Traitement des cancers inopérables du rectum

De la colotomie iliaque en deux temps.

« Nous avons établi que les tentatives d’extirpation, pour les cancers dn rectum volumineux et adhérents, donnaient comme résultat, lorsque la mort n’en était pas la conséquence rapide, l’équivalent d’une mauvaise opération palliative : une récidive si prompte qu’elle n’était en réalité qu’une continuation du néoplasme primitif, et un sphincter incontractile, aussi incapable qu’un anus artificiel de régler le. cours des matières fécales. Aussi la conclusion s’impose et, lorsque la tumeur n’est pas petite et mobile, on doit avoir recours, non à des interventions prétendues radicales, qui, sous prétexte de guérir le malade, le tuent, mais à des opérations palliatives dont les mérites seront de faire disparaître les douleurs, de s’opposer à l’obstruction toujours imminente et peut-être de retarder la marche du cancer.

« L’intervention de choix, dans les cancers inopérables du rectum, esl la création, au-dessus du néoplasme, d’une voie de dérivation, par où

s’écoulent les matières fécales. Le lieu où il faut placer cet anus artificiel a soulevé de vives discussions : nous ne parlons pas de celles du siècle dernier, mais des luttes où nous avons pris part et où, avec Yerneuil, nous avons défendu la supériorité de l’anus inguinal ou iliaque, l’anus de Lilire, du nom de son inventeur, contre l’anus lombaire ou l’anus de Callisen, établi en arrière, au-dessus de la crête iliaque et sur le côlon descendant. La victoire nous est restée, et aussi bien en France qu’en Allemagne et qu’en Angleterre, partout maintenant on ouvre le gros intestin au-dessus du ligament de Poupart; il faudrait, pour opérer dans la région lombaire, un cas de force majeure, l’extension du caucer à l’S iliaque. L’anus de Littré a triomphé, d’abord parce qu’il ne le cède en rien â l’anus de Callisen, et parce qu’il a sur lui une double supériorité ; sa meilleure situation sous l’œil et sous la main de l’opéré, qui peut plus facilement en surveiller la propreté; et surtout l’extrême facilité de l’opération, que peuvent mener à bien les plus modestes. J’oserais presque dire les plus inexpérimentés en chirurgie.

« Le seul point maintenant ù l’étude paraît être la technique opératoire. Au début, on se contentait de fixer, par des points de suture, le bord convexe de l’intestin aux deux lèvres de la plaie de l’abdomen ; l’anse, simplement ouverte, n’était pour ainsi dire que tangente à la paroi du ventre ; il n’y avait donc pas d’éperon entre je bout supérieur et le bout inférieur, comme lorsque l’intestin s’engage par un orifice et Juxtapose les deux branches de son anse en canon de fusil. Aussi une partie des matières fécales passe bien par l’anus artificiel, mais une autre partie peut continuer son trajet primitif, s’engager dans le rectum et arriver Jusqu’au cancer où elle s’arrête. Or il n’est pas indifférent que le bol fécal s’accumule en ce point; outre les douleurs qu’il y cause, le ténesme qu’il provoque, les fausses envies qu’il multiplie, on a observé des inflammations graves, des phlegmons, des ruptures même de l’intestin

« On a imaginé bien des méthodes pour éviter ce grave inconvénient. L’opération de Madelung est bien compliquée : elle consiste à attirer l’anse intestinale au dehors et à la sectionner en travers; le bout inférieur, préalablement et incontestablement reconnu, est oblitéré'par une

double rangée de sutures et réintégré dans le rentre; d’autres chirurgiens, il est -vrai, fixent par une couronne de sutures l’orifice béant de ce bout à l’angle inférieur de la plaie, méthode plus sûre, qui permet le lavage du bout inférieur et son dégorgement, par reflux et mouvements anti-péristaltiques, des matières sanieuseset muqueuses que le néoplasme et les parois rectales sécrètent parfois abondamment. Quant au bout supérieur, celui par lequel s’écouleront les matières et qui, par conséquent, constitue le nouvel anus, on le fixe à l’angle externe par des fils de soie ou des crins de Florence. Cette méthode est du moins radicale et, grâce à elle, on est sttr de dériver, à l’extérieur, la totalité des matières fécales ; la plus minime partie d’entre elles ne pourra s’engager dans le bout inférieur.

« Verneuil arrive plus simplement au même résultat : après avoir fait, parallèlement à l’arcade de Fallope, à deux travers de doigt audessus d’elle et à égale distance du pubis et de l’épine iliaque supérieure, une incision cutanée de 4 centimètres environ, il coupe l’aponévrose, les muscles, le fascia transversalis, enfin le péritoine. Presque toujours, dès la première ouverture de sa cavité, une petite frange épiploïque de l’S iliaque apparaît; on n’a qu’à l’attirer à soi et le gros intestin la suit. Mais si l’on reconnaissait l’anse régulière et bien calibrée de l’intestin grêle, on la refoulerait en haut et l’on chercherait l’S iliaque, reconnaissable justement à ses expansions graisseuses, à ses bosselures, à ses bandes musculaires longitudinales, et c’est elle qu’on amènerait dans la plaie. On hernie une anse entière à l’extérieur et on la fixe au pourtour de la plaie. Les deux bouts de l’anse, ainsi exprimés au travers de l’incision cutanée, sont accolés en canon de fusil, et forment ainsi un solide éperon qui s’oppose à ce que les matières du bout supérieur s’engagent dans l’inférieur.

« Maydl, de 'Vienne, a proposé de pratiquer celte opération en deux temps : l’anse intestinale est attirée dans la plaie, comme dans le procédé de 'Verneuil, et forme, ])ar conséquent, deux bouts accolés en canon de fusil; elle est fixée par des points de suture, mais au lieu d’être ouverte immédiatement, on ne l’incise qu’au bout de cinq à six jours, lorsque les adhérences qui se forment spontanément entre le péritoine et

l’inlestin sont assez solides. On est alors certain qne les matières fécales ne s’insinueront pas dans le ventre pour y allumer une péritonite. Je ne décrirai pas ce procédé, il est compliqué et nécessite plusieurs plans de suture qui rendent l’opération fort longue. Mais j’ai proposé une modification, ou plutôt une série de simplifications généralement acceptées, et, surtout depuis l’emploi de la cocaïne, on peut dire que la création d’un anus artificiel iliaque par notre procédé en deux temps est devenue une opération de petite chirurgie.

« Je fais, suivant la ligne indiquée par Vemeuil. une traînée anesthésique à la cocaïne qui mesure 4 à 5 centimètres environ; deux ou trois seringues de Pravaz d’une solution à 1 pour 100 y suffisent. Puis, je coupe la peau jusqu’à l’aponévrose. Ici, nouvelle injection et j’insinue sous l’aponévrose, entre elle et le péritoine, le contenu d’une ou deux seringues de la même solution à 1 pour 100, j’incise l’aponévrose, j’incise la séreuse, je reconnais l’S iliaque, j’en attire une anse et je la maintiens au dehors par une hougie en gomme que je passe au-dessous d’elle, à travers le mésocôlon. Cette sonde est fixée elle-même par des bandes transversales imbibées de collodion iodoformé; bougie et bandes s’opposent à ce que l’anse rentre dans le ventre d’une part, et de l’autre à ce que de nouvelles anses soient expulsées au dehors par une quinte de toux ou un effort quelconque. D’ailleurs, l’anse intestinale herniée est protégée par nn pansement compressif, une sorte de niche de ouale hydrophile, pointe de vaseline boriquée, salicylée et iodoformée que l’on maintient par un bandage de corps. L’opération est terminée ; elle a duré de 3 à 8 minutes.

Je trouve donc ce procédé excellent et je m’y tiens ; cependant j’y ajoute encore un léger perfectionnement : dans notre procédé anssi bien qne dans le procédé de Verneuil, j’ai vu parfois l’éperon disparaître par rétraction progressive du méso et le bout supérieur communiquer à nouveau avec l’inférieur. Chez quelques-uns de mes opérés, les matières ont pu aller jusqu’au cancer et provoquer des épreintes; aussi, lors de mes dernières opérations, lorsque l’anse est retirée, je prends, dans une aiguille de Reverdin, la peau, l’aponévrose, la séreuse d’une lèvre de mon incision abdominale, la séreuse, l’aponévrose, la peau de l’autre lèvre et je

les unis par un crin de Florence qui passe juste entre les deux branches de l’anse accolées en canon de fusil et divise par conséquent l’orifice primitif en deux orifices secondaires séparés l’un de l’autre par le pont cutané dû à mon point de suture et qui, chacun, livrent passage à l’une des deux branches de l’anse intestinale, ha rétraction de l’éperon a beau se faire alors, les deux bouts intestinaux sont définitivement écartés par une bride tégumentaire. On a, mais plus simplement et à moins de frais, l’équivalent de l’opération de Madelung.

« En résumé, lorsque les cancers du rectum sont volumineux et adhérents, lorsque, par conséquent, l’extirpation aura comme conséquence une mortalité considérable, pour n’aboutir, dans les cas les plus heureux, qu’à une récidive prompte, le mieux est d’avoir recours sans tarder à la création d’un orifice artificiel de dérivation qu’on placera sur l’S iliaque. Cette opération, d’une facilité extrême, et qui n’entraîne plus à sa suite aucune mortalité, a pour avantages habituels de modérer la marche du cancer, d assurer le libre écoulement des matières fecales et de faire cesser les douleurs. »

9. — De la colotomie dans le traitement des fistules vësico-intestinales.

{Gazette hebdomadaire, 10 avril 1885.)

Cet article, qui s’appuie sur l’analyse de faits de fistules vésico-intestinales molles du rectum, a pour but de montrer l’efficacité de l’anus artificiel placé au-dessus de la communication normale, à condition toutefois qu’on crée un éperon suffisant pour empêcher l’engagement des matières fécales du bout supérieur dans le bout inférieur.