IV. - AFFECTIONS DE L’ESTOMAC, DE L’INTESTIN ET DU FOIE

1. — Des perforations traumatiques de l'estomac et de l’intestin.

{Reme de Chirurgie, 1890, p, 89 cl tl9 (mimoire en collaboration avec M. Noguès) ; Btdlelirte et Mémoires de la Société de Chirurgie, 1889, p, 15S, 1890, p. 447 cl 1891, p, 650; /!/• Coiigrès français de Chirurgie, 1888; Cliniques chirurgicales de mtel-Dieu, p. 254 et 207, 1888; Cliniques chirurgicales de la Pitié, p. 285, 1894.}

Nous avons provoqué de longs débats, devant la Société de Chirurgie, sur le traitement des perforations traumatiques de 1 intestin. L’accord n’a pu se faire et deux opinions sont en présence : les uns pensent que lorsque le diagnostic de pénétration est évident, il faut ouvrir le ventre, chercher les plaies intestinales et les oblitérer pour éviter l’effusion certaine des matières fécales qui provoquerait une péritonite sûrement mortelle; les autres affirment que l’attention systématique est préférable; les succès, disent-ils. sont plus nombreux et achetés à moindre prix. S’il nous fallait choisir entre ces deux méthodes, nous opterions pour la seconde, mais nous pensons qu’il y place pour toutes les deux, et la clinique pourrait déjà dégager certaines règles d’abstention ou d’intervention.

Nous avons, dans nos divers mémoires, prouvé un certain nombre de points contestés ou obscurs : d’abord il est faux d’affirmer que « la mort

est toujours fatale » dans les perforations traumatiques de l’intestin. Les cas de guérison ne sont pas rares. J’en ai cité de personnels où un signe non équivoque a permis d’établir le diagnostic et j’ai pu en recueillir 27. dans les recueils scientifiques. L’expérimentation sur des chiens est venue confirmer cette opinion, et de mes recherches et de celles d’Estor (de Montpellier) il ressort que sur 6 de ces animaux blessés par une balle de revolver, 3 peuvent survivre à une ouverture de l’intestin grêle. Nous avons pu étudier le mécanisme de ces guérisons spontanées; dans certains cas, lorsque les plaies sont petites, le parallélisme de leurs lèvres au niveau des diverses tuniques intestinales peut se détruire, et le trajet est oblitéré malgré la solution de continuité des tissus ; dans d’antres, la muquense s’exprime, pour ainsi dire, au travers des autres couches, et en se herniant sons la séreuse, ferme la plaie intestinale; dans d’autres encore, l’épiploon vient entourer l’anse blessée et aveugler le trou anormal ; dans d’autres enfin, une anse voisine, un repli de mésentère ou de péritoine pariétal, en un mol, un feuillet séreux voisin, s’accole ù la solution de continuité, des adhérences se font, et la guérison définitive peut en être la conséquence. C’est ce dernier mécanisme que nous tenons pour le plus efficace et le plus fréquent.

Tous ces modes de guérison s’appuient sur des expériences vieilles comme la physiologie, et sur l’examen de pièces que la laparotomie, si fréquente dans ces dernières années, a permis de multiplier. D’ailleurs une statistique a été dressée par M. Noguès et par moi ; nous avons recueilli 88 observations de plaies pénétrantes de l’abdomen par petits projectiles et traitées par l’abstention; et celte statistique nous donne 66 guérisons pour 22 morts seulemeut, soit une léthalitéde 25 pour 100. Nous avons invoqué les relevés de Stimson, qui sur 37 cas nous donne 20 morts et 17 guérisons, statistique qui, pour accuser des résultats très inférieurs aux nôtres, n’en établit pas moins la fréquence relative de la guérison spontanée dans les cas de perforation traumatique du tube digestif.

J’ai montré ensuite les danuers. les difficultés et les mécomptes de la laparotomie ; à côté de quelques magnifiques et retentissants succès, que de nombreux désastres! J’ai pour ma part 4 morts sur 4 interventions, et les

statistiques dressées par les auteurs sont loin d’être brillantes : les relevés de Norton, de Coley, ceux que j’ai colligés avec Noguès, accusent une mortalité de 60, 65 et 67 pour 100. Ces chiffres ne sont pas pour nous encourager. Et puis interviendra-t-on dans tous les milieux, et l’ouverture, cette laparotomie, ici particulièrement délicate avec les précautions infinies que nécessite l’exploration de l’intestin, peut-on la pratiquer ailleurs qu’è l’hôpital et dans certaines maisons de santé? et voilà déjà que la chirurgie d’armée ne saurait en profiter. Aussi et sans méconnaître la quasi unanimité qui s’est créée parmi nos collègues contre cette opinion, suis-je contre l’intervention systématique dans les plaies péritoneales de l’abdomen. Je m’abstiens lorsque aucun symptôme général, lorsque aucun signe local ne vient me forcer la main.

Est-ce à dire que je suis un abstentionniste quand même? Non, et j’ai essayé de formuler les conditions cliniques qui paraissent commander l’intervention, cette intervention à résultats si aléatoires, mais qui, enfin, me semble alors moins précaire que l’abstention. Je conseille la laparotomie quand des signes que je n’ai pas à exposer ici me font croire à l’existence d’une hémorrhagie ; un vaisseau est om ïert, il faut le fermer, c’est une règle de chirurgie générale. Je la conseille encore lorsque Yisme immédiate de gaz et de matières intestinales par la plaie révèle une perforation large qui va inoculer le péritoine; j’interviens aussi lorsqu’un tympanisme localisé, qu’on reconnaît le plus souvent à la sonorité de la région hépatique, prouve l’existence d’une ouverture qui, capable de laisser passer les gaz, pourrait aussi livrer passage aux matières solides ou liquides. J’interviendrai encore lorsque commence la réaction péritonéale qui prouve l’infection de la séreuse. Mais c’est alors bien tard et je n’ose insister, car si les interventionnistes fournissent des observations mémorables où la laparotomie a paru sauver le blessé, les abstentionnistes montrent aussi la péritonite tournant court et le malade survivant sans laparotomie-

2. — Sur une gastro-entérostomie. {CUniquetchirurgimksdelaPilU,f.m,im.) Sur une observation nouvelle de gastro-entérostomie, [Clmiqms chirurgicales de la Pitié, p. 224, 1894.)

« Je résumerai ces conférences par quelques brèves conclusions : la gastro-entérostomie me semble, comme opération palliative, aussi logique et aussi nettement motivée que la gastrostomie et la création d’un anus artificiel. Elle a contre elle une mortalité qui s’élèverait, dit-on, à 50 pour 100, mais qui lient, non à l’intervention elle-même, mais aux conditions déplorables dans lesquelles on y a recours; qu’on agisse avant d’atteindre le dernier degré de cachexie et les survies seront beaucoup plus nombreuses. »