RADIOTHÉRAPIE. TECHNIQUE ET RÉSULTATS

Première note sur les mesures exactes en radiothérapie.

(BuU. de la Soc. franç. de Damai, et de Syphil., séance du 9 janvier 1902.)

Je montre que Taction des rayons de Rdntgen sur les téguments dépend essentiellement de deux facteurs : la guannte, et la qualité des rayons auxquels les téguments sont exposés.

J’énumère les divers éléments dont dépend la quantité des rayons de ROntgen qui entrent en jeu dans une cure radiothérapique : quantité

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d’énergie élecirique à laquelle l’ampoule de Crookes donne passage en un temps donné, distance de l’ampoule à [la peau, incidence des rayons utanée, nombre et durée des expositions. Mais il n’existe rocédé de mesure directe de la quantité de rayons absorbée

c davanlage sur le fadeur qualité, c’est-à-dire sur le pouion des rayons employés et sur les moyens de l’évaluer, e traitement des affections cutanées à l’aide des rayons de

RADIOTHÉRAPIE

signalé plus haut l’utilité pour la radioscopie et la radiographie ne sera pas moins précieuse pour la radiothérapie.

Je termine en montrant l'intérêt qu’il y aurait à apppliquer le radiochromomètre de Benoist il l’étude des radiations complexes fournies par les substances radio actives, au point de vue thérapeutique, en raison du degré si différent de leur pouvoir respectif de pénétration.

S’il est une branche de la médecine où s’impose, comme une nécessité l’exactitude des mesures, c’est à coup sûr dans l’application des agents physiques au traitement des maladies et tout particulièrement dans le maniement des rayons de Rontgen employés comme agent thérapeu-

Seconde note sur les mesures exactes en radiothérapie.

(liull. de la Soc. franç. de üermal. et de StjpkiL. séance du 6 novembre 1902.)

C'est l’exposé de la méthode et de l’instrument imaginés par le D' Holzknecht (de Vienne) pour le dosage exact de la quantité de rayons absorbés par la peau au cours des opérations radiothérapiques. Cette méthode et cet instrument ont été présentés par leur inventeur, deux mois auparavant, au Congrès de Berne, et j’ai pu, à l'issue du Congrès, en aller étudier, è Vienne, le mode d’emploi sur les malades.

Le physicien Goldstein, de Berlin, a découvert que certains sels se colorent sous l’influence des rayons cathodiques. Le D’ Holzknecht a étudié sur les mêmes sels l’action des rayons de ROntgen et trouvé que cette action est tout à fait comparable è celle des rayons cathodiques. De cette notion nouvelle, il a fait le principe d’un instrument de mesure, le chromoradiomètre, formé d’une série de godets colorables destinés à être placés sur la région traitée et d’une échelle graduée de coloration qui sert d’étalon pour mesurer, d’après l’intensité de la teinte acquise par le réactif, la quantité de rayons absorbée.

J’énumère les avantages de cette nouvelle méthode de dosage. Par sa sûreté, la facilité de son apprentissage et de son maniement, elle met la radioinerapie a la portée oe tous les dermatologistes. Par la possibilité qu’elle donne d’atteindre rapidement et de ne pas dépasser la dose théra-

IDIOTHÉRAPIE

Troisième note sur les mesures exactes en radiothérapie.

Le dosage et sa représentation graphique.

[Bull, de la Soc. franç. de Dermat. et de Syphil., séance du 11 avril 1904.)

La solution du problème du dosage en radiothérapie peut, dans certains cas, être exprimée par une formule très simple, ainsi pour le traitement des teignes cryptogamiques. En effet, chez des sujets ir peu près du

lésions de meme nature et de même proiondeur; de plus la dose nécessaire il la guérison est inférieure à celle qui provoquerait une radiodermite; il y a donc grand avantage à la faire absorber tout entière en une seule séance.

Dans le traitement d’autres affections justiciables de la radiothérapie, en particulier dans le traitement des néoplasmes cutanés et sous-cutanés, la diversité des lésions aux multiples points de vue de l’âge des sujets, de la topographie régionale, de la structure histologique, des dimensions en surface et surtout en profondeur, de l’évolution clinique et de la tendance â la propagation à distance par les voies lympliatiques ou sanguines rond le problème du dosage beaucoup plus difficile et plus complexe.

Dans tous les cas, saut exceptions assez rares, la dose totale nécessaire à la guérison est de beaucoup supérieure â celle dont l’absorption provoquerait, BU une seule séance, infailliblement une radiodermite. Cependant la radiodermite n’est pas plus nécessaire à la guérison que né l’est la stomatite dans le traitement mercuriel des affections syphilitiques et doit, à l’égal de celle-ci, être autant que possible évitée.

ficielles ou profondes, une méthode générale qui tient dans les deux règles suivantes :

i* Faire absorber, à chaque séance, la quantité de rayons maxima compatible avec l'intégrité du tégument cutané ou muqueux; ,

2” Mettre entre les diverses séances l’intervalle de temps minimum compatible avec Vintégrité du tégument cutané ou muqueux.

J’entre dans le détail de l’application de ces deux règles générales aux

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divers cas individuels, suivant l’âge, la région à traiter, l’état inflammatoire du tégument, etc.

Puis je présente des feuilm radio-dosométriques, tout h fait analogues aux feuilles de température qui dans les maladies pyrétiques servent â

RADIOI.OGIE MÉDICALE

SOUS forme de noyaux cutanés, j’ai pu, dans le laboratoire de M. Curie, faire des applications locales avec une petite ampoule de verre, ne contenant pas moins de 18 centigrammes de bromure do radium pur.

dix minutes pour un autre. Dans les deux cas, je provoquai une réaction cutanée assez vive qui, pour la plus longue application, aboutit à une destruction superficielle du derme, suivie de réparation avec cicatrice, mais je n’obtins qu’une régression tout à fait partielle et incomplète du noyau cancéi’eux intra-dermique, tandis que, dans les cas analogues, la radiothérapie pratiquée, même avec des rayons de Rftntgen très médiocrement pénétrants, est le plus souvent capable d’amener une disparition complète des noyaux intra-dermiques, sans irritation concomitante de la surface de la peau.

Contre certaines ulcérations de nature lupique ou épithéliomateuses, contre les nævi vasculaires, les sels de radium ont déjè fait leurs prouves. Ils offrent le grand avantage de pouvoir être appliqués sur des poinis inaccessibles au rayonnement dos ampoules de lliintgen. A ce point de vue, comme on l’a dit, les sels de radium représentent l'édition de poche de

Mais ce qu’il importe d’ajouter, c’est qu’ils représentent une ampoule de Rontaen il la fois minuscule et extraordinairement molle.

Leur emploi thérapeutique est donc forcément restreint, parmi les lésions inaccessibles aux rayons de Rûntgen, à celles de ces lésions qui sont peu étendues on surface et surtout peu étendues en profondeur.

Les moyens de protection du médecin et des malades contre les nouvelles radiations, rayons de Rontgen et rayons du radium.

(Journal U Radium, n" 5, 18 novembre 1904.)

La radiodermite, à ses divers degrés et sous ses diverses formes est, chez l’homme, la manifestation la plus apparente de l’action nocive des rayons de Rontgen, mais ce n’est pas la seule.

' Il est démontré par les recherches expérimentales sur les animaux que des'éléments cellulaires, plus profondément situés que ceux de l’épi-

rabloment la santé ou de diminuer la résistance de l’organisme.

Je passe en revue les divers moyens do protection du médecin, en insistant sur la protection des yeux et dos mains. Des lunettes, dont les verres sont îi base de plomb, doivent toujours protéger ses yeux ; pour les mains, je recommande l’emploi de gants analogues à des gants d’escrime, mais où une couche de sous-nitrate de bismuth en poudre fine, do plusieurs millimètres d’épaisseur, remplace le crin. Cette couche pulvérulente, retenue entre deux enveloppes de peau et maintenue en place par des coutures qui divisent en petites logeltes l’espace où elle est enfermée, s’étale régulièrement sur le dos de la main et des doigts. Des épreuves radiographiques montrent avec évidence l’efficacité de la protection due au poids atomique très élevé du bismuth.

UADIOTHÉRAPIE

cations médicales de la découverte de Rontgén, radioscopie, radiographie et radiothérapie.

Jamais un examen radioscopique, s’il n’est pas extraordinairement prolongé, ne fait courir aux malqdes aucun risque, si léger soit-il.

On en peut dire autant de la radiographie pratiquée suivant les règles par un médecin exercé.

La radiothérapie exige de bien plus grandes précautions, d'une part au point do vue du dosage de la: quantité qui doit être absorbée par la région malade, d'autre part au point de vue de la protection des parties

Cette protection est réalisée par deux procédés différents. Tahtêt un tube cylindrique de métal ou de cristal, assujetti par une extrémité h la boite métallique ou à la coupe de cristal qui enferme l’ampoule, s’appuie par l’autre extrémité sur la peau du patient et limite un cercle circonscrit par les bords de la région qui reçoit les rayons. Tantôt la région irradiée est recouvei te d’une feuille de‘ plomb percée d’un orifice que le médecin lui-même a découpé et dont la forme et les dimensions s’adaptent exactement à l’étendue de la lésion b traiter.

De ces deux procédés, je préfère, .d’une manière générale, le dernier et réserve Tusage des tubes de cristal pour le traitement des lésions situées b l’intérieur des'cavités naturelles.

En résumé, les malades n’ont rien b craindre des rayons de Rontgen

ce dernier s’expose b être blessé par l’arme b deux tranchants dont il tait un trop fréquent usage, mais possède pour sa défense des moyens efficaces de protection.

Un cas d'épithélioma végétant de la région temporo-maxillaire guéri par la radiothérapie.

(Bull, et Mém. de la Soc. mii. des hâp. de Paris, séance du 10 juin 1904.)

Présentation d’un homme de soixante-douze ans, chez qui la radiothérapie a fait complètement disparaître une tumeur épithéliomateuse de la région temporo-maxillaire.

RADIOTHÉRAPIE

Cependant il manque A ce diagnostic la sanction de l'examen microscopique.

Quand bien même on le mettrait en doute, il n’en demeurerait pas moins démontré que les rayons de Rongten peuvent exercer une action favorable sur certaines lésions de la muqueuse laryngée au travers de la charpente cartilagineuse du larynx'et des parties molles qui la recouvrent.

Note sur la radiothérapie des néoplasmes du sein.

(Société de Chirurgie, séance du 30 novembre 1904.)

J’ai eu l’occasion de soumettre A la radiothérapie quarante-cinq femmes atteintes de néoplasmes du sein, qui m'ont été adressées la

ttADiOLOGIÈ MÉDICALE

dure, placée ii faible distance, suffit pour provoquer chez un chien de taille moyenne, après un délai de quelques heures seulement, la deslruction complète d'un certain nombre de lymphocytes dans les follicules de la raté, des ganglions mésentériques et du canal intestinal.

Les effets extraordinaires de la radiothérapie dans les diverses formes de la leucémie et de la lymphadénie, concordent avec les résultats extraordinaires de l’expérimentation chez l’animal sain.

Mon ancien interne, .M. Beaujard,'qui consacre à ce sujet sa thèse inaugurale, présente en mon nom et au sien deux malades traités par lui dans mon laboratoire, dont le cas est véritablement typique. Le premier était un leucémique myélogène avec la splénomégalie classique, le second un leucémique lymphatique qui, indépendamment d’une hypertrophie très marquée des ganglions cervicaux, sus-claviculaires, axillaires et inguinaux, présentait une splénomégalie considérable. Tous deux sont sinon guéris, au moins extraordinairement transformés et améliorés.

De ces,deux observations rapportées en détail par M. Beaujard et des observations.analogues, au nombre d’une centaine, publiées en divers pays,eon peut, conclure que, dans la leucémie, la radiothérapie donne presque toujours des résultats qu’on ne saurait demander à aucun autre agent thérapeutique. ' ...

Cette médication agit favorablement sur le sang, sur la rate, sur les adénopathies, sur les troubles fonctionnels et sur l’état général des malades.

Le nombre des globules blancs anormalement élevé s'abaisse d’ordinaire progressivement, plus ou moins vite suivant les cas, jusqu’à revenir au chiffre normal. Chez le premier malade présenté, atteint de leucémie myéloïde, le nombre des globules blancs par millimètre cube est tombé en sept mois de 233.000 à 5.400 ; chez le second, atteint de leucémie lymphatique, il est tombé en huit mois de 349.800 à 4.200.

Létat leucocytaire n’est pas modifié seulement quantitativement mais aussi qualitativement. Le nombre des polynucléaires arrive à dépasser peu à peu celui des formes pathologiques, d’une manière à peu près constante dans la leucémie myéloïde où la proporlion cenlésimale des myélocytes diminue assez vite, d’une manière plus tardive et moins complète dans la leucémie lymphatique où les lymphocytes demeurent

RADIOTHÉRAPIE

BADIOL'OGIE

jourd’hiii ses dimensions excèdent à peine celles d’une rate normale.

L'action sur les tumeurs ganglionnaires est aussi évidente. Le second malade présentait, avant le traitement, une hypertrophie très marquée des ganglions cervicaux, sus-claviculaires, axillaires et inguinaux ; tous ces ganglions hypertrophiés ont peu à peu diminué de volume, et c’est îi peine aujourd’hui si on en trouve quelques vesliges. Dans deux autres cas j’ai vu nettement l’action favorable de la radiothérapie s’exercer rnSmo sur les ganglions intra-thoraciques cl faire disparaître plus ou moins complètement des signes de compression médiastinale.

Les doux malades présentèrent de l’albuminurie; elle a disparu sous l’influence du traitement.

L’amélioration do l’état du sang,de la rate et des ganglions s’accompagne le plus souvent d’une amélioration de l’état général, qui se traduit par l’abaissement de la température au chilTro normal dans les cas fébriles, par la disparition des douleurs, de l’insomnie, de la fatigue, par le retour de l’appétit et des forces, p-jr l'augmentation du poids du corps. Plus ou moins complète et rapide suivant les cas, celte amélioralion de l’état général paraît plus constante dans la leucémie myéloïde que dans la leucémie lymphatique.

Si extraordinaires, si merveilleux que soient les résultats thérapeu-

nADIpTHÉRAPIE

-■ Au moindre soupçon de leucémie, lexamen du sang est nécessaire, et.c, riest pas seulement la numération des globules blancs gui importe, mai surtout la détermination de l’équilibre, leucgcgtaire et la .recherche de. formes pathologiques; de la précocité du diagnostic dépend l'efficacité dt

U d’une adénopathie, l'emploi thérapeutique des rayons de ROntgenpeut servir de pierre de touche et aider au diagnostic différentiel.

Considérations générales sur la radiothérapie des épithéliomes cutanés.

{Pull, de la Soc. fianç. de Donnât, et de Sr/phil., séance du 15 mars 1906.)

Trois facteurs principaux, l’un d'ordre puipment physique, les deux autres d’ordre biologique, sont à considérer dans la radiothérapie des néoplasmes en général et, plus, particulièrement, des épithéliomes cutanés : le siège des éléments néoplasiques, leur sensibilité spéciale à l’action des i-ayo.ns X, la rapidité plus ou moins grande de leur multiplication.

Tous les épithéliomes cutanés qui n’ont pas dépassé le derme sont justiciables de la radiothérapie parce que, sauf exceplions rarissimes, celte médication les guérit, et qu’elle les guérit définilivement, sans récidive, si toutefois la dose totale des radiations données dépasse notablement la quantilé striclement nécessaire à la guérison apparente. De plus, la radio- Ihérapie est pour ces cas la méthode de choix parce qu’elle les guérit aveg une perfection esthétique que n’alleint aucune autre médication.

Limités au derme, les épithéliomes sont justiciables de la radiothérapie, quelle que soit leur formule histologique, les épithéliomes, spino-cellulaires aussi bien que les épithéliomes baso-cellulaires et même les épithéliomes mélaniques ou, plus généralement, les mélanomes de la peau, comine me l’ont montré de récentes observations.

Quand le néoplasme forme une tumeur saillante assez volumineuse, il est bon, pour abréger et faciliter la cure, d’abraser d’abord à la curette la portion exubérante du tissu morbide. 11 est aussi tout à, fait indiqué, eu présence d’une forme d’épithéliome connue pour sa malignité habituelle,

RADIOTHERAPIE

.l’ulcération primitive en ce qu’oil appelle une ulcération de Rôntgen.

S’il est vrai que certaines affections épilhéliomateuses, d’abord améliorées par la radiothérapie, ont été ensuite aggravées par elle, c’est uniquement par excès de dose, mais c’est le médecin et non la médication qu’il faut incriminer.

Quant à l’accusation portée contre la radiothérapie d’être la cause provocatrice de la généralisation des néoplasmes, elle attend encore sa démonstration et, pour ma part, je n’ai jamais observé aucun fait qui me permetlede croire que les rayons X convenablement dosés et correctement appliqués soient capables d’accélérer la marche du cancer et d’aider à sa généralisation.

Un cas de névralgie faciale épileptiforme successivement traité par la section de la branche sous-orbitaire du trijumeau, par l'ablation du ganglion de Gasser, par la résection du ganglion cervical supérieur du grand sympathique et par la radiothérapie. Disparition des douleurs depuis plus d’un an à la suite de cette dernière médication (en collaboration avec M. Haret).

[Bull, et U6m. de la Soc. méd. des hâp. de Paris, séance du 4 mai 1906.)

Le titre de cette observation la résume suffisamment. Il a suffi de quatre irradiations à huit jours de distance, directement dirigées à l'intérieur de la bouche sur le rebord alvéolaire, pour faire complètement disparaître des douleurs qui reparaissaient chaque jour sous la forme de dix à douze crises Irès intenses.

Il n’est pas dit qu’il s’agisse d’une guérison définitive, mais après une année écoulée, c’est-k-dire après une trêve deux fois plus longue que le plus long répit obtenu par l’intervention chirurgicale, les douleurs n’ont pas reparu.

On ne saurait promettre le même succès thérapeutique dans lous les cas analogues, mais avant d exposer les malades aux dangers d’une opération telle que l’ablation du ganglion de Gasser, avant de leur imposer les inconvénients d’une paralysie faciale et de les défigurer par des cicatrices,.il me paraît tout indiqué d’avoir recours, avec les précautions

RADIOLOGIE MÉDICALE

et la technique convenable, à une médication aussi simple, aussi indolore, aussi inoffensive et en même temps d’une efficacité parfois aussi remarquable que la radiothérapie.

Un cas de mutisme hystérique guéri par suggestion au cours de l’examen radioscopique.

(Bull, et Mém. de la Soc. méd. des kâp. de Paris, séance du 29 janvier 1904.)

Avec la faveur dont commence ê jouir la radiothérapie, il est à prévoir qu’on attribuera h cette nouvelle médication certaines guérisons où la suggestion aura la plus grande part. C'est 1 enseignement ù tirer de cette observation, qui ne diffère de beaucoup d’autres observations du même genre que par les circonstances particulières dans lesquelles la guérison est survenue.

La radiothérapie des tumeurs malignes sous-cutanées ; les conditions du succès et de l'insuccès de cette médication.

(Communication ù, la Conférence internationale pour l’étude du cancer, tenue à Heidelberg et Francfort-sur-le-Mein, du 23 au 27 septembre 1906.)

La radiothérapie des néoplasmes est soumise aux lois générales, les unes d’ordre purement physique, les autres d’ordre biologique, qui régissent l’action des rayons de Rfintgen sur les éléments cellulaires de l’organisme :

1. Tout élément cellulaire vivant, sain ou malade, s’il absorbe une quantité suffisante de rayons de Rüntgen, devient le siège de transformations chimiques dont le dernier terme est la dégénérescence et la mort de l’élément irradié.

2. Les divers éléments cellulaires vivanis, sains ou malades, sont très inégalement sensibles à l’action des rayons de Rüntgen ; en d’autres termes, la quantité de rayons de Rüntgen dont l’absorption est nécessaire pour amener la dégénérescence et la mort des divers éléments cellulaires se montre très différente suivant qu’il s’agit d’éléments épithéliaux, inusculaires, cartilagineux, de globules rouges, de leucocytes, etc.

■■ ■ ■ RADIQÏHÉHAPIB

' 3. La quantité'de rayons de'Rentgeji successivement absorbée par les diverses couches d’une même région irradiée va toujours en décroissant très rapidement de la superficie vers la profondeur. Pour préciser, c'est tout au'plus, dans les conditions les plus favorables, si la quantité absorbée à un centimètre de profondeur au-dessous de la couche épidermique superficielle dépasse la moitié de la quantité absorbée par cette

Les éléments cellulaires dont sont composés les néoplames se montrent, d’une manière générale, notablement plus sensibles à l’action destructive des rayons de Rontgen que les éléments sains qui les entourent.

■ C’est pour cette raison que les. rayons ' de Rflnlgen peuvent détruire, cellule par cellule,, certains néoplasmes sous-cutanés, sans détruire cependant la peau saine qui les recouvre.

En principe, tout néoplasme sous-cutané devrait pouvoir être détruit par la radiothérapie ; il suffirait qu’il absorbât dans ce but une quantité suffisante de rayons de R<')ntgen.

En fait, il en -va tout autrement, un petit nombre seulement des néoplasmes sous-culanés est traité avec avantage par la radiothérapie. On peut réduire essentiellement à trois les conditions multiples et d’ordre très difl'érent dont dépendent, dans chaque cas particulier, le succès ou l’insuccès de cette médication.

La première, d’ordre purement physique, c’est le siège plus ou moins profond des divers éléments du néoplasme primitif au-dessous du revê-

La seconde, d’ordre biologique et pathologique, c’est l’évolution plus ou moins rapide des foyers néoplasiques ou, en d’autres termes, la multiplication plus ou moins rapide des éléments cellulaires dont ils sont

La troisième enfin, d’ordre biologique et anatomique, c’est l’intégrité ou l’envahissement des vaisseaux lymphatiques de la région malade et des ganglions, plus ou moins profondément situés, auxquels aboutissent

Le siège on profondeur du néoplasme, sa rapidité d’évolution et l’envahissement :du système lymphatique sont successivement étudiés en