FOIE

Les fonctions hépatiques (62).

Dans un petit livre publié, avec M. Gilbert, sur les fonctions hépatiques, nous avons résumé l’état actuel de nos connaissances à ce sujet, d'après des idées et suivant un plan d’exposition nouveaux.

Dans la première partie, nous étudions les fonctions du foie en général ; après une synthèse générale de l’évolution phylogénique et ontogénique du foie, nous montrons que la structure du foie est modelée par sa charpente vasculocanaliculaire, que la constitution des lobules sanguins et biliaires est imposée par elle,et que l’élément primordial,qui résume en lui tout le foie, est la cellule hépatique, avec son appareil sécrétoire et son double contact excréteur vasculobiliaire.

De même que l’anatomie, toute la physiologie du foie peut être expliquée par les voies d’apports du sang et ses voies d’excrétion. Ces voies d’apport expliquent l’accouplement fonctionnel du foie avec l’intestin, le pancréas et la rate que nous étudions en détail. Les voies d’excrétion expliquent sa double sécrétion, interne ou sanguine, externe ou biliaire.

Dans la deuxième partie, nous examinons en particulier chacune des fonctions du foie.

En tant que glande à sécrétion interne, le foie a une ac-

tion : 1“ sur la composition du sang (régulation du débit sanguin, hématopoièse, fibrine, fonction martiale, etc.) ; 2" sur les matériaux assimilables qui lui sont apportés (rôle alimentairevis-à-vis des hydrates de carbone, des graisses, des albuminoïdes) ; 3° sur les matériaux non assimilables (rôle dépurateur, pexique, antitoxique, uroporétique, etc.).

En tant que glande à sécrétion externe, le foie est étudié comme générateur de la bile et de ses éléments.

Enfin dans la troisième partie, après un aperçu des méthodes expérimentales d’exploration fonctionnelle du foie, nous étudions, analytiquement, les procédés cliniques susceptibles de nous renseigner sur les diverses fonctions hépatiques, et nous terminons par l’étude synthétique des grands syndromes, partiels ou complets, d’insuffisance et d’hyperfonctionnement du foie, à'anhépatie et û'hyperhé-

De révolution phylogénique et ontogénique du foie (62).

Nous avons donné, avec M. Gilbert, comme prélude au livre précédent, une théorie générale nouvelle de l’évolution du foie, basée sur les données de l’anatomie comparée et de l’embryologie, et qui nous parait mieux cadrer avec les faits que les théories antérieurement émises.

L'évolution phylogénique montre que l’organe hépatique se développe toujours aux dépens de l’intestin moyen : primitivement, à la base des principales séries animales, c’est une zone, à peine différenciée, du mésentéron, reconnaissable à sa couleur verte (Vers, Bryozoaires, Rotifères, etc.). 11 est ensuite représenté par un cæcum digestif plus ou moins ramifié (Planaires, Apus, Ampbioxus). Puis il s’individualise davantage, s’éloigne de l’intestin et repré-

difficile à mettre en évidence chez l’homme normal, et qui se manifeste dans certaines circonstances pathologiques, a surtout, chez les animaux supérieurs, la signification d'un vestige ancestral.

Cette théorie générale du foie s’appuie sur de nombreuses préparations des glandes hépatique et pancréatique, dans toute la série animale.

Recherches sur la réparation, la régénération, et les greffes

Ces recherches ont été précédemment résumées (page 46).

La fonction adipo-génique et adipo-pexique du foie (61, 62, et thèse de doctorat ès sciences de Mlle DrFLA»D«E).

Nous avons étudié, avec M. Gilbert, le processus de la fixation des graisses au niveau du foie. Avec Mlle Deflandre, nous avons précisé cette fixation dans ses rapports avec la nature des graisses ingérées. Enfin, nous avons prié Mile Deflandre d’étudier, sous notre direction, au laboratoire de Thérapeutique, la fonction adipo-hépatique dans toute la série animale : ces recherches sont décrites dans sa remarquable thèse de Doctorat ès sciences naturelles.

SURCHABGE GRAISSEUSE DU FOIE PAR INJECTION OU INGESTION DE GRAISSES. — Si l’ou fait ingérer à un animal une certaine quantité de graisses, ou si l'on injecte, dans la circulation porte ou périphérique, des graisses en émulsion ou du lait, on constate que ces graisses sont, en grande partie, retenues par le foie ; une coupe de cet organe apparaît alors luisante et grasse, et, après injection de lait, un liquide opalescent s’écoule delà surface de section. Au microscope,

l’économie, sont beaucoup plus abondamment absorbées et retenues que d’autres graisses animales très différentes et surtout que les graisses végétales. Par exemple, après avoir fait absorber, à des animaux de même poids, différentes graisses, on retrouve, après 5 heures, une proportion de graisse dans le foie représentée par 7 p. 100 après un repas de beurre, 2.60 p.lOO seulement après un repas d’huile végétale. Au microscope, le foie est très riche en graisse après un repas de beurre, moins riche après absorption d’huile de pied de porc, beaucoup moins riche après absorption d’huile de foie de morue et relativement pauvre après absorption d’huile végétale.

Ces résultats sont susceptibles d’applications pratiques relativement à la valeur alimentaire du beurre ou de l'huile, dans l’établissement des divers régimes.

La fonction adipo-pexique du foie se double, d’ailleurs, d’une fonction adipo-génique par transformation en graisse des autres espèces d’aliments.

— La fonction adipo-hépatique a une dans la série animale, mais elle est

• Tintoxication cocaïnique (

(granulations pigmentaires, graisse, micro-organismes, etc., etc.) : dans les deux cas, la fonction pexique du foie est, eu grande partie, réalisée par l’intermédiaire des cellules endothéliales.

Cette lésion expérimentale met, d’autre part, en évidence l’importance anatomo-pathologique des lésions primordiales de l’endothélium vasculaire dans les altérations du foie. Dans notre cas, il s’agissait d’une endothélialile graisseuse du foie, à l’état de pureté ; ces lésions débutantes d’endothélialite hépatique méritent d’être connues et individualisées ; elles feront l’ohjet d’un prochain mémoire.

Action du foie sur la fibrine (62).

Nous avons étudié l’action du foie sur certaines albumino'ides et notamment sur le fibrinogène et la fibrine. Nos recherches ne sont publiées que partiellement ; car, jusqu'à

sont pas moins intéressants. Dans un certain nombre de cas, le sang sus-hépatique nous a paru beaucoup moins riche en fibrine que le sang-porte : il est même des cas où il est remarquablement pauvre en cet élément. Mais, dans d’autres

semblé que, chez les chiens à jeun, le foie avait principalement tendance à retenir le fibrinogène et peut-être à en constituer des réserves albuminoïdes cellulaires ; chez les animaux en digestion, au contraire, le sang sus-hépatique contient une proportion de fibrine analogue à celle du sangporte. La chloroformisation semble annihiler très rapidement cette fonction de rétention du foie vis-à-vis du fibrine-

Nous avons étudié, dans un très grand nombre d’expériences, le rapport d’utilisation et d’élimination des sucres injectés par voie veineuse : chez un même animal, dans les

glucose comprises entre 2 gr. 5 et 10 grammes par kilo, le rapport d’élimination est sensiblement égal à 40-45 p. 100.

Si l’injection est poussée par la veine porte, ce rapport devient très variable, suivant l’état de plénitude ou de vacuité des réserves hépatiques.

Nous avons constaté que la peptone augmentait nettement la quantité de glucose retenue : la peptone agit,vis-àvis de la fonction glycogénique du foie comme vis-à-vis des autres fonctions hépatiques,comme un excitant glandulaire.

corpuscules solides (12, 16, 61, 62).

Le foie agit comme organe dépurateur, d'une part, visà-vis des poisons solubles (fonction antitoxique), et d’autre part vis-à-vis des corpuscules solides (fonction pexique).

Nous avons déjà mentionné le rôle des cellules endothéliales, puis des cellules hépatiques dans la fixation des corpuscules graisseux : leur rôle pexique est également très net relativement aux granules pigmentaires.

A un faible grossissement, on constate une grande quantité de pigment, arrêtée dans les vaisseaux lobulaires comme à travers un Tiltre et principalement disposés à la périphérie du lobule. Dans les capillaires, le pigment se présente tantôt en granulations fines et libres dans les capillaires, tantôt inclus dans les leucocytes, tantôt sous forme d’amas pigmentaires compacts, sur la nature desquels il est difficile de se prononcer, et qui font songer soit à un embolus provoqué par le pigment et l’emprisonnant, soit à un phé¬

nomène d’ « agglutinement indéterminé » comme nous disions en 181)6. Depuis cette époque, on a décrit les précipitineset agglutinines se produisant après injection d’une substance animale dans la circulation d'un autre animal et nous serions actuellement tenté d’expliquer ces amas par un pareil mécanisme. Ces amas curieux, qui n’existaient d'ailleurs nullement dans le liquide injecté, se retrouvent aussi dans le poumon, mais non dans le rein.

Nous avons, d’autre part, observé une infiltration pig-

bile par le noir animal lui fait perdre, à cet égard, la plus grande partie de ses propriétés, ainsi, d’ailleurs, que l’avait déjà noté M. Bouchard.

Avec l’urine, les résultats sont moins constants, et nullement proportionnels aux quantités injectées : certaines urines diminuent la thermogénèse, d’autres l’augmentent, d’autres sont sans influence sur elle.

Cette action des liquides organiques sur la thermogénèse explique un certain nombre de faits cliniques et notamment la façon dont se comporte la température dans l’urémie et dans les ictères.

Des insutAsances hépatiques partielles (62).

Avec M. Gilbert, nous avons insisté sur le désaccord fréquent que donnaient, chez un même malade, les différentes épreuves de fonctionnement du foie: dans certains cas, il y a hyperbiligénie sans hyperazoturie, ni hyperglycémie ; dans d’autres cas, la fonction biliaire seule, la fonction glycogénique, la fonction -uréogénique sont séparément insuffisantes. Très souvent, on observe une succession de ces différents troubles : on observe, par exemple, au début, uniquement une indicanurie considérable, puis de la glycosurie alimentaire qui manquait au début ; puis surviennent une aiminuuon d’urée, une augmentation d’ammoniaque après l’épreuve de l'ammonurie expérimentale,

bien que le foie soit déchu de ses autres fonctions (ictère grave).

Unne doit doncpas coiiclured’un seul signe d’insuffisance hépatique à la déchéance de ses différentes fonctions, et l’on doit multiplier les épreuves pour préciser quand et comment telle fonction du foie a commencé à s’altérer.

Cette notion de l’insuffisance partielle du foie paraît avoir été acceptée avec faveur. Elle semble d’ailleurs s’étendre également aux auli-cs glandes. MM. Gilbert elChassevant ont montré que pour l’estomac, l’hyperpepsie etjl’hyperchlorbydrie marcbaient souvent séparément. Pour le rein, on tend à accepter une conception analogue.

On ne doit donc pas conclure d'une épreuve d’insuffisance à l’insuffisance totale de l’organe, comme on le faisait volontiers auparavant.

De l’épreuve de l’ammoniurie expérimentale (62).

Nous avons proposé, avec M. Gilbert, entre autres pro^ cédés destinés à rechercher l’état des fonctions hépatiques, une épreuve particulière, que nous avons nommée épremié de l'ammoniiirie expérimentale ; elle consiste d’une part, à faire le dosage de l’ammoniaque normal, pour un régime donné, dans l’urine des vingt-quatre heures conservée à l’abri des fermentations, et, d’autre part, à répéter ce dosage après absorptiondeS à 10 grammes d’acétate d’ammoniaque.

Lorsque le foie est normal,une grande partie de cet ammoniaque disparait et est transformé en urée : lorsque la fonction orogénique du foie est touchée, l’ammoniaque passe en nature, dans l’urine, en quantité beaucoup plus forte.

Cette épreuve ne doit pas être exclusive, puisque, nous venons de le voir, on a généralement affaire à des insuffisances partielles. Mais il y atout intérêt à dissocier en ses composants le syndrome global de l’insuffisance hépatique, rarement réalisé au complet, au moins dès le début d’une affection hépatique.

L’épreuve de l'ammoniurie expérimentale a été mise en pratique, depuis notre publication, par MM. Ducamp, Ingelrans et Dehon, qui en ont obtenu de bons résultats.

Dans d'autres cas morbides, nous avons obtenu des régénérations pancréatiques extrêmement remarquables. Dans un cas par exemple, à la suite d’injection intraglandulaire de dix gouttes de tuberculine, les deux lobes du pancréas furent transformés en deux cordons fibreux avec disparition complète des éléments cellulaires : or il n’y avait pas eu chez ce chien de troubles d’insuffisance pancréatique. On trouva, en effet, en arrière du duodénum, en

avons obtenu, en quelques mois, des lésions très considérables de sclérose.

Indirectement, la production d’infections ascendantes d'origine duodénale nous a conduit aux mêmes résultats : e’est ainsi que l'inflammation suraiguë du duodénum par l’huile de croton a déterminé une double infection ascendante, biliaire et pancréatique avee production de paneréatite hémorrhagique. Une injection de tuberculine dans le pancréas a provoqué une infection ascendante secondaire avec pancréatite suppurée. L’abandon d’un fil dans le canal de Wirsung et l’intestin a déterminé la sclérose du pancréas, de même que l’injeetion dans le duodénum de eolibacilles virulents.

On réalise donc, de l’une et de l’autre façon, tous les types anatomiques de paneréatite, au moyen d’un même micro-organisme pathogène.

Les formes anatomiques des pancréatites ascendantes sont donc plus en rapport avec la virulence et la durée de l’évolution qu’avec la nature du microbe pathogène.

Cliniquement, chez l’homme, nous avons retrouvé et dé-

Expérimentalement, on peut obtenir, par injection directe massive dans la glande, des lésions tuberculeuses avec formation d’abcès caséeux ; mais déjà se manifeste une certaine tendance à la sclérose et l’inoculation au cobaye du parenchyme glandulaire, après un certain temps d’infection, est souvent négative.

Généralement on obtient, par injection directe de bacilles de Koch,soit une infiltration embryonnaire de la glande avec quelques tubercules et cellules géantes, soit principalement une sclérose considérable. Cette sclérose, après un certain temps, n'est plus généralement accompagnée d’aucune formation tuberculeuse spécifique ; l’on ne peut y déceler aucun bacille de Koch.

Cliniquement, nous avons assez rarement observé des formations véritablement tuberculeuses : celles-ci, lorsqu’on les rencontre, sont généralement extra-glandulaires : nous avons fréquemment noté, par contre, des lésions de sclérose légère du pancréas chez des tuberculeux ; dans quelques cas nous avons observé des lésions de sclérose considérable.

La sclérose paraît donc être, au niveau du pancréas, une réaction habituelle vis-à-vis du bacille de Koch : cette sclérose tuberculeuse du pancréas est à rapprocher delà sclérose pulmonaire tuberculeuse, déjà anciennement connue, de la sclérose du foie (Hanot etj,Gilbert) de la sclérose cardiomusculaire (Teissier). Elle a été décrite, depuis, pour d’autres organes, pour la moelle des os (Josué), les glandes salivaires (Pinoy), le corps thyroïde (Roger et Garnier), etc.

Cette sclérose est en rapport avec la résistance considérable que le pancréas semble opposer à l’infection tuber-

aux vaisseaux voisins, de telle sorte que, comme nous l’avons maintes fois constaté, une hémorrhagie traumatique du pancréas a une tendance relativement faihle à s’arrêter d’elle-même et détermine fréquemment une infiltration périglandulaire étendue. Elle tient enfin à l’adultération rapide des lésions par autoinfection ascendante et autodigestion. La fréquence de ce type morbide est donc une des particularités les plus nettes de la pathologie du pancréas.

Nous avons étudié, dans ses détails, l’anatomie pathologique de cette lésion, avec la constitution des hématomes, la tendance aux infiltrations péri-acineuses, la nécrose considérable, souvent d’origine toxi-infectieuse, qui accompagne l’infiltration hémorrhagique ; l'on observe en différents points de la glande, même en dehors des foyers hémorrhagiques, une vasodilatation colossale, avec début d’infiltration sanguine périvasculaire qui rend, en partie, compte du mécanisme de la lésion.

Pathogénie DES piNCRÉATiTEs suppurées. — Les pancréatites suppurées représentent un degré d’infection déjà moins considérable. Elles peuvent être d’origine générale (pyohémie, etc.) mais le plus souvent elles sont consécutives aux autoinfections ascendantes. En pareil cas, l’autoinfection et la suppuration peuvent survenir, en apparence spontanément après une cause occasionnelle minime d’origine toxique ou mécanique, ayant occasionné l’ascension dans la glande et la rétention des germes duodénaux.

Expérimentalement, nous l’avons obtenue après injection

dure est mis en liberté, est absorbé par l’intestin ef dans l’urine où on peut le déceler.

. Nous nous servons successivement de plusieurs j dont les enveloppes cireuse et albumineuse ont des i

connus: mais on admet généralement que le diabète est primilif et la tuberculose secondaire. Or, dans un certain nombrede cas,le rapport nous parait être inverse. La tuberculose est nettement primitive ; le diabète est alors secondaire à la tuberculisation, et surtout à la sclérose tuberculeuse du pancréas,

Z" Diabètes pancréatiques (oxrV/aes: ces diabètes constituent un troisième type pathogénique qui doit prendre place à côté des deux autres, ainsi qu'il résulte de nos expériences sur la production de glycosuries toxiques par injection intraglandulaire de diverses substances (alcool naphtolé, trypsine, etc.), et de nos résultats d’autopsie (altérations pancréatiques dans l’intoxication alcoolique et dans les cirrhoses du foie). Ce type est, jusqu’ici, moins bien individualisé que les précédents : nous croyons cependant que l’on peut ainsi comprendre certains diabètes pancréatiques des buveurs et, peut-être, certains diabètes par auto-intoxication gastro-intestinale.

En résumé, l’étude expérimentale et clinique des pancréatites nous a permis de préciser les causes pathonémques de certaines altérations du pancréas, et, partant, celles des diabètes qui sont déterminées par ces altérations.