Hystérectomie vaginale et iaparotomie

{Ga%eile hebdomadaire de Médecine et de Chirurgie, oclobrâ 1891.)

Ce travail, où j’ajoute de nouvelles observations d’hystérectomie vaginale, a pour but de défendre les conclusions de mon précédent mémoire, vivement critiqué dans un article paru dans la Revue de chirurgie du mois d’avril 1891.

p. 496). Hystérectomie vaginaie et suppurations peiviennes {Clinique chirur-

« Ce qui, l’année dernière encore, me faisait admettre la supériorité de l’hystérectomie, c’étaient les manœuvres vraiment aveugles auxquelles, dans la laparotomie, on se livrait pour extirper les poches purulentes. La décortication amenait souvent la rupture de parois friables : le pus pouvait inoculer la séreuse et les anses intestinales qui font irruption dans le foyer opératoire. Cet accident était des plus fréquents, et si les péritonites mortelles n’étaient pas plus nombreuses, je crois qu’il faut en rendre moins grâce aux lavages à l’eau bouillie qu’à la stérilité si souvent constatée du contenu de tant de salpingite. Or, dans l’hystérectomio, le pus des foyers ouverts descend naturellement dans le vagin et s’écoule au dehors. N’est-ce pas un avantage marqué? J’avoue qu’il pesait d’un grand poids sur ma détermination, et j’optais pour l’hystéreetomie dans les suppurations pelviennes bilatérales, pour peu qu’elles fussent vieilles et volumineuses. » , , .

Il est certain que les extirpations aveugles, quelle que soit l’habileté d’un doigt dès longtemps exercé, n’étaient pas sans danger. J’en trouvé la preuve dans le mémoire de M. 'ferrier ; ne dit-il pas que si, à partir de 1891, la mortalité s’est abaissée dans ses mains de plus de 17 à moins de 6 pour 100, c’est que, « depuis cette époque, il a systématiquement cherché à opérer sous le contrôle de la vue, au lieu de se borner à arracher, en quelque sorte à l’aveuglette, les annexes du bassin. C’est, en effet, en décembre 1890, qu’il a commencé h employer la position élevée du bassin.... Cette position, jointe à l’emploi de compresses recouvrant l’intestin, et de rétracteurs des bords de la plaie médiane, permet de bien voir Jusqu’au fond du bassin. » Mon initiation a été plus tardive, mais les avantages de cette pratique m’ont semblé tels, que mon plus sérieux argument en faveur de l’bystérectomie vaginale s’en est trouvé singulièrement affaibli.

L’extirpation des annexes par la voie abdominale est donc devenue à la fois moins dangereuse, plus facile et complète. On a toujours reproché à l’hystérectomie vaginale d’être aveugle dans ses recherches et de laisser trop souvent dans le ventre tout ou partie des annexes, débris infectés qui peuvent être le point de départ d’une nouvelle pelvi-péritonite. On répondait, il est vrai, qu’après l’ablation de la matrice et la ligature des vaisseaux et des nerfs utéro-ovariens, ou du moins son équivalent, leur pincement par les pinces à pédicule, les annexes abandonnées ne tardaient pas à s’atrophier, mais, si cette assertion est exacte pour la plupart des cas, il ressort des faits publiés dans les recueils scientifiques, que ces réveils de l’inflammation, pour être assez rares, ont été cependant notés; il en existe des observations indiscutables et nous en avons recueilli nousmême une fort nette.

La voie abdominale assure donc une extirpation plus facile et plus complète des annexes enflammées, et, comme aussi les dangers de la laparotomie sont moindres depuis qu’on a imaginé la position élevée du bassin, nous avons modifié les conclusions de nos cliniques antérieures : tout en considérant l’hystérectomie vaginale comme une des ressources les plus précieuses de la gynécologie, nous la pratiquons plus rarement, et ses indications nous semblent moins nombreuses. Nous ne saurions, d’ail-

leurs, être plus entêté que nos adversaires. Rappelez-vous les affirmations intransigeantes de Pozzi ; la laparotomie suffisait à tout et l’hystérectomie devait être prohibée; maintenant, il « lui fait une part ». Et celle-ci même est assez grande pour que, somme toute, je puisse souscrire à peu prés sans réserves aux conclusions dernières de notre ancien contradicteur, celles qu’il nous donne dans la discussion du Congrès de chirurgie.

Comme nous, M. l’ozzi admet la nécessité ou la supériorité de l’hyslérectomie vaginale préliminaire dans les cas de « suppurations diffuses et anciennes englobant tous les tissus autour des annexes, et ayant donné lieu à des désordres tels, que l’ablation d’une poche limitée paraît tout à fait impraticable », lésions multiples que, nous, nous désignons d’un seul mot et nommons avec les vieux gynécologues : pachy-pelvi-péritonites. Il admet encore cette nécessité ou cette supériorité dans les « lésions non suppurées, mais très adhérentes et très anciennes, formant une masse oh l’utérus et les annexes confondus sont soudés au petit bassin. Ici, l’ancienneté des lésions est une considération capitale ainsi que les poussées successives de pelvi-péritoniles ». 11 l’admet aussi dans les « fistules intarissables de la paroi abdominale ou du vagin succédant à la laparotomie avec ou sans drainage, et n’ayant cédé ni au curettage, ni à la ' dilatation, ni a la recherche d’un fil infecté resté dans la profondeur des tissus ». 11 l’admet enfin lorsqu’il y a « persistance de tumeurs annexielles douloureuses a la suite d’une laparotomie qui a été impuissante a les extirper; c’est ce qu’on peut appeler l’hystérectomie secondaire ou complémentaire ».

Voibà le pas immense que trois ans de discussion ont fait faire aux adversaires de l’hystérectomie vaginale : les cas où ils considèrent maintenant « la voie inférieure comme une ressource précieuse », nous les visions, pour la plupart, dans notre premier mémoire, et vous vous rappelez qu’ils sont inscrits dans la première conclusion de notre première clinique sur ce sujet. Les combattants du début sont heureux de ce succès qu’ils ont obtenu de haute lutte; mais, sur certains points, les vainqueurs auraient à céder un peu du terrain qu’ils prétendaient occuper, et, comme réciproque, je me bâte de dire les concessions que pour ma part je fais aux partisans de la laparotomie. On peut les prévoir d’après

ma précédente conférence, sur 19 cas de suppurations pelviennes bilatérales traitées par l’incision de la paroi abdominale : j’emploie aujourd’hui la laparotomie dans toute une classe de lésions oit je pratiquais autrefois l’hystérectomie vaginale.

Je disais, en effet, dans la deuxième conclusion de ma première clinique : « Pour les doubles ovaro-salpingites volumineuses, nous préférons, comme plus facile et plus sûre, l’hjstérectomie à la laparotomie, qui cependant a donné d’excellents résultats ». A l’heure présente, dans ces mêmes cas, la voie vaginale ne me paraît point « plus facile et plus sûre ». Depuis que la position élevée du bassin permet de voir ce que l’on fait dans le ventre, d’y décortiquer les poches purulentes, de les séparer de leurs adhérences et même de les crever sans inoculer le péritoine, je trouve la voie abdominale plus facile et je la trouve aussi plus sûre : si le drainage déclive de l’hystérectomie me semble préférable au drainage remontant des lanières de gaze antiseptique qui sortent par l’angle inférieur de l’incision du ventre, l’extirpation des poches et des néo-membranes infectées, la toilette du foyer ovaro-salpingicn, sont bien autrement cornplèles dans la laparotomie que dans l’hystéreclomie vaginale.

Or, comme les deux arguments sur lesquels on a beaucoup discuté : la nécessité d’enlever l’utérus inutile quand l’endométrite dont il est atteint ne guérit pas, puis 1 absence de cicatrice déparant le ventre apres les incisions abdominales, ne me touchent pas ou ne me touchent guère, j’ai maintenant recours à la laparotomie dans tous ces cas de doubles salpin-

lésions récentes », lorsqu’il n’est pas démontré que les annexes des deux côtes ont perdu leur fonction; j’y ai recours, enfin, lorsqu’il s’agit de poches purulentes haut situées, selon les indications qu’acceptent, à cette heure, tous les hystérectomisles, ainsi qu’en témoigne la thèse de Lafourcadc. Et comme ces catégories comprennent le plus gros lot des inflammations dos trompes et des ovaires, il en résulte que je pratique la laparotomie plus que l’hystéreclomie. Ma statistique de cette année le prouve : sur 25 ovaro-salpingites suppurées, toutes bilatérales et presque toutes anciennes, graves et volumineuses, j’ai suivi 19 fois la voie abdominale, et la voie vaginale 4 fois seulement.

Il est vrai que, dans une de ces 19 laparotomies, l’hystéreclomie eût été préférable, puisqu’il m’a été impossible de décortiquer les annexes d’un côté, malgré la position élevée du bassin, malgré l’habitude de la laparotomie que j’ai nécessairement « très en main », car c’est une des opérations que les circonstances me font pratiquer le plus. Mais si nous mettions cinq au lieu de quatre ,à l’actif des hystérectomies vaginales, il n’en resterait pas moins 18 laparotomies, et vous voyez combien ma pratique s’est modifiée ; l’année dernière, dans mon service do Broussais, j’avais eu recours, sur un nombre absolument égal de suppurations pelviennes, 12 fois à l’hysléreclomie et H seulement à la laparotomie. Une simple modification de technique, la position déclive, a été la cause presque unique de ce changement de front.

Et voici ma conclusion actuelle : je réserve l’hystérectomie vaginale pour les cas invétérés, les pachy-pelvi-péritonites les plus graves. Il ne saurait donc plus être question de statistiques et de relevés comparatifs. Certainement, à l’avenir, l’hystérectomie prise en bloc me donnera une léthalité plus considérable que la laparotomie, puisque la voie vaginale hérite des plus mauvais cas, ceux où l'extirpation serait trop laborieuse par la voie abdominale, et ne pourrait peut-être se terminer.il n’y a plus de comparaison et de parallèle possibles : les formules intransigeantes sont tombées; aucune des deux méthodes n’a dépossédé l’autre, et chacune a son domaine dont on précise de mieux en mieux les limiles.

(Cliniques chiinirgicales âe la Pitié, p. 519, 1894.)

sent leur existence par aucun symptôme pénible, le mieux est de s’abstenir de toute intervention; lorsque des douleurs, des métrorrhagies, des pertes blanches surviennent, on doit tenter un traitement médical dont le repos, l’hamamelis virginica, l’ergotine, les lavements à 55 degrés centigrades, le curettage, forment le fond; si cette thérapeutique reste impuissante, si la tumeur tend à s’accroître, si ces symptômes deviennent

inquiétants et si, d’ailleurs, la malade, affaiblie, ne peut supporter une intervention plus sérieuse, la castration lubo-ovarienne sera parfois une utile ressource; mais d’ordinaire on préférera les opérations radicales, l’hystéreclomie abdominale lorsque la tumeur atteindra ou dépassera l’ombilic, l’hystérectomie vaginale lorsque la matrice ne s’élèvera que de quelques travers de doigt au-dessus du pubis.