ÉTUDES DIVERSES SUR LES FIÈVRES ÉRUPTIVES

55. — Varicelle et scarlatine. {En collab. avec M. Milhit.) Bull, de la Soc. de pédiatrie, juin 1909.

56. — Les leucocytes dans la varicelle. (En collab. avec M. Pa. MerKlen.) Journal de Physiologie et de pathologie générale, mai 1901.

57. ^ Traitement des pleurésies purulentes consécutives aux broncho-pneumonies

particulièrement sévère. Quand elle survient pendant la convalescence de la scarlatine, la proportion des cas où l’éruplion et la fièvre sont intenses est plus grande que dans les cas où elle apparaît chez des sujets normaux. D’ailleurs le pronostic est resté bénin et la mortalité a été nulle.

G. — Les leucocytes oans la varicelle

Chez des enfants de 1 à 5 ans, atteints de varicelle, I’examen du SANG conduit aux conclusions suivantes (56'.

■1“ Le nombre des globules rouges reste normal; il n’y a pas d’hématies nucléées.

2" Le nombre des leucocytes par millimètre cube est peu influencé; l’hyperleucocytose, quand elle existe, est légère.

3° La formule leucocytaire est modifiée ;

a) Dans 7 cas sur 15, il y a eu ùÿpopolpiiMcléosr; le pourcentage des polynucléaires était plus faible qu’ù l’état normal et par contre celui des mononucléaires était plus grand;

b) Dans 6 cas sur 15, il y a eu hyperpolynucléose et hypomononucléose ;

période d’hyperpolynucléose, il y a eu hypopolynucléose ;

d) Le nombre des éosinophiles était diminué.

4° 11 est apparu 5 fois sur 15, à toutes les périodes de la maladie, des myélocytes neutrophiles. Leur proportion était de 1 à 3,5 pour 100 leucocytes ; une seule fois elle a atteint 12,5 p. 100. Sauf chez un malade, il y avait, en même temps, diminution des polynucléaires neutrophiles.

Il n’existe donc pas de formule leucocytaire constante dans la varicelle.

Dans les cas les plus caractéristiques, on constate de l’hypopolynucléose et une mononucléose manifestes en même temps que des myélocytes neutrophiles. Ces modifications ne sont pas la règle comme dans la variole-, cependant les analogies sont telles que, chez l’enfant tout au moins, on ne saurait baser sur l’examen du sang le diagnostic différentiel de ces deux maladies.

Dans des cas de pemphigus, d’ecthyma, d'éruptions bulleuses mal caractérisés, apparus dans des états infectieux, j’ai constaté de Vhyperpolynucléose et même quelques myélocytes neutrophiles. L’examen du sang ne

Le bleu ne passe pas dans les bronches; tout au moins l’expectoration n'est pas teintée en bleu.

L’évolution des pleurésies purulentes est heureusement influencée. Sur 10 malades, 9 ont guéri, 1 est mort après une phase d’amélioration ; il avait eu, quatre mois avant la rougeole, une scarlatine compliquée d’albuminurie et était porteur d’une cardiopathie congénitale.

Dans 2 cas, où l’examen bactériologique a pu être pratiqué, il s'agissait de pleurésies à streptocoques.

Sous l’influence du traitement, le pus ou bien ne se reproduit pas ou bien se reforme plus ou moins rapidement. Après plusieurs ponctions, il devient moins abondant, épais, filant, visqueux.

Pour être efficace, le traitement doit être pncoce'pt poursuivi méthodiquement. Il faut au début, si le liquide se reproduit, répéter les ponctions et les injections tous les jours ou tous les deux jours.

Cette thérapeutique n’exclut pas l’intervention chirurgicale, si lesindi-

La rubéole est assez rare chez les adultes ; elle est endémique et réalise parfois de petites épidémies. J’ai pu en étudier I’endémo-épidémio- LOGIE AUX ARMÉES (58).

Dans un service de contagieux de la V armée, j’ai soigné 29 cas du 1" septembre 1915 au 50 avril 1917. Plus tard, dons toute la VP armée, j’ai relevé 41 cas du 1” juillet 1917 au 28 février 1918.

L’influence de l’âge est manifeste. Pour l’ensemble des cas, on note, sur 69 rubéoliques, 34 cas à 19 et 20 ans, 53 de 21 à 35 ans, 2 de 36 5 42 ans. La rubéole a donc une prédilection pour les soldats jeunes, car, dans l’ensemble de l’armée, le nombre des soldats âgés de plus de 20 ans était supérieur à celui des hommes de 19 et 20 ans.

nettement marqué le début de la fièvre continue et, même précédé de 5 ou 4 jours l’apparition des généraux. 11 était sufflsammeut intense pour mainte vicieuse.

L'nbsence de la raideur de la nuque caraclérislique, de raideur des membres, de signe de Kernig, etc., permellait d’éliminer l’hypothèse d'une méningite ou d’une réaction méningée.

Par analogie avec le torticolis rhumatismal, on pouvait penser à l'existence d’arthrites vertébrales.

Ce torticolis doit être rapproché du syndrome cervico-sciatique, que j'ai observé plus tard chez des soldats au début de fièvres paralyphoïdes (67).

c. Troubles du rythme respiratoire. — Les troubles du rythme respiratoire ne sont pas rares dans la fièvre typhoïde des enfants.

Le plus souvent, ils n’ont qu’une importance minime et disparaissent au milieu des symptômes de réaetion méningée qui réalisent des types cliniques plus ou moins earactérisés de méningite cérébro-spinale.

Quelquefois, ils passent au premier plan et attirent spécialement l’attention. Ils caractérisent une véritable forme REsriniromE des réac-

Par contre, l’eiramen du liquide céphalo-rachidien peut prêter à discussion. Si, en général, le liquide reste normal, parfois il est hypertendu, contient une quantité assez élevée d'albumine et des lymphocytes en proportion notable.

Les caractères des troubles du rythme respiratoire, le rythme de Cheynes-Stokes, l’association de symptômes d’irritation cérébroméningée montrent que ces troubles sont d'origine encéphalique. Ils peuvent être attribués à l’action de la toxine typhique. Ils sont comparables à des phénomènes analogues que l’on rencontre dans les affections gastro-intestinales (138, 145) et dans l’azotémie des nourrissons (H).

d. Alimentation et hydrothérapie. — L alimentation et 1 hydrothérapie tiennent la première place dans le traitement de la fièvre typhoïde des

Dans un travail consacré à ce sujet (64), j'ai étudié les indications, les contre-indications, les modalités des différents régimes et des diverses méthodes hydrothérapiques.

B. — Fièvres typhoïdes et paratypho'i'des chez les soldats.

Les recherches que j’ai poursuivies sur les fièvres typhoïdes et paratyphoïdes soignées dans un service de contagieux de la V* armée m’ont permis d’étudier Y épidémiologie de ces maladies dans un secteur du front (front de l’Aisne), du f septembre 1015 au 28 février 1917.

J’ai fait, d’autre part, un certain nombre de conslalalions cliniques, qui apportent une contribution à leur histoire pendant la guerre.

Le contrôle a été assuré par une pratique systématique des hémocultures et des sérodiagnostics.

a. Résultats des hémocultures. — Pendant dix-huit mois, du l" septembre 1915 au 28 février 1917, j’ai pratiqué des hémocultures, souvent à plusieurs reprises, chez 633 soldats, entrés à l’ambulance pour courbature fébrile, embarras gastrique fébrile ou infection typhoïde (68, 69, 70, 76).

Dans 208 cas elles ont été positives, dans 423 négatives.

Les jièm-es paratyphoïdes apparues du l" septembre 1915 au 31 août 1916 sont presque toutes survenues chez des hommes qui n’avaient pas reçu de vaccin antiparatyphique (98 pour 100 des cas). Parmi les soldats atteints du 1" septembre 1910 au 28 février 1917, 45 pour 100 avaient été vaccinés régulièrement dans l'année.

Pour les bacilles typhiques comme pour les bacilles paratyphiques A et B, les hémocultures ont été positives le plus souvent du quatrième au huitième jour de la maladie, quelquefois d'une façon plus précoce, dès le premierjour, ou plus tardivement, jusqu’au seizième ou dix-septième jour. En cas d’hémoculture négative, il importe de renouveler l’épreuve, si l’état du malade l’indique, car il est arrivé qu’une première hémoculture fut négative et la seconde positive.

Les températures axillaires de l’après-midi, les jours où ont été obtenues les hémocultures positives, étaient supérieures à 39* dans 70 pour 100 des cas pour les bacilles typhiques, dans 69 pour 100 et 60 pour 100 des cas, quand il s’agissait de bacilles paratyphiques A et de bacilles paratyphiques B. Des températures inférieures à 38°,6 existaient dans 9 pour 100 des cas dans les infections à bacilles typhiques, dans 8 pour 100 des cas dans les infections à bacilles paratyphiques. Une forte fièvre n’est donc pas la condition nécessaire d’une hémoculture positive.

L’intensité des fièvres typhoïdes et paratyphoïdes a été très variable. Pour 100 cas de chaque infection, on a observé les formes cliniques suivantes :

— paratyphique A . . . 8 78 15

Les bacilles typhiques sont ceux qui causent le plus de formes sévères et les bacilles paratyphiques B ceux qui en causent le moins. Les autres formes se rencontrent avec les trois germes. L’intensité de la maladie ne permet donc pas de préjuger la nature de l’infection en cause.

La mortalité globale des infections typhiques et paratyphiques, confirmées par l’hémoculture, a été de 2,4 pour 100; celle des fièvres typhoïdes de 7,89 pour 100; celle des fièvres paratyphoïdes A de 1,73 pour 100; celle des fièvres paratyphoïdes B nulle.

Ces résultats ont été obtenus par un traitement simple, comprenant

essenliellement des enveloppements réguliers dans le drap mouillé froid et un régime lacto-farineux. Les bains n’ont pas été utilisés.

Sur le front, la moHalitê pour fièvre typhoïde, du 1" septembre 1915 au 28 février 1917, a été plus faible qu’à Besançon, en 19U-1915, où elle a atteint 12,23 pour 100, malgré la balnéothérapie. A ce moment, beaucoup de malades étaient évacués des armées et arrivaient en pleine évolution de la maladie, au dixième ou au quinzième jour (66).

b. Résultats des séro-diagnostics. — Parallèlement aux hémocultures, j’ai pratiqué des séro-diagnostics (71), en me conformant à la méthode de mensuration de MM. Widal et Sicard. J'ai discuté la valeur de cette méthode de diagnostic chez des hommes soumis antérieurement à des vaccinations antityphiques et antiparatypluqnes.

Chez les hommes non vaccinés, il est rare do rencontrer des sérums agglutinant les bacilles T, A ou B à 1 pour 30 ou 1 pour 50, en dehors des lièvres typhoïdes et paratyphoïdes. Le séro-diagnostio garde toute sa

Les sujets vaccinés possèdent, pour la plupart, des sérums agglutinant les bacilles typhiques et paratyphiques à un taux plus ou moins élevé. Les sérums dépourvus de propriétés agglutinatives sont en nombre relativement restreint : coïncidence curieuse, la proportion est de 10 pour 100 pour les vaccinés contre T seul aussi bien que pour les vaccinés contre A et B.

Les propriétés agglutinatives apparaissent après une seule injection ; elles peuvent même alors persister quelques mois. Après plusieurs injections, elles atteignent un taux élevé et sont particulièrement durables.

Les sérums des vaccinés avec ï seul agglutinent souvent A et B en même temps que T ; les sérums des vaccinés avec T A B agglutinent les trois germes. Avec un même sérum, l’agglutination se produit à un taux différent pour chaque germe.

En pratique, quand le sérulh d’un malade vacciné contre la fièvre typhoïde agglutine T, même à un taux élevé, on ne peut conclure à l’existence d’une infection typhique ; par contre, quand il agglutine à 1 pour 100 au moins, soit A, soit B, soit les deux, il est légitime d’admettre une infection paratyphique; dans les cas où A et B sont gaglutinés tous les deux, celui qui l’est au taux le plus élevé est l’agent pathogène.

de rechercher si les aspects cliniques et la gravité très variables des infections typhiques et paralyphiques observées dans un même milieu pendant une même période, si l’apparition de ces infections chez des hommes vaccinés n’étaient pas dus à l’intervention de germes appartenant à d(s variétés différentes.

Dans ce hut, j’ai mesuré le taux d’agglutination de 8 bacilles typhigues, de IG bacilles paralyphiques A, de 7 bacilles paralyphiques B, isolés du sang des malades, par des sérums spécifiques expérimentaux fortement agglutinants pour T, A ou B (75).

Les conclusions sont les suivantes :

1” Tous les bacilles typhiques et paratyphiques A et B, isolés du sang des malades, sont agglutinés par les sérums spécifiques correspondant à des taux égaux ou supérieurs aux souches conservées dans le laboratoire. Ces sérums expérimentaux sont donc valables pour caractériser les bacilles isolés chez les malades et les divers échantillons de bacilles le sont pour les séro-diagnostics faits avec le sang des malades.

2° Les bacilles typhiques et les bacilles paratyphiques A et B sont agglutines non seulement par leurs sérums spécifiques, mais encore par les autres sérums. Ces coagglutinations se produisent à des taux nettement inKrieurs aux agglutinations spécifiques; elles sont faciles à différencier

3” Pour chaque espèce bacillaire, le taux d’agglutination par le sérum spécifique varie, dans une certaine mesure, d’un échantillon à Vautre. Ces variations n’obéissent à aucune règle apparente; on ne peut, d'après le plus ou moins d’agglutinabilité, caractériser des variétés de bacilles typhiques ou de bacilles paratyphiques dotés de qualités particulières.

d. Complications. — Les suidais atteints de fièvres typhoïdes ou de fièvres paratyphoïdes ont présenté diverses complications. J’ai étudié quelques-unes d’entre elles.

1“ A Besançon, en 1914-1915, j’ai observé des cholécystites typhiques (66) dans 4,25 pour 100 des cas. Elles ont donc été relativement fré-

Elles sont apparues à tous les âges, de 19 à 37 ans, à des périodes variables, du 8« au S?" jour.

Les cholécystites prJcoccs n’ont pas influencé la courhe thermique. Les cholécystites tardives, débutant pendant la convalescence, ont déterminé des types variables de fièvre.

Les unes et les autres se sont révélées par une douleur locale, parfois très atténuée.

L’évolution a été rapide. En 2 à 5 jours, quelquefois en 8 à 15 jours, la douleur avait disparu.

La cause de cette localisation éberthiennc n’a pas été précisée. Si la plupart des malades atteints de cholécystite venaient des armées où ils

évacués du front, n’ont pas présenté cette complication. D’autre part, aux armées, ultérieurement, je n’ai rencontré chez les typhoïdiques qu’une cholécystite survenue dans la convalescence d’une fièvre paratyphoïde A (67).

2“ Diveeses complications (67) sont apparues chez les malades qui ont été l’objet des hémocultures et des séro-diagnostics mentionnés plus haut. 11 était intéressant de les étudier parallèlement au cours des fièvres typhoïdes et paratypho'ides.

Ces complications se sont produites dans 30 pour tOO des fièvres typhoïdes, 38 pour 100 des fièvres paratyphoïdes A, 23,6 pour 100 des fièvres paratyphoïdes B.

Je reviendrai plus loin sur les complications respiratoires, les phlébites, les pyélonéphrites.

Le rhumatisme articulaire, rare dans les fièvres typhoïdes, a été plus commun dans les fièvres paratyphoïdes, un peu plus dans les B (13 pour 100) que dans les A (7,4 pour 100). 11 a revêtu différents types et a réalisé en particulier le syndrome cervico-sciatique étudié plus loin (p. 97); il avait pu alors, dans un cas, faire penser h la méningite cérébrospinale.

Ont été observées encore : des hémorratjies intestinales dans une fièvre typhoïde et une fièvre paratyphoïde A, des réactions appendiculaires légères dans 2 fièvres paratyphoïdes A, des cystites purulentes dans 2 fièvres

lescence des fièvres paratyphoïdes se comportent, d’une façon générale, de la même façon que chez les convalescents d’autres maladies aiguës (124) ; toutefois les tachycardies orthostatiques exagérées sont plus nombreuses et atteignent un taux plus élevé.

Les phénomènes diffèrent de ceux que l’on observe dans la scarlatine (40) : en général, le pouls s’accélère dans les fièvres paratyphoïdes avec l’éloignement de la période fébrile, tandis que chez les scarlatineux il se

En résumé : Pour la fièm-e typhoïde des en/ants : j’ai montré que chez les nourrissons la séro-réaction agglutinante se comporte comme chez les adultes et a la même valeur diagnostic ; j’ai décrit le torticolis du début, qui était peu connu jusque-là, et une forme respiratoire des réactions eneéphalo-méningées.

Pour les lièvres typhoïdes et paratyphoïdes des soldats, j’ai pratiqué systématiquement un grand nombre d'hémocultures et de séro-diagnostics;

j’ai suivi l'épidémiologie de ces maladies dans un secteur du front, assisté à leur disparition presque totale et montré leur faible mortalüé sans l’intervention d’aucun traitement spécial; j’ai étudié l'agglutination des bacilles typhiques et paratyphiques par des sérums expérimentaux agglutinants sans pouvoir différencier par ce procédé des variétés bacillaires spéciales; j’ai décrit une série de complications et comparé leur fréquence et leurs modalités dans les fièvres typhoïdes et paratyphoïdes A et B.