VI. — GYNÉCOLOGIE CLINIQUE ET OPÉRATOIRE

123. Notes sur 1 enseignement de la gynécologie en Autriche-Hongrie et en Allemagne. (Gaz. méd. de Paris, 1887, p. 1, 19, 42, 553.) j

Chargé par M. le ministre (le l’instruction publique d’une mission scientifique, dont le but est indiqué par le titre do cet article, j’ai visité successivement, aux mois de mai et juin 1886, plusieurs grands centres universitaires : Vienne, Pesth, Prague, Berlin, Munich. Là, j'ai trouvé tout organisé l’enseignement delà gynécologie, qu'on en est encore à désirer

imperfections de l'organisation actuelle. Mais elle n’eil rend pas moins de signalés services aux étudiants et aux médecins étrangers, qui vont chercher ailleurs ce qu’ils regrettent de

fait des études spéciales de. la matière, et notamment capables de pratiquer les opérations variées, grandes et petites, que réclament les maladies des femmes ;

2° Adjonction aux services hospitaliers intérieurs de services extérieurs (consultations

; 0 StltU<5S ’ lant en ™ e d " traitcmenldcs malades que dc 3° Installation matérielle U la hauteur des exigences de la science moderne, permettant h la fois l’isolement exact des opérées, la désinfection complète des locaux et des serviteurs,

Quand notre pays sera doté de pareils moyens de travail, il reprendra vite, dans cette branche de la science comme dans les autres, la première place qu’il n’a paru perdre momentanément que par suite d’une absence totale d’organisation.

124. Progrès et évolution de la gynécologie contemporaine. Extrait de la leçon d’ouverture d’un cours libre de gynécologie fait à la Faculté de médecine de Paris (15 novembre 1887). Paris, 1887, in-8, 8 p,

Dans cette leçon, tout en montrant la part qui revient aux chirurgiens étrangers dans les progrès de la gynécologie, grâce h l’étude spéciale qu’ils ont faite de la question, et grâce aussi à l’antisepsie, j’ai rappelé que c’est aux chirurgiens français que doit revenir l’honneur d’avoir inventé bon nombre de procédés dont ceux-ci ont profilé : l’exploration

française, et bien des points de l’histoire clinique et anatomo-pathologique des maladies utéro-pvariennes ont été étudiés tout d’abord par nos compatriotes.

125. De l'antisepsie en gynécologie. (Progrès médical , 1888, 2 e série, t. VII, p. 1, 45.)

Je me suis efforcé de tracer dans cet article la règle deveonduite que doit tenir le chirurgien dans les opérations qu’il pratique en gynécologie. Toutes les règles de l’antisepsie établies pour la chirurgie générale sont applicables à la gynécologie; mais il existe des détails particuliers et des procédés spéciaux sur lesquels il n’est pas inutile de s’appesantir. La propreté de l’opérateur, des instruments, des organes génitaux de l’opérée, doit être recherchée avec la plus grande minutie. 11 faut proscrire les instruments pourvus de rainures, de cavités, de sertissures, d’où les impuretés sont difficilement chassées.

J’ai recommandé de préparer soi-même certaines pièces de pansement, la gaze iodoformée, par exemple, le catgut, la soie, les cordons et tubes pour la ligature élastique, etc.

Certaines précautions relatives à l’antisepsie du col utérin et de la cavité vaginale sont' aujourd’hui encore incomplètement prises par certains gynécologues : J’ai donc cru nécessaire de les développer minutieusement. En outre j’ai développé mes opinions sur le mode

spray, etc.

D’autres précautions spéciales sont nécessaires dans les laparotomies.

Ce sujet a été traité avec plus de détails dans la thèse suivante d’un de mes élèves.

126. Iioppë (E.). De l'antisepsie en gynécologie. (Th. de dod. Paris, 1888.)

127. La suture perdue continue à étages superposés au catgut. Son emploi

en gynécologie. (Bull. etMém. Soc. de chir., 1887, p. 576 ; 3 e ' Congrès français de chirurgie , 1888, p. 545, et Progrès médical , 1888.)

parfait pour la plaie Abdominale après la laparotomie ; dans la colpo-périnéorrhaphie, la. cure radicale des hernies, la rupture complète du périnée, etc.

La suture à points séparés est plus répandue, mais je lui considère comme très supé-

plus vite et a l’avantage de ne pas laisser de nœuds au fond de la plaie. Deux ou trois étages de suture en surjet ou du pelletier, suffisent pour amener l’affrontement progressif, facile, égal et complet de plaies très profondes ou très larges, qui a priori paraissaient devoir demander pour leur réunion un très grand, effort. En effet, la.multiplicité des points de suture diminue d’autant la force de traction nécessaire pour chacun dVux. Enfin, comme on procède toujours du fond à la superficie, il est facile de ne pas laisser de parties

128. Du drainage capillaire et du tamponnement antiseptique du péritoine à l’aide de la gaze iodoformée. (Ann. degyn ., 1888, vol. XXIX, p. 255-265, et Bull, et Mém. de la Soc. de chir., p. 205.) *

Le drainage, comme le tamponnement, constitue une très grande exception après la laparotomie. L’écoulement sanguin ne suffit pas à le rendre nécessaire, sauf les cas où le péritoine largement déchiré ne peut absorber le sang épanché; il faut qu’il y ait eu

susceptible de fournir des liquides dont la résorption serait nuisible La gaze iodoformée, coupée en lanières, peut, dans la grande majorité des cas, suffire comme appareil de drainage. Les indications de ce drainage capillaire sont très limitées: je ne l’emploie qu’après l’hys-

ou de la laisser béante, comme font beaucoup de chirurgiens, je préfère, après l’avoir un peu réduite par deux points de suture latéraux, y enfoncer à une profondeur d’un pouce environ une large lanière de gaze iodoformée doublée à son extrémité supérieure, et dont les deux chefs sont ensuite pelotonnés dans le vagin et rendus reconnaissables en y nouant un fil. Au bout d’un temps variable suivant l’abondance du suintement, on renouvelle les autres lanières de gaze iodoformée qui complètent le pansement intra-vaginal, laissant en place la lanière placée dans le cul-de-sac de Douglas qui fait l’office de drain. Ce

Le tamponnement diffère du simple drainage capillaire : J’ai été le premier à le décrire et à l’appliquer en France, selon les indications de Mikulicz; il s’effectue au moyen d’une

tari h la retirer ; on place cette bourse au fond de la cavité qu’on désire tamponner et on y introduit 2 h 5 lanières de gaze iodoformée. On peut encore se borner à enfoncer directement dans la cavité les lanières de gaze, y adjoindre un gros drain qui met à l’abri de foute rétention de liquide épars au-dessous de lui, etc. La gaze iodolormée doit être débarrassée par le battage de tout excès d'iodoforme pulvérulent, pour éviter l’intoxication. On enlève ces pièces au bout de 48 heures, ou plus tard, quand on suppose que cette barrière protectrice n’est plus utile.

Le tamponnement est applicable soit conlre l'hémorrhagie en nappe, soit contre une menace d’infection. Dans ce dernier cas, le tamponnement peut être utile : 1“ 'Lorsque l’ilifection de la plaie existe au moment de l’opération, par suite de l’effusion de pus, de matière seplique, ou grâce à la présence d'une portion do tissu infecté qu’il serait dangereux d’enlever. 2° Lorsque l'infection est à redouter, après l’occlusion de la plaie abdominale, par déhiscence d'une suture faite dans des conditions mauvaises, par perforation d’un organe compromis avant ou pendant l’opération (intestin, vessie).

-129. De la laparotomie sous-péritonéale, en particulier dans le traitement des abcès pelviens et des hématocèles pelviennes. (Bull, et Mém. Soc. de chir., 1886, p. 294-504, 505-512.)

Le point caractéristique de cette opération est, après l’incision des plans musculaires et aponévrotiques de l'abdomen, de décoller plus ou moins largement le péritoine pour aller à la recherche d’une collection située profondément dans le petit bassin, C’est cette manœuvre qui imprime un cachet spécial à la technique de l’intervention opératoire et la rapproche assez d'une laparotomie proprement dite pour que j’aie cru pouvoir employer ce mot en y joignant l'épithète restrictive de sous-pe'ritone'ale. J’ajoute qu’on pourra souvent, comme cela m’est arrivé avec succès, transformer séance tenante l’opération en une laparotomie véritable par la simple incision de la membrane péritonéale décollée, si on le juge nécessaire pour les besoins de l’opération.

J’ai pratiqué cette opération avec succès dans les cas suivants : abcès pelviens avec fistule vaginale; adéno-lymphite péri-ulérine; périmétrite plastique et suppurée. avec fistule rectale; énormehématocèle rétro-utérine.

150. Rapport sur une observation de M. Houzel : Phlegmon du ligament large gauche. Laparotomie sous-péritonéale. Guérison. (Bull, et Mém. Soc. de chirur., 1886, p. 856-859, 860.)

Malgré son titre, l'opération pratiquée par. M. Houzel n'est pas une laparotomie souspéritonéale, mais simplement l'incision d’un phlegmon profond devenu superficiel.

131. De la valeur de l’hystérotomie dans le traitement des corps fibreux de l’utérus. (Th. agrég., 1875.)

t Ce travail n’a plus à l’heure présente qu'un intérêt historique. 11 donne exactement l'état dé la question en 1875. Mais depuis lors la méthode antiseptique a changé' entière-

ment les résultats fournis par cette opération, et modifié par conséquent l’opinion qü’on

** On trouvera pourtant dans ce travail des statistiques intéressantes et la description soi-, gnée de l’énucléation des fibromes par la voie vaginale avec l’historique de la question.

152, Sur la technique de la ligature élastique du pédicule utérin dans l’hystérotomie abdominale. (Bull, et Mém. Soc. de ckir., Paris, 1885, p. 889-896; 1886, p. 201.)

133. Du traitement du pédicule dans l’hystérotomie et de la ligature élas¬

tique. (Congrès français de chirurgie, 1885, p. 537-541, 2 fig.)

La ligature élaslique du pédicule dans l’hystérectomie abdominale, préconisée par flegar, était ignorée en France lorsque j’ai présenté ce mémoire en 1885 à la Société de chirurgie. J'ai décrit le procédé de cet auteur, qui se sert de pinces fixatrices d’un modèle spécial, et j'ai présenté un instrument, que j’ai appelé ligateur élastique, et que je crois très préférable. Je me sers de cordons pleins de préférence aux tubes, parce qu'ils sont plus solides et plus faciles à désinfecter. Après avoir bien tendu le lien élastique, je l'enroule autour du pédicule et j’en fixe les extrémités à l’aide de mon ligateur que j’ai un peu modifié, en 1885. (Voir : Comptes rendus du 1" Congrès français de chirurgie, p. 540.)

134. Un cas d’ovario-hystérotomie chez une hystérique atteinte de kyste

ovariquq et de corps fibreux utérins. Guérison des accidents net-», veux. (Bull, et Mém. Soc. de chir., 1884, p. 230-235, 237.)

formes et les lésions des organes génitaux de la femme. Ces accidents ont débuté peu après

135. Énorme corps fibreux de l’utérus intra-ligamentaire. Décortication.

Hystérectomie supra-vaginale, plaie étendue de la vessie déchirée complètement. Guérison. (Bull, et Mém. Soc. de chir-, 1889, p. 786.)

L’opération a été difficile en raison de l’inclusion du fibrome dans le ligament large, de

mètres pendant les manoeuvres d’énucléation. Néanmoins les suites de l'opération ont été très bénignes; il n’y eut qu’un léger accident par suite de l’indocilité de la malade, qui a guéri parfaitement.

DE L'HYSTÉRECTOMIE VAGINALE

ai publié plusieurs notes sur ce sujet.

136. En 1886, à la Société de chirurgie, j’ai présenté deux utérus cancé¬

reux enlevés par l’hystérectomie vaginale. (Bull, et Mém. de la Soc., 1886, p. 119, 120)

137. En 1888, j’ai publié dans la Gazette médicale de Paris, p. 319, une ’ observation d’hystérectomie vaginale pour un cancer utérin compliqué d’un corps fibreux sous-péritonéal et suivie de guérison.

138. La même année, au 3“ Congrès français de chirurgie, j’ai fait une

communication sur les indications et la technique de l’hystérectomie vaginale pour cancer. (Comptes rendus du 3* Congrès français dechir., 1888, p. 392.)

139. Ces documents, ainsi que des observations personnelles non encore publiées, ont été insérés dans deux articles des Annales de gynécologie (1888, vol. XXX, p. 81 et 179).

corde généralement à faire Yhystérectomie vaginale ;

3° Cancer limité au col du côté du vagin, mais avec certitude ou soupçon de propagation profonde; abaissement difficile de l'utérus : traitement palliatif consistant dans l’ablation

y poursuivre les traînées néoplasiques;

¥ Cancer du col envahissant le vagin, primitivement ou consécutivement. Pas d’opéra-

5“ Cancer du col propagé non seulement au vagin, mais encore à la vessie et au rectum. Pas non plus d’opération radicale.

Pans la technique de l’hystérectomie vaginale totale, j’insiste surtout sur l’hémostase, pour laquelle je préfère la ligature progressive et par petits paquets des ligaments larges i

Pans le second article, je rapporte sept observations d’hystérectomie vaginale, dont une

De ces dernières, cinq malades ont guéri entièrement de l’opération et, à l'exception d’une seule récidivée rapidement et morte au bout de cinq mois, toutes ont obtenu une survie très satisfaisante; j’ai eu une seule mort, soit 16,6 pour 100 dans cette petite série.

Si elle n’est pas plus longue, c’est que, contrairement à beaucoup de mes collègues, je réserve l’extirpation totale aux cas où l'on peut réellement l'effectuer; j’applique le traitement palliatif (curettage et cautérisation ignée) aux cancers propagés au vagin et dont le peu de mobilité fait craindre l’envahissement des ligaments larges.

140. Les mêmes idées ont encore été exposées dans la thèse de mon frère,

Adrien Pozzi : Le traitement du cancer de l’utérus en dehors de la grossesse (ïh. de docl. Paris, 1888), et j’y suis revenu au Congrès de Berlin (août 1890), ainsi que dans l’article suivant.

141. Sur l'hystérectomie vaginale. (Bull, el Mém. Soc. de chir., 1888,

Comparaison avec l’hystérectomie partielle, qui doit être rejetée parce qu'elle a trop de chances d’être incomplète.

142. Suture de la vessie pour une très grande plaie extra et intra-péritonéale. Réparation en deux actes opératoires éloignés. Guérison. (Ann. des mal. desorg. génit.-urin., 1882,1. 1, p. 545-562.)

nage immédiat de l’ombilic, fut ouverte sur ses doux faces dans l'étendue de 10 centimètres-

La plaie dé la face péritonéale fut réunie par la suture dans toute son étendue ; celle de la face antérieure ne fut réunie qu’en partie et on y fit pénétrer deux gros tubes qui servirent de siphon, On voulut ainsi éviter l’infiltration d’urine et créer une simple fistule urinaire analogue à celle qui succède à la taille hypogastrique et dont on peut ensuite avoir facilement raison. Drainage du cul-de-sac recto-vaginal.

Le malade guérit, après quelques incidents sans gravité et dus à son indocilité; on fit,

143. Quatre opérations d’ovàriotomie suivies de guérison. (Gaz. méd. de

Paris, 1879, p. 96-98, 130-133, 161-164.)

Relation de 4 cas curieux au point de vue clinique et anatomo-pathologique.

144. Pyosalpingile double avec ovarite suppurée gauche. Salpingo-oopho¬

rectomie double sans drainage consécutif. Guérison. (Bull, et Mém. Soc. de dur., 1887, p. 574-578.)

A propos de ce fait, j’insiste sur la suppression des éponges, que je remplace par des compresses de gaze, pliées en plusieurs doubles et bien ourlées, rendues antiseptiques par l'ébullition dans la solution phéniquée à 5 pour 100, et sur la suture distincte et perdue des plans profonds il l’aide d’un fit de catgut préparé dans l’essence de bois de genévrier

145. Hémato-salpingite suppurée; laparotomie. (Bull, et Mém. Soc. de

chr., 1888, p. 70.)

146. Quelques considérations sur le curettage de la cavité utérine comme

traitement de la métrite hémorrhagique. — (In Desmouliri (Paul), Th. de dod. Paris, 1887.)

147. Des indications du raclage de l’utérus dans les cas de fongosités.

(/» Mélick, Léon. Th. de doct., Paris, 1887.)

148. Métrite hémorrhagique guérie par le raclage. Opération pendant le

sommeil hynoptique prolongé chez une femme hystérique. (Gaz. méd. de Paris, 1887, p. 181-322.)

149. Du traitement du catarrhe cervical rebelle et de l’opération de Schrœ-

der. (In Rojecki (F.), Th. de doct., Paris, 1888.)

150. Du curettage de l’utérus ; indications et technique. [In Despréaux

■(Paul), Th.de doct., Paris,-1888.) •

151. Étude critique du traitement des salpingites, et en particulier du

curettage dans la salpingite catarrhale. (In Rizkallah (Alex.), Th. de doct,, Paris, 1889.)

Dans cette thèse sont exposées mes idées snr l'utilité du curettage suivi d’injections iodées, comme traitement des métrites compliquées de salpingites catarrhales.

152. Parallèle entre la cautérisation intra-utérine et le curettage. (Bull, et

Mém. Soc. de chir., 1890, p. 229-252.)

A ce propos, j)expose les inconvénients de la cautérisation utérine, la technique du curet-

153. Sur l’hystéropexie. (Bull, et Mém. de la Soc. de çhir., 1888,

p. 893, 895.) — Rapport sur une opération d’hysléropexie pratiquée par M. Picquéi (Ibid., p. 956-952.)

sur ceux de catgut. J’ai décrit mon procédé opératoire (suture en surjet) dans un arlicie subséquent (n° 157).

154. Présentation d’une malade qui avait subi l’opération d’Alexander. (, Bùll. et Mém. Soc. de chir., 1887, p. 05.)

A propos; de cette malade, dont la guérison était complète en quatre mois, j’ai insisté sur l'emploi après l'opération, et seulement pendant quelques jours, d'un pessaire è tige pour redresser le faux,pli de l’utérus et maintenir cet organe dans sa nouvelle situation pendant la cicatrisation des ligaments ronds.

1,58. :Rétroflexion utérine et opération d’Alexandei-Adams (Raccourcissement des ligaments ronds). Guérison de la rélroflexion et des ... symptômes douloureux concomitants. (Gaz. méd. de Paris, 1887,

157. Remarques cliniques sur une série de trente laparotomies, par MM. S. Pozzi, de Loustalot-Bachoué et Baudron,internes du service. (Annales de gynécologie, 1890, t. XXXIII, p 553.)

Cette série se compose des faits suivants :

Hystérectomies abdominales pour corps fibreux.

Ovariotomie pour kystes de l’ovaire.

Ovario-hystérectomie (kyste de l’ovaire adhérent

Ablation des annexes pour pyosalpinx.

Ablation des annexes pour ovarite chronique (maladie kystique des ovaires).

Ablation des annexes pour fibromes utérins. . Ablation des annexes pour dysménorrhée et trou-

Laparotomie pour abcès pelviens.

Hystéropexie.

Entérorrhapbie pour fistule pyo-stercorale. . . Soit 2 cas de mort pour 30 opérations.

cachectique. L’opération offrit de grandes difficultés. Né;

cation péritonitique. 11 faut noter aussi une énorme dila jusqu’au pubis en formant une poche affaissée et flasqu

Une de mes observations d’hystérectomie est intéressante par ce fait que la malade portait un cancer du sein en même temps qu'un fibrome do l’utérus, indice d'une sorte do diathèse néoplasique. L'opération simultanée des deux tumeurs n’offrit ici aucun inconvêà nient, grâce à la méthode antiseptique, qui permit d’obtenir une réunion par première intention de la plaie mammaire.

158. Relevé statistique des opérations faites dans le service chirurgical dé Lourcine-Pascal du l"juin au 1" novembre 1890, et de la totalité des laparotomies faites le 1 er février 1889 jusqu’au 1?' novembre 1890.— Remarques sur la laparotomie pour le pyosalpinx. (Bull, et mém. de la Soc. de chirurgie, décembre 1890, p. 774.) ;

Pendant cette période de cinq mois, j’ai pratiqué à l’hôpital 85 opérations dont 38 lapa-

Ovariotomies (grands ky Laparotomie pour épipl Hystérectomie abdomin; Splénectomie ....

s Cl. Petit, interne du service. (Gazette médicale de Paris, 20 décembre 1890, 7* série, tome "Vil, p. 604.)

Depuis que j’ai pris possession du service d'accouchement affecté aux femmes syphilitiques (hôpital Lourcine) le 1» janvier 1883, il a été fait h la salle Fracastor, jusqu'à la fin de 1889, G63 accouchements.

Cinq décès ont été observés : 1 par maladie de Bright, 1 par tuberculose pulmonaire, 2 par éclampsie, 1 par accidents puerpéraux ; mais il faut noter que cette malade avait été infectée en ville depuis plusieurs jours et qu'elle est morte trois heures après son

On a donc un pourcentage de 0,75, et de 0,60 p. 100 si on retranche de la statistique la malade morte presque aussitôt son admission dans la salle où elle n’était pas accouchée.

Ces résultats excellents sont dus à l'exacte antisepsie et asepsie rigoureuse. J'ai soin d'exciser les végétations vulvaires qui pourraient infecter le nouveau-né ou l'accouchée.