d’ulcérations gangréneuses cutanées ayant vraisemblablement toutes débuté par des phlyctènes. Ces ulcérations, que la mère avait traitées par des applications phéniquées, s’aggravèrent et finirent par entraîner une septicémie avec abcès cutanés multiples. L’agent de cette septicémie terminale a été le staphylocoque doré. L’autopsie montra en outre l’existence d’une lésion tuberculeuse ancienne et de granulie terminale.

La tuberculose antérieure latente paraît avoir été le, facteur principal d’amoindrissement de la résistance organique; la cause efficiente de. la gangrène elle-même nous échappe. Les pansements phéniqués ont eu certainement une action déplorable : on devrait renoncer complètement à l’emploi de cet agent contre les suppurations cutanées chez les enfants. Les téguments de ceux-ci demandent à être surveillés, et traités s’il y a lieu avec le plus.grand soin. Il peut parfois ê,tre indiquéd’employer les langes stérilisés préconisés par M. Weil.

Arthrite suppurée primitive à staphylocoque [n» 85].

Un microbe qui a séjourné dans un tissu et y a déterminé une lésion a, par ce fait, acquis une certaine tendance à se localiser dans un tissu similaire (Besançon et Labbé; Courmont, Chantefnesse et Ramond, Charrin, Gilbert et Lion, Griffon, Lannelongue et Achard, etc.). Après tous ces auteurs, j’ai vérifié ce fait (avec MM. R. Joyeux et J. Parisotjpour un staphylocoque qui avait produit une arthrite du genou chez un garçon de 13 ans. Toutes les inoculations ont reproduit des lésions articulaires.

3» Infections diverses.

Petite épidémie de variole à Nancy en 1904 [n- 40].

La variole ne règne pas à l’état endémique à Nancy, ce qui est une condition favorable pour les études épidémiologiques. Cette petite épidémie, dont j’ai publié la relation avec M. Paul Blum, a atteint quinze personnes, dont huit (gardiens ou détenus) a la prison, où elle a débuté, cinq en ville, et deux dans une localité voisine. Dans la plupart des cas, le mode de transmission a pu être mis en évidence ; il a été particulièrement intéressant en ce qui concerne une femme incarcérée pendant six jours qui quitta la prison en incubation de variole et fut le point de départ d’un autre cas dans son village.

Grâce aux revaccinations immédiatement pratiquées et à l’état général d’immunité des populations lorraines qui se soumettent volontiers aux vaccinations légales, l’épidémie a été très vite enrayée.

Nous avons étudié les particularités cliniques de cette petite épidémie, les résultats dés vaccinations faites à 1 Hôpital Civil dans le service de M. le Professeur Spillmann, les conditions d’hospitalisation des varioleux à Nancy, et les mesures prophylactiques complémentaires dont cette épidémie prouve la nécessité. On verra plus loin ce qui a trait à l’utilité de revacciner systématiquement les prisonniers.

Les six cas de variole observés à Nancy en 1905 [n” 91].

J’ai pu connaître l’origine du premier cas, et établir, non sans peine, le lien étiologique qui unissait ces six cas, en apparence sans relations réciproques. Cliniquement, cette petite épidémie a été très bénigne.

. Tétanos à porte d’entrée auriculaire [n» 54].

Cas observé et publié avec M. le Professeur agrégé P. Jacques. Il s’agissait d’un adulte contaminé par l’eau d’une auge souillée, employée en lavages d’oreille sans ébullition préalable ; ce malade

succomba en 48 heures. Nous n’avons trouvé dans la littérature qu’un cas analogue de V. Dinshaw, cas terminé par guérison.

Infections à tétragènes [n»- 89 et 90].

Deux cas observés dans le service de M. le professeur Spillman'n, et publiés avec M. J. Parisot.

1° Pleurésie purulente d’emblée chez un homme de 52 ans, due au tétragène de Czaplewski ; série de vomiques ; guérison.

2» Parotidite suppurée à tétragènes dans la convalescence d’une pneumonie double chez un homme de 42 ans ; incision ; guérison.

G, - DERMATOLOGIE ET SYPHILIGRAPHIE

Syphiüs cérébrale et médullaire. Tabes. Paralysie générale. Lésions syphilitiques chez les tabétiques et les paralytiques généraux. Descendance de ces malades, etc.

Voir le chapitre spécial in : Système nerveux.

Chancre syphilitique de l'amydgale [n» 201 .

Observation, publiée avec M. A. Grosjean, d’un homme âgé de 29 ans, atteint d’un chancre de l’amygdale droite, à forme d’amygdalite ulcéreuse ; le diagnostic fut confirmé par l’évolution des accidents ultérieurs ; à une époque dont la date concorde avec la ■ durée ordinaire de l’incubation, ce malade s’était servi des mêmes ustensiles de table qu’un de ses frères, syphilitique alors en pleine période contagieuse.

Revue bibliographique et considérations sur le diagnostic du chancre amygdalien.

Syphilis transmise par le rasoir [n° 57].

Cinq observations.

Une mauvaise mesure de prophylaxie antisyphilitique [n» 122 ].

La déclaration obligatoire des cas de syphilis, suivant le vœu émis par un Conseil général, constituerait un recul au point de vue prophylaetique, encourageant les malades à fuir le médecin pour s’adresser aux empiriques et aux charlatans.

Un cas de xanthome disséminé (avec m. le Professeur P. Spillmann) [n- 27].

Cas absolument typique de xanthome des coudes et des mains chez une femme de 37 ans, cholémique.

Erythème polymorphe avec phénomènes abdominaux cheznne adulte

Observation analogue à celles de MM. Guinon et Vieillard, Comby, Le Gendre, Griffon et Lyon-Caen, etc. Chez une cuisinière de 50 ans, des phénomènes abdominaux intenses, pseudo-péritonitiques, ont précédé de 9 à 10 jours l’apparition d’un érythème polymorphe.

J’ai cru pouvoir considérer ces phénomènes abdominaux comme réalisant un syndrome solaire, du type décrit par M. Laignel-Lavastine sous le nom de syndrome solaire aigu paralytique.

Langue noire [nv65].

Chez un homme de 50 ans, une poussée de « langue noire », qui résistait aux antiseptiques énergiques, céda rapidement à des lavages alcalins. Le parasite de eette langue noire était très voisin de VEmdomyces albicans VuiUemin (cas publié avec M, P. Blum).

Tuberculose cutanée.

Voir : Tuberculose.

Gangrène cutanée disséminée.

Voir : Infections de l’enfance.

H. — RÉACTIONS HÉMATOLOGIQUES, ANÉMIES

1° L’anémie des cirrhotiques.

L’anémie des cirrhotiques, action de l’opothérapie hépatique [n« 29]. Considérations sur certains effets de l’opothérapie hépatique chez les cirrhotiques [n» 38].

L’anémie des cirrhotiques [n» ill].

Les leucocytes chez les cirrhotiques [n» 114 et 115].

Etude critique des modifications du sang au cours des cirrhoses du foie [n» 131].

L’étude du sang des cirrhotiques et l’observation de ses modifications sous l’influence de l’opothérapie ont montré que les cirrhotiques, indépendamment de toutes complications, présentent une anémie qui a des caractères spéciaux et prouvé que le foie exerce une actiorn à distance, très manifeste, sur le nombre et la qualité des hématies.

Depuis mes premières constatations faites, en 1904, chez trois malades (de la clinique de M. le professeur Spillmann), j’ai retrouvé cette anémie dans tous les cas de cirrhose avec hypohépatie et spécialement de cirrhose de Laënnec que j’ai pu examiner ; je l’ai retrouvée également dans des cas de diabète par anhépatie; chaque fois que l’opothérapie a amélioré le symptômes généraux ou locaux de la cirrhose et amendé l’hypohépatie, j’ai pu constater une réparation globulaire rapide, parallèle à l’action classique de

(1) Plusieurs des mémoires analysés dans ce chapitré ont été l’objet d’une simple mention à propos des maladies ou affections dans lesquelles les réactions hématologiques ont été étudiées ; je crois préférable de réunir ici l’analyse de ces divers mémoires en raison des conclusions générales qui leur sont communes.

l’opothérapie sur l’insuffisance hépatique. Quand la médication est restée sans effet sur la cirrhose, l’anémie ne s’est pas améliorée. D’autre part, dans des cas d’hyperhépatie, j’ai constaté de l’hyperglobulie, et dans des cas d’affections hépatiques diverses, sans hypohépatie notable, je n’ai pas trouvé d’anémie aussi accentuée que chez les malades atteints de cirrhose de Laënnec ou de cirrhose avec hypohépatie.

J’appuie ces conclusions sur l’étude suivie et détaillée de 28 observations personnelles, et sur diverses observations recueillies dans la littérature.

Bien entendu, j’ai éliminé toutes les causes d’erreur, ne tenant pas compte notamment des cas où l’anémie a Coïncidé avec des hémorragies et n’admettant la réalité de la réparation sanguine qu’à bon escient, et plus spécialement en évitant de considérer comme telle l’hyperglobulie relative accompagnant la diarrhée (Malassez) ou consécutive à la ponction de l’ascite (anémie séreuse de Gilbert et Garnier).

; Voicfmaintenant quelques chiffres extraits de mes observations pour montrer de quel ordre sont les modifications numériques des hématies. •

1» Le tableau ci-dessous résume les principaux faits de cirrhoses avec hypohépatie, dans lesquels l’influence de l’opothérapie a été manifeste dans le sens de l'amélioration, tant des troubles locaux et généraux que de l’anémie, au moins temporairement.