DE LA MISE A EXÉCUTION DES OPERATIONS OBSTETRICALES
vagin avec hémorrhagie grave; tamponnement avec la gaze imbibée de gélatine; iniection mortelle. [Bulletin de la Société d’Obstétrime de Paris, 1808 p. 821, en oollaboralion avec M. Kem.)
Application de forceps sur la tête fixée au détroit supérieur en OlDA. Tractions fortes et prolongées. Tout à coup, on entend un craquement, la tête s’engage.
Il existait, outre une rupture de la symphyse pubienne, une déchirure de la paroi latérale droite du vagin, s’étendant jusqu’au cul-de-sac
EMPLOI DES LACS DANS LA PRÉSENTATION DU SIÈGE I3i
et saignant abondamment. Je lis un tamponnement à la gaze iodoformée, imbibée d’une solution de gélatine stérilisée à lo p. loo. L’hémorrhagie s’arrêta.
Le lendemain, la malade présenta des signes d’infection et elle succomba quatre jours après l’accouchement.
Ce fait nous a paru intéressant :
1° Par la rupture de la symphyse qui s’est produite au cours d’une application de forceps dans un bassin relativement peu rétréci, avec un fœtus qui n’était pas très volumineux.
2“ Par l’heureuse action hémostatique de la gaze imbibée de gélatine. Mais nous pensons que l’infection a peut-être été aggravée par l’emploi de la gaze gélatinée. La gélatine a pu servir de milieu de culture aux- colibacilles qui ont souvent le canal vaginal pour habitat et qui, à côté du streptocoque, jouent un rôle si important dans l’infection puerpérale.
EMPLOI DES Lies DANS LA PRESENTATION DU SIÈGE
Conséquences immédiates et tardives de l'emploi des lacs dans le cas do présentation du siège, mode des fesses. {Bulletins et Mémoires de la Société obstétricale et gynécologique
Nous avons rapporté deux faits dans lesquels un lacs appliqué dans l’aine d’un fœtus se présentant par le siège décomplété, mode des fesses, avait produit des lésions sérieuses des parties molles. Dans l’un de ces cas, les délabrements avaient été considérables.
Nous avons, en outre, présenté un enfant âgé de 2 ans et demi qui était né par le siège. J’avais dû, pour l’extraire, passer un lacs dans l’aine droite et j’avais constaté après la naissance une dépression profonde de la peau au point où le lacs avait été appliqué. Le fond de cette dépression se sphacéla et s’élimina, puis les lèvres de la plaie se cicatrisèrent; on ne voyait
Mais cet enfant boita; le segment fémoral du membre inférieur droit était plus court que celui du côté opposé ; la région trochantérienne était
Nous avons pensé que le lacs avait dû produire un décollement épiphysaire, que l’évolution ultérieure de cette épiphyse avait été troublée.
[ue facilitaient les glisse-
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES
besoin, laisser à la tête toute la souplesse qu’elle a acquise à la suite du broiement complet qu’elle a subi. »
Mon maître Tarnier a modifié son instrument primitif conformément aux conclusions qui précèdent.
DE HCCOÜCHEMENT PRÉBIATURÉ ARTIFICIEL ET DE SES INOICATIDNS DANS LES CAS DE RÈTRÉCISSEIHENT PELVIEN D’ORIGINE RACHITIQUE
!• ContHlmtion à Vétude des indications de l'accouchement prématuré artificiel dans le cas d'angustie pelvienne. Résultats des 100 cas personnels. (Bulletin de la Société d'Obsté-
a‘ leçons de Pathologie obstétricale, fasc. I, 1900, pp. iRS-iS;.
Faut-il rejeter cette opération quand le bassin est rétréci ? La difficulté dans le diagnostic du degré de la viciation pelvienne, l’hésitation dans le choix du moment opportun (par suite de notre ignorance du volume du fœtus), l’infidélité de nos procédés opératoires, les conditions défectueuses dans lesquelles vont se trouver les enfants nés prématurément, justifient-elles une telle sévérité?
Ces questions avaient été mises à l’ordre du jour par les publications de Pinard et de Vaenier. J’ai essayé d’y répondre en m’appuyant sur
La mortalité globale des enfants avait été dans ces 100 cas de 26 “/« 1 elle correspondait à la moyenne d’un certain nombre de statistiques (Ahlfeld 29,61 Taubert 22 »/., VoGT 33,33 «A, Tarnier 24,30 »/., Pinard 32 •/.. etc.
J’ai analysé les causes de cette mortalité élevée.
L’enfant succombe au cours de l’accouchement provoqué : A) parce que le travail se poursuit trop lentement; B) parce qu’il y a disproportion entre le volume du fœtus et la capacité pelvienne.
Les adversaires de l’accouchement provoqué n’ont pas manqué de relever cette cause dernière d’échec. Ils y ajoutent celles provenant des hésitations que nous pouvons avoir touchant l’àge de la grossesse, le degré et la forme de la viciation pelvienne.
Après avoir indiqué que nous ne sommes plus sur ces trois points : dimensions et forme du bassin, âge de la grossesse, volume et dimensions
EMATURE ARTIFICIEL
assification qui s’impose est celle qui s'appuie sur 1(
üvisé les bassins en 5 classes, suivant que le diai r du détroit supérieur mesure :
I millimètres à 70 millimètres ;
I millimètres à 80 millimètres;
I millimètres à 90 millimètres ;
I millimètres à 100 millimètres;
1 millimètres à iio millimètres,
ns de 61 à ^0 millimètres. — En réunissant les 3 s de Pinard et la mienne, la mortalité infantile a ét lement provoqué constitue donc un procédé déplor ns de 71 à 80 millimètres. — Le résultat a été celui-i ils, i5; enfants mort-nés, 4; enfants morts peni Liivi la naissance, 4; enfants vivants, 7; mortalité ,33
^sultat a donc été mauvais. Quels que soient les portés à la technique opératoire dans la provocatio dans l’extraction du fœtus, les risques courus très grands dans les bassins dont nous nous occu ouchement provoqué doit être abandonné, as de 81 à 90 millimètres. — J’ai provoqué 44 fois 1’: jassins rachitiques mesurant de 81 à 90 millimètres 4 enfants : 5 sont mort-nés ; 4 ont succombé avan; ; 35 sont donc sortis vivants de rhôpital.
le résultat brut.
les enfants, la mortalité totale est donc de 2o,45Vo-
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES
leur diamèlre conjugué supérieur, Vaccouchemenl provoqué donne de bons rèsuüats; il permet d’amir des enfants assez développés pour être parfaitement èlevables.
De tels enfants ne sont pas, quoi qu’on affirme, de par les conditions dans lesquelles on les fait naître, des êtres dégénérés.
DE L'OPERATION CESARIENNE
minime, conduit à la séparation des lèvres de la plaie primitivement bien affrontée; c’est ensuite l’application d’une suture qui n’embrasse pas une suffisante épaisseur de la paroi musculaire.
Dans la crainte de prendre dans l’anse de fil la muqueuse utérine, bien des opérateurs ne saisissent que la moitié externe et quelquefois moins encore de la paroi musculaire.
« LA SYMPHYSÉOTOMl
ont été mieux faites. Elles sont minimes aujourd’hui.
Quant aux adhérences utéro-pariétales, la gêne qu’elles causent pendant une opération répétée est généralement peu grave.
10" Fibrome utérin et opération césarienne. (Bulletin de la Société d’Obstétrique de Paris, 190a,
Que l’on veuille pratiquer la section césarienne classique ou l’hystérectomie, il y a avantage à opérer de bonne heure et avant le début du travail. Les mauvais résultats donnés par la section césarienne dans le cas de fibrome utérin sont en partie dus à ce qu’on intervient trop tard, quand la marche du travail a montré que le fibrome qui obstrue l’excavation ne se déplace pas.
DE LA SYMPHYSEOTOMIE
I* Sur la symphyséotomie. (Société obstétricale de France, iSqS.)
a" Contribution à l'étude de la symphyséotomie. (Bulletins et Mémoires de la Société obstétricale
Conséquences éloignées de la symphyséotomie. — Contrairement à ce qu’on admettait, j’ai indiqué, dès 1899, que la consolidation après la symphyséotomie se fait par une bandelette fibreuse interpubienne qui laisse souvent un notable écartement entre le pubis (fig. 5 g). Il peut subsister une cer¬
taine gêne dans la marche.
que chez des femmes saines et lorsque l’enfant était bien portant.
séotomie. - L’opération césarienne sauvegarde complètement les intérêts de l’enfant, tandis que la symphyséotomie ne le fait qu’imparfaitement. Par contre, les risques immédiats sont plus grands pour la mère dans l’opération césarienne que dans la symphyséotomie. Les suites éloignées de l’opération césarienne sont de beaucoup moins sérieuses que celles de la symphyséotomie.
Dans ces conditions ;
1” Si le travail n’est pas commencé, on doit préférer l’opération césa-
PUBIOTOMIE
Tienne à la symphyséotomie, pourvu qu’on puisse opérer dans un milieu aseptique et que la malade soit bien portante.
a” Il en sera de même si le travail est commencé. Mais, dans tous les cas où le travail dure depuis longtemps, où les membranes sont rompues, où l’extraction du foetus ne semblera pas devoir être entravée par une rigidité particulière des parties molles, il est plus sage d’opter pour la symphyséotomie.
Dans tous les cas où le travail est peu avancé, où l’extraction semble devoir être entravée par les parties molles, l’opération césarienne est plutôt indiquée.
PUBIOTOMIE
' de PaS, .9I5, p. 76.) ’
Pubiotomie selon le procédé de Gigli chez une primipare ayant un bassin en entonnoir. L’enfant naquit vivant, bien portant. Mais la mère présenta, près de l’urèthre, une profonde déchirure vulvo-vaginale communiquant avec la plaie osseuse.
Il semble que la pubiotomie ne mette pas, comme on l’a dit, à l’abri des grands délabrements vaginaux et ne fasse pas disparaître les risques de blessure de l’appareil urinaire.
La pubiotomie constitue un progrès sur la symphyséotomie ; mais si elle est, comme cette dernière, une opération facile, elle reste une opération aux indications limitées. Une bonne partie des objections faites à la symphyséotomie lui sont applicables.
DE LA CONDUITE QU'IL CONVIENT DE TENIR DANS LE CAS DE DYSTOCIE PAR VICIATION PELVIENNE RACHITIQUE
[Leçons de Pathologie obstétricale, fasc. I", pp. 177-108. Paris, 1900.)
Pendant la grossesse. — Je provoque l’accouchement dans les limites que j’ai indiquées plus haut. (Voy. p. i 4 o.)
Pendant le travail de raccouchement. — si le travail est à son début et si rien ne fait craindre que la parturiente soit sous le coup d’infection, que le
OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES
fœtus ait souffert, j’ai recours à l’opération césarienne dans tous les cas que je prévois que l’accouchement ne sera pas spontané ou ne pourra pas être terminé, avec succès, par une application de forceps ou une version,
Si le travail est avancé. — A. Dans le cas où Venfant est rivant et où je puis espérer qu’une application de forceps ou une version me permettront de l’extraire, j’ai recours à ces interventions.
B. Si l’enfant et la mère sont bien portants, si les membranes sont intactes, je fais la section césarienne de preierence a la symphyséotomie dans tous les cas où la version et l’extraction par le forceps paraissent devoir échouer.
J’opte, dans le cas de rétrécissement moyen, pour la symphyséotomie si les membranes sont rompues depuis longtemps, si des tentatives d’extraction par le forceps ont été faites sans résultat, etc.
C. Si l’écoulement de méconium, le ralentissement, l’irrégularité et la faiblesse des battements du eœur font penser que l’enfant souffre, je préfère m’abstenir de la symphyséotomie et, à plus forte raison, de l’opération césarienne, 11 en est de même si je puis eraindre que la mère soit infectée. Je tente alors l’extraction du fœtus avec le forceps ou par la version. Si j’échoue, j’ai recours à l’embryotomie, même si l’enfant n’a pas succombé.
D. Si l’enfant est mort, je fais l’embryotomie céphalique do préférence à la version ou à l’application de forceps, pour peu que ces opérations me paraissent présenter la plus petite difficulté.
J’ai indiqué, d’après une statistique de i56 cas de bassins rachitiques mesurant moins de g'S dans leur diamètre promonto-pubien minimum, la fréquence relative de l’accouchement spontané, et des cas dans lesquels j’avais, en suivant ces règles, recouru au forceps et à la version ou à la symphyséotomie et à l’opération césarienne.
Le plus souvent, les femmes accouchèrent seules à terme, quand le diamètre du bassin mesurait de gi-ioo millimètres ; les chances d’accouchement spontané diminuèrent beaucoup dans les cas où le rétrécissement était de 81-90 millimètres, bien que cependant elles fussent encore nombreuses {62,07 7») i °nt été rares {14,28'’/,) dans les bassins de 71-80 millimètres.
A ne considérer que les faits dans lesquels une intervention a été nécessaire, elle a toujours été conservatrice (forceps ou version) dans les cas où le bassin mesurait de 91 à 100 millimètres {diamètre minimum).
Dans les cas où le bassin mesurait de 8i à 90 millimètres, la proportion des opérations simples {forceps ou version) par rapport aux autres fut de 75 "/.. Enfin, je n’ai plus eu recours au forceps ou à la version que dans
i4 enfants ont succombé après la na La mortalité totale des enfants a été Les faits que j’ai rapportés prom
peuvent rester bons pour les enfants
DANS LE CAS DE VICIATION PELVIENNE, I SANS ENGAGER SA RESPONSABILITE MORAI PRATIQUER L’EWBRYOTOMIE S
PiNAEiD venait de publier une leçor avait pensé que l’accouchement provoqiu l’enfant vivant, devaient être exclus de h dans les rétrécissements du bassin.
Je pense que l’accouchement préi très grands services, et ne doit pas êt dans l’état actuel de la science, il est pratiquer l’embryotomie sur l’enfant viv Accouchement provoqué. — Pinakd est artificiel tue plus de 3o des enfants êtres à développement incomplet.
Suivant les cas, les résultats de l’acc meilleurs que ce chiffre de 3o “/o le laiss Dans les bassins inférieurs à 8o mil treux ; ils sont mauvais dans les bas
Il faut donc rejeter l’accouchement i*ant moins de 8o millimètres ; ne Face
LE NOÜVEAÜ-NÉ NORMAL Eï PATHOLOGIQUE
